9 - Nutrientes y Farmacos

Robinson Cruz Gallo
NUTIDENTESYFARMACOS
FUNDAMENTOS DE LA INTERACCION
CRUGALLSA
La presente obra ha sido Auspiciada por:

CRUGALLSA
Cruz Gallo, Robinson. Nutrientes y Frmacos. Fundamentos
interaccin. la Edicin. Lima,2008.
248 pp.
de la
Coleccin: Nutrientes y frmacos.
Marzo del 2008, Robinson Enrique Cruz Gallo

Av. Mariano Carranza No. 226 of. 604 Lima
Telef.: 265-6939
Diseo de la tapa: Juan Carlos D'uniam

Diagramacin: RICAPA IMPRESORES SAC
Autor Editor: Robinson Enrique Cruz Gallo
ISBN (o.c) 978-9972-33-735-2

ISBN (T.l) 978-9972-33-736-9
Hecho el depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per No. 200804428
La publicacin del un libro involucra una gran cantidad de trabajo. La
piratera encarece el precio y contribuye a la NO publicacin de ms
ediciones. Queda terminantemente prohibida la reproduccin total o
parcial de la presente publicacin, en forma alguna, ya sea, electrnico,
mecnico, reprogrfico, magntico o cualquier otro; as mismo queda
prohibida su distribucin, alquiler, traduccin o exportacin sin la
autorizacin previa del titular del Editor.
Impreso
en RIeAP A IMPRESORESS.A.C.,
en Urna en el mes de Marzo del 2008.
Dedicatoria
Para quin avanza a pesar de
los obstculos ... porque si un paso
hace un camino y dos un andar, quizs
lo nico necesario para avanzar sea
tener ooluntad.
Agradecimientos
Paolo Valverde Garca
Licenciado en Nutricin. Magster en Salud Pblica. Miembro del Comit
Editorial de Revista Renut. Past Jefe del Servicio de Nutricin del Hospital
Alberto Sabogal Sologuren.
Miriam Maguia Alvarez
Licenciada en Nutricin. Magster en Nutricin. Miembro del Servicio de
Nutricin del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Docente de
la Universidad San Juan Bautista.
Prologo
Inicio este honorfico prlogo, citando a Patio Restrepo, quien basndose
en el libro de Peter Rusell, La tierra inteligente, dice: "Porque la Nutricin se
fundamenta en los principios de lafsica, la qumica, y la biologa, considero que es
una disciplina unificadora de las anteriores ciencias". Muchas veces, la
perpetuidad de lo mecnico, lo rutinario, disuelve en la nebulosa del olvido,
los primeros preceptos visionarios de nuestra profesin. Y es que desde la
poca gloriosa del descubrimiento de los curativos artes anales,
se
empezaron a asociar alrededor de ellas, no solo su composicin, sino
tambin su efecto, metabolizacin y las interacciones a las cuales se someten.
Qu postulados hubiera continuado dictando el gran Hipcrates de Kos
luego de liberar a la medicina de la mstica subjetiva y reafirmar
constantemente que los alimentos son los responsables de ordenar o
desordenar el equilibrio que deberan guardar los humores que forman
parte de todo organismo? Nada se desarrolla por si solo, si no se evoluciona o
perfecciona. Casi siempre las herramientas con que cuenta el Nutricionista
son relegadas a una mnima expresin y los resultados no siempre son los
mejores, a pesar de la exigencia del paciente y del equipo de salud; las
herramientas del conocimiento no pueden ser minimizadas.
El perfeccionamiento es inherente a la condicin humana, salvo que exista
una tendencia introyectiva, negativista, minusvlida y algunas veces
mediocre. El mismo proceso del perfeccionamiento debe ser evolutivo, pero,
qu sucede cuando no se tiene un punto de partida? Como podemos
iniciar el perfeccionamiento de nuestras valoraciones?
Hace mas de 30 aos, Hortshorn en su libro "Interaccin alimentos y drogas"
sealaba: "El medicamento obstaculiza los nutrientes o la comida altera los
efectos del medicamento, por tanto se aconseja al nutricionista colaborar
estrechamente con el farmaclogo en identificar las interacciones negativas
y exponerlas a los otros integrantes del equipo de salud". En la actualidad
muy fcilmente se puede enunciar por ejemplo, el orden adecuado de
agregar los micronutrientes en una bolsa de nutricin enteral, pero ello es
producto de la evolucin del conocimiento. Y la pregunta se hace necesaria
En qu fase de esta evolucin nos encontramos los Nutricionistas? Hemos

