Nomor

Lampiran
Perihal

:
:
:

Permohonan Izin Apotek

Kepada Yth.
Bupati Sleman
cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sleman
Di
SLEMAN

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin apotek dengan data-data sebagai berikut
1 Pemohon
:
Nama Pemohon
Nomor Surat izin kerja/Surat
:
Penugasan

Nomor Kartu Tanda Penduduk

:
Alamat dan Nomor Telepon
:
Pekerjaan Sekarang
:
NPWP
:
2

Apotek
Nama Apotek
Alamat
Nomor Telepon
Kecamatan
Propinsi

:
:
:
:
:

Dengan Menggunakan sarana

Nama Pemilik sarana
Alamat
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

:
:
:
:

Milik sendiri/milik pihak lain

Bersama Permohonan ini kami lampirkan

1. Akte PT/CV bila PSA merupakan Badan Hukum
2. Akte perjanjian kerjasama antara APA (Apoteker Pengelola Apotek) dan PSA (Pemilik Sarana
Apotek)
3. Daftar alat perlengkapan apotek dan daftar OGB
4. Foto Copy Izin Gangguan (HO)
5. Foto Copy KTP Pemohon
6. Hasil pemeriksaan kualitas air oleh laboratorium Dinas Kesehatan Kab. Sleman
7. SK berhenti bekerja dari tempat terakhir Apoteker/Asisten Apoteker (bila sudah bekerja) atau
Surat Lolos Butuh bila dari luar Propinsi
8. Salinan SIK dan foto copy ijazah Asisten Apoteker /Aping
9. Salinan/Foto Copy Denah Bangunan dan Peta lokasi
10. Salinan/Foto Copy Surat Izin Kerja/SP Apoteker
11. Surat Pernyataan AA/Aping tidak bekerja di apotek/perusahaan farmasi lain (bermaterai Rp
6.000,-)
12. Surat Rekomendasi dari ISFI
13. Surat izin atasan langsung bila pemohon PNS/ABRI atau instansi lain
14. Surat pernyataan APA/Aping tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi
APA di apotek lain (bermaterai Rp 6.000,-)
15. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran usaha di bidang farmasi (bermaterai Rp 6.000,-)
16. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak
17. Perlengkapan administrasi (Form Laporan, Etiket)
18. Surat kuasa bermaterai Rp 6.000,19. Foto Copy KTP yang diberi kuasa.
20. Surat Rekomendasi Pendirian apotek dari Dinas Kesehatan
Demikian permohonan ini kami ajukan dalam rangkap 2 (dua) dan kami bertanggung jawab atas kebenaran
data dan syarat-syarat terlampir. Atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.
............,.....................................

(...............................................)