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Trastorno de la identidad sexual se caracteriza por una identificacin potente

y persistente con el otro sexo; las personas creen que son vctimas de un
accidente biolgico y que estn cruelmente prisioneras dentro de un cuerpo
incompatible con la identidad sexual subjetiva. La forma ms extrema del
trastorno de la identidad sexual se denomina transexualidad. Estos
trastornos son considerados enfermedades mentales porque el cuerpo no se
adecua al sexo psicolgico (percibido) de la persona.
La identidad sexual central es un sentimiento subjetivo de saber a qu sexo se
pertenece, es decir, la conciencia de que "soy un varn" o "soy una mujer".
La identidad sexual es el sentimiento interno de masculinidad o feminidad.
El papel o rol sexual es la expresin pblica y objetiva de ser varn, ser mujer o
ser andrgino (mixto). Todo lo que uno dice y hace indica a los dems o a uno
mismo el grado en el que uno es hombre o mujer. Para la mayora de las
personas, hay congruencia entre sexo anatmico, identidad sexual y rol sexual.
Sin embargo, los sujetos que tienen un trastorno de la identidad sexual
experimentan cierto grado de incongruencia entre su sexo anatmico y su
identidad sexual. La incongruencia que experimentan suele ser completa, grave,
perturbadora y de larga duracin. Etiquetar esta situacin como un "trastorno"
aumenta la angustia que a menudo existe, y el trmino no debe interpretarse como
un juicio. El tratamiento est destinado a ayudar a los pacientes a adaptarse y no
a intentar disuadirlos de su identidad; en cualquier caso, este ltimo abordaje es
ineficaz.
Las conductas de rol sexual caen en un continuo de masculinidad o feminidad
tradicional, aunque culturalmente se reconoce cada vez ms que algunas
personas no se ajustan a la dicotoma hombre-mujer tradicional. Las culturas
occidentales son ms tolerantes con las conductas de "marimacho" en las nias
(lo que generalmente no se considera un trastorno de la identidad de sexo) que
con las conductas afeminadas o de "mariquitas" en los varones. Muchos varones
juegan como nias o actan como sus madres, lo que incluye probarse la ropa de
su hermana o su madre. En general este comportamiento es parte del desarrollo
normal. Pero en los casos extremos persiste esta conducta y se asocia con el
deseo expresado de pertenecer al otro sexo. La mayora de los varones que
presentan un trastorno de la identidad sexual en la infancia no tienen el trastorno
cuando son adultos, pero muchos son homosexuales o bisexuales cuando
alcanzan la vida adulta.
Etiologa
Aunque los factores biolgicos (p. ej., dotacin gentica, medio hormonal prenatal)
determinan en gran parte la identidad sexual, la formacin de una identidad sexual
segura y sin conflictos y el rol sexual dependen de factores sociales como la
relacin emocional con los padres y la relacin que cada uno de ellos tiene con el
nio. Pocas veces la transexualidad se asocia con ambigedad genital o una
anomala gentica (p. ej., sndrome de Turner, sndrome de Klinefelter).

Cuando la clasificacin sexual y la situacin en que se cra el nio son confusas


(p. ej., en casos de genitales ambiguos o sndromes genticos que alteran el
aspecto de los genitales, como el sndrome de insensibilidad a los andrgenos),
los nios pueden no estar seguros sobre su identidad o su rol sexual, aunque el
nivel de importancia de los factores ambientales sigue siendo controvertido. Sin
embargo, cuando la clasificacin sexual y la forma en que se cra el nio son
claras, ni siquiera la presencia de genitales ambiguos afecta su identidad sexual.
Signos y sntomas
Los problemas de identidad sexual en la infancia en general ya estn presentes a
los 2 aos de edad. Con frecuencia, los nios que experimentan dificultades con
su identidad sexual:

Prefieren vestirse como el otro sexo

Insisten en que pertenecen al otro sexo

Desean intensa y persistentemente participar en juegos y actividades


estereotpicos del otro sexo

Tienen sentimientos negativos sobre sus genitales

Por ejemplo, una nia pequea puede insistir en que le crecer un pene y se
convertir en un varn; puede intentar orinar de pie. Una varn puede fantasear
sobre ser mujer, y evitar los juegos de manos y las competencias. El varn puede
sentarse para orinar y desear que le corten el pene y los testculos. En los varones
con un trastorno de la identidad sexual, la angustia por los cambios fsicos de la
pubertad a menudo es seguida por un pedido durante la adolescencia de
tratamientos somticos feminizantes. La mayora de los nios que tienen estos
trastornos no son evaluados hasta los 6 a 9 aos, momento en el cual el trastorno
ya es crnico.
Aunque la mayora de los transexuales comenzaron a tener problemas de la
identidad sexual en la primera infancia, algunos no los presentan hasta la vida
adulta. Los transexuales masculinos-femeninos pueden vestirse como el otro sexo
primero y slo ms tarde llegan a aceptar su identidad sexual opuesta. El
matrimonio y el servicio militar son comunes entre los hombres transexuales que
intentan alejarse de sus sentimientos de sexualidad errnea. Una vez que aceptan
sus sentimientos de sexualidad opuesta, muchos transexuales adoptan un papel
femenino convincente en pblico. Algunos estn satisfechos con dominar esa
apariencia ms femenina y obtener alguna tarjeta de identidad con un nombre (p.
ej., la licencia de conducir) que los ayude a trabajar y vivir en la sociedad como
mujeres. Otros tienen problemas, que pueden incluir la depresin y una conducta
suicida.

Diagnstico
El diagnstico en los nios requiere la presencia de:

Una identificacin con el otro sexo (el deseo de ser o la insistencia de


pertenecer al otro sexo)

Un sentimiento de incomodidad con el sexo propio o un sentido de


impropiedad sustancial en su rol sexual

La identificacin con el otro sexo no debe ser simplemente un deseo de


aprovechar las ventajas culturales propias del sexo contrario. Por ejemplo, un nio
que dice que quiere ser nia slo porque as recibir el mismo trato especial que
su hermana pequea es poco probable que tenga un trastorno de la identidad
sexual.
La evaluacin de los adultos se enfoca en determinar si existe una angustia
significativa o un deterioro evidente de las reas sociales, laborales u otras reas
importantes de funcionalidad.
Tratamiento

En pacientes motivados y seleccionados, hormonoterapia, ciruga de


reasignacin de sexo y psicoterapia

Comportarse como el sexo contrario, por ejemplo vestirse como el sexo opuesto,
no requiere tratamiento si se produce sin una angustia psicolgica o un deterioro
funcional concurrentes, o si la persona tiene un trastorno fsico intersexual (p. ej.,
hiperplasia suprarrenal congnita, genitales ambiguos, sndrome de insensibilidad
a los andrgenos).
La mayora de los transexuales que requieren tratamiento son varones que
reclaman una identidad sexual femenina y ven sus genitales y sus caractersticas
sexuales masculinas con repugnancia. Sin embargo, a medida que los
tratamientos mejoran, la transexualidad femenino-masculino es cada vez ms
frecuente en la prctica mdica y psiquitrica. El objetivo principal de los
transexuales al buscar ayuda no es obtener un tratamiento psicolgico, sino
hormonas y ciruga en los genitales que les den un aspecto fsico prximo al de su
identidad sexual. La combinacin de psicoterapia, la reasignacin hormonal y la
ciruga de cambio de sexo a menudo curan el trastorno cuando ste es
apropiadamente diagnosticado y los mdicos siguen los estndares de atencin
para el tratamiento de los trastornos de la identidad sexual aceptados
internacionalmente, que pueden obtenerse de la World Professional Association
for Transgender Health ( WPATH ).