encontrado el punto de partida de nuestros conocimientos? Consideramos
que es necesario aumentar las herramientas que permitan ampliar la visin y
enfoque de nuestra dietoteraputica?
La realidad puede cambiar, y ante ello, satisface el encontrar obras como la
presente, donde la variedad de tpicos se basan en un orden didctico,
metodolgico y enriquecido en conceptos que permite, en muchos casos,
tomar como punto de partida el conocimiento evolutivo de la interaccin
entre el gran mundo de la farmacologa y el universo alimentario.
La obra nos permite conocer inicialmente a los principales actores de esta
simbiosis frmaco-nutritiva, es decir a los frmacos y la doble va que puede
originar, la influencia sobre la biodisponibilidad alimentara o la efectividad
disminuida por los mismos alimentos. Se relata posteriormente, cmo el
estado nutricional ejerce influencia sobre la disponibilidad farmacolgica
tambin. Tanto los estados de malnutricin por dficit o exceso se
involucran en nuestro tema tratado. El enfoque del autor es valido,
partiendo de una adecuada valoracin nutricional. Tpico importante
representa tambin el panorama mundial que se da a la interaccin frmaco
nutriente y el escaso dato cientfico proveniente de nuestras experiencias. Se
refuerza la temtica de la obra, considerando los factores incluyentes
relacionados a la triada original (frmaco nutriente
paciente), efectos
fsicos, qumicos, fisiolgicos, metablicos, etc.
Finalmente, as como lo refiere San Miguel y Martnez en su publicacin en el
Joumal Farmacolgico del 2005 respecto a la necesidad de incluir datos
sobre la interaccin frmaco nutriente en el sumario referencial de los
medicamentos,
as tambin propngase la inclusin de los datos
farmacolgicos en la historia diettica. Y ante el desafo de nuestros
conocimientos, replicar a B. Rusell quien deca: "De modo que me siento
muy reconfortado por el testimonio de vuestra independencia de criterio.
No me importa que coincidis con un determinado punto de vista. Lo
importante es que conservis el deseo abrasador de impugnar y desafiar las
ideas aceptadas".
Paolo Valverde Garca
N utricionista
Prefacio
Es un hecho demostrado que la recuperacin de un enfermo descansa sobre
dos pilares bsicos, el apoyo farmacolgico adecuado y el fortalecimiento de
su estado de nutricin. Cada ciencia por su lado, tanto lafarmacologa como
la nutricin han contribuido a mejorar la calidad de convalecencia de los
enfermos y a incrementar sus expectativas de supervivencia, puesto que han
brindado alternativas de tratamiento para problemas que hasta hace unos
pocos aos atrs, no tenan aproximacin teraputica conocida.
La investigacin farmacolgica ha permitido desarrollar medicamentos
cada vez ms sofisticados y precisos. La investigacin nutricional nos ha
permitido comprender de un modo sin precedentes en la historia de la
nutricin, la forma en que cada persona utiliza, bien o mal, los nutrientes que
ingiere. Sin embargo, a pesar de todo este apogeo, ni la farmacologa ha
podido liberar a los medicamentos de sus efectos secundarios indeseables,
los cuales lamentablemente, en algunos casos pueden llegar a ser tan serios
como la enfermedad misma, ni la nutricin ha podido explicamos con
claridad un sinnmero de eventos bioqumicos y metablicos relacionados
con la utilizacin de nutrientes.
Sin embargo, sera mezquino no reconocer que este inusitado desarrollo
tambin ha abierto nuevas lneas de investigacin. El estudio de las
relaciones entre nutrientes y frmacos constituye un ejemplo claro de cmo,
estos dos elementos, pueden interactuar en beneficio o detrimento del
paciente. El estudio de estas interacciones ha dejado de ser un tema
anecdtico para convertirse en una realidad concreta, que en mucho pases
del orbe est llegando a ser considerada como un problema de salud, sobre
todo si consideramos que en nuestra dieta cotidiana, no importa para que
tipo de paciente est dirigida, existen una serie de factores que pueden
condicionar la respuesta clnica.
El presente texto no tiene como objetivo ser considerado como un tratado de
farmacologa, ni quin suscribe ha buscado incursionar en un mbito que no
le corresponde, simplemente es una aproximacin bastante especfica desde
el punto de vista de la nutricin hacia los conceptos relacionados con la

interaccin. En este primer volumen, Fundamentos de la Interaccin,
correspondiente a la coleccin, Nutrientes y frmacos, hemos buscado
describir los conceptos necesarios y bsicos para que el nutricionista pueda
tener una aproximacin documentada y sustentada a este estudio
particular. La forma en que ha sido redactado el texto es gil y precisa,
habindose omitido informacin que no contribua de manera saltante a
entender los procesos de interaccin. El texto est dividido en 6 secciones:
en la primera se hace una revisin detallada sobre las caractersticas del
estudio de interaccin tanto desde el punto de vista cientfico como
histrico; en la segunda, brindamos informacin conceptual y prctica sobre
la farmacologa y el frmaco; en la tercera, se presentan los fundamentos
tericos del estudio farmacocintico y los momentos en que existe mayor
riesgo de desarrollar una interaccin; en la cuarta, se hace una descripcin
breve sobre conceptos farmacodinmicos; en la quinta, hemos organizado
una serie de ejemplos sobre tipos y formas de interaccin; y en la sexta, se
incluido una tabla de medicamentos con su respectiva clasificacin de riesgo
para ser utilizados durante el embarazo o la lactancia materna.
In dice
Seccin 1. Aspectos generales
Capitulo 1 .Introduccin al estudio de la Interaccin Frmaco
Nutriente
Resumen y competencias
1. Generalidades
i)
Es un tema extenso y complejo
ii) Es un tema poco estudiado

iii) Es un tema poco organizado
iv) Es un tema errneamente minimizado
2. Componentes del estudio de la interaccin frmaco nutriente

2.1 Los frmacos
Los frmacos alteran la disponibilidad denutrientes
2.2 El consumo de alimentos
a. El consumo de alimentos altera la accin de los frrnacos
Finalmente, considerando la forma en que la informacin crece diariamente

y como se relaciona con otras reas del conocimiento, es un deber ms que
una necesidad el mantenemos constantemente informados. El concepto de
tratamiento integral est mucho ms vigente que nunca, debido a toda la
influencia que una persona puede sufrir a partir de su entorno. Cada
profesional, sin importar la especialidad que tenga, debe conocer la mayor
cantidad de factores que pueden tener impacto negativo o positivo en la
recuperacin de su paciente, sin que eso signifique que se vulnere un
principio ms importante an, la multidisciplinaridad del manejo de un
enfermo.
b. El consumo de alimentos es alterado por la accin de los frmacos

2.3 El estado de nutricin
La obesidad
La desnutricin
3. El estudio de la interaccin frmaco nutriente en el mundo

4. Factores que influyen en la interaccin frmaco nutriente
4.1 Factores dependientes del medicamento
Las propiedades fisico-qurrca
El ndice teraputico
La forma farmacutica
4.2 Factores dependientes del alimento
Esperamos sinceramente que este nuevo aporte pueda contribuir con un

grano de arena a la consolidacin total de la labor del nutricionista dentro
del equipo multidisciplinario y en el manejo de los enfermos en el nivel
hospitalario y no hospitalario.
El Autor
Efectos fisiolgicos
Efectos metablicos
4.3 Factores dependientes del paciente
5. Consideraciones finales
27
28
29
29
29
30
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36
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41
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41
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42
42
42
43
43
70
72
73
73
74
74
74
Los carbohidratos o glcidos
Seccin 2. El frmaco y la farmacologa
tos glucsidos
Los taninos
Capitulo 2 La farmacologa
1. Generalidades
2. Evolucin histrica de la farmacologa
2.1 La farrnacologa pre-cientfica.
Los lpidos
51
Los alcaloides
52
2.3 Frmacosprovenientesdel
53
55
2.4 Los frmacos sintticos
reino mineral
3. Fases de desarrollo de un frmaco
Periodo pre-hipocrtico
55
3.1 Investigaciones preliminares o exploratorias
Periodopost-hipocrtico
57
57
57
58
58
3.2 Estudios Pre-clincos
Asiria
Egpto
Grecia
Roma
2.2 La farmacolgca de transicin
2.3 La farmacologa cientfica
3. Las etapas del estudio farmacolgico

