ANEMIA FERROPNICA.

ETIOPATOGENIA, CRITERIOS
DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO,
PREPARADOS FARMACOLGICOS
DE HIERRO
M. Mayayo Crespo, J. Anguita Velasco, I. Prez Snchez y T. Pintado Cros
Servicio de Hematologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Introduccin
La deficiencia de hierro (Fe) es la patologa ms comn en el mundo, afectando a
una tercera parte de los ms de 5 mil millones de habitantes de nuestro planeta, y
en casi la mitad de los casos se manifiesta con anemia. La distribucin geogrfica
de la anemia ferropnica (AF) es, sin embargo, muy desigual, siendo muy frecuente
en pases del tercer mundo y relativamente infrecuente en pases de alto nivel
econmico.

Etiopatogenia
La deficiencia de Fe puede deberse a un
aumento en los requerimientos orgnicos,
a un exceso de prdidas o a una combinacin de estos dos factores (tabla 1)1. En
casos excepcionales se debe a un trastorno congnito del metabolismo del Fe.

Aumento de los requerimientos

de hierro
Las necesidades tisulares de Fe varan segn el sexo y la edad (tabla 2)2. La cantidad absorbida de la dieta, habitualmente
10% o menos del Fe presente en los alimentos, cubre de forma marginal las
necesidades diarias, aproximadamente de
1 mg/da. Incluso en situaciones de carencia de Fe, la absorcin raramente alcanza el 20% y slo excepcionalmente supera esta cifra. El contenido en Fe de la
dieta tampoco rebasa habitualmente los

Medicine 2001; 8(51): 2676-2683

2676

prematuro, que puede cuadruplicar o quintuplicar su peso en el primer ao de vida,

los requisitos son an mayores, 0,5
mg/kg/da.

Prdidas de hierro
Fuera de las situaciones descritas, las causas ms habituales de necesidades de Fe
aumentadas son las hemorragias, siendo
el sangrado crnico digestivo la ms frecuente. En la poblacin mundial globalmente considerada, la causa mas frecuente
de hemorragia digestiva es la infestacin
por anquilostoma duodenal, que afecta a
ms de 1.000 millones de habitantes. En
nuestro medio, las causas ms frecuentes
de prdidas por aparato digestivo son las
hemorragias gstricas por ulcus o gastritis
medicamentosa (cido acetilsaliclico [AAS]
y otros antiinflamatorios no esteroideos,
corticoesteroides, etc.), hernia hiatal, diverticulosis y diverticulitis, y hemorroides.
La anemia ferropnica por prdidas hemorrgicas que aparece ms a menudo es
la ocasionada por sangrado crnico por
aparato digestivo. Extravasaciones de sangre pequeas pero sostenidas conducen
indefectiblemente a una situacin de ferropenia y anemia ferropnica. Prdidas
de 5 ml de sangre diariamente por una
hernia de hiato o una gastritis medicamentosa, cantidad insuficiente para provocar melenas o positividad de las prue-

15-20 mg/da y a menudo es muy inferior,

por lo que, en trminos prcticos, la absorcin de ms de 1 mg al da supone un
reto a menudo difcil de superar en el
hombre. El varn adulto y la mujer postmenopusica cubren con relativa facilidad
sus requisitos con la dieta habitual. La mujer en edad frtil experimenta prdidas
menstruales que suponen unos 15-20
mg/mes de Fe*, y necesita en consecuencia 1,5 mg/da de Fe, cantidad difcil
de extraer de la dieta para muchas mujeres. La gestacin implica prdidas de Fe
an ms copiosas, estimadas en unos 550
mg en total, sumando el Fe que deriva el
feto para sus tejidos y hemopoyesis (unos
270 mg), el almacenado en placenta y
sangre del cordn, y prdidas hemorrgicas en el parto y postparto. La lactancia
entraa el paso de 15-20 mg de Fe/mes
en la leche materna, cantidad compensada con el ahorro que supone la amenorrea
concomitante. Estas exigencias de Fe que
supone el embarazo raramente pueden ser
satisfechas por el Fe de depsito, ya que
muy pocas mujeres alcanzan la gestacin
con depsitos superiores a los 200-400 mg
de Fe, por lo que, en trminos prcticos,
la gestante tiene requisitos diarios de Fe
superiores a los 2 mg, difciles de conseguir con una dieta normal. Las necesidades de Fe son mximas durante el perodo de crecimiento corporal rpido en la
infancia3. En los primeros 12 meses de
vida, el nio triplica su peso corporal y volumen sanguneo, y sus necesidades de Fe
relativas son muy elevadas, 0,3 mg/kg/da
durante este perodo de la vida. En el nio

Trastornos del metabolismo del hierro

Atransferrinemia, Aceruloplasminemia*

*Aunque muy variable de una mujer a otra, el volumen medio de la menstruacin es de 30-40 ml, que
equivale a 15-20 mg de Fe.

*En la atransferrinemia y en la aceruloplasminemia, el Fe srico y el

Fe disponible para la eritropoyesis estn muy bajos, pero la absorcin intestinal es normal y el organismo atesora hierro en otros tejidos. Desde el punto de vista sistmico no existe dficit de Fe.

TABLA 1
Etiologa de la anemia ferropnica
Balance negativo de hierro
Prdidas
Hemorragias
Gastrointestinales
Genitourinarias
Aparato respiratorio
Donacin de sangre
Hemorragias intraparenquimatosas
(hemosiderosis pulmonar, Sndrome
de Goodpasture)
Prdidas de hierro por orina: hemlisis
intravascular (hemosiderinuria)
Insuficiencia renal crnica y hemodilisis
Aporte de hierro insuficiente
Dietas pobres en hierro
Malabsorcin de hierro
Espre no tropical
Gastrectoma
Enteropatas
Crecimiento (infancia, sobre todo prematuros)
Embarazo

ANEMIA FERROPNICA. ETIOPATOGENIA, CRITERIOS DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO, PREPARADOS FARMACOLGICOS DE HIERRO

TABLA 2
Requisitos diarios de hierro en la dieta
Varn adulto y mujer posmenopusica

0,15 mg/kg

Total: 5-10 mg/da

Mujer adulta (frtil)