Transexualidad masculina-femenina
Las probabilidades que el ajuste sea ms estable aumentan si se toman dosis
moderadas de una hormona feminizante (como etinilestradiol en dosis de 0,1 mg 1
vez/da) ms electrlisis y otros tratamientos feminizantes.
Muchos transexuales solicitan cirugas de reasignacin sexual. La ciruga incluye
extirpar el pene y los testculos y crear una vagina artificial. Se conserva una parte
del glande peniano como cltoris, que por lo general es sexualmente sensible y en
la mayora de los casos permite mantener la capacidad del orgasmo. La decisin
de realizar una ciruga de reasignacin de sexo a menudo plantea importantes
problemas sociales para el paciente. Muchos de ellos estn casados y tienen
hijos. Un padre o un esposo que cambia de sexo tendr problemas importantes de
adaptacin en todas las relaciones ntimas y puede perder el amor de sus seres
queridos en el proceso. En los estudios de seguimiento, esta ciruga ha ayudado a
determinados transexuales a vivir ms felices y llevar una vida ms productiva y,
por lo tanto, est justificada en aquellos casos muy motivados y correctamente
evaluados y tratados que hayan completado una experiencia de vida real de 1 o 2
aos cumpliendo el rol del sexo contrario. Antes de la ciruga, los transexuales a
menudo necesitan ayuda para aprender a comportarse pblicamente, lo que
incluye la modificacin de los gestos y la modulacin de la voz. Tambin ayuda
participar en grupos de apoyo, disponibles en la mayora de las grandes ciudades.
Transexualidad femenina-masculina
Las pacientes solicitan a menudo la mastectoma, luego la histerectoma y la
ooforectoma. Las hormonas andrognicas (como preparados de steres de
testosterona 300-400 mg cada 3 semanas o dosis equivalentes de parches
transdrmicos o geles con andrgenos) se administran para modificar
permanentemente la voz, inducir una distribucin ms masculina del tejido
muscular y adiposo y permitir el crecimiento del vello facial y corporal.
Las pacientes pueden optar por un falo artificial (neofalo), que se modela a partir
de la piel transplantada de la parte interior del antebrazo (faloplastia) o por un
micropene que se confecciona a partir del tejido graso extrado de un
cltoris hipertrofiado con testosterona(metoidoplastia). La ciruga puede ayudar a
algunas pacientes a conseguir una mejor adaptacin y satisfaccin con su vida.
Como sucede con los transexuales hombre-mujer, estas pacientes deben haber
vivido con su rol masculino al menos durante 1 ao antes de la ciruga. Los
resultados anatmicos de los procedimientos quirrgicos para la confeccin de un
neofalo no suelen ser tan satisfactorios en trminos de funcin y de aspecto como
los procedimientos para confeccionar una neovagina en los transexuales hombremujer. Las complicaciones son frecuentes, en especial en aquellos procedimientos
que implican prolongar la uretra dentro del neofalo.
Homosexualidad: desde hace ms de 3 dcadas, la American Psychiatric
Association no considera que la homosexualidad sea un trastorno. El 4-5% de la
poblacin se identifica a s misma como exclusivamente homosexual durante toda

su vida. Al igual que la heterosexualidad, la homosexualidad es consecuencia de


factores biolgicos y ambientales complejos que provocan una capacidad de
sentirse sexualmente excitado por personas del mismo sexo. Al igual que la
heterosexualidad, la homosexualidad no es una cuestin de eleccin.
TRASTORNO DE IDENTIDAD DE GNERO
Trastorno de identidad de gnero o transexualismo es un conflicto entre el sexo
fsico real de una persona y el sexo con el que sta se identifica.
Por ejemplo, una persona identificada como varn puede realmente sentirse y
actuar como una mujer.
La persona experimenta molestia considerable con el sexo biolgico con el que
naci.
Ver tambin: intersexualidad
SNTOMAS DEL TRASTORNO DE IDENTIDAD DE GNERO
Los sntomas pueden variar por edades y son afectados por el ambiente social de
la persona. Pueden abarcar los siguientes:
Nios:

Tienen desagrado por sus propios genitales


Son rechazados por sus compaeros y se sienten aislados
Creen que ellos crecern y llegarn a ser del sexo opuesto
Sufren depresin o Ansiedad
Dicen que desean pertenecer al sexo opuesto

Adultos:

Se visten como si fueran del sexo opuesto


Se sienten aislados
Sufren depresin o ansiedad
Desean vivir como una persona del sexo opuesto
Desean deshacerse de sus propios genitales

Adultos o nios:

Cambian la forma de vestir y muestran hbitos caractersticos del sexo


opuesto

Se alejan de la interaccin social


CAUSAS DEL TRASTORNO DE IDENTIDAD DE GNERO
Las personas con problemas de identidad de gnero pueden actuar y presentarse
como miembros del sexo opuesto.
El trastorno puede afectar:

La eleccin de los compaeros sexuales


El despliegue de amaneramientos, comportamiento y vestuario femeninos o
masculinos
La autoestima

El trastorno de identidad de gnero no es lo mismo que la homosexualidad.


Los conflictos de identidad pueden ocurrir en muchas situaciones y manifestarse
en formas diferentes.
Por ejemplo, algunas personas con genitales y caractersticas sexuales normales
(como mamas) de un sexo en privado se identifican ms con el otro sexo.
Algunas personas pueden vestirse al contrario y otros pueden buscar una ciruga
para cambiarse de sexo.
Otros nacen con genitales ambiguos, lo cual puede generar inquietudes acerca de
su sexo.
Se desconoce la causa, pero las hormonas en el tero, los genes y los factores
ambientales (como la crianza) pueden intervenir. Este raro trastorno puede ocurrir
en nios o en adultos.
PRUEBAS DIAGNSTICAS DEL TRASTORNO DE IDENTIDAD DE GNERO
La sensacin de estar en el cuerpo del sexo o gnero equivocado debe durar al
menos dos aos para hacer el diagnstico.
La historia clnica y una evaluacin psiquitrica pueden confirmar el deseo
constante de la persona de pertenecer al sexo opuesto. La eleccin del
compaero puede ser del mismo sexo o del sexo opuesto.

EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE IDENTIDAD DE GNERO


Se recomienda terapia individual o familiar para los nios e individual y, de ser
apropiado, terapia de pareja para los adultos.
El cambio de sexo mediante la ciruga y la hormonoterapia son una opcin, pero
los problemas de identidad pueden continuar despus de este tratamiento.
EXPECTATIVAS (PRONSTICO)
El diagnstico y tratamiento tempranos de este trastorno pueden llevar a un mejor
desenlace clnico.
COMPLICACIONES

Depresin o ansiedad

Angustia emocional

Sentirse aislado

Baja autoestima
SITUACIONES QUE REQUIEREN UN ESPECIALISTA MDICO
Solicite una cita con el mdico si tiene sntomas de este trastorno y desea ayuda,
especialmente si presenta ansiedad y depresin.
TEMAS RELACIONADOS SOBRE TRASTORNO IDENTIDAD DE GNERO

Salud de los homosexuales, lesbianas y transexuales


NOMBRES ALTERNATIVOS
Transexualismo

Trastornos de la identidad sexual


Criterios para el diagnstico de F64 Trastorno de la identidad sexual (302)
A. Identificacin acusada y persistente con el otro sexo (no slo el deseo de
obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales).
En los nios el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes rasgos:
1. deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo
2. en los nios, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta
femenina; en las nias, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina
3. preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasas
referentes
a
pertenecer
al
otro
sexo

4. deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro
sexo
5. preferencia marcada por compaeros del otro sexo
En los adolescentes y adultos la alteracin se manifiesta por sntomas tales como
un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un
deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la conviccin de experimentar las
reacciones y las sensaciones tpicas del otro sexo.
B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuacin con su
rol.
En los nios la alteracin se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos:
En los nios, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a
desaparecer, de que seria mejor no tener pene o aversin hacia los juegos
violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los nios; en
las nias, rechazo a orinar en posicin sentada, sentimientos de tener o de
presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o
aversin acentuada hacia la ropa femenina.
En los adolescentes y en los adultos la alteracin se manifiesta por sntomas como
preocupacin por eliminar las caractersticas sexuales primarias y secundarias (p.
ej., pedir tratamiento hormonal, quirrgico u otros procedimientos para modificar
fsicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer
que se ha nacido con el sexo equivocado.
C. La alteracin no coexiste con una enfermedad intersexual.
D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Codificar segn la edad actual:
F64.2
Trastorno
de
la
identidad
sexual
en
nios
[302.6]
F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302.85]
Especificar si (para individuos sexualmente maduros):
Con atraccin sexual por los varones
Con atraccin sexual por las mujeres
Con atraccin sexual por ambos sexos
Sin atraccin sexual por ninguno

Clasificacin de enfermedades mentales CIE-10


F64 Trastornos de la identidad sexual
F64.0 Transexualismo
Consiste en el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto,
que suele acompaarse por sentimientos de malestar o desacuerdo con el sexo
anatmico propio y de deseos de someterse a tratamiento quirrgico u hormonal
para hacer que el propio cuerpo concuerde lo ms posible con el sexo preferido.
Pautas para el diagnstico
La identidad transexual debe haber estado presente constantemente por lo menos
durante dos aos y no ser un sntoma de otro trastorno mental, como
esquizofrenia, o acompaar a cualquier anomala intersexual, gentica o de los
cromosomas sexuales.
F64.1 Transvestismo no fetichista
Consiste en llevar ropas del sexo opuesto durante una parte de la propia
existencia a fin de disfrutar de la experiencia transitoria de pertenecer al sexo
opuesto, pero sin ningn deseo de llevar a cabo un cambio de sexo permanente y
menos an de ser sometido a una intervencin quirrgica para ello. Debe ser
distinguido del transvestismo fetichista, en el que hay una excitacin sexual
acompaando a estas experiencias de cambio de vestido (F65.1).
Incluye: Trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en la edad adulta de
tipo no transexual.
Excluye: Transvestismo fetichista (F65.1).
F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia

Se trata de trastornos que suelen manifestarse por primera vez durante la primera
infancia (siempre mucho antes de la pubertad) caracterizados por un malestar
intenso y persistente debido al sexo propio, junto al deseo (o insistencia) de
pertenecer al sexo opuesto. Hay una preocupacin constante con el vestido o las
actividades del sexo opuesto o un rechazo hacia el propio sexo. Se cree que estos
trastornos son relativamente raros y no deben confundirse con la falta de
conformidad con el papel sexual socialmente aceptado, que es mucho ms
frecuente. El diagnstico del trastorno de la identidad sexual en la infancia
requiere una profunda alteracin en el sentimiento normal de masculinidad o
feminidad. No es suficiente la simple masculinizacin de los hbitos en las chicas
o el afeminamiento en los chicos. El diagnstico no puede realizarse cuando el
individuo
ha
alcanzado
la
pubertad.
Debido a que el trastorno de identidad sexual en la infancia tiene muchos rasgos
en comn con otros trastornos de la identidad de esta seccin, se ha considerado
ms conveniente clasificarlo en F64.- en lugar de F90-F98.
Pautas para el diagnstico
La caracterstica diagnstica esencial es el deseo general y persistente del
enfermo de ser (o insistencia de que se es) del sexo opuesto al propio, junto a un
intenso rechazo del comportamiento, atributos y atuendos del mismo. Se
manifiesta por primera vez durante los aos preescolares. Para poder ser
diagnosticado debe haber aparecido antes de la pubertad. En ambos sexos puede
existir, aunque es muy raro el rechazo de las estructuras anatmicas del propio
sexo. Lo ms tpico es que los nios con un trastorno de la identidad sexual
nieguen sentirse afectados por l, aunque pueden sentir malestar debido al
conflicto generado por las expectativas de su familia o compaeros y por las
burlas o rechazo al cual pueden estar sometidos.
Estos trastornos han sido mejor estudiados en chicos que en chicas. Lo ms
caracterstico es que desde los aos de preescolar los chicos se interesan por
juegos y otras actividades que corrientemente se asocian con mujeres y suele
haber una preferencia por vestirse con atuendos femeninos. Sin embargo, este
transvestismo no es causa de excitacin sexual (a diferencia del transvestismo
fetichista en adultos, F65.1). Puede existir un intenso deseo de participar en los
juegos y pasatiempos de las chicas y las muecas son un juguete favorito y por lo

general prefieren a las chicas como compaeros de juego. El ostracismo social


tiende a presentarse durante los primeros aos de la escolarizacin y tiende a
alcanzar su mximo en la segunda infancia, con la presencia de bromas
humillantes por parte de los compaeros. El comportamiento abiertamente
femenino pueden disminuir durante la adolescencia temprana pero los estudios de
seguimiento demuestran que de un tercio a dos tercios de los chicos con un
trastorno de la identidad sexual en la infancia presentan una orientacin
homosexual durante la adolescencia y despus de ella. Sin embargo, muy pocos
presentan transexualismo en la vida adulta (aunque muchos adultos con
transexualismo refieren haber presentado problemas de identidad sexual en la
infancia).
En estudios clnicos, los trastornos de la identidad sexual son menos frecuentes
en chicas que en chicos pero no se sabe si esta proporcin se mantiene en la
poblacin general. Tanto en chicas como en el caso de los chicos, existe a
menudo un inters temprano hacia formas de conducta caractersticas del sexo
opuesto. Las chicas con este trastorno suelen tener compaeros de juego
masculinos y demuestran un vido inters en deportes y juegos rudos. En cambio
no demuestran inters en muecas o por representar papeles femeninos en
juegos tales como "papas y mamas" o "las casitas". Las chicas con un trastorno de
la identidad sexual tienden a no padecer el mismo grado de ostracismo social que
los chicos, aunque pueden padecer burlas en la infancia tarda y la adolescencia.
La mayora abandonan su insistencia exagerada por actividades y atuendos
masculinos a medida que se acercan a la adolescencia pero mantienen una
identificacin masculina y continan presentando una orientacin homosexual en
la vida adulta.
En raras ocasiones un trastorno de la identidad sexual puede presentarse
asociado a un rechazo persistente de las estructuras anatmicas del sexo propio.
En chicas este hecho se puede poner de manifiesto por afirmaciones repetidas de
que tienen o va a crecerles un pene, por un rechazo a orinar en posicin sentada o
por la afirmacin de que no quieren que les crezcan los pechos o les aparezca la
menstruacin. Este trastorno puede manifestarse en chicos por afirmaciones
repetidas de que su desarrollo somtico ser el de una mujer, de que el pene y los
testculos son repugnantes o que desaparecern o que sera mejor no tener pene
o testculos.

Excluye:
Orientacin
sexual
Trastornos de la maduracin sexual (F66.0).

egodistnica

(F66.1).

F64.8 Otros trastornos de la identidad sexual


F64.9 Trastornos de la identidad sexual sin especificacin
Incluye: Trastorno del papel sexual sin especificacin.

INTRODUCCIN
La transexualidad no es un fenmeno actual, existe desde muy antiguo y en
diferentes culturas. El trmino transexual empieza a utilizarse en 1940 para
denominar a los individuos que desean vivir de forma permanente como miembros
del sexo opuesto y que quieren someterse a la ciruga de reasignacin de sexo,
existiendo pues una incongruencia entre el sexo con el que nacieron y el sexo al
que se sienten pertenecer. El sentimiento de pertenecer a un determinado sexo
biolgica y psicolgicamente se llama identidad de sexo o de gnero.
Benjamin1, endocrinlogo estadounidense, recopila en su libro The transsexual
phenomenonobservaciones sobre la transexualidad y los resultados de las
intervenciones mdicas. En 1973 se propone el trmino de sndrome de disforia
de gnero, que incluye el transexualismo pero tambin otros trastornos de
identidad de gnero. Disforia de gnero es el trmino utilizado para designar a la
insatisfaccin resultante del conflicto entre la identidad de gnero y el sexo
asignado. En 1980 aparece el transexualismo como diagnstico en el DSM-III
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera edicin). En una
siguiente revisin de este manual (DSM-IV 2) de 1994, el trmino transexualismo es
abandonado y en su lugar se usa el de trastorno de identidad de gnero (TIG)
(categora 302.85) para designar a aquellos sujetos que evidencian una fuerte
identificacin con el sexo contrario e insatisfaccin constante con su sexo
anatmico. El CIE-103 (Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima
edicin)
seala
cinco
formas
diferentes
de
TIG
y
el
trminotransexualismo (categora F64.0) vuelve a usarse para designar a una de
ellas. En 1979 se constituye la Harry Benjamin International Gender Dysphoria
Association (HBIGDA) que aprueba unas directrices asistenciales (DA) que se
revisan peridicamente y sirven de gua asistencial para los TIG 4. Su ltima
revisin es de 20015.
ETIOLOGIA