3.1 Farmacocintica
3.2 Farmacodinama
3.3 Farmacologta Clinca
3.4 Farmacoterapia
3.5 Toxicologa
Toxicidad sub-aguda
Toxicidad aguda
Toxicidad crnica
3.6 Farmacoepidemiologa
3.7 Farmacoeconoma
3.8 Farmacogentica y farmacogenmica
75
59
Solicitud de medicamento nuevo (NDA)
76
77
77
79
79
80
80
60
60
61
61
61
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62
62
62
62
63
63
63
Estdios clnicos de fase IV
81
3.3 Estudios Clincos

Estudios clincos de fase 1
Estudios clnicos de fase II
Estdios clnicos de fase III
Seccin 3. La farmacocintica
Capitulo 4 La farmacocintica
1. Generalidades
2. Etapas del estudio farmacocintico
Absorcin
85
86
86
86
87
Distribucin
88
Metabolizacin
89
89
Liberacin
Excrecin
Capitulo 3 El Frmaco
65
1. Definiciones
66
El nombre de los frmacos
66
66
Uso de las denominaciones comunes internacionales (nombres genricos)
67
Frmaco, medicamento o droga
2. Origen de los frmacos

2.1 Frmacosprovenientesdel
reinoanimal
2.2 Frmacos provenientes del reino vegetal
69
69
69
3. Interacciones nutrientejalirnentojfrmaco
farmacocinticos
en los procesos
90
Capitulo 5 La forma farmacutica y la liberacin de los

principios activos
1. Generalidades
2. La forma farmacutica
93
94
94
2.1 Las formas farmacuticas slidas

Las cpsulas
Las tabletas
Las pastillas
Los preparados de liberacin lenta
2.2 Las formas farmacuticas semi-slidas
2.3 Las formas farmacuticas lquidas
Las Soluciones
Los Jarabes
Las emulsiones
Las suspensiones
2.4 Las formas farmacuticas gaseosas
Las Inhalaciones
Los aerosoles
3. La liberacin de los principios activos

La desintegracin
La desagregacin
La disolucin
3.1 Liberacin de las formas slidas
3.2 Liberacin de las formas lquidas
3.3 Liberacin de las formas gaseosas
95
95
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99
b. Transporte especializados
c. Endocitosis y exocitosis
d. Utilizacin de ionforos
e. Utilizacin de liposomas
3. Factores que modifican la absorcin

3.1 Factores dependientes del frmaco
a) Lasolubilidad
b) La concentracin
3.2 Factores dependientes del rea de absorcin
a) Vascularizacin de la zona de absorcin
b) rea de absorcin.
4. Vas de absorcin
4.1 La mucosa digestiva
a.Enlaboca
b. En el estmago
c. En el intestino delgado
d. En el colon
4.2 La mucosa respiratoria
a. En las fosas nasales
b. En los pulmones
4.3 La mucosa genitourinaria
4.4 La mucosa conjuntival y la crnea
Capitulo 6 La absorcin de frmacos

1. Aspectos generales de la absorcin de frmacos
1.1 Definiciones
1.2 Sitio de administracin vs sitio de absorcin
1.3 Caracteristicas fisico-qumicas de los frmacos
Peso y tamao molecular
Solubilidad
pH
Grado de ionizacin
Liposolubilidad de la forma no ionizada
2. Paso de los medicamentos a travs de las membranas

2.1 La membrana celular
2.2 Procesos de difusin transmembrana
a. Procesos pasivos
4.5 Lapiel
101
102
102
102
103
103
103
104
104
104
104
106
107
107
5. La cintica de la absorcin del frmaco

Curvas de concentracin-tiempo
Concentracin mxima (Cmax)
Tiempo de concentracin mxima (Tmax)
Concentracin minima efectiva (CME)
Concentracin minima txica (CMT)
Indice teraputico (IT)
Intensidad de efecto (lE)
Periodo de latencia (PL)
Tiempo de efecto (TE)
107
108
108
108
108
109
109
110
110
110
110
110
110
111
111
112
112
113
113
113
114
114
114
114
114
115
115
115
115
115
115
116
116
Capitulo 7 La distribucin de los frmacos

1. Generalidades
119
120
Cmo se transportan los frmacos en la sangre?

2. Distribucin
de frmacos
en el organismo
120
5.5 El gnero
146
121
5.6 Estado fisiolgico
146
123
2.1 Las barreras naturales

