PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.TU.02.02/B.31.2/234/VIII/2016
-----------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Nur Adibah, selaku dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal, Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung atas nama tim, bahwa atas surat permintaan
Visum Et Repertum tertulis dari POLRI DAERAH JAWA BARAT RESOR CIMAHI SEKTOR
SINDANGKERTA tanggal dua puluh bulan Agustus tahun dua ribu enam belas, Nomor: B/ 16/ VIII/ 2016/
Reskrim yang ditandatangani oleh CACA SUPRIATNA, SH, pangkat AJUN KOMISARIS POLISI, NRP
66100449, surat diserahkan oleh AGUS SUDRAJAT, pangkat BRIGADIR, NRP 86080754, maka pada
hari minggu tanggal dua puluh satu bulan Agustus tahun dua ribu enam belas, di Ruang Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal, Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, pada pukul empat belas lewat lima
puluh menit Waktu Indonesia Barat telah dilakukan pemeriksaan luar dan dalam terhadap jenazah yang
menurut surat tersebut.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
: Mr. X---------------------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------------------Tempat/tanggal lahir
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Tempat tinggal
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR------------------------------------------------------------------------------------------------------A.
Tutup/ bungkus mayat dari luar ke dalam:--------------------------------------------------------------------------- Kain sarung, bahan katun, dasar hijau, motif kotak- kotak berwarna kuning merah, merek
ATLAS, berukuran seratus delapan belas sentimeter kali delapan puluh dua sentimeter.
Pada hampir seluruh permukaan kain terhadap bercak kecokelatan dan tampak basah --------B.
Benda di samping mayat/ menempel pada mayat:-------------------------------------------------------- Tidak
ada.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------C.
Perhiasan yang dipakai oleh mayat: Tidak ada-------------------------------------------------------------------D.
Kaku mayat: Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------------------Lebam mayat: Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------E.
Mayat adalah seorang bayi laki-laki, panjang badan empat puluh tujuh sentimeter, berat badan
dua kilogram, lingkar dada dua puluh delapan sentimeter, lingkar perut dua puluh lima sentimeter,
panjang kepala hingga tungir tiga puluh sentimeter. Panjang tali pusat tiga puluh enam
sentimeter, diamater tali pusat satu koma lima sentimeter, ari- ari lengkap ukuran tujuh belas
sentimeter kali sebelas sentimeter kali satu sentimeter, melekat ke tali pusat, berwarna merah
kehitaman. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------F.
Pakaian mayat: Tidak terdapat pakaian pada mayat
G.
Identifikasi Khusus: Tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------------H.
Rambut kepala: warna hitam, ikal, tidak mudah dicabut.-------------------------------------------------------Pangkal rambut warna hitam, panjang rata-rata empat sentimeter.----------------------------------------Alis mata: warna coklat tumbuh jarang, panjang rata-rata nol koma empat sentimeter.---------------Bulu mata: warna hitam tumbuh jarang, panjang rata-rata nol koma dua sentimeter.------------------Rambut tungkai: warna hitam tumbuh jarang----------------------------------------------------------------------I.
Kepala bentuk simetris, warna kulit kepala kehijauan.----------------------------------------------------------Mata: kelopak mata kanan dan mata kiri tertutup.----------------------------------------------------------------Selaput kelopak mata kanan dan kiri berwarna pucat.----------------------------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri putih.-----------------------------------------------------------------------------Selaput bening mata keruh. --------------------------------------------------------------------------------------------Tirai mata kanan dan kiri warna hitam keabuan. -----------------------------------------------------------------Teleng mata kanan dan kiri bentuk bulat keruh, diameter tidak dapat diukur-----------------------------Hidung bentuk simetris, dari lubang kiri dan kanan tidak nampak keluar cairan. ------------------------J.
Telinga bentuk simetris. -------------------------------------------------------------------------------------------------Mulut tertutup, tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------------------------Bibir berwarna pucat, tebal bibir atas nol koma empat sentimeter, tebal bibir bawah nol koma lima
sentimeter. Belum terdapat gigi.--------------------------------------------------------------------------------------K.
Leher dan dada berwarna kemerahan-------------------------------------------------------------------------------L.
Perut hampir seluruhnya berwarna kehijauan----------------------------------------------------------------------

M.

Testis kanan dan kiri sudah turun-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dilanjutkan ke halaman dua