0,30 mg/kg

Total: 7-20 mg/da

Infante 1-12 meses

1,5 mg/kg

Total: 6 mg/da

Nio 1-2 aos

0,5-1 mg/kg

Total: vara segn edad

Nio 2-10 aos

0,4-1 mg/kg

Total: vara segn edad

bas de sangre oculta en heces entraa la

prdida de 2,5 mg de Fe diarios de costosa reposicin. En pacientes mayores de
60 aos de edad debe considerarse siempre la posibilidad de una neoplasia, sobre
todo de colon, y la angiodisplasia intestinal. Las hemorragias en otros rganos
causan anemia ferropnica con menor frecuencia, como es el caso de las hemorragias por tumores uterinos o neoplasias
urogenitales. La hemlisis intravascular
crnica por prtesis valvular o por hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) puede significar prdidas de Fe capaces de
acarrear ferropenia por prdidas de hasta
10 mg o ms de Fe por orina diariamente. Otra forma especial de prdida hemorrgica es la debida al sangrado intrapulmonar de la hemosiderosis primaria y del
sndrome de Goodpasture. El Fe presente
en la sangre extravasada en el pulmn no
es metablicamente reciclable y conduce
a ferropenia y AF.

Alteraciones de la absorcin
del hierro de la dieta
Dietas insuficientes
El contenido en Fe de la ingesta varia segn las costumbres dietticas y poder adquisitivo de cada poblacin. En general, el
Fe de la dieta guarda una relacin proporcional con la calidad (contenido en protenas), y el contenido calrico. En los
pases occidentales, el contenido medio de
Fe es de 5-7 mg/1.000 Kca, pero puede
ser significativamente inferior en pases
subdesarrollados, donde, adems de un
menor contenido proteico, la dieta puede
ser marcadamente hipocalrica. Alimentos como la carne, el pescado, los huevos,
etc., ricos en protenas (que favorecen la
absorcin del Fe) y en Fe orgnico constituyen una fraccin muy baja de la dieta
en pases de baja renta per cpita4. El Fe
presente en alimentos de origen vegetal,

como cereales y legumbres (base de la dieta en pases pobres), se encuentra en forma inorgnica y asociado a sustancias
como fitatos, carbonatos, etc., que reducen marcadamente su biodisponibilidad.
Incluso en carnes y pescados, el contenido en Fe es relativamente bajo, no excediendo de los 2-3 mg/100 g. Slo algunos
alimentos poco habituales en la dieta
general, como el hgado (8-13 mg/100g)
contienen cantidades apreciablemente mayores de Fe. Otros preparados con un contenido alto en sangre, como la morcilla,
pueden tener concentraciones correspondientemente muy elevadas de Fe de excelente biodisponibilidad, pero no son ingredientes de la dieta habitual, excepto
quizs en algunas regiones de nuestro
pas. No existen suficientes estudios sobre
el contenido medio en Fe de la dieta en
Espaa5, pero comunicaciones sobre las
dietas en sectores diversos de nuestra poblacin parecen indicar que el contenido
en Fe de nuestra dieta no es superior al
de otros pases occidentales. Algunos alimentos, como las lentejas, gozan de una
totalmente inmerecida fama de riqueza en
Fe. Otros, como los moluscos (almejas,
mejillones, etc.) poseen un alto contenido
en este oligoelemento (7-12 mg/100 g).
En el varn y la mujer postmenopusica,
la dieta sera causa excepcional de ferropenia; en mujeres en edad frtil, durante
la gestacin y en el infante, la dieta puede constituir un factor predisponente o
causal de deficiencia de Fe.
Absorcin defectuosa
Es una causa infrecuente de ferropenia.
Las enfermedades ms habituales que cursan con alteracin de la absorcin son las
gastrectomas parciales o totales, en las
que se suma la falta de acidificacin del
contenido intestinal con trnsito acelerado, y, a menudo, prdidas hemorrgicas
por la boca anastomtica, las enfermedades sistmicas que afectan a duodeno y
yeyuno (enteritis regional, etc.) y, sobre

todo la enfermedad celaca o espre no

tropical, causa relativamente frecuente de
ferropenia6. En estos procesos, a pesar de
la malabsorcin, el Fe medicinal se sorbe
en cantidad suficiente para corregir el dficit.
A menudo, en la etiologa de la ferropenia se asocian demandas de Fe aumentadas con aporte insuficiente. Una dieta
vegetariana estricta en una mujer con menorragias, o hemorragias gstricas por ulcus duodenal, asociado a una deficiente
absorcin de Fe debida a ingesta excesiva de anticidos (que actan como quelantes del Fe), son situaciones en que se
suman ambos mecanismos

Trastornos del metabolismo

del hierro
Ciertos trastornos congnitos del metabolismo del Fe cursan con anemia ferropnica. En la aceruloplasminemia (ver Revisin sobre metabolismo del hierro), la falta
de ceruloplasmina impide la oxidacin del
Fe 2+ procedente de la eritrocateresis a
Fe3+ en la membrana del macrfago, y,
por tanto, que se pueda incorporar a la
transferrina (Tf), determinando una situacin de ndice de saturacin de Tf (IST)
muy bajo (< 15%) que impide la captacin por la eritrona, producindose AF severa7. En contraposicin, la absorcin intestinal del Fe y la oxidacin de Fe2+ a
Fe 3+ en la membrana del enterocito es
normal, as como la unin a la Tf, ya que
en el enterocito este proceso est mediado sobre todo por la hefestina. El Fe absorbido se deposita en rganos como hgado, pncreas, miocardio, desarrollando
hemosiderosis. En la atransferrinemia congnita se alcanza una situacin similar, la
absorcin de Fe est aumentada, as como
el Fe corporal total, pero la ausencia de Tf
lo hace inaccesible para la eritropoyesis,
desarrollndose una anemia ferropnica
intensa en presencia de una sobrecarga
del Fe orgnico total con hemosiderosis
de rganos como hgado, pncreas, miocardio, etc (rganos que pueden captar Fe
plasmtico por las vas secundarias)8.
Es necesario remarcar que la anemia ferropnica nunca es fisiolgica, y, si no
existe una causa evidente de prdidas sanguneas, est justificado un estudio de aparato digestivo. Incluso en mujeres en edad
frtil en las que la ferropenia es frecuentemente debida a prdidas ginecolgicas,
2677

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

debe tenerse siempre un alto ndice de

sospecha de una posible lesin de aparato digestivo como causa real de la ferropenia.
Aun tras los estudios ms exhaustivos, no
se encuentra causa para la ferropenia hasta en un 20% de los casos.

Manifestaciones clnicas
El diagnstico de ferropenia puede establecerse en individuos asintomticos, aparentemente sanos, con motivo de un
estudio incidental de los parmetros marciales (ferropenia asintomtica)9. Los sujetos que presentan ferropenia sintomtica pueden mostrar manifestaciones de la
enfermedad subyacente causa de la ferropenia o sntomas propios de sta2. La
sntomas propios de la ferropenia derivan
de la anemia y o de las alteraciones de
otros tejidos deficitarios en Fe, principalmente epitelios y endotelios. An es discutido si los pacientes con ferropenia sin
anemia pueden presentar manifestaciones
clnicas debidas al dficit de Fe, pero es
comn la mejora de su estado general y
tono vital tras la administracin de Fe. En
el paciente con anemia, que implica ya
una ferropenia ms severa, la sintomatologa es la de cualquier proceso que cursa
con anemia, y depende del grado y rapidez de instauracin de la misma: palidez,
cefaleas, acfenos, mareos o vrtigos y,
sobre todo, signos y sntomas de intolerancia al esfuerzo que, en casos graves o
cuando se asocia cardiopata, pueden conducir a la insuficiencia cardaca congestiva. La anemia se desarrolla lentamente y
permite la aparicin de mecanismos compensadores, por lo que la mayora de las
veces se tolera bien, sobre todo si no coexiste patologa cardaca. Las manifestaciones de deprivacin de Fe en otros tejidos se expresa por alteraciones de las
mucosas y tegumentos. Es frecuente la
fragilidad de uas y cabello, y caracterstica la coiloniquia o aspecto cncavo de
las uas (uas en cuchara). En la mucosa
oral, son frecuentes la glositis atrfica y la
queilitis angular, as como la gastritis con
aclorhidria, que a veces agrava la malabsorcin de Fe, en los casos avanzados. Un
sntoma cardinal por su frecuencia y relativa especificidad es la pica o perversin
del apetito con apetencia desmedida por
sustancias poco habituales. Es muy caracterstica la pica de hielo o pagofagia,
2678

con consumo de cantidades ingentes de

hielo. Debe siempre interrogarse al paciente sobre estas posibles alteraciones del
apetito, ya que raramente lo relatan de
forma espontnea. Un hallazgo caracterstico de la ferropenia es la coloracin
azulada de la esclertica, debido al adelgazamiento de esta capa del globo ocular.
En casos muy avanzados de carencia de
Fe puede haber alteraciones graves del epitelio esofgico con la produccin de membranas que obstruyen parcialmente la luz
del esfago (sndrome de Plummer-Vinson).
Se han achacado igualmente al dficit de
Fe tisular sntomas poco especficos como
la disminucin de la tolerancia al ejercicio
o del rendimiento laboral y escolar.

Pruebas de laboratorio
La ferropenia se divide en tres estadios:
fase prelatente, fase latente y fase anmica, que, en realidad constituyen un espectro continuo de manifestaciones, pudindose considerar la anemia como la
punta visible del iceberg de la ferropenia10.
En la primera fase, fase pre latente, solamente hay deplecin de los depsitos frricos en mdula sea y disminucin de
la ferritina (Ft) srica por debajo de 30 g/l
(valores normales: varn 75-150, mujer
40-100). En esta fase se produce un aumento de la tasa de absorcin intestinal
del Fe. Los dems parmetros del Fe y la
eritropoyesis son normales, aunque puede haber descenso de la sideremia, parmetro menos valorable, y aumento leve o
moderado de la Tf. En la fase latente, una
vez exhaustos los depsitos de Fe, se eleva marcadamente la Tf por encima de los
250 mg/dl (normal 210-250) y se reduce
la sideremia a menos de 60 g/dl (normal
65-160). De la combinacin de aumento
de la Tf y del descenso de la sideremia,
resulta una cada en el porcentaje de saturacin de la Tf, o IST por debajo del 30%
normal (en condiciones normales, slo un
30% de los receptores de la Tf portan Fe
(IST= 30%). En esta segunda fase la eritropoyesis no se ve an comprometida.
En la tercera fase, fase anmica, la ferropenia ms intensa se expresa por una Tf
mximamente elevada (280-300 mg/dl) y
sideremia muy reducida, con lo que el IST
cae por debajo del 15%, umbral mnimo
requerido por la mdula sea para la sntesis de Hb, y aparece anemia por depri-

vacin frrica. La ferritina srica es muy

baja, habitualmente menor de 10 g/l si
no existen alteraciones concomitantes
como proceso inflamatorios o necrosis heptica. En esta fase anmica se detecta
tambin una elevacin en los niveles sricos del receptor soluble de la Tf (RTf).
Todos los parmetros del Fe son necesarios para evaluar el metabolismo frrico;
la determinacin de la sideremia aislada
no tiene utilidad, y es, adems, la prueba
menos fiable por ser muy sensible a errores tcnicos (contaminacin del tubo de
suero) y sujeta a variaciones circadianas.
Para el clculo del IST se requiere conocer la capacidad total de fijacin de Fe del
plasma (CTFH), es decir, la cantidad de Fe
que podra llevar el plasma si todas las
molculas de Tf portasen dos tomos de
Fe (recordemos que cada molcula de Tf
puede llevar dos tomos de Fe); la CTFH
se puede medir directamente o calcularse a partir de la Tf, multiplicando su valor (en mg/dl) por 1,4 y expresando el
resultado en g/dl; as una Tf srica de
260 mg/dl corresponde a una CTFH de
360 g/dl.
La repercusin de la ferropenia intensa en
la eritropoyesis se caracteriza por la formacin de precursores eritroides pobres
en hemoglobina (Hb), con citoplasma escaso y desflecado, resultando en la produccin de hemates de tamao pequeo
y con bajo contenido en Hb (microcitosis
e hipocroma*). El estudio de mdula sea
con tincin de azul de Prusia revela una
marcada disminucin de los sideroblastos
y un grado variable de diseritropoyesis11.
Inicialmente, cuando la proporcin de hemates pequeos y pobres en Hb es baja,
el volumen medio de los eritrocitos (volumen corpuscular medio o VCM) puede caer
todava dentro de los mrgenes normales
(80-100 fl), pero puede ya detectarse anisocitosis (coexistencia de hemates antiguos, normales en tamao, y hemates
nuevos pequeos) y aumento del ndice de
distribucin eritrocitario (ADE). Cuando la
anemia est ya claramente instaurada o
es avanzada, el VCM es bajo (< 80 fl), el

*El trmino croma se refiere a la intensidad del color rojizo del hemate en el examen microscpico, intensidad que depende exclusivamente de la concentracin de Hb (CHCM). Tericamente, los eritrocitos
podran ser pequeos, con VCM y Hb corpuscular
(HCM) bajos pero con concentracin de Hb (HCHM),
y por tanto, croma, normales; en la prctica esta ltima posibilidad es excepcional, y las anemias microcticas suelen ser a la vez hipocromas, de ah el
trmino de anemias microcticas hipocromas.

ANEMIA FERROPNICA. ETIOPATOGENIA, CRITERIOS DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO, PREPARADOS FARMACOLGICOS DE HIERRO

contenido corpuscular de Hb (MCH) disminudo (< 27) y el ADE elevado (> 15);
el estudio microscpico del frotis sanguneo revela anisocitosis, microcitosis e
hipocroma (fig. 1). La anemia ferropnica es pues tpicamente microctica y en
casos intensos o de larga duracin es invariablemente as, pero en los estadios
iniciales, en casos leves o cuando se asocia a dficit de vitamina B12 o cido flico, puede ser todava normoctica.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la anemia ferropnica se plantea con otros procesos
que cursan con microctosis (tabla 3). Dentro de las anemias microcticas (AM), slo
en la AF existe deplecin del Fe de depsito y ausencia de sideroblastos. Por esta
razn, el estudio de mdula sea para valorar la presencia o ausencia de Fe macrofgico se consideraba tradicionalmente la prueba diagnstica definitiva en casos
dudosos; sin embargo, en la gran mayora de los pacientes se puede establecer el
diagnstico de forma inequvoca sin necesidad de recurrir a este estudio.
De las entidades que pueden cursar con
anemia microctica y plantear dudas diagnsticas con la AF, slo dos son frecuentes en nuestro medio: la anemia de los
procesos inflamatorios crnicos (APIC) y
las talasemias.

Anemia de los procesos

inflamatorios crnicos
Si la AF es la anemia ms frecuente en el
mundo, la APIC es la ms habitual entre
pacientes hospitalizados. La APIC acompaa a enfermedades infecciosas crnicas
como tuberculosis u osteomielitis, pero
tambin a infecciones agudas, procesos
inflamatorios autoinmunes (artritis reu-

Fig. 1. Anemia ferropnica. Microcitosis, hipocroma, anisocitosis.

TABLA 3
Diagnstico diferencial de las anemias
microcticas
AM con depsitos de hierro disminuidos
Anemia ferropnica
AM con depsitos de hierro normales o aumentados
Anemia de los procesos inflamatorios crnicos
Trastornos del metabolismo del hierro
Atransferrinemia
Aceruloplasminemia
Trastornos de la sntesis del Hemo (anemias
sideroblsticas)
Hereditarias
Ligadas al sexo
Recesiva autosmica
Otras (sndrome de Pearson, enfermedades
mitocondriales)
Adquiridas
Con afectacin de la clula germinal
(panmielopatas)
Idioptica (anemia refractaria
sideroblstica)
Con rasgos mielodisplsicos
Secundarias a quimioterapia
Reversibles
Alcoholismo
Frmacos (isoniazida, pirazinamida,
cloranfenicol)
Intoxicacin por plomo
Dficit de cobre
Toxicidad por zinc o aluminio
Hipotermia
Dficit extremo de vit B6?
Trastornos de la sntesis de la globina
Talasemias ( y )
Hemoglobinopatas (Hb Lepore, Hb E, Hb H)
AM: anemia microctica.

matoide, colagenosis), enfermedades metablicas o sistmicas graves como diabetes descompensada o insuficiencia cardaca grave, traumatismos o quemaduras
extensos y procesos tumorales, cuyo denominador comn es la puesta en marcha
del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) y de mecanismos inmunolgicos de defensa12. En el desarrollo de
la anemia intervienen diversos factores
que incluyen: trastorno en la utilizacin
del Fe, supresin de la eritropoyesis y cierto acortamiento de la vida media eritrocitaria13. El factor ms importante es el trastorno en la disponibilidad de Fe para la
eritropoyesis, mediado por la liberacin
de citocinas inflamatorias como la IL-1 y
el factor de necrosis tumoral (TNF), que
inducen hiposideremia, aumento de la sntesis de Ft y secuestro de Fe en los macrfagos, disminuyendo el Fe disponible
para la eritropoyesis14. La Ft srica, que
es un reactante de fase aguda, se eleva y
la Tf, que es un reactante de fase aguda
negativo, disminuye, al contrario de lo que
sucede en la AF. Al estar reducidas tanto
la sideremia como la Tf, el IST no vara
marcadamente, aunque puede estar tambin disminuido al caer ms la sideremia
que la Tf, pero slo muy excepcionalmente

alcanza niveles iguales o inferiores al 15%.

El RTf srico es normal o bajo, mientras
que en la AF est elevado.
Adicionalmente, en la APIC existe una depresin de la eritropoyesis y una respuesta
disminuida a la eritropoyetina (EPO), mediada por la liberacin de Interfern propia de la respuesta inmunolgica celular15.
Se ha considerado que la APIC es expresin de un mecanismo primitivo fisiolgico de defensa contra la agresin por agentes infecciosos y tumorales; el Fe es un
oligoelemento esencial para el crecimiento de todo microorganismo y tejido, y la
deprivacin resultara beneficiosa para el
husped. Por aadidura, el Fe deprime la
sntesis y liberacin de Interfern , mediador importante de las reacciones inmunolgicas, por lo que su disminucin
podra potenciar estos mecanismos de defensa. Todo esto explica que la mayora
de los autores consideren que el tratamiento con Fe es ineficaz y posiblemente
perjudicial en las APIC secundarias a infecciones o tumores y, en cambio, podra
ser tericamente beneficioso en las secundarias a reacciones autoinmunes al deprimir los mecanismos inmunolgicos.
La APIC es generalmente leve o moderada, con cifras de Hb tpicamente de 9 a
11 g/dl; slo un 20% de las APIC cursa
con valores iguales o inferiores a 8 g/dl.
Es habitualmente normoctica o ligeramente microctica, pero en ocasiones es
claramente microctica. La intensidad de
la anemia guarda cierta relacin con la intensidad y duracin del proceso inflamatorio que la provoca.
El diagnstico de la APIC es en general
sencillo: anemia leve o moderada en el
seno de un paciente con patologa infecciosa, inflamatoria o tumoral subyacente.
La anemia es normoctica o levemente microctica (VCM tpicamente 75-85 fl) y con
parmetros de Fe caractersticos (sideremia baja, Tf reducida, IST normal o ligeramente reducido, y Ft normal o elevada),
que le permiten diferenciarse de la AF y
de las otras anemias microcticas (tabla 4).
De la AF, en particular, le diferencia la Tf
disminuida y la Ft, que en la AF es muy
baja (< 15 g/l) y en las APIC es normal
o est elevada. El IST en la APIC no suele estar muy reducido, como sistemticamente sucede en la AF, pero ocasionalmente la sideremia es extremadamente
baja y el IST alcanza niveles inferiores al
15%. En estos casos la eritropoyesis es
tambin claramente microctica, pero la
2679

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

TABLA 4
Anemias microcticas: parmetros del hierro
Hierro
Anemia ferropnica
Talasemia
APIC

CTFH

N
o

IST

Ferritina

No

No

Anemia sideroblstica

Talasemia+ferropenia

APIC+ferropenia

, N o

, o N

CTFH: capacidad total de fijacin de Fe del plasma; IST: ndice de saturacin de transferrina; APIC:anemia de los procesos inflamatorios
crnicos.

Tf descendida y la Ft normal o elevada

simplifican el diagnstico. La verdadera
dificultad surge en los casos en que la APIC
se asocia con ferropenia, pero en estos casos la Ft, aunque normal, raramente excede de 50 g/l. En estas circunstancias la
medicin del RTf srico y el cociente
RTf/log Ft son de gran ayuda, ya que est
elevado en la AF y es normal o bajo en la
APIC16. Siempre queda el recurso en caso
de duda, de administrar un tratamiento de
prueba con Fe durante tres meses, que sirve de criterio diagnstico definitivo.
Entre las otras patologas reseadas en la
tabla 3 las talasemias son las que ms inters revisten por la elevada frecuencia de
la talasemia minor en nuestro medio, tanto de -talasemia como de -talasemia.
Caracterstico de estas afecciones es la
existencia de microcitosis e hipocroma en
presencia de valores de Hb poco descendidos o, incluso normales, (Hb 10-13 g/dl
son los valores habituales). Existe, pues,
una disociacin entre el grado de microcitosis y el grado de anemia que no suele
darse en la AF, en la que valores de VCM
de < 75 fl (habituales en las talasemias)
suelen acompaarse ya de anemia importante (Hb < 10 g/dl). En el rasgo talasmico no es raro encontrar microcitosis franca con Hb normal. acompandose
de eritrocitosis leve o moderada (cifras de
hemates de 5.000.000-5.500.000/mm3),
combinacin de parmetros que es virtualmente diagnstica de talasemia, aunque puede observarse en la policitemia
vera con ferropenia. Otro parmetro que
tiene cierto valor en el diagnstico diferencial entre talasemia y AF es el ADE,
que se encuentra casi invariablemente elevado en la AF y es normal o poco aumentado en la talasemia. La superposicin
de valores del ADE entre ambos procesos,
es sin embargo muy amplia, por lo que es
poco sensible para diferenciarlos. Es til
2680

cuando el ADE es claramente normal

(< 15) lo cual inclina fuertemente al diagnstico de talasemia o, por el contrario,
muy elevado (> 17), en cuyo caso va a
favor de ferropenia. Los parmetros del
Fe permiten distinguir fcilmente entre estas dos entidades excepto cuando la talasemia se acompaa de ferropenia, situacin relativamente frecuente en la infancia
y en mujeres jvenes. La determinacin
de HbF y de HbA2, que suelen estar aumentadas en la -talasemia, ayuda en el
diagnstico, pero los valores de HbA2 pueden ser falsamente normales en la -talasemia si existe ferropenia concomitante.
Por otra parte, las HbA2 y F son normales
en la -talasemia; en estos casos slo el
estudio de sntesis de cadenas o el estudio gentico molecular pueden establecer
con certeza el diagnstico. En caso de
duda, se puede recurrir a un tratamiento de prueba con Fe durante tres meses,
que podr excluir o confirmar definitivamente la existencia de ferropenia.
El estudio de la morfologa eritrocitaria en
sangre perifrica puede ser de gran ayuda en el diagnstico diferencial; en la AF
(fig.1) se observa hipocroma y, en grado
variable, microcitosis y anisocitosis, con
poiquilocitosis en casos severos, y se ven
dianocitos, pero no predominantes; en la
talasemia (fig. 2), hay anisocitosis mnima
o poco acentuada, y, generalmente, dianocitos predominantes; adems es frecuente el punteado basfilo, ausente en la
AF. En la APIC generalmente slo se observa hipocroma leve (o morfologa normal), pero si la anemia es intensa, los
rasgos morfolgicos pueden ser indistinguibles de la AF. En las anemias sideroblsticas, los hallazgos morfolgicos varian segn la etiologa del proceso, pero
suele predominar la hipocroma y observarse anisocitosis, punteado basfilo y, a
veces, poiquilocitosis; un cuadro muy ca-

racterstico de las anemias sideroblsticas

es la presencia de un cuadro dimrfico,
con hemates microcticos hipocromos
mezclados con hemates normales o grandes (fig. 3); en el grfico de distribucin
eritrocitaria del hemograma puede verse
los dos picos correspondientes a estas dos
poblaciones, y el ADE es, consecuentemente, muy elevado.

Tratamiento de la
ferropenia y anemia
ferropnica
El tratamiento de la deficiencia de Fe consiste en aportar la cantidad de Fe necesaria para corregir la anemia y replecionar
los depsitos. El Fe puede ser administrado por va oral o parenteral. El Fe inyectado por va parenteral entraa el riesgo de reacciones alrgicas potencialmente
graves, y debe reservarse exclusivamente
para aquellos pacientes en quienes fracasa la terapia oral.

Tratamiento oral
Como hemos visto, ningn alimento contiene concentraciones suficientes de Fe
para poder constituir un remedio prctico
en los estados de carencia del mismo. Se
requieren concentraciones muy elevadas

Fig. 2. talasemia minor. Dianocitosis, hipocroma.

Fig. 3. Anemia refractaria sideroblstica. Cuadro dimrfico,

con hemates microcticos e hipocromos y hemates normales
y grandes.

ANEMIA FERROPNICA. ETIOPATOGENIA, CRITERIOS DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO, PREPARADOS FARMACOLGICOS DE HIERRO

de Fe en la luz intestinal para conseguir

la absorcin de la cantidad necesaria de
este metal. La cantidad de Fe requerida
en cada caso puede calcularse de forma
sencilla, si bien en la prctica esto no es
imprescindible. Por ejemplo, un paciente
varn de 70 kg de peso que presenta anemia ferropnica con Hb de 9 g/dl necesitara, para reponer su masa de Hb normal
(calculando como normal para un varn
15 g/dl de Hb): 15-9 g/dl x 50 dl (estimando su volumen sanguneo en 5l = 50
dl de sangre), es decir, 300 g de Hb; como
cada g de Hb contiene 3,6 mg de Fe, esto
equivale a 1.008 mg de Fe, al que habra
que aadir el necesario para replecionar
los depsitos, al menos otros 200-400 mg.
En total, por tanto, este paciente requiere absorber un mnimo de 1.200 mg de
Fe por encima de las prdidas diarias, que,
en caso de continuar siendo importantes,
deben sumarse al clculo de necesidades.
La absorcin de Fe intestinal es baja aun
en condiciones de absorcin aumentada
(deficiencia de Fe), y raramente excede
del 20%, siendo habitualmente considerablemente menor. La absorcin es mxima cuanto ms importante es la anemia
y el dficit de Fe, y disminuye progresivamente segn stos se corrigen. La tasa
de absorcin inicial puede ser del 15%20% e incluso mayor, pero desciende en-

seguida al 10% o menos. Por tanto el tratamiento por va oral requiere el empleo
de preparados de Fe que contengan altas
concentraciones del metal y perodos muy
prolongados meses de tratamiento. En
el ejemplo anterior, suponiendo una tasa
media de absorcin del 15% a lo largo del
tratamiento (pasadas las primeras dos o
tres semanas ser seguramente menor),
y el uso, dos veces al da, de un preparado que contenga 100 mg de Fe elemental/comp, necesitara un tratamiento de
cuatro meses como mnimo, asumiendo
unas prdidas de Fe diarias normales
(1 mg/d).
Se recomienda comenzar el tratamiento
con 200 mg de Fe elemental al da repartido en tres tomas. El preparado qumico
de mejor absorcin es el sulfato ferroso
amorfo. Esta formulacin, sin otros componentes, es muy econmica, pero no se
encuentra comercialmente disponible en
nuestro pas. Muchos de los preparados
comerciales disponibles en nuestro medio
contienen cantidades muy reducidas de
este oligoelemento en combinacin con
otros principios activos, a veces muy numerosos, o en formulaciones complejas.
Los derivados protenicos, la adicin de
otros elementos o vitaminas (con excepcin de la vitamina C y el cido succnico), reducen en general la biodisponibili-

dad del Fe. Otro tanto sucede con las cubiertas de proteccin gstrica o entrica o
las modificaciones del preparado base encaminadas a disminuir la irritacin gstrica provocando la liberacin tarda del Fe
mas all del estmago. La absorcin mxima del Fe es en duodeno y yeyuno proximal, y estas modificaciones conducen a
una menor absorcin del Fe. Se debe huir
de los preparados de Fe complejos, con
extractos proteicos, formulaciones complicadas o con cubiertas de proteccin, y
exigir que contengan un mnimo de 40
mg, preferiblemente 60 o ms, de Fe elemental por comprimido o vial.
En la tabla 5 se enumeran los principales
preparados de Fe disponibles en nuestro
pas, con referencia a su contenido en Fe
elemental y formulacin qumica. Se han
omitido aquellos que tienen cantidades pequeas (menos de 30 mg/comp) y aquellos en los que el preparado no explicita
el contenido en Fe elemental.
La absorcin de Fe medicinal es mxima
ingerido en ayunas y se incrementa si se
toman simultneamente dosis altas de cido ascrbico, pero ambos factores aumentan igualmente el efecto irritante gstrico del Fe. La toma coincidente con la
comida disminuye considerablemente la
absorcin del Fe (hasta en un 40% o ms),
pero mejora sensiblemente la tolerancia.

TABLA 5
Medicamentos que contienen hierro (va oral)*
Va oral*
Nombre comercial

Envase

Formulacin

Contenido en Fe elemental (mg/U)

Cromatonbic

Viales bebibles

Lactato ferroso

37,5

Ferogradumet

Grageas

Sulfato ferroso liberacin gradual

105

Ferplex

Viales bebibles

Proteinsuccinilato de Fe

40

Ferrocur

Viales bebibles

Proteinsuccinilato de Fe

40

Ferro Semar

Cpsulas

Ascorbato ferroso

37,5

Foliferrn

Grageas

Fumarato ferroso

33

Glutaferro

Cpsulas/Gotas

Glutamato ferroso

30 (/comp. o /ml)

Lactoferrina

Viales bebibles

Proteinsuccinilato de Fe

40

Podertonic

Sobres

Ferricitrato de colina

112

Profer

Sobres

Protena frrica natural

60

Tardyfern

Grageas

Sulfato ferroso con mucoproteosa

80

Va parenteral
Nombre comercial

Formulacin

Va de administracin

Contenido en Fe/vial

Ferrlecit

Gluconato sdico-frrico

iv

62,5 mg/vial,
40 mg/vial

Imfern

Fe-dextrano

im o iv

100 mg/vial

Yectofer

Fe-Sorbitol-cido ctrico con dextrina

im

100 mg/vial

*Slo se reflejan preparados comerciales que contienen como mnimo 30 mg de Fe elemental por comprimido o vial; iv: intravenosa; in: intramuscular.

2681

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

Los efectos indeseables de la ferroterapia

oral son gastrointestinales: ardor o dolor
epigstrico, nuseas, estreimiento, diarrea, etc. 17. Las molestias gstricas son
dosis-dependientes, mientras que las alteraciones del ritmo intestinal no. Es conveniente resaltar el importante componente funcional de muchos pacientes
sometidos a tratamiento con Fe por va
oral. Diversos estudios comparativos con
placebo han puesto en evidencia que la
frecuencia de molestias digestivas en pacientes que tomaban 200 mg de Fe elemental/da era slo ligeramente superior
(25%) a la de pacientes que tomaban placebo (15%); en otro estudio se observ
que a dosis de 100 mg/d no existan diferencias significativas con el placebo. La
tolerancia al Fe oral mejora si se comienza
con dosis bajas y se aumentan progresivamente. Si la situacin del paciente lo
permite, se puede comenzar con dosis de
80-100 g/d repartidos en dos o tres tomas y aumentar posteriormente a la dosis mxima tolerada. Aunque la absorcin
sea inferior, con frecuencia es preciso recomendar la toma con las comidas, y, a
veces, hay que conformarse con dosis
diarias inferiores a la ptima, por ejemplo 80-100 mg/da, teniendo en cuenta
que el tratamiento debe prolongarse proporcionalmente. Con paciencia, la gran
mayora de los pacientes son capaces de
tolerar la ferroterapia oral sin problemas.
Nosotros utilizamos habitualmente preparados con alto contenido en Fe en forma de sulfato ferroso, empezando por 1
comprimido con la comida, aumentando
a 1 comprimido con las dos comidas principales o, si la tolerancia es muy buena,
con desayuno, comida y cena. Algunos
pacientes con excelente tolerancia pueden tomarlo antes de las comidas; la ingesta de zumos mejora la absorcin. Si
hay intolerancia a estos preparados, se
puede cambiar a otros productos con menor concentracin de Fe.
La respuesta de la AF al tratamiento se
inicia con una subida del recuento reticulocitario que comienza a los cinco das
y es mxima a los diez das, descendiendo ulteriormente de forma paulatina. La
intensidad de la crisis reticulocitaria es
proporcional a la de la anemia inicial, pero
el porcentaje de reticulocitos raramente
supera el 15%. La correccin de la anemia requiere varias semanas independientemente del nivel de Hb inicial, y no
es completa hasta pasados dos meses de
2682

tratamiento. A los 18-20 das del comienzo del tratamiento, la Hb debera haber alcanzado el 50% de la diferencia entre la Hb inicial y la Hb final. Cuando no
se observan estos incrementos en los
valores de Hb y reticulocitos, debe considerarse un fracaso teraputico. Las causas ms comunes de fallo de la ferroterapia oral en nuestro entorno son, en
orden de frecuencia, las siguientes: a)
error diagnstico; no se trata de una AF;
b) dosificacin insuficiente o formulacin
incorrecta (preparado con escasa concentracin de Fe elemental) o el paciente no toma la medicacin; c) coexistencia
con la ferropenia de otra patologa que
impide la respuesta, como la insuficiencia renal, proceso inflamatorio crnico,
etc.; d) prdidas hemorrgicas en exceso
a la cantidad de Fe que se puede aportar
por esta va, y e) malabsorcin verdadera del Fe.
Desde el punto de vista sintomtico, el paciente experimenta una mejora notable
en la sensacin de vitalidad y bienestar incluso antes de que comience a corregirse
la anemia, sobre todo en los casos de ferropenia ms intensa. Una vez corregida la
anemia, la ferroterapia debe continuarse durante varios meses para replecionar los depsitos de Fe, proceso que se puede monitorizar determinando peridicamente los
niveles sricos de Ft. sta debera alcanzar valores de 40-50 g/l, equivalentes a
400-500 mg de Fe de depsito, como mnimo.
Estas consideraciones explican la razn
por la que el tratamiento de la AF ha de
ser de larga duracin y que tratamientos
de dos a tres semanas o un mes, como no
es infrecuente observar en la prctica mdica, son absolutamente intiles. Debe durar como mnimo tres o cuatro meses
incluso con dosis altas de Fe, y habitualmente seis o ms. En aquellos pacientes
en los que la causa de la ferropenia son
las prdidas hemorrgicas, si no se corrige el proceso subyacente puede ser necesario mantener el tratamiento con Fe de
forma indefinida.

Ferroterapia parenteral
El tratamiento parenteral con Fe es eficaz
pero considerablemente ms caro y ms
peligroso. Hasta un 26% de los pacientes
tratados con Fe-dextrano experimentan
reacciones locales o sistmicas adversas.

El Fe parenteral est indicado solamente

en las siguientes situaciones:
1. Intolerancia real al Fe oral.
2. Necesidades de Fe que no pueden satisfacerse slo con ferroterapia oral, como
en algunos pacientes con sangrado continuo profuso e incoercible (enfermedad de
Rendu-Osler, etc.).
3. En pacientes con malabsorcin de Fe
verdadera, situacin poco frecuente, ya que
incluso los pacientes con aclorhidria o enteropatas suelen absorber cantidades adecuadas de Fe medicinal.
Puede establecerse la existencia de autntica malabsorcin administrando una
dosis de prueba de sulfato ferroso de 100
mg en ayunas y determinando la sideremia antes y a las 2-3 horas; en el paciente ferropnico con sideremia basal de
< 50 g/dl, se espera una elevacin de la
sideremia a 200-300 g/dl a las dos o tres
horas de la dosis de prueba.; niveles inferiores a los 100 g/dl indican malabsorcin de Fe.
La dosis de Fe a administrar por va parenteral se calcula esencialmente de la
misma manera que en el ejemplo que
se expuso en el tratamiento oral, o empleando la siguiente frmula:
Fe a inyectar = (15-Hb del paciente)
peso corporal en kg 3
A la cifra obtenida habra que aadir la
necesaria para reponer los depsitos de
Fe (como mnimo 200-400 mg). Adems,
un porcentaje variable del Fe administrado por va intramuscular permanece sin
reabsorber durante semanas o meses, y
puede ser esencialmente inerte. El Fe parenteral se inyecta generalmente por va
intramuscular, o, con menos frecuencia,
por va intravenosa. Los preparados de Fe
inducen coloracin de la piel si se introducen en el tejido drmico o subcutneo
(tatuaje), por lo que debe administrarse
por va intramuscular profunda. Los preparados de Fe para va intramuscular son
el Fe-dextrano y, en nuestro pas, el Fe en
forma de complejo con sorbitol, cido ctrico y dextrina. La dosis mxima diaria
recomendable por esta va es de 100 mg.
Aproximadamente el 65% de la dosis es
absorbida en las 72 horas siguientes. El
Fe-dextrano tambin se puede inyectar por
va intravenosa, pero no est actualmente disponible en nuestro pas, en el que el
nico preparado utilizable por va intravenosa es el Ferrlecit, Fe en forma de

ANEMIA FERROPNICA. ETIOPATOGENIA, CRITERIOS DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO, PREPARADOS FARMACOLGICOS DE HIERRO

gluconato ferroso, disponible en ampollas

de 3,2 y 5 ml conteniendo 40 y 62 mg de
Fe elemental respectivamente.
Los efectos adversos del Fe parenteral
pueden ser locales o sistmicos18. Con la
administracin intramuscular, dolor y coloracin oscura en la zona de inyeccin;
en la administracin por va intravenosa,
irritacin local dolorosa (flebitis), sabor
metlico, etc. Las reacciones sistmicas,
potencialmente ms graves consisten en
hipotensin, cefalea, afectacin de estado
general, nuseas y cuadro anafilctico
franco. Tardamente pueden aparecer
mialgias, poliadenopatas, artralgias y fiebre, cuadro similar al de la enfermedad
del suero. Un 5% de los efectos adversos
de la ferroterapia parenteral son del tipo
sistmico grave.
En una minora de pacientes que sufren
de un proceso hemorrgico persistente y
profuso, con prdidas de sangre de mayores de 100 ml/da, la reposicin de Fe
es insuficiente para satisfacer las necesidades incluso combinando ferroterapia
oral y parenteral. En estos casos puede ser
necesario recurrir a la transfusin de concentrados de hemates, que, adems de

corregir la anemia, aportan una cantidad

elevada de Fe de fcil reutilizacin (200
mg/Unidad transfundida).Esta situacin
constituye en la prctica la nica indicacin de transfusin de hemates en la AF.
Como en otras anemias carenciales, la
transfusin no est generalmente indicada en la AF, salvo si existe hemorragia
aguda profusa o en la situacin de prdidas continuadas muy elevadas anteriormente citadas (ver Protocolo de Indicaciones de la transfusin de hemates).

BIBLIOGRAFA
1. Richard Lee G. Iron deficiency and iron deficiency anemia. En: Richard Lee G, Foerster J, Greer JP, Rodgers GM,
eds. Wintrobes Clinical Hematology (10.a ed.). Baltimore:
Williams and Wilkins, 1999; 979.
2. Fairbanks VF, Beutler E. Iron deficiency. En: Beutler E,
Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U, eds. Williams
Hematology (5.a ed.). New York: McGraw Hill, 2001; 490.
3. Schulman I. Iron requirements in infancy. JAMA 1961;
175: 118.
4. Cook JD, Monsen ER. Food iron absorption in human
subjects III.Comparison of the effects of animal proteins on
nonheme iron absorption. Am J Clin Nutr 1976; 29: 859.
5. Pintado Cros T. Ferropenia (Editorial) Med Clin (Barc)
1986; 87: 151.

6. Landi B, Tkoub M, Gaudric M, Guimbaud R, Cervoni JP,

Chaussade S, et al. Diagnostic yield of punch type enteroscopy in relation to indication. Gut 1998; 42: 421.
7. Piperno A. Classification and diagnosis of iron overload
(Review) Haematologica 1998; 83: 447.
8. Goya N, Miyazaki S, Kodate S, Ushio B. A family of congenital atransferrinemia Blood 1972; 40: 239.
9. Heinrich HC. Iron deficiency without anemia. Lancet
1968; 2: 460.
10. Bothwell TH. The diagnosis of iron deficiency. N Z
Med J (Suppl) 1966; 65: 880.
11. Hill RS, Pettit JE, Tattersall MHN, Kiley N, Lewis SM.
Iron deficiency and dyserythropoiesis. Br J Haematol 1972;
23: 507.
12. Richard Lee G. The anemia of chronic disease. Semin
Hematol 1983; 20: 61.
13. Means RT, Krantz SB. Progress in understanding the
pathogenesis of the anemia of chronic disease. Blood
1992; 80: 1.639.
14. lvarez Fernndez X, Licega J, McKay I, Brock JH. Induction of hipoferremia and modulation of iron metabolism by TNF. Lab Invest 1989; 61: 319.
15. Fuchs D, Hansen A, Reibnegger G, Werner ER, Werner-Felmayer G, Dierich MP, et al. Immune activation and
the anemia associated with chronic inflammatory disorders. Eur J Hematol 1991; 46: 65.
16. Punnonen K, Irjala K, Rajamki A. Serum Transferrin
Receptor and its ratio to serum Ferritin in the Diagnosis of
Iron Deficiency. Blood 1997; 89: 1.052.
17. Kerr DNS, Davidson S. Gastrointestinal intolerance to
oral iron preparations. Lancet 1958; 2: 489.
18. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL. Intravenous iron
dextran in clinical medicine JAMA 1980; 243: 1.726.

2683