No se ha descrito ninguna alteracin del sexo gentico en estos sujetos y su


cariotipo es el que corresponde al sexo biolgico. As, el origen de los TIG ha sido
objeto de diversas teoras. Sabemos que existe un gen responsable de que la
gnada indiferenciada se convierta en testculo (si est presente) o en ovario (si
est ausente)6. Se han demostrado diferencias en ciertas estructuras cerebrales
entre personas de diferente orientacin sexual. Un estudio del hipotalmo de seis
transexuales de hombre a mujer demostr que el ncleo basal de la estra terminal
(BST) era significativamente ms pequeo que el de hombres hetero u
homosexuales7. La transexualidad podra originarse durante la etapa fetal: una
alteracin hara que el cerebro se impregnara hormonalmente de una sexualidad
distinta a la genital6. As, los TIG podran desarrollarse como resultado de una
interaccin alterada entre factores genticos, desarrollo cerebral y accin de las
hormonas sexuales. Adems, diversas influencias ambientales en perodos crticos
del desarrollo, como el embarazo, la infancia o la pubertad, pueden influenciar la
conducta y la orientacin sexuales. As, el estrs prenatal, la relacin maternofilial
de las primeras etapas de la vida, influencias familiares patgenas o abusos
sexuales durante la infancia o la pubertad pueden determinar la conducta sexual
adulta8. Por tanto, bastantes datos apoyan que la orientacin e identidad sexuales
pueden tener un sustrato biolgico (gentico, cerebral, hormonal) sobre el que
inciden determinadas influencias ambientales sociales y familiares durante los
llamados "perodos sensibles" de la vida para conformar la orientacin e identidad
sexual definitiva del adulto.
DEFINICIN DEL PROBLEMA
Los transexuales tienen la conviccin de pertenecer al sexo opuesto al que
nacieron, con una insatisfaccin mantenida por sus propios caracteres sexuales
primarios y secundarios, con un profundo sentido de rechazo y un deseo
manifiesto de cambiarlos mdica y quirrgicamente. Desde la infancia, su
identidad mental es distinta a su fenotipo genital. Son mujeres que se sienten
"atrapadas" en cuerpos de varn y varones que se sienten "atrapados" en cuerpos
de mujer, sin presentar trastornos psiquitricos graves que distorsionen la
percepcin de la realidad y que necesitan ser aceptados social y legalmente en el
sexo elegido.
A diferencia de los travestidos, que alivian su conflicto vistiendo y comportndose
como los individuos del sexo contrario, los transexuales necesitan conseguir la
reasignacin y adaptar su cuerpo al sexo opuesto al que se sienten pertenecer. El
tratamiento hormonal desempea un papel importante en este proceso que
idealmente debe suprimir los caracteres sexuales secundarios del sexo original e
inducir los del sexo opuesto lo ms completa y rpidamente posible 5. Por ello
existe una inclinacin a "hormonarse" cuanto antes y a maximizar las dosis de
hormonas, usando muy diversas pautas teraputicas aprendidas de la experiencia
de otros transexuales, olvidando que la automedicacin con esteroides sexuales
incrementa el riesgo de efectos adversos 9. El autodiagnstico y la intensidad del
deseo de reasignacin de sexo no pueden tomarse como verdaderos indicadores
de transexualidad4. Dadas las consecuencias irreversibles de las intervenciones

hormonales y quirrgicas, es absolutamente vital en beneficio del propio sujeto


realizar un cuidadoso diagnstico diferencial que slo es posible en un proceso
largo realizado por profesionales de salud mental cualificados 5. El abordaje de
este trastorno es complejo y su asistencia necesita de un equipo multidisciplinario
ya que precisa de diversas intervenciones. Los resultados de estas intervenciones
no han podido ser evaluados mediante estudios controlados y a largo plazo 10, pero
sus beneficios resultan evidentes: mejora la calidad de vida del paciente y su
grado de satisfaccin, as como su integracin social y laboral, y desde el punto de
vista mdico no existen dudas en cuanto a los importantes beneficios del
tratamiento hormonal y el xito de la tcnica quirrgica a corto y largo plazo.
Asimismo, se suscitan importantes cuestiones ticas, legales y de equidad 11. Esta
complejidad del proceso obliga a que su atencin se realice en la medicina
pblica, dentro del Sistema Nacional de Salud, por un equipo multidisciplinario
cualificado, segn las DA de la HBIGDA. Estas DA sealan un protocolo clnico
que se divide en diferentes fases (tabla 1).
DIAGNSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Por el momento es imposible realizar el diagnstico de transexualismo basndose
slo en criterios objetivos. Depende de la informacin suministrada por los
pacientes, que a menudo es modificada, inconscientemente o a propsito. Dado el
carcter subjetivo de la informacin y la importancia de la decisin a tomar, el
perodo de diagnstico suele ser largo. Para el diagnstico de transexualidad debe
cumplirse lo siguiente:
Una escrupulosa historia clnica orientada al desarrollo de la identidad de gnero,
desarrollo psicosexual (incluyendo orientacin sexual) y aspectos de la vida
cotidiana.
Exploracin fsica desde el punto de vista ginecolgico, androlgico/urolgico y
endocrinolgico.
Evaluacin clnica desde el punto de vista psiquitrico/psicolgico que detecte
problemas psicopatolgicos12.
Debe recogerse tanto informacin general de la personalidad como sobre el
desarrollo psicosexual, comportamiento y orientacin sexual e imagen corporal.
Debe evaluarse la existencia de psicopatologa asociada (adiccin, tendencias
suicidas, perversiones, trastornos de personalidad, cuadros psicticos,
enfermedad mental orgnica o retraso mental). Se debe conocer la situacin social
y familiar del paciente cuyo apoyo es indispensable para el proceso de
reasignacin de gnero y es indispensable informarle ampliamente sobre las
posibilidades y limitaciones de este proceso para no levantar expectativas
excesivas12.
Diferentes condiciones, como homosexualidad, transvestismo, transexualidad y
disforia de gnero han sido motivos de confusin con estados intersexuales

patolgicos. Desde 1975, la disforia de gnero se considera una entidad


claramente diferenciada al existir una insatisfaccin permanente con el sexo
biolgico y un claro deseo de modificar esta condicin haciendo uso de la
tecnologa sanitaria disponible. Gran nmero de personas que demandan
asistencia sanitaria por TIG no rene los criterios especficos, y puede presentar
algunos de los siguientes trastornos:
Problemas de identidad de gnero en pacientes con ansiedad, depresin, abuso
de drogas, trastorno de personalidad y otros trastornos sexuales.
Algunos casos de transvestismo masculino y homosexualidad masculina o
femenina.
La intensidad del TIG en algunas personas puede fluctuar por encima o por debajo
del umbral clnico.
Muchas formas de TIG en mujeres tienden a ser poco viables culturalmente,
especialmente para los servicios de salud mental.
El diagnstico se lleva a cabo segn unos criterios establecidos en el DSM-IV o en
el CIE-10 (tabla 2). Aunque cada manual clasifica a los TIG de forma diferente, en
esencia, sus clasificaciones son muy similares (tabla 3).
APROXIMACIN EPIDEMIOLGICA
La cuantificacin del problema de la transexualidad en Espaa presenta una serie
de dificultades. A falta de registros en Espaa, tenemos que basarnos en estudios
de otros pases, con el riesgo que supone la extrapolacin de datos. Las cifras
varan ampliamente de unos pases a otros en funcin del diferente clima social y
cultural para el abordaje del trastorno. Por otro lado, los estudios de prevalencia
publicados utilizan diferentes mtodos de recogida de datos y diferente definicin
de casos. Algunos consideran como transexuales a aquellas personas que
demandan reasignacin de sexo, incluyendo en el mismo grupo a otros TIG que
no siempre son transexuales. Probablementesta sea una de las causas por las
que slo se acepta para intervencin aproximadamente a una de cada diez
demandas de reasignacin de sexo10. Por ltimo, en los datos recogidos se utiliza
como denominador la poblacin mayor de 15 aos, en unos casos, sin establecer
un lmite superior de edad, y en otros se establece en 59 aos.
Aunque los estudios epidemiolgicos publicados hayan querido establecer una
base similar para contabilizar los casos de TIG es probable que las diferencias
culturales entre pases puedan alterar la cuantificacin real de esta problemtica.
Existen amplias diferencias de un lugar a otro en cuanto al acceso a los recursos
sanitarios o a los costes del tratamiento, as como en las actitudes de la sociedad
en general y de los propios profesionales ante este tipo de trastorno. Por otra
parte, se desconoce cuntas de estas personas han sido atendidas e intervenidas
en centros privados. De ah que los datos de prevalencia de los diversos

