FORMULIR

P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 1 6 - N O . 0 1 / I I / D P K M / 2 0 1 6 |1

FORM PENDAFTARAN KKN-PPM 2016

Nama

: .......................................................................................

NIU

: .......................................................................................

Fakultas

: .......................................................................................

Prodi

: .......................................................................................

Periode KKN yang akan diikuti*)

: a. Semester Genap (1 April 31 Mei 2016)

(Pilih salah satu)

b. Antar Semester (20 Juni 7 Agustus 2016)

c. Semester Gasal (1 Oktober 30 November 2016)

Lokasi KKN-PPM yang diminati*)

(Pilih salah satu)

Username email ugm.ac.id

: a. Jawa (..................................................................)
b. Luar Jawa (.........................................................)

: .......................................................................................

Yang akan didaftarkan sebagai akun KKN

Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-benarnya
dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila ada kesalahan dalam pengisian
data dalam formulir ini menjadi tanggung jawab pribadi.

Yogyakarta,..............................................

Mahasiswa calon peserta KKN 2016

(................................................................)

FORMULIR

P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 1 6 - N O . 0 1 / I I / D P K M / 2 0 1 6 |2

Lampiran 1.

Surat Izin Orang Tua

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua/wali*)
Nama

: .......................................................................................

Alamat

: .......................................................................................

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa calon peserta KKN-PPM 2016 atas nama
Nama

: .......................................................................................

NIM

: .......................................................................................

Fakultas

: .......................................................................................

Prodi

: .......................................................................................

Menyatakan:
1. Mengetahui dan menyetujui bahwa mahasiswa tersebut di atas mendaftarkan diri
sebagai peserta KKN-PPM dengan lokasi di jawa/luar jawa*) sesuai form pendaftaran
2. Mengetahui dan memahami bahwa segala anggaran, kejadian dan resiko yang timbul
dari pelaksanaan KKN sebagaimana tercantum pada point 1
3. Sanggup menanggung biaya pelaksanaan KKN-PPM 2016
4. Apabila terjadi sakit/musibah pada pelaksanaan kegiatan KKN-PPM 2016, maka itu
merupakan bagian dari resiko kegiatan di luar kampus dan selaku orang tua/wali kami
tidak akan menuntut kepada UGM
5. Mendukung pelaksanaan kegiatan KKN-PPM pada mahasiswa tersebut di atas baik
secara moril/materiil.

................................., .............................2016
Orang tua/wali
(materai 6000)

(................................................)

*) coret salah satu

FORMULIR

P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 1 6 - N O . 0 1 / I I / D P K M / 2 0 1 6 |3

Lampiran 2.

Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah
Nama

: .......................................................................................

NIM

: .......................................................................................

Fakultas

: .......................................................................................

Prodi

: .......................................................................................

Menyatakan saya mengnetahui bahwa:

1. Biaya Kuliah Kerja Nyata Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM)
bagi Mahasiswa Universitas Gadjah Mada mulai Tahun 2016 disediakan secara
mandiri oleh mahasiswa meliputi 3 (tiga) komponen sebagai berikut
a. Biaya hidup
b. biaya perlengkapan individu (buku, perlengkapan individu, materi pra KKN,
dan bakti kampus); dan
c. biaya perlengkapan bersama untuk unit
2. Besaran biaya hidup Kuliah Kerja Nyata Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat
(KKN-PPM) bagi Mahasiswa Universitas Gadjah Mada mulai Tahun
2016 sebagaimana dimaksud pada nomor 1, akan ditentukan berdasarkan
kesepakatan Tim Kuliah Kerja Nyata dengan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL).
3. Sebelum berangkat ke lokasi Kuliah Kerja Nyata Pembelajaran Pemberdayaan
Masyarakat (KKN-PPM) antara Koordinator Mahasiswa Unit (Kormamit) dan DPL
akan memberikan surat pernyataan yang menyatakan bahwa Tim KKN-nya telah
memiliki biaya hidup.

Yogyakarta,..............................................

Mahasiswa calon peserta KKN 2016

(................................................................)

FORMULIR

P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 1 6 - N O . 0 1 / I I / D P K M / 2 0 1 6 |4

Lampiran 3.

TRANSKRIP NILAI
Lampirkan unduhan transkrip nilai terakhir dari palawa

Jumlah SKS yang sudah diambil

: .......................... SKS

Jumlah SKS yang ada nilainya

: .......................... SKS

Jumlah SKS yang diambil pada semester ini : .......................... SKS

Jumlah nilai E

: .......................... SKS