-----------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. TU.02.02/B31.2/234/VIII/2016
Dubur: tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------N.
Kelainan-kelainan/ luka-luka:------------------------------------------------------------------------------------------- Pada leher bagian belakang, tiga sentimeter dari garis tengah ke arah kanan, delapan
sentimeter dari puncak kepala, terdapat daerah kulit mengelupas ukuran satu koma lima
sentimeter kali satu sentimeter, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, batas tegas, warna cokelat
kekuningan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pada punggung, satu sentimeter dari puncak bahu, tepat pada garis tengah, terdapat
pengelupasan -------kulit ari ukuran terkecil satu sentimeter kali satu koma lima sentimeter dan
ukuran terbesar empat sentimeter kali tiga koma lima sentimeter, batas tegas, warna kuning
kecokelatan.--------------------------------------------------------------------------------------------------II. PEMERIKSAAN DALAM------------------------------------------------------------------------------------------------------A. - Jaringan lemak dada warna kuning, tebalnya nol koma tiga sentimeter, tidak tampak kelainan.--- Jaringan lemak perut warna kuning, tebalnya nol koma lima sentimeter, tidak tampak kelainan.- - Jaringan otot dada kanan dan kiri, tebalnya nol koma empat sentimeter, warna merah
kecoklatan, tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------- Jaringan otot perut, tebalnya nol koma tiga sentimeter, warna merah kecoklatan, tidak tampak
kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Selaput dinding perut berwarna coklat bening.------------------------------------------------------------------- Tirai usus menutupi sebagian usus.--------------------------------------------------------------------------------- Dalam rongga perut tidak tampak kelainan ----------------------------------------------------------------------- Tulang dada tidak tampak kelainan. -------------------------------------------------------------------------------- Tulang selangka kanan tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------------------- Tulang selangka kiri tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------------- Tulang belikat kanan tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------------------- Tulang belikat kiri tampak kelainan..-------------------------------------------------------------------------------- Tulang iga kanan depan / belakang tidak tampak kelainan. ------------------------------------------------- Tulang iga kiri depan / belakang tidak tampak kelainan. ------------------------------------------------------ Ruas ruas tulang belakang tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------- Sekat rongga badan sebelah kanan setinggi sela iga ke lima yang kiri setinggi sela iga ke
empat, tidak terdapat kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------B.
- Jaringan kulit leher bagian dalam tidak tampak kelainan------------------------------------------------------ Otot otot leher tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------- Kelenjar getah bening leher tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------ Pembuluh nadi leher kanan dan kiri tidak tampak kelainan. ------------------------------------------------- Pembuluh balik leher kanan dan kiri tidak tampak kelainan.------------------------------------------------- Lidah warna coklat, tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------------- Kelenjar amandel kanan dan kiri tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------- Katup pangkal tenggorok tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------- Pita suara tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------------------------------------------- Tulang lidah tidak tampak kelainan. -------------------------------------------------------------------------------- Tulang rawan gondok tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------

C.

- Tulang rawan cincin batang tenggorok tidak tampak kelainan. --------------------------------------------- Ruas ruas tulang leher tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------- Terdapat kelenjar timus warna merah ------------------------------------------------------------------------------ Kerongkongan kosong, selaput lendir berwarna pucat. ------------------------------------------------------- Batang tenggorok kosong, selaput lendir berwarna kecoklatan--------------------------------------------- Dalam rongga dada kanan kiri tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------- Kandung jantung tampak tiga sentimeter diantara kedua tepi paru-paru, tidak berisi cairan.------- Jantung warna merah tua, berat sepuluh gram, ----------------------------------------------------------------- Pada permukaan jantung terdapat bintik bintik perdarahan.-------------------------------------------------- Pembuluh darah koroner tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------- Katup jantung tidak dapat dinilai.------------------------------------------------------------------------------------- Batang nadi (Aorta) tidak dapat dinilai.----------------------------------------------------------------------------- Selaput paru paru kanan tidak terdapat perlekatan. --------------------------------------------------------- Selaput paru- paru kiri terdapat perlekatan.----------------------------------------------------------------------- Paru - paru kanan terdiri dari tiga baga, warna merah tua, berat dua puluh gram, pada irisan
penampang tampak buih-buih halus--------------------------------------------------------------------------------

- Pada permukaan paru paru kanan terdapat bintik bintik perdarahan -------------------------------------- Paru - paru kiri terdiri dari dua baga, warna merah kehitaman, berat sepuluh gram, terdapat
---------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman
tiga
-----------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. TU.02.02/B31.2/234/VIII/2016
perlekatan, pada irisan penampang tampak buih buih halus.------------------------------------------------ Tes apung pada seluruh baga paru positif -----------------------------------------------------------------------D.

- Lambung berisi lendir, selaput dinding dalam berwarna coklat keputihan.-------------------------------

- Usus halus panjang tiga ratus tujuh puluh lima sentimeter--------------------------------------------------- Usus buntu panjangnya empat sentimeter, diameter nol koma empat sentimeter.--------------------- Usus besar panjangnya lima puluh empat sentimeter, selaput lendir berwarna coklat kehijauan.- Limpa warna merah kehitaman, berat lima gram, tidak ada kelainan, ------------------------------------- Hati berwarna merah kecoklatan dengan tepi kehitaman, berat lima belas gram, tidak tampak
kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kandung empedu tidak dapat dinilai.------------------------------------------------------------------------------- Kelenjar liur perut tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------------------------------------- Ginjal kanan warna merah kehitaman, berat lima gram, tidak tampak kelainan.------------------------ Ginjal kiri warna merah kehitaman, berat lima gram, tidak tampak kelainan.---------------------------- Saluran kemih kanan dan kiri tidak dapt dinilai.------------------------------------------------------------------ Kandung kencing tidak dapat dinilai. ------------------------------------------------------------------------------E. Kulit kepala bagian dalam tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------------------------- Tulang atap tengkorak tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------------- Tulang dasar tengkorak tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------- Selaput tebal otak utuh tidak tampak kelainan. ------------------------------------------------------------------- Otak besar melunak dan sudak hancur.-----------------------------------------------------------------------------III. PEMERIKSAN HISTOPATOLOGI----------------------------------------------------------------------------------------IV. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN MEDIK----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Telah dilakukan pemeriksaan luar dan dalam terhadap mayat seorang bayi laki- laki, diduga
berusia sembilan bulan, tes apung paru positiv. Pada pemeriksaan ditemukan perlengketan pada paru kiri
dan bintik- bintik perdarahan pada jantung dan paru.------------------------------------------------------------------------------ Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937. -------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui
Ketua Tim Dokter

Dokter tersebut di atas,

dr. Nita Novita, Sp. PA

NIP 197711182009122003

dr. Nur Adibah

SIP