a. La barrerahemato-enceflica
123
Captulo 9 La excrecin
b. La barrera placentaria
124
Resumen
b.i) En la fase preembrionaria
124
1. Generalidades
b.ii) Enla Fase embrionaria
124
2. Vas de excrecin
b.iii) En la Fase fetal
125
2.1 Excrecinrenal
150
126
a. La filtracin
150
b. La reabsorcin
151
c. La secrecin
151
3. Cintica
de la distribucin
Capitulo 8 La metabolizacin
y competencias
y competencias
149
150
de frmacos
150
129
2.2 Excrecin pulmonar
151
1. Generalidades
Por qu la necesidad de metabolizar los frmacos antes de eliminarlos?
130
2.3 Excrecin en el tubo digestivo
151
130
2.4 Frmacos que se excretan por la leche materna
152
2. Procesos
131
Resumen
de metabolizacin
3. Factores
que regulan
131
3.1 Edad
a. Oxidacin
132
3.2 Los cambios en el pH
b. Reduccin
c. Hidrlisis
133
2.1 Reacciones de fase 1o de funcionalizacin
2.2 Reacciones de fase II o de conjugacin
152
153
154
de la excrecin
133
4.1 Semivida de los frmacos
154
133
4.2 Tasa de aclaramiento
155
El sistema metablico microsomal heptico
133
El sistema metablico no microsomal
135
135
P450
Seccin 4. La farmacodinamia
a. Nomenclatura
136
Captulo 10 La farmacodinamia
b. Isoformas citocromo de importancia en farmacologa
136
Resumen
c. Funciones
5. Factores
que regulan
152
133
3. Sitios de metabolizacin
4. El cito cromo
4. Cintica
la excrecin
la metabolizacin
La induccin enzimtica
La inhibicin enzimtica
5.1 Losfrmacos
5.2 Los alimentos
a. La proporcin de protenas y carbohidratos de la dieta
y competencias
137
1. Generalidades
139
2. Caractersticas
140
159
160
generales
de los frmacos
2.1 Tipos de frmacos
160
160
a. Frmacos inertes o placebos
161
140
b. Frmacos de accin definida
161
141
2.2 Tipos de accin farmacolgica
162
140
141
b. Eljugo de uva y los ctricos
141
c. Otros compuestos presentes en la dieta
143
5.3 Polimorfismos genticos
144
5.4 La edad
146
a. La estimulacin
163
b. La depresin
c. La irritacin
163
d. El reemplazo
d. La accin antiinfecciosa
163
164
164
2.3 Caractersticas de la accin de los medicamentos

i) Selectividad
ii) Reversibilidad
iii) Potencia
iv) Eficacia
3. Los receptores
3.1 Caractersticas de la unin receptor-frmaco
Afinidad por el receptor
Actividad intrinseca
3.2 Tipos de receptores
a. Receptores unidos a canales inicos
b. Receptores unidos a proteina G o n:M
c. Receptores 1 TM
d. Receptores Intracelulares
e. Receptores Enzimticos
4. Interaccin entre medicamentos

4.1 Antagonismo
4.2 Sinergismo
5. Factores que regulan la accin de los frmacos

5.1 Dosis
5.2 Biodisponibilidad
5.3 Variabilidad individual
a. Tolerancia y taquifilaxia.
b. Intolerancia e idiosincrasia
c. Alergia
164
164
164
165
165
165
166
166
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169
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173
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175
175
175
176
176
176
177
178
Seccin 5. Introduccin a las interacciones

Captulo 11 Introduccin a las interacciones
1. Generalidades
2. Interacciones Nutrientej alimento sobre las caractersticas
cinticas y dinmicas de los medicamentos
2.1 lnteracciones farmacocinticas
i) Interacciones en la absorcin
ii) Interacciones en la Dstribucin
iii) Interacciones en la metabolizacin
183
184
184
185
185
186
186
v) Interaccin en la excrecin
2.2 Interacciones farmacodinmicas
3. Interacciones frmaco Nutrientej estado de Nutricin

Los medicamentos pueden afectar la ingesta de alimentos
Los medicamentos pueden afectar la biodisponibilidad
de nutrientes
187
188
190
190
193
Anexos: Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de

frmacos segn grupo teraputico
i) Nota para ellector
ii) Explicacin de las categoras de lactancia materna
ili)Explicacin de las categoras de embarazo
iv) Bibliografa
199
199
199
200
Anexol.
Oasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos antiinfecciosos
Anexo 2.
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan a
201
nivel del Sistema Nervioso y msculo

Anexo 3.
Oasificacin de riesgo para embarazo
antipirticos y antiinflarnatorios
Anexo 4.
Oasificacin de riesgo para embarazo
sstema Cardiovascular
Anexo 5.
Clasificacin de riesgo para embarazo
210
esqueltico
y lactancia de frmacos analgscos,
216
y lactancia de frmacos que actan en el
219
y lactancia de frmacos utilizados en
hematologia
Anexo 6.
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan en el
aparato respiratorio
Anexo 7.
Oasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan en el
aparato Digestivo
Anexo 8. Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan
a nivel endocrino y metablico
Anexo 9.
Oasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados en
ginecologia y obstetricia
Anexo 10. Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados
en el rin y vas urinarias
223
225
228
232
236
238
Anexo 11.
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados en
oftalmologa
Anexo 12.
Clasificacin de riesgo para embarazo y Lactancia de frmacos usados en
240
dermatologa
Anexo 13.
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos antineoplsicos e
242
Inmunomoduladores
Anexo 14.
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de algunos minerales y
245
Vitaminas
248
Seccin 1
Aspectos Generales
Introduccin al estudio de la Interacci6n Frmaco Nutriente
27
Capitulo 1
Introduccin al estudio de la Interaccin
FrmacoNutriente
Generalidades
Componentes del estudio de la interaccin frmaco
nutriente El estudio de la interaccin frmaco nutriente en el mundo Factores que influyen en la interaccin frmaco nutriente Consideraciones
finales
Resumen
El reciente auge de las ciencias biomdicas ha hecho que la

Frmacologta y la Nutricin desarrollen de una manera
apotesica. A diario, se descubren interacciones que hasta hace
poco se pensaban imposibles, debido a que a medida que
aparecen nuevos medicamentos, su potencial riesgo de
interactuar con los componentes de los alimentos y de algunas
plantas utilizadas cotidianamente en nuestra alimentacin,
crece en igual medida. Ahora bien, este inters por conocer
sobre interaccin entre alimentos y medicamentos y viceversa,
no solo es Europeo, por el contrario, es mundial, al punto de ser
considerado en muchos pases como un problema de salud
pblica.
Competencias adquiridas Al final del captulo el lector podr:

a. Entender la importancia del estudio de la interaccin entre medicamentos
y alimentos.
b. Evaluar los factores que pueden contribuir a incrementar el riesgo de
interacciones
c. Discutir
la evolucin
del estudio
de interaccin
entre
medicamentos y alimentos en el mundo.
28
Introducdn
al estudio de la Interacdn Frmaco Nutriente
1. Generalidades
El reciente y vertiginoso desarrollo de la medicina y sus ciencias
complementarias ha hecho que la calidad de vida de los enfermos mejore
considerablemente en los ltimos aos. El posicionamiento de los
medicamentos como componente de los diversos tratamientos clnicos
existentes ha contribuido de modo trascendental a alcanzar este objetivo; sin
embargo, los medicamentos tambin son los responsables de un sin nmero
de efectos colaterales indeseables que fcilmente se podran agrupar bajo el
ttulo: "Cuando las medicinas hieren en lugar de ayudar" (1). Aunque
paradjico, en la mayora de los casos no existen mayores alternativas
teraputicas que puedan utilizarse para evitar estos eventos negativos. Lo
ms probable es que todava estemos lejos del desarrollo de frmacos
inocuos en todo el sentido de la palabra, por lo que el auge de la
investigacin actual apunta a identificar sus efectos colaterales para
manejarIos de un modo ms apropiado. Hoy en da se conoce bastante sobre
los efectos nocivos que el consumo de medicamentos puede tener sobre la
mayor parte de rganos o sistemas, no obstante, todava es poco lo que
conocemos sobre el impacto individual o asociado de los mismos sobre el
estado de nutricin. En realidad, el estudio de la interaccin frmaconutriente, nutriente-frmaco, frmaco-estado de nutricin, o estado de
nutricin-frmaco ha sido sistemticamente subestimado y relegado del
quehacer cientfico cotidiano porque en la mayora de los casos ha sido
considerado poco trascendental. Es mas, a pesar de conocer de su existencia
desde los aos cincuenta, el planteamiento y ejecucin de estudios
destinados especficamente a identificar este tipo de relaciones no tiene ms
de quince aos de iniciado.
Como es usual en la ciencia, el desarrollo de un rea del conocimiento viene
acompaado de cambios que influyen directa o indirectamente sobre las
otras parcelas del saber. Esto precisamente est sucediendo con la nutricin;
ha incorporado tanta informacin en los ltimos 20 aos que su impacto se
est haciendo sentir cada vez ms intensamente en todas las otras disciplinas
biomdicas, entre ellas, la farmacologa. Por lo tanto, lo que una vez fue
considerado intrascendente para la recuperacin del paciente, hoyes
considerado como uno de los factores ms importantes que pueden
contribuir a su recuperacin.
Introducdn
29
El estudio de las relaciones entre frmacos y nutrientes tiene diversas

caractersticas peculiares, entre las que podemos citar:
1)Es un tema extenso y complejo

Debido a que involucra la revisin, interpretacin y correlacin de datos
provenientes
de dos de las disciplinas
biomdicas
que ms
exponenciaImente han crecido en las ltimas dos dcadas, la Nutricin y la
Farmacologa.
.
ii) Es un tema poco estudiado

Los primeros reportes sobre interaccin frmaco-nutriente datan de la
dcada de los 50's cuando se descubri de manera casual que la
administracin de isoniazida podra provocar deplecin severa de la
vitamina B6,lo cual, dependiendo del grado de deplecin de la vitamina se
asocia con convulsiones epileptiformes, queilosis, glositis, disminucin de
los linfocito s circulantes, anemia normoctica, macroctica o sideroblastica
(2);sin embargo, no es hasta principios de los aos noventa en que se deja de
esperar descubrimientos casuales para iniciar investigaciones destinadas a
ubicar este tipo de interacciones [Nota: La isoniazida es un frmaco
tuberculosttico que puede formar complejos con el piridoxal y el piridoxal 5'_
fosfato, dos de lasformas circulantes ms importantes de la 86].
iii) Es un tema poco organizado
Esta es quizs la principal razn por la cual no se ha producido la
consolidacin completa de estos conceptos. El estudio de las relaciones entre
frmacos y nutrientes presenta diferentes aristas dependiendo de la
importancia que se le otorgue o del profesional que lo evale. Se sabe por
ejemplo desde los aos 60, que las tetraciclinas son queladas por cationes
divalentes y tetravalente como el Calcio (Ca+2) o el Hierro (Fe+3) (3), por lo
tanto, administrarIas junto con lcteos podra disminuir significativamente
su respuesta clnica. Si este ejemplo fuera presentado a un mdico, su mayor
preocupacin y con toda razn, sera que al cabo del tratamiento la infeccin
probablemente siga igual, mientras que si este ejemplo fuera presentado a
un nutricionista, tal vez y sin menos razn su preocupacin sera el aporte de
30
Introduccin al estudio de la Interaccin Frmaco Nutriente
calcio para el paciente que est en tratamiento a base de tetraciclinas. Ahora

bien, con seguridad alguien podra argumentar lo siguiente: "en un plazo.1e
una semana es dificil que el aporte insuficiente de calcio pueda generar un deplecion
seria" Efectivamente, sin embargo, hay algunas premisas que no se han
considerado. Est bien comprobado que mejorando el estado de nutricin se
puede responder mejor al tratamiento de una infeccin, y es una prctica
muy difundida que se recomiende el consumo de leche como una forma de
mejorar la nutricin de las personas y disminuir la irritacin que los frmaco
provocan en el estmago. Entonces, podramos estar frente a un mdico que
por el nmero de pacientes que debe evaluar diariam~n~e obvia el a~v.er~ al
paciente que evite consumir lcteos junto con tetraciclina y el nutricionista
que busca mejorar la nutricin del mismo paciente le recomienda que tome
leche. Finalmente, tenemos la misma consecuencia final, falla del
tratamiento. Quien maneja los conceptos de interaccin, no importa en que
orilla se encuentra, siempre podr hacer una mejor recomendacin para el
tratamiento de un paciente.
iv) Es un tema errneamente minimizado