estudios13-18 sean tan diferentes (tabla 4), y que sta se incremente con los aos.
Esto hace que las cifras ms recientes sean las de mayor credibilidad.
Con todas estas limitaciones, para una aproximacin epidemiolgica en Espaa
hemos seleccionado como referencia los ltimos datos del equipo de
Amsterdam18, que durante 25 aos ha tratado a ms de 2.200 transexuales. Estos
autores hallan una prevalencia de 1/11.900 para transexuales de varn a mujer y
de 1/30.400 para transexuales de mujer a varn con una ratio varn a mujer/mujer
a varn de 2,5/l, definiendo como caso a aquellas personas que ya haban iniciado
tratamiento hormonal y considerando en el denominador slo la poblacin >= 15
aos.
Los datos de poblacin de Espaa se han obtenido de una consulta al Instituto
Nacional de Estadstica19, actualizados al 1 de enero de 1998, que arrojan una
poblacin total de 39.852.651 habitantes (19.488.465 varones y 20.364.186
mujeres). Del total de la poblacin, el 90,62% tiene >= 15 aos (INE, 2000), lo que
representa un total de 36.114.472 habitantes (17.659.977 varones y 18.454.495
mujeres). Segn esto, las estimaciones de prevalencia de TIG en Espaa
representan un total de 2.087 transexuales (1.480 de varn a mujer y 607 de mujer
a varn). Del total, tras el adecuado proceso diagnstico sern candidatos a
ciruga un mximo de 400 personas (2 de cada 10) (tabla 5).
En cuanto a los datos de incidencia, en los estudios realizados en Suecia entre
1972 y 1992 se ha recogido una incidencia de transexualismo, en una poblacin
mayor de 15 aos que demanda reasignacin de sexo, de 0,17/100.000, siendo la
razn varn/mujer de 1,4/120. Segn estas cifras, estimamos una incidencia anual
para Espaa de 61 personas que podran demandar asistencia y seguir el proceso
diagnstico y teraputico.
En Espaa, el Servicio Andaluz de Salud inicia la prestacin sanitaria pblica para
la atencin integral de los pacientes transexuales en 1999. Desde entonces, han
solicitado asistencia 275 pacientes (190 varn a mujer y 85 mujer a varn), de los
cuales el 20% procede de otras comunidades autnomas, con una incidencia de
2-3 pacientes por semana. Un 15% de los solicitantes no fue subsidiario de
tratamiento hormonal o quirrgico por falta de criterios diagnsticos de
transexualidad y en 2,5 aos 40 pacientes han sido intervenidos de ciruga genital
y no genital21.
ABORDAJE DEL PROBLEMA EN OTROS PASES
Aunque en muchos pases desarrollados est regulado el cambio de nombre y de
sexo en los registros administrativos, la cobertura asistencial en el sistema pblico
para la reasignacin de sexo es muy variable. As, en Alemania fue aprobado en
1980 un Cdigo de Transexuales que permite el cambio de nombre y de sexo
administrativos pero la prestacin sanitaria pblica an no est cubierta.
Recientemente se public, en ese pas, una gua clnica para el diagnstico y
tratamiento12. Otros pases europeos tienen cobertura pblica de las

intervenciones, como los Pases Bajos, Finlandia, Suecia y el Reino Unido, con
distintos matices. En Alemania y Suiza puede conseguirse mediante sentencia
judicial. En cuanto a la situacin en Espaa, contamos con un informe reciente
editado por la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca 11 y
otro del Pas Vasco22 donde se estudia la inclusin de esta prestacin en el
sistema pblico de salud (hasta el momento slo aprobada en Andaluca). En los
EE.UU., Canad, Australia y Nueva Zelanda esta ciruga no est cubierta por el
sistema pblico, pero s se reintegran los gastos tras reclamacin judicial. Aparte
de la financiacin de los procedimientos, en la mayora de estos pases existen
centros pblicos y privados con larga tradicin en la asistencia a estos pacientes,
donde se ha realizado buena parte de la investigacin clnica y psicosocial 11. En
general estos centros suelen seguir las DA de la HBIGDA. El diagnstico lo realiza
el psiquiatra, quien aconseja, apoya y deriva para tratamiento hormonal y
quirrgico. Para la ciruga los candidatos deben tener 18 aos o ms y haber
seguido la experiencia de la vida real al menos durante 12 meses. Este proceso
produce autoseleccin de casi un tercio, y del total que solicita asistencia slo la
dcima parte llega a operarse10. La duracin de todo el proceso oscila entre 2 y 3
aos. La imposibilidad de completar la reasignacin de sexo puede ser causa de
importantes trastornos psiquitricos, automutilaciones e incluso suicidio.
TCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y ACTUACIONES CLINICAS
Intervenciones psicolgicas y psiquitricas
Los pacientes con TIG deben ser atendidos por un equipo multidisciplinario:
el psiquiatra o elpsiclogo es quien primero suele atenderlos, y si el paciente
consulta con el endocrinlogo, ste debe remitirlo al psiquiatra/psiclogo, quien
pondr en prctica su cometido (tabla 6). Estos profesionales comparten
responsabilidad en la decisin de comenzar un tratamiento hormonal y quirrgico
junto con el facultativo que los prescriba. El tratamiento hormonal suele aliviar la
ansiedad y depresin de los pacientes sin necesidad de recurrir a medicacin
adicional. La existencia de otra psicopatologa no excluye la ciruga, pero puede
retrasarla.
Psicoterapia
No es un requisito absolutamente necesario para el proceso teraputico y
depende de las necesidades individuales, establecindose previamente sus
objetivos y duracin. Se debe tratar al paciente de una forma global, prestando
inters a todos los aspectos, no slo al problema de identidad de gnero. La
psicoterapia no intenta curar el TIG sino ayudar a la persona a sentirse mejor con
su identidad y a enfrentar otros problemas distintos, aclarando y aliviando
conflictos, y est indicada en:
Personas confusas acerca de su identidad de gnero o en las que el deseo de
ciruga de reasignacin es secundario a otros problemas.

Candidatos a la ciruga de reasignacin de sexo, para superar la ansiedad sobre


su futuro o para ayudarles a adaptarse a su nueva situacin.
Hay actividades que el paciente puede ir realizando durante la psicoterapia y que
le ayudan a encontrarse mejor, como vestirse con ropa interior discreta del sexo
contrario o unisex, depilacin elctrica de la barba, vivir perodos o actividades en
el sexo opuesto, etctera.
Elegibilidad y disposicin para el tratamiento hormonal y la ciruga 5
Antes de iniciar el tratamiento hormonal o de llevar a cabo la ciruga se requiere el
cumplimiento de dos tipos de criterios (tablas 7 y 8).

Elegibilidad. Son criterios objetivos y especficos. Sin ellos no debe iniciarse


ningn tipo de tratamiento mdico o quirrgico.
Disposicin. Son datos adicionales que apoyan la decisin de pasar al tratamiento
mdico o quirrgico. Dependen de la apreciacin subjetiva del facultativo sobre
diversos aspectos.
Intervenciones endocrinolgicas
Valoracin clnica
Una vez cumplidos los requisitos anteriores, se puede pasar a la siguiente fase: el
tratamiento hormonal. Aunque antes debe realizarse una valoracin global del
paciente (tabla 9). La anamnesis da informacin sobre el tiempo de evolucin del
trastorno, y a la pregunta "desde cundo se siente pertenecer al sexo opuesto?"
el paciente responde "desde siempre" se tratara de un transexualismo primario,
genuino o verdadero; por el contrario, si da otra respuesta se trata de
un transexualismo secundario. Tambin debe obtenerse informacin sobre el
grado de insatisfaccin por el sentido de pertenencia al sexo opuesto, sobre las
dificultades vividas personal, familiar y laboralmente, y sobre los problemas
sociales en general. En esta fase de la entrevista debe establecerse una relacin
de confianza con el paciente, evitando los juicios de valor. Asimismo, sirve para
conocer y confirmar el grado de convencimiento del individuo sobre su condicin.
Los transexuales a menudo esperan, y a veces demandan, cambios rpidos y
completos, a veces inmediatos al inicio del tratamiento hormonal. Pero los efectos
inducidos por las hormonas son limitados y aparecen slo gradualmente. Antes de
empezar este tratamiento debe darse una clara informacin individualizada sobre
los posibles beneficios y perjuicios del mismo para no crear falsas expectativas.
Con frecuencia esta informacin alivia la ansiedad y la depresin de estas
personas, mejorando la calidad de vida, aunque tiene sus limitaciones, y no todos

los vestigios del sexo original se erradican por igual en todas las personas.
Debemos asegurarnos de que el paciente comprende toda la informacin que se
le ofrece. ste podra ser el momento para la firma del consentimiento informado
(anexo 1).
Pero adems el tratamiento hormonal presenta algunas contraindicaciones (tablas
10 y 11). Aparte de las enfermedades mentales, determinadas situaciones y
cuadros orgnicos contraindican el tratamiento con esteroides sexuales, ya que
supondran mayor riesgo que beneficio. Estas contraindicaciones pueden ser
absolutas o relativas.
El tratamiento hormonal producir importantes cambios antropomtricos, como
modificacin cuantitativa de los comportamientos graso y muscular, de la
distribucin de la grasa corporal, del ndice cintura-cadera, del grosor de los
pliegues cutneos, as como del peso corporal y de la presin arterial. Estos
parmetros deben ser determinados antes del inicio del tratamiento y hacer el
seguimiento en los sucesivos controles.
Adems, el tratamiento cruzado con esteroides sexuales producir en teora una
inversin del patrn de riesgo cardiovascular, no slo por la modificacin de los
parmetros antropomtricos sino tambin de los bioqumicos. El tratamiento con
andrgenos en transexuales de mujer a varn podra incrementar la resistencia a
la insulina, modificar el patrn lipdico o producir alteracin de las enzimas
hepticas. Si esto ltimo ocurre podra ser necesaria la realizacin de ecografa
heptica y la serologa del virus de la hepatitis. El hemograma y las pruebas de
coagulacin son parmetros que precisan estrecha vigilancia, sobre todo en el
tratamiento con estrgenos y antiandrgenos en transexuales de varn a mujer. Si
en cualquier momento se sospecha trombosis venosa profunda o
tromboembolismo pulmonar debe realizarse una ecografa, una flebografa y una
gammagrafa pulmonar.
Perfiles basales de los distintos ejes hormonales sern necesarios al inicio del
tratamiento tanto para descartar alteraciones endocrinolgicas como para el
seguimiento antes y despus de la ciruga. Es necesario vigilar la modificacin de
los valores sanguneos de las hormonas masculinas y femeninas debida al
tratamiento, as como el seguimiento de los valores de prolactina que con
frecuencia incrementa sus valores normales hasta cuatro veces (rara vez pasa de
100 ng/ml), no slo por el tratamiento estrognico sino tambin por los
andrgenos. El tratamiento con esteroides sexuales produce frenacin del
estmulo hipofisario (hormona foliculostimulante [FSH] y luteinizante [LH]) sobre
las gnadas y una cierta atrofia de las mismas que se acompaa a veces de dolor.
Una vez desarrolladas las glndulas mamarias en transexuales de varn a mujer,
precisan de vigilancia mediante mamografa o ecografa como sucede en cualquier
mujer biolgica como medida preventiva del cncer de mama. Aunque el
tratamiento estrognico "de por vida" podra prevenir cualquier alteracin de la
prstata, se ha publicado algn caso de cncer de prstata, por lo que estos

pacientes precisan de controles ecogrficos y bioqumicos peridicos para el


diagnstico precoz de esta enfermedad, sobre todo a partir de determinada edad.
Debe considerarse la necesidad de realizar un cariotipo, ya que a veces pueden
existir genitales ambiguos o estados intersexuales, hipogonadismo masculino de
diversa etiologa, sndrome de Klinefelter, etc.
Tratamiento
1. Objetivo teraputico. En los TIG, a falta de conocimientos claros sobre su
etiologa, el nico tratamiento posible es rehabilitador, esto es, la reasignacin de
sexo, adecuando de la manera ms completa y rpida posible el fenotipo al sexo
que el sujeto se siente pertenecer mediante intervenciones psicolgica, hormonal
y quirrgica.
2. Para la reasignacin del sexo son necesarias dos cosas:
Eliminacin de los caracteres sexuales del sexo original: por desgracia esta
supresin es incompleta. En transexuales varn a mujer no hay forma de revertir
los efectos de los andrgenos sobre el esqueleto. La mayor talla, la forma de la
mandbula, el tamao y forma de las manos y los pies, y la estrechez de la pelvis
no pueden ser reparados una vez alcanzado el tamao final, tras la pubertad. De
forma similar, la talla ms baja en transexuales de mujer a varn y la mayor
anchura plvica no podr cambiar con el tratamiento.
Induccin de los caracteres sexuales del sexo sentido: mientras en la mayora de
los transexuales de mujer a varn los andrgenos suelen producir un completo y
llamativo desarrollo masculino, el efecto del tratamiento en transexuales de varn
a mujer puede ser claramente insatisfactorio en cuanto a la reduccin de la barba
y la induccin del desarrollo mamario.
3. Qu hormonas y qu dosis? Existen multitud de esteroides sexuales sintticos
y semisintticos (ta bla 12) y no se ha demostrado que determinados frmacos
sean ms eficaces que otros, por ello su eleccin depende de la disponibilidad,
tradicin local, efectos adversos, va de administracin y coste. Las dosis ptimas
tampoco han sido bien establecidas. Los primeros efectos del tratamiento
hormonal empiezan a aparecer ya a las 6-8 semanas: cambios de la voz en
transexuales de mujer a varn y desarrollo de ndulos mamarios dolorosos en
transexuales de varn a mujer. Estos cambios pueden completarse en un perodo
de 6 a 24 meses (el crecimiento del vello facial puede llevar de 4 a 5 aos).
a) Tratamiento hormonal de transexuales de varn a mujer. La supresin de los
caracteres sexuales originales puede realizarse mediante compuestos que ejercen
un efecto antiandrgeno por diferentes mecanismos:

Frmacos supresores de las gonadotropinas (LH y FSH hipofisarias) que son los
que estimulan la produccin gonadal de hormonas. Entre ellos destacan los
anlogos de LHRH, con un precio muy elevado. Como efectos adversos ms
importantes destacan los sofocos, muy parecidos a los de la mujer
posmenopusica. Sus efectos son reversibles y su uso queda reservado para la
castracin qumica, necesaria a veces en transexuales muy jvenes para detener
o retrasar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, a la espera de la
mayora de edad o de clarificar las dudas sobre su verdadera identidad de gnero.
Otros inhibidores de las gonadotropinas pueden ser acetato de ciproterona,
acetato de medroxiprogesterona y estrgenos a altas dosis.
Frmacos que interfieren con la produccin de testosterona o su conversin a 5 *
-dihidroxitestosterona (DHT): espironolactona y finasterida.
Frmacos que bloquean los receptores andrognicos: acetato de ciproterona,
acetato de medroxiprogesterona, flutamida y espironolactona.
la longitud del pene no se reduce con el tratamiento hormonal, pero, por su
estado de flaccidez y acumulacin de grasa infraabdominal, puede parecer ms
pequeo. Las erecciones espontneas se suprimen en un perodo de 3 meses,
pero las debidas al juego ertico no suelen desaparecer y el volumen testicular se
reduce un 25% en el primer ao. Este tratamiento reduce la masa muscular y la
fuerza, as como las concentraciones de hemoglobina.
La induccin de los caracteres sexuales femeninos se lleva a cabo principalmente
mediante estrgenos23. Un segundo esteroide sexual producido por los ovarios es
la progesterona, cuya funcin principal es preparar a la mucosa uterina para la
nidacin. Su efecto feminizante es limitado, pero hay algunos autores que
aconsejan su utilizacin junto con los estrgenos para reducir el riesgo
dependiente de los estrgenos de cncer de mama. Hasta la fecha han sido
publicados 3 casos de cncer de mama en transexuales de varn a mujer, aunque
sin clara relacin con el tipo de estrgeno, dosis o duracin del tratamiento. Al
igual que las mujeres biolgicas, estos pacientes deben someterse peridicamente
a la palpacin mamaria y a la prctica de mamografa para detectar de forma
temprana el cncer de mama. Tampoco deben olvidarse las medidas preventivas
necesarias para el cncer de prstata, aunque son pocos los casos, y el
tratamiento con estrgenos podra incluso ser un factor de defensa frente a esta
enfermedad. No hay un estrgeno superior a otro y la eleccin depender de la
disponibilidad, del precio y de las preferencias de cada uno. Las diferencias
sustanciales dependern sobre todo de la frmula qumica y la va de
administracin. Todos los estrgenos que se administran por va oral se absorben
en el intestino y pasan primero por el hgado para ser metabolizados y despus
ejercer sus efectos sobre los lpidos, los factores de la coagulacin y la renina.
Tambin el metabolismo heptico se relaciona con la frmula qumica; as,
mientras el etinilestradiol se metaboliza lentamente, el 17 -estradiol lo hace
mucho ms rpido, lo que explica una diferencia de 10-20 veces en la dosis diaria
indicada. La va de administracin puede determinar diferencias en los efectos

beneficiosos y adversos; as, la va transdrmica es la que menor riesgo de


tromboembolismo produce24, por lo que podra reservarse a los transexuales de
mayor edad (mayores de 40 aos) o como forma de mantenimiento una vez
conseguidos los efectos feminizantes a travs de otras vas de administracin.
Tras la ciruga, las dosis deben reducirse al mnimo, para que no se presenten
sntomas de deficiencia y exista proteccin frente a la osteoporosis.
Etinilestradiol: es el estrgeno ms potente, muy barato y fcilmente disponible
aunque slo combinado con progesterona.
Estrgenos conjugados: la dosis activa en transexuales puede ser hasta unas
siete veces (5 mg/da) la de mujeres posmenopusicas 25. Se metabolizan
ampliamente en el hgado y presentan menos efectos adversos que otros.
17 -estradiol: es la ms potente de las tres formas naturales de estrgenos
(estradiol, estrona y estriol). Puede administrarse por va oral, intramuscular o
transdrmica. Esta ltima podra ser interesante por su menor frecuencia de
efectos adversos, pero en muchos pacientes da problemas en el lugar de
aplicacin y adems resulta ms cara.
Estriol: es menos potente. Se usa en vaginitis y otros problemas en la mujer
posmenopusica. En transexuales, se precisan altas dosis y no representan
ventajas sobre otros.
En resumen, como tratamiento estndar se puede usar 100 g/da de
etinilestradiol por va oral. La va transdrmica debera reservarse para los
mayores de 40 aos, con mayor riesgo de tromboembolia (el 12% frente al 2,1%
en ms jvenes25), a dosis de dos parches de 100 g/semana. La va
intramuscular depot no debe usarse habitualmente porque, en caso de efectos
adversos, puede persistir varias semanas hasta que se normalicen los valores de
estradiol en sangre y adems, en caso de abuso, las dosis que se administran son
muy superiores. Cuando se haya completado la genitoplastia la dosis puede ser
reducida al mnimo que no produzca sntomas de deficiencia y que proteja frente a
la osteoporosis.
La induccin de las caractersticas femeninas es muy variable, y al principio son
habituales los ndulos periareolares dolorosos. El tamao de las mamas puede
ser cuantificado midiendo la hemicircunferencia, que al ao puede alcanzar unos
10 cm, y puede llegar hasta 22 a los 24 meses, aunque en la mitad de los
transexuales el tamao es juzgado como insatisfactorio. Para realizar implantes de
prtesis es recomendable esperar al menos un ao. Por otra parte, la voz no suele
cambiar de timbre. La grasa puede acumularse en la cadera, pero no es lo normal.
La estructura esqueltica tampoco se modifica: las manos, los pies y la pelvis son
las zonas ms llamativas que permanecen inmodificables. La piel se hace ms
fina y seca y las uas, ms quebradizas. Adems, el tratamiento estrognico suele
producir cambios de humor y del estado emocional.

El tratamiento hormonal no erradica por completo el vello facial. Esto se consigue


mediante electrlisis, que es un mtodo seguro, aunque puede ocasionar algunas
molestias y rara vez cambios de pigmentacin, cicatrices y foliculitis, y
habitualmente lento (hasta 2 aos) que facilita a menudo la experiencia de la vida
real (EVR). No precisa autorizacin mdica. La depilacin por lser es una tcnica
nueva alternativa, pero la experiencia con ella es an limitada.
b) Tratamiento hormonal de transexuales de mujer a varn. La supresin del
efecto de los estrgenos sobre los caracteres sexuales no puede ser anulado por
antihormonas. Los antiestrgenos administrados a una mujer estimularan las
gonadotropinas y, en consecuencia, la secrecin ovrica de estrgenos. Podran
usarse los anlogos de LHRH, pero aunque inhiben la funcin ovrica, no
suprimen los caracteres sexuales femeninos y adems producen sofocos. Los
transexuales de mujer a varn aborrecen su menstruacin y sta puede
desaparecer con progestgenos por sus propiedades antigonadotrpicas (acetato
de medroxiprogesterona, linesterol o noretisterona), aunque tambin lo hace a los
2-3 meses del tratamiento andrognico. Para la induccin de los caracteres
sexuales son necesarios los andrgenos 26. stos ejercen un poderoso efecto
sobre el proceso de virilizacin, pero sta puede tardar en ser total entre 2 a 4
aos y a veces ms, aunque los resultados dependen de factores genticos y
raciales. Se usa testosterona por va intramuscular, ya que la va oral no suprime
totalmente la menstruacin en la mitad de los transexuales y se necesitara la
adicin de un progestgeno. El tratamiento con andrgenos suele provocar acn y
efectos negativos sobre el perfil lipdico que coloca los transexuales de mujer a
varn en la categora de riesgo vascular de los varones. Por ello, deben procurar
no fumar, hacer ejercicio fsico y prevenir el sobrepeso y la hipertensin arterial.
Los cambios producidos en el aspecto externo suelen ser bastante satisfactorios,
aunque el aumento de la secrecin sebcea de la piel puede llegar a ser un
problema. Respecto a otros varones, los transexuales de mujer a varn son ms
bajos de talla. El cltoris se alarga en todos los sujetos, aunque en grado variable y
a veces es suficiente para relaciones sexuales satisfactorias con una mujer, toda
vez que aumenta la libido tras el tratamiento andrognico. El tratamiento debe
continuar tras la ovariectoma para prevenir los sofocos, la prdida de las
caractersticas masculinas y, ante todo, la osteoporosis.
c) Efectos adversos del tratamiento hormonal. Existen pocos estudios sistemticos
sobre los efectos adversos del tratamiento hormonal. Meyer et al 26 encuentran en
90 transexuales slo alteraciones de las enzimas hepticas y moderadas
elevaciones en suero de colesterol y triglicridos. En estudios de casos se
describen embolismo pulmonar, trombosis cerebral, infarto de miocardio,
hiperplasia de prstata y cncer de mama en transexuales tratados con
estrgenos, e infarto de miocardio en transexuales tratados con andrgenos
(tablas 13 y 14).
En un estudio efectuado en 1989 por Asscheman et al 25 se sealan, en una
poblacin de 303 transexuales de varn a mujer, los siguientes efectos adversos:

hiperprolactinemia (46 casos), cambios de humor depresivo (25), elevacin de


enzimas hepticas (22), incremento de eventos tromboemblicos (19),
hipertensin arterial (14) y otros. En 122 transexuales de mujer a varn:
incremento de peso (21 casos), acn (15), elevacin de enzimas hepticas (7),
hipertensin arterial (3) y otros. La ausencia de prestacin sanitaria en el sistema
pblico para los TIG promueve la automedicacin con la que los riesgos se
incrementan, como seala un reciente estudio 9, donde se comunican los efectos
adversos en 31 transexuales de varn a mujer y 26 transexuales de mujer a varn.
Experiencia de la vida real 5
La experiencia de la vida real (EVR) es la adopcin plena del rol del nuevo gnero
en la vida cotidiana. Las manifestaciones del nuevo gnero pueden traer
consecuencias personales y sociales inmediatas y profundas, con implicaciones
familiares, vocacionales, interpersonales, educativas, econmicas y jurdicas.
Puede ser un factor de discriminacin laboral, de divorcio y de restriccin o
prdida del derecho a visitar a los hijos. Aunque puedan diferir mucho de cmo el
sujeto se las imagine, el psicoterapeuta debe prever estas consecuencias, que
deben ser afrontadas por el paciente para tener xito en el nuevo gnero. Para
evaluar la calidad de la EVR de una persona en el gnero sentido, los clnicos
deben examinar las siguientes capacidades:
1. Conserva el empleo a tiempo parcial o completo.
2. Sigue estudiando.
3. Participa en alguna actividad voluntaria de la comunidad.
4. Lleva a cabo una combinacin de los puntos 1 a 3.
5. Obtiene un nombre (legal) adecuado a su identidad de gnero.
6. Proporciona documentacin de personas ajenas al psicoterapeuta que acreditan
que el paciente funciona segn el rol del gnero deseado.
La EVR, frente al test de la vida real, es una fase del proceso teraputico y no
debe tomarse como un mtodo diagnstico; ste ya fue hecho antes, aunque
siempre cabe la posibilidad de modificarlo. Es el propio interesado quien decide
cmo y cundo comenzar esta fase teraputica. La EVR pone a prueba el nivel de
decisin personal, la capacidad de actuar en el gnero sentido y la armona de los
apoyos sociales, econmicos y psicolgicos. Tambin ayuda a la toma de
decisiones, y si se realiza con xito dar confianza para emprender nuevos
objetivos.
Intervenciones quirrgicas 5

Ciruga de mamas
El aumento del tamao de las mamas y su extirpacin son prctica quirrgica
comn en la poblacin general por diversos motivos, desde estticos hasta
mdicos. Las mamas son parte importante de los caracteres sexuales
secundarios, aborrecidas por los transexuales de mujer a varn y aoradas por los
transexuales de varn a mujer. Para los primeros la mastectoma suele ser la
primera ciruga a la que se someten (en muchos casos la nica) y puede
realizarse durante la fase del tratamiento hormonal. En los segundos, la
mamoplastia puede realizarse si el endocrinlogo y el psicoterapeuta han
documentado que el desarrollo mamario despus de 18 meses de tratamiento
hormonal es insuficiente para el bienestar del paciente en el rol del nuevo gnero.
Ciruga genital
De varn a mujer. La transformacin de los genitales externos masculinos en
femeninos se realiza mediante una tcnica muy elaborada y experimentada
durante ms de 40 aos. La intervencin consta de di ferentes fases: castracin,
penectoma, vaginoplastia (creacin de la neovagina con la piel del pene),
clitoroplastia (con parte del tejido del glande) y labioplastia (con piel del escroto).
De mujer a varn. La transformacin de los genitales femeninos en masculinos
difiere de la anterior en que hay que extirpar los genitales internos y en que para la
reconstruccin de los genitales externos se utilizan multitud de tcnicas de dudoso
resultado y an en perodo experimental.
Comprende las siguientes intervenciones: histerectoma, salpingo-ooforectoma,
vaginectoma, metaidoiplastia, escrotoplastia, uretroplastia, prtesis testicular y
faloplastia.
Otras cirugas
Para completar la feminizacin pueden realizarse otros tipos de intervenciones
quirrgicas, como la condroplastia para reduccin del cartlago tiroides, la
lipoplastia de la cintura, la rinoplastia, la reduccin de huesos faciales, las cuerdas
vocales, etc. Estas cirugas no precisan del consentimiento del psicoterapeuta y
algunas de ellas son de dudosos resultados. Los transexuales de mujer a varn
pueden necesitar de otras cirugas como liposuccin de caderas, muslos y nalgas.
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS PARA NIOS Y ADOLESCENTES

Los TIG en nios y adolescentes son entidades muy complejas, asociadas con
intenso malestar e insatisfaccin. El resultado de estos cuadros es variable e
incierto, pero al final slo unos pocos de estos sujetos sern transexuales. El
psicoterapeuta debe ser experto en psicopatologa del desarrollo de nios y
adolescentes, y reconocer y aceptar el problema de identidad de gnero.

Problemas emocionales y de comportamiento pueden relacionarse con conflictos


familiares que deben evaluarse. En estos casos, la fase diagnstica puede
alargarse y el tratamiento debe orientarse a resolver otros cuadros que puedan
producir malestar. El nio y su familia necesitarn apoyo para afrontar decisiones
sociales difciles. Por la gran variabilidad de resultados y la rapidez con que puede
cambiar de identidad de gnero en adolescentes se recomienda retrasar al
mximo cualquier intervencin. stas pueden ser:
1. Intervencin totalmente reversible. Uso de anlogos de LHRH o de
medroxiprogesterona para suprimir la produccin de estrgenos o testosterona y
frenar as los cambios fsicos de la pubertad.
2. Intervencin parcialmente irreversible. Uso de hormonas para masculinizar o
feminizar. Algunos cambios sufridos precisaran de tratamiento quirrgico para ser
revertidos.
3. Intervencin irreversible . Procedimientos quirrgicos.
El paso de un escaln a otro se har de forma gradual, y slo cuando la familia y
el paciente hayan tenido tiempo para asimilar los efectos de cada una de las
intervenciones. No se debe empezar el tratamiento con anlogos de LHRH antes
del estadio II de Tanner para que el adolescente experimente el comienzo de la
pubertad en su sexo biolgico. Con esta actitud se ganar tiempo para seguir
explorando la identidad del gnero del sujeto y otros aspectos del desarrollo, en la
psicoterapia, y resultar ms fcil luego el paso al sexo opuesto si todo sigue
adelante. Antes de administrar anlogos LHRH debe cumplirse lo
siguiente: a) durante la infancia, el adolescente ha demostrado un intenso patrn
de identidad con el sexo opuesto y aversin al rol social esperado para su
gnero; b) al iniciar la pubertad aumenta mucho el malestar con su gnero y sexo,
y c) la familia acepta y participa en la terapia.
Se podr pasar al segundo escaln a partir de los 16 aos y con el consentimiento
de los padres. Es un criterio de elegibilidad para el tratamiento hormonal la
estrecha colaboracin durante al menos 6 meses con el psicoterapeuta, quien
har un seguimiento adems durante las fases de experiencia de la vida real y de
tratamiento hormonal. No se deber realizar ninguna intervencin quirrgica antes
de la edad adulta (18 aos), ni tampoco sin experiencia previa en la vida real en el
rol del sexo sentido, durante al menos 2 aos.
IMPLICACIONES LEGALES Y SOCIALES
En la legislacin espaola no existe ninguna ley explcita en relacin con la
transexualidad. En ausencia de una normativa especfica, las demandas
interpuestas por los interesados se apoyan en la interpretacin de diversos
artculos de la Constitucin27 y otras leyes. El respeto y la proteccin de la
dignidad humana, el derecho al libre desarrollo de la personalidad y a la identidad
y orientacin sexuales son los aspectos reflejados en las leyes. En 1983 se

excluy del delito de lesiones las operaciones que modificaban el sexo anatmico
(antes consideradas castracin), establecindose una cierta cobertura legal para
ellas28 y en 199529, adems de esa despenalizacin, se especific que "...el
consentimiento vlido, libre, consciente y expresamente emitido exime de
responsabilidad penal en los supuestos de transplante de rganos efectuado con
arreglo a lo dispuesto por la Ley, esterilizaciones y ciruga transexual realizadas
por facultativo...". Por tanto, la base de la despenalizacin o autorizacin es el libre
consentimiento de la persona para realizarse la intervencin quirrgica (anexo 1).
En los menores de edad, este consentimiento no es vlido cuando lo suscribe el
menor o sus representantes legales, ya que es potestad del Juez. Este hecho
deber tenerse en cuenta en el futuro, en el que con la existencia de mayor
tolerancia ante el transexualismo y mayores avances mdicos cabe esperar que
observaremos demandas del tratamiento a edades ms tempranas.
Cualquier ciudadano puede solicitar la sustitucin del nombre con el que fue
inscrito el nacer por el de uso habitual presentando documentos que lo acrediten,
pero la modificacin del dato registral relativo al sexo necesita una sentencia firme
en un juicio ordinario. A partir de 1979, algunos juzgados aceptan esta
modificacin, y en 1987 se reconoce el derecho de un transexual a inscribirse con
sexo y nombre distintos a los del nacimiento. Se crea jurisprudencia, pero sin una
clara normativa, por lo que cada juez aplica su propio criterio en cada caso. En
1991 se unifican los criterios y se exige la irreversibilidad fsica tras la ciruga. Ms
tarde, se da prioridad al sexo psicolgico y social frente al morfolgico y se
aprueba el cambio de sexo antes de terminar la transformacin quirrgica. Aunque
la Constitucin lo defienda, la legislacin no permite el matrimonio entre
transexuales, aunque s les reconoce el derecho de adopcin a ttulo individual.
Tampoco existen leyes en relacin a la violacin de transexuales, el acceso al
tratamiento hormonal en prisin o la asignacin de la misma en relacin al sexo, ni
existen referencias al transexualismo en las leyes que regulan el empleo, lo que
conlleva frecuentes discriminaciones laborales que comprometen la integracin
social y personal de estos sujetos.
Desde su despenalizacin en 1983, el tratamiento integral de los transexuales,
tanto psicoterpico como mdico y quirrgico, se ha realizado en la medicina
privada. El Sistema Nacional de Salud no lo contempla como prestacin sanitaria,
salvo en estados intersexuales patolgicos30, hasta 1999, ao en que se incluye
en las prestaciones del Sistema Andaluz de Salud. Al menos hasta ahora, no hay
otras comunidades autnomas con competencias transferidas en cuestin de
sanidad que hayan imitado a la andaluza, aunque estn tramitndose varias
iniciativas parlamentarias en relacin con los problemas mdicos, legales y
sociales de los transexuales.
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LAS ACTUACIONES CLNICAS
Las actuaciones clnicas para la asistencia de los TIG deben ser practicadas por
un equipo multidisciplinario. El proceso diagnstico debe llevarlo a cabo el
psiquiatra o psiclogo y suele durar de 3 a 6 meses. La psicoterapia, si es precisa,

llevar otros 6 meses. La valoracin endocrinolgica y el tratamiento hormonal


suelen requerir de 1,5 a 2 aos previos a la ciruga de reasignacin de sexo, con
controles cada 3 meses durante el primer ao, y despus cada 6 meses. Tras la
ciruga es absolutamente necesario un seguimiento mdico a largo plazo y, en
algunos casos, tambin psicolgico; por ello se recomienda realizar controles
peridicos de por vida, primero anuales y luego ms espaciados. Estos controles
sirven para detectar y corregir efectos adversos del tratamiento, as como para el
diagnstico temprano del cncer de mama o prstata, de la osteoporosis y de la
enfermedad cardiovascular o heptica. Este seguimiento es importante adems
para conocer los beneficios y limitaciones del tratamiento mdico y de la ciruga,
como parte fundamental de la investigacin clnica.