Paket

DOKUMEN NEGARA

UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan
Kompetensi Keahlian
Kode
Alokasi Waktu

I.

:
:
:
:

Sekolah Menengah Kejuruan

Farmasi
3049
3 jam

PETUNJUK
1.

Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah

dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1
Skor 2
Skor 3

2.

=
=
=

belum layak
layak
sangat layak

Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor 2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor 2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor 2

3049-P1-14/15

Hak Cipta pada Kemdikbud

InV-1/7

II.

STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

No

Nama Alat

Spesifikasi

Jumlah

Kondisi

1.

Timbangan gram halus

1set/siswa

Baik

2.

Timbangan gram miligram

1set/siswa

Baik

3.

Mortir dan stamfer

Porcelein

1 buah/siswa

Utuh dan bersih

4.

Cawan penguap

Porcelein

2 buah/siswa

Utuh dan bersih

Kaca arloji

2 buah/siswa

Utuh dan bersih

Sendok tanduk

1 buah/siswa

Utuh dan bersih

Spatel logam

1 buah/siswa

Utuh dan bersih

Batang pengaduk

1 buah/siswa

Utuh dan bersih

Spatel porcelain

1 buah/siswa

Utuh dan bersih

10

Erlenmeyer mulut kecil

Pyrex 250 ml

1 buah/siswa

Utuh dan bersih

11

Erlenmeyer mulut kecil

Pyrex 100 ml

1 buah/siswa

Utuh dan bersih

12

Beaker glass

Pyrex 250 ml

1 buah/siswa

Utuh dan bersih

13

Gelas ukur

Pyrex 100 ml

1 buah/siswa

Utuh dan bersih

14

Gelas ukur

Pyrex 50 ml

1 buah/siswa

Utuh dan bersih

15

Gelas ukur

Pyrex 10 ml

1 buah/siswa

Utuh dan bersih

16

Botol Aquadest

1 buah/siswa

Utuh dan bersih

17

Mikroskop

5 buah

Baik

18

Simplisia (makroskopik)

62 macam

Baik

3049-P1-14/15

Hak Cipta pada Kemdikbud

A1. Spesifikasi Alat

A2 Jumlah
Alat

A3. Kondisi
Alat

InV-2/7

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

No

Nama Alat

Spesifikasi

Jumlah

Kondisi

19

Simplisia (serbuk)

12 macam

Baik

20

Alat kesehatatan

51 macam

Baik

Sub Total Skor

A1. Spesifikasi Alat

A2 Jumlah
Alat

A3. Kondisi
Alat

A1 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) =

A2 =

A3 =

A = (A1+ A2 + A3) / nx3

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
No

Nama Alat

Spesifikasi

1.

Pengayak

No 100, tahan karat

2.

Pengayak

No. 44, tahan karat

3.

Pengayak

No. 60, tahan karat

4.

Kompor Gas

Penangas air

Panci air panas

3049-P1-14/15

Jumlah
1 buah/ 10
siswa
1 buah/ 10
siswa
1 buah/ 10
siswa
1 buah/20
siswa
1 buah/20
siswa
1 buah/ 20
siswa

Kondisi

B1. Spesifikasi Alat

B2 Jumlah
Alat

B3. Kondisi
Alat

Baik, tidak berkarat

Baik, tidak berkarat
Baik, tidak berkarat
Baik
Siap pakai
Baik dan bersih

Hak Cipta pada Kemdikbud

InV-3/7

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

No

Nama Alat

Spesifikasi
kayu

Jumlah

Meja

10 buah

Lampu

Bel

1 buah

10

Stop watch

1 buah

Kondisi

B2 Jumlah
Alat

B3. Kondisi
Alat

Baik dan bersih

Sub Total Skor

B1 =
Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) =

3049-P1-14/15

B1. Spesifikasi Alat

Hak Cipta pada Kemdikbud

B2 =

B3 =

B = (B1+ B2 + B3) / nx3

InV-4/7

IV.

STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG

(Sekolah, Industri, Masyarakat)
No.

Persyaratan Tempat

1.

Ruang laboratorium memiliki fasilitas : meja

praktik, gudang alat dan bahan.
Ruang laboratorium dilengkapi dengan
washback dengan air mengalir
Ruang laboratorium dilengkapi dengan
peralatan keselamatan kerja, minimum
pemadam kebakaran
Ruang laboratorium dilengkapi lemari obat
bebas, obat bebas terbatas, bahan obat minimal
pada 2 tempat.
Ruang laboratorium dilengkapi dengan lemari
narkotika yang menempel pada dinding dan
terkunci rapat
Ruang laboratorium mampu menampung
peserta ujian dan penguji memperhatikan jarak
antar peserta, jumlah dan keleluasan gerak
peserta.
Ruang laboratorium mempunyai ventilasi yang
cukup dan penerangan yang baik.

2.
3.
4.
5.
6.

7.

Tingkat
Kesesuaian
1
2
3

Skor IV = Total/n = ..

Keterangan

Total =
.................

V.

PERSYARATAN PENGUJI
A.
Penguji Internal
No.

Persyaratan Tim Penguji

1.
2.

Apoteker atau asisten apoteker

Pengalaman kerja :
Apoteker dengan pengalaman mengajar
Praktik Resep dan Praktik Simplisia Alkes
di SMK ( SAA/SMF), minimal 2 tahun
Sarjana Farmasi (S1 Farmasi) dengan
pengalaman mengajar Praktik Resep di
SMK (SAA/SMF) minimal 5 tahun
Asisten Apoteker (lulusan DIII Farmasi)
dengan pengalaman mengajar Praktik
Resep di SMK (SAA/SMF) minimal 6
tahun.

3049-P1-14/15

Hak Cipta pada Kemdikbud

Tingkat
Kesesuaian
1
2
3

Keterangan

InV-5/7

3.

Asisten Apoteker (lulusan SAA/SMF)

dengan pengalaman mengajar Praktik
Resep di SMK (SAA/SMF) minimal 10
tahun

Pengalaman menguji praktik di SMK

Total =
.................

Skor V.A = Total/n = ..

B.

Penguji Eksternal

No.

Persyaratan Tim Penguji

1.
2.

Apoteker atau Asisten Apoteker

Pengalaman kerja :
Apoteker memiliki STRA dan pengalaman
mengajar Praktik Resep dan Praktik
Simplisia Alkes dan bekerja di instansi
terkait minimal 2 tahun
Sarjana Farmasi (S1 Farmasi) dengan
pengalaman mengajar Praktik Resep dan
bekerja di instansi terkait minimal 5 tahun
Asisten Apoteker (lulusan DIII Farmasi)
dengan pengalaman Praktik Resep dan
bekerja di instansi terkait minimal 6 tahun.
Asisten Apoteker (lulusan SAA/SMF)
dengan pengalaman Praktik Resep dan
bekerja di instansi terkait minimal 10
tahun
Pengalaman lain dalam pendidikan/pelatihan :
Bidang pengawasan obat (BPOM)
Bidang farmasi komunitas (Apotek,
Puskesmas, R.S.)
Bidang farmasi industri

3.

Skor V.B = Total/n = ..

3049-P1-14/15

Hak Cipta pada Kemdikbud

Tingkat
Kesesuaian
1
2
3

Keterangan

Total =
.................

InV-6/7

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

No
1
2
3
4
5

Belum
layak

Unsur yang diverifikasi

Layak

Sangat
layak

II. Standar Persyaratan Peralatan Utama

III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
V. A. Persyaratan Penguji Internal
V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi

Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

, ....................................2015
Kepala Sekolah

Verifikator

..............................

.........................................

* coret salah satu

3049-P1-14/15

Hak Cipta pada Kemdikbud

InV-7/7