Segn la Sociedad Americana de Nutricin Enteral y Parenteral (AS.P.E.N,
por sus siglas en Ingls), la interaccin frmaco nutriente es "un evento que
ocurre cuando la disponibilidad de 1In nutriente es afectada por S1l contacto con 1In
[rmaco o cuando el efecto de un fnnaco es alterado o presenta una reaccin adversa
causada por la ingesta de un nutrienie o alimento". En trminos mdicos, esta
definicin sintetiza los problemas relacionados con la administracin de
frmacos junto con alimentosjnutrientes;
sin embargo, desde el punto de
vista nutricional deja algunos elementos dispersos; por ejemplo, la
disponibilidad de nutrientes no solo puede verse afectada por su contacto
con los frmacos, sino adems por los efectos secundarios de estos ltimos
sobre el organismo tales como xerostomia, hiporexia, cambios en el pH
gstrico, nauseas, dolor de cabeza, etc., todos con impacto demostrado sobre.
el estado de nu tricin.
Finalmente, las formas de interaccin son diversas, comunes y afectan el
estado de Nutricin del paciente ms de lo que se puede imaginar. Por ello,
la corriente actual para difundirlas es bastante fuerte, tan es as, que ya no es
de extraar, el encontrar en los folletos insertos en las cajas de medicamentos
31
de uso frecuente, pautas sobre las precauciones que se deben tener en cuenta
ara evitar un episodio de interaccin frmaco - nutriente. El objetivo de las
~guientes pginas y captulos ser mostrar estas relaciones para una mejor
consideracin de los Nutricionistas y del personal de salud en general.
2. Componentes del estudio de la interaccin Frmaco nutriente

Aunque la importancia del estudio de la interaccin frmaco-nutriente tiene
diferentes connotaciones, segn sea el contexto de estudio (mdico,
nutricional, farmacolgico, tico y j o econmico), hay algo que es comn a
todas ellas, buscar estrategias coherentes para mejorar la calidad de vida del
paciente, por ello, no importa cual sea la motivacin del profesional que
decide involucrarse en este tema, el objetivo primordial es buscar que el
paciente se recupere en el menor tiempo posible y con los menores efectos
secundarios indeseables.
Para entender la trascendencia del estudio de la interaccin frmaconutriente, partamos de una premisa sencilla "la maijor parte de los tratamientos
para combatir las enfermedades requieren de un adecuado uso de medicamentos y de
un buen estado de nutricin". Tanto la medicacin como el fortalecimiento del
estado nutricional son pilares indispensables y mutuamente relacionados en
el tratamiento de la mayora de enfermedades. Los medicamentos son tiles
para combatir los agentes extraos y todas las alteraciones fisiopatolgicas
producidas por la enfermedad; mientras que el buen estado de Nutricin,
asegurar una pronta recuperacin y reparacin de los elementos daados.
Si el medicamento acta de manera ptima, se espera una recuperacin ms
rpida del paciente, con lo cual los costos de internamiento y tratamiento
disminuyen, lo mismo que la convalecencia. Por el contrario, si el
medicamento acta de manera deficiente, el paciente tarda ms tiempo en
recuperarse con lo cual se debe utilizar ms medicamento, ms tiempo de
internamiento y la convalecencia es mayor. Del mismo modo, si los
nutrientes son bien absorbidos, se mejorar el estado de Nutricin y con ello
la capacidad del paciente de recuperarse ms rpidamente.
Como vemos, la recuperacin del paciente no solo requiere d un adecuado
manejo farmacolgico sino adems de un correcto manejo nutricional. Las
32
Introduccin al estudio de la Interacdn Frmaco Nutriente
33
relaciones que se pueden establecer entre el consumo de frmacos, el

consumo de alimentos y el estado de nutricin son diversas y complejas. A
continuacin nos referiremos brevemente a alguna ellas desde la
perspectiva de los frmacos, del consumo de alimentos y del estado de
Nutricin.
2.1 Los frmacos

Debido a que la principal va de administracin de medicamentos es la oral,
es muy comn que los pacientes presenten alteraciones funcionales a nivel
del tracto gastrointestinal, tales como: alteracin del gusto, la funcin
glandular y/o el apetito, con lo cual la ingesta de alimento decrece y el aporte
de nutriente tambin. Murray et al (4) investigaron los efectos de la
medicacin sobre la produccin de saliva. Evaluaron a 1205 personas
mayores de 60 aos durante un periodo de 11 aos y concluyeron que la
exposicin a los medicamentos estuvo fuertemente asociada con la
incidencia de xerostomia; entonces, si consideramos que sta a su vez tiene
efectos debilitantes sobre la integridad de los tejidos blandos y duros de la
boca y puede generar, adems, dificultad para hablar, saborear, comer y
tragar (5), podemos entender con mayor claridad la relacin de interaccin
que se puede presentar en el consumo de frmacos y el estado de nutricin,
en este caso, disminuido.
Por otro lado, sin llegar a la polifarmacia, que de hecho ya ha sido
identificada
como un factor significativamente
asociado con el
desencadenamiento
de la desnutricin
tanto hospitalaria
como
ambulatoriamente, el uso frecuente de un solo medicamento tambin puede
producir considerables alteraciones relacionadas con el manejo orgnico de
nutrientes, no en vano se conoce que de los 25 medicamentos ms prescritos
a nivel mundial, 19 presentan altas posibilidades de desarrollar un evento de
interaccinfrmaco - nutriente (6).
Quienes estaran entonces en mayor riesgo de enfrentar un problema de
interaccin [rmaco-nutriente ?
Fig. No 1: Relaciones entre el consumo de alimentos, frmacos

y el estado de Nutricin
CONSUMO
DE
FRMACOS
CONSUMO
DE
ALIMENTOS
ESTADO DE
NUTRICIN
34
Vallano et al (7) desarrollaron un estudio interesante para determinar cul

de las especialidades mdicas prescribe mayor cantidad de medicamentos medicina general, Pediatra, Cardiologa, Neumologa, Ginecologa,
Oftalmologa y otras Utilizando pautas de la Organizacin Mundial de la
Salud y de la Red Internacional para el uso Racional de los Medicamento,
ellos reportaron que los mdicos Cardilogos y los Neumlogos son los que
ms medicinas prescriben a sus pacientes y que las personas mayores de 65
aos tienen mayor tendencia a recibir mayor nmero de medicamentos que
los adultos ms jvenes.
En otro estudio desarrollado por Pilotto et al (8) - en Italia en 5,515 pacientes
ancianos que asistan a mas de 1300 consultorios particulares - para evaluar
la prevalencia del uso de medicamentos y su relacin con problemas del
. tracto gastrointestinal, se obtuvieron los siguientes resultados: una alta
prevalencia de uso de medicamentos (96.1%) Y una media de consumo de
2.86 medicamentos por persona; un incremento en los valores de ambos
indicadores conforme el paciente avanzaba en edad y alteraciones
gastrointestinales en un tercio (32.7%) de la poblacin. Los sntomas
gastrointestinales ms frecuentemente reportados fueron: sndrome de
indigestin (25%), dolor abdominal (16.2%) Y reflujo gstrico (14.2%).
Adems, el estudio tambin mostr que las mujeres, los pacientes que
consuman mayor nmero de medicamentos y aquellos con mayores niveles
de discapacidad,
tenan mayor tendencia a presentar problemas
gastrointestinales. Los medicamentos que tuvieron una influencia mas
significativa sobre el estado del tracto gastrointestinal fueron: los AINE's, los
esteroides, los psicolpticos, los adrenrgicos y los antiplaquetarios.
Ahora bien, muchos de los sntomas descritos persistieron incluso despus
de terminada la terapia farmacolgica, por ende, puede desprenderse que
los medicamentos no necesitan estar en contacto directo con los nutrientes
para generar cambios en el estado de nutricin; estos se pueden producir de
manera indirecta. Adems, no sera correcto minimizar la existencia de
estos eventos recomendando que los medicamentos se consuman junto o a
alejados de las comidas, porque las formas de interaccin son ms complejas
todava.
35
---~~------------------------------------------------------LoSfrmacos alteran la disponibilidad de nutrientes
Los frmacos pueden alterar la disponibilidad de un nutriente cambiando

las caractersticas normales del tracto gastrointestinal. En el estmago
pueden producir alteraciones en el pH, con lo cual las enzimas digestivas no
trabajan en condiciones ptimas, modificndose la degradacin de
protenas o la absorcin de vitaminas como la B12 o minerales como el
Hierro. A nivel intestinal pueden producir alteraciones tanto a nivel de la
mucosa como de la luz intestinal. En la mucosa intestinal se generan
modificaciones estructurales en las vellosidades y microvellosidades
originando una disminucin reversible de la absorcin de grasas, protenas,
sodio, potasio y calcio; como es el caso de la neomicina. En la luz intestinal
puede disminuir la accin de las sales biliares con lo cual se reduce la
absorcin de vitaminas liposolubles; como es el caso del colestipol, la
colestiramina o el clofibrato.
2.2 El consumo de alimentos

Su participacin en los eventos de interaccin es bimodal. Es, por diferentes
razones, un factor de gran importancia en las relaciones de interaccin
frmaco - nutriente. Puede influir en la accin de los frmacos as como
puede ser influenciado por la accin de los medicamentos alterando la
disponibilidad de nutrientes o reducindolo significativamente.
a. El consumo de alimentos altera la accin de los frmacos

Consumir alimentos junto con algunos medicamentos ejerce una influencia
compleja sobre la biodisponibilidad de las drogas. Puede interferir no solo
Con la desintegracin de tabletas, en su disolucin y hasta en su trnsito a
travs del tracto gastrointestinal,
sino que tambin puede afectar su
transformacin metablica en la pared intestinal y en el hgado. Los
componentes de los alimentos pueden tener efectos radicalmente opuestos
sobre diferentes frmacos, incluso tratndose de compuestos qumica o
teraputicamente relacionados (9). Por ejemplo, la absorcin de captopril
disminuye en un 35 a 40% si se consume junto con los alimentos, aunque en
este caso, todava no se haya demostrado su significado clnico puesto que
36
Introduccin al estudio de la lnteraccin Frmaco Nutriente
los estudios han sido desarrollados en personas jvenes (10);el consumo de

tetraciclinas (11) y ciprofloxacino (12) junto con lcteos o sus derivados
disminuye considerablemente la absorcin de estos medicamentos por la
formacin de complejos con el calcio. En forma contraria, la absorcin de
espironolactona (13,14) e itraconazol (15) es positivamente estimulada
cuando se consumen junto con los alimentos graso s, lo cuales estimulan la
secrecin biliar y ayudan a una mejor disolucin de estos frmacos por ser
liposolubles.
b. El consumo de alimentos es alterado por la accin de los frmacos

Los frmacos pueden generar diversos efectos secundarios sobre el aparato
gastrointestinal. Pueden producir disgeusia, hipogeusia, xerostoma,
naseas, vmitos, aumento o disminucin del apetito, etc., con lo cual la
ingesta de alimentos se puede reducir considerablemente; es el caso de
penicilamina (16,17,18),el clofibrato o la fenitona, entre otros.
2.3 El estado de nutricin
La malnutricin tiene efectos diversos sobre la utilizacin de frmaco en el
organismo. Afecta principalmente las caractersticas farmacocinticas de las
drogas es decir, el modo en que stas son absorbidas, distribuidas;
metabolizadas y eliminadas del organismo. A continuacin analizaremos
brevemente algunos de los efectos ms importantes en obesos y desnutridos.
[Nota: En ms del 90% de los casos la metabolizacin de un frmaco equivale a su
destruccin].
Pautas para recordar

Captopril. Una frmaco utilizado para disminuir la presin arterial porque inhibe
a la enzima que convierte la angiotensina 1 en II. Espironolactona; un derivado
esteroideo utilizado corno diurtico porque bloquea la accin de la aldosterona.
Tetraciclina. Antibitico de amplio espectro. Ciprofloxacino. Antibitico de amplio
espectro. Itraconazol.
Agente antifngico de amplio espectro. Penicilamina.
Agente quelante de metales pesados. Clofibrato. Hipoliperniante oral. Fenitona.
Anticonvulsivante
--
Introducdn
37
Obesidad
En las personas obesas, las modificaciones constitucionales, las mismas que
hacen difcil la prescripcin de medicamentos (19), pueden provocar que los
parmetros referidos a la forma como las drogas se despl.azan por el
organismo y luego salen de l, se vean alterados. Los obesos tienen mayor
cantidad de masa grasa que sus contrapartes de la misma edad, gnero y
talla; en ellos,la distribucin y eliminacin de los medicamentos, sobretodo
los ms lipofilicos, se puede ver considerablemente afectada (20, 21). Estas
drogas tienden a eliminarse ms lentamente del cuerpo, aumentar sus
volmenes de distribucin, incrementar su unin a ciertas protenas que se
producen ms intensamente en la obesidad como las alfa glicoprotenas o
aumentar sus tasas de depuracin heptica debido al incremento de
reacciones como la sulfoconjugacin o la glucornicoconjugacin (22) , por
lo tanto, la investigacin actual apunta a determinar qu es lo ms
conveniente al prescribir un frmaco para un obeso, utilizar el peso corporal
total o la masa corporal magra (23) [Nota: Existe un consenso amplio para tomar
como referencia la masa corporal magra y su clculo preciso es una de las tantas
razones por la cual es indispensable la labor del Nutricionista en el equipo
multidisciplinario] .
Por otro lado, a pesar de que la mayora de frmacos tienen tablas de ajuste
para obesos, ests no son consideradas del todo seguras (24), siendo la
principal recomendacin en este tipo de pacientes la de individualizar la
prescripcin, toda vez que los estudios sobre el tema han sido desarrollados
en personas normales (25).Para el ~aso de las cefalosporinas, por ejemplo, la
informacin disponible sugiere que la dosis administrada en obesos debera
incrementarse con el objetivo de obtener las mismas concentraciones sricas
y tisulares que se obtendran en sujetos no obesos (26).
Desnutricin
La desnutricin, especialmente la proteico-calrica (27), puede afectar
negativamente la cintica del frmaco, sobretodo su metabolismo. La
reduccin de la altura de las vellosidades intestinales y la disminucin en la
produccin de secreciones biliares por ejemplo, podran reducir la absorcin
38
Introduccin al estudio de la Interaccn Frmaco Nutriente
de drogas muy liposolubles como la espironolactona; la cada de las

concentraciones sricas de albmina, una de las principales protenas
transportadoras
de frmacos, podra provocar
aumento
de las
concentraciones de frmaco libre con lo cual su excrecin renal se
incrementara, sin olvidar la posibilidad que los eventos txicos tambin se
incrementen. Metablicamente, la desnutricin altera el balance entre las
reacciones de biotransformacin de drogas, de modo que a falta de una de
ellas, se incrementa la otra (28). Estudios en ratas (29) han mostrado que la
malnutricin puede reducir entre 60-80% las concentraciones de las
subfamilias citocromo CYP1A2 y CYP2Cll, respectivamente, y de 40-50%
en las subfamilias CYP2E1 y CYP3A1 / 2, cuando fueron comparadas con sus
contrapartes de control; estos cambios alteran directamente la distribucin,
la eliminacin y el efecto de las drogas en el cuerpo, como sucede por
ejemplo con el omeprazol (30), la claritromicina (31) o el cloranfenicol (32),
en cuyo caso la excrecin del frmaco no metabolizado aumenta
considerablemente.
3. El estudio de la interaccin frmaco - nutriente en el mundo

Aunque los primeros estudios de interaccin frmaco - nutriente se
remontan a los aos 50, recin en las pasadas dos dcadas se ha
desarrollado un creciente inters por conocer y difundir los aspectos
relacionados con este problema. En diversas partes del mundo se han
promovido iniciativas para identificar y atenuar los efectos negativos de la
interaccin. En Estados Unidos, la Comisin para la Acreditacin de
Organizaciones de Cuidado de la Salud JCAHO (por sus siglas en ingls de
Joint Comisin on Accreditation of Health Care Organization) viene
Pautas para recordar
o biotransformacn de frmacos. En el hgado se desarrollan
reaccionesde oxidacin y de conjugacin conocidas como reacciones de fase 1 o
de fase II.Lasreaccionesde fase 1 son mediadas por la presencia en el hgado y en
el intestino delgado, de una familia de enzimas denominadas genricamente
citocromo P450 (CYP450), mientras que las reacciones de fase II, consisten en el
agregado de partculas qumicas a los frmacos, lo cual los vuelve hidrosolubles
y por lo tanto de fcilexcrecin a travs del rin.
Metabolizacin
39
reComendando el monitoreo de las posibles interacciones entre drogas y

alimentos desde 1985, adems de sugerir que el paciente sea informado
adecuadamente
sobre el tema; sin embargo, muy pocos hospitales
americanos han tomado en cuenta estas recomendaciones, aunque su
nmero se viene incrementando paulatinamente, debido a la presin que la
JACHO ejerce anualmente.
por otro lado, la Unin Europea (EU) ha mostrado un mayor inters tanto
poltico como tcnico en este tema. En el ao 1999, el Consejo de Europa
(organismo gubernamental emisor de normas de cumplimiento obligatorio)
integrado por 18 pases (doce inicialmente) entre ellos: Finlandia, Francia,
Alemania, Portugal, Italia, Eslovenia, Suiza, Espaa, Dinamarca, Noruega y
Holanda entre otros, decidi establecer una Red Europea integrada por los
expertos en Nutricin de los estados miembros, con el objetivo de:
a) Revisar los aspectos prcticos en Europa en relacin con la provisin
de alimentos,
destacar
las deficiencias
y establecer
las
recomendaciones para mejorar la atencin nutricional de los pacientes
ingresados en el hospital.
b) Editar guas que aseguren
requerimientos nutricionales.
la valoracin
nutricional
y los
Lectura:Historia del Estudio de la Interacci6n Frmaco Nutriente

Uno de los hitos ms importantes en el estudio de la interaccin frmaco
nutriente ha sido sin lugar a dudas, la identificacin de la deficienciade vitamina
B6 cuando se administra junto con isoniazida, un conocido frmaco
antituberculoso. Durante los aos sesenta se estudiaron las relaciones de
interaccin entre la tiramina e histamina y la enzima monoamino oxidasa debido
al incremento en la hipertensin y la muerte por accidente cerebro vascular. Ms
adelante durante los aos setenta, se prest atencin a la interaccin entre el
calciode los productos lcteos y la tetraciclina y la forma cornose puede afectar la
biodisponibilidad del antibitico y del mineral. De all en adelante, la
investigacin en este campo ha progresado notablemente. En la actualidad los
estudios estn explorando las interacciones que se pueden producir en las
diferentes etapas farmacocinticas y en la farmacodinamia
40
e) Concientizar a las autoridades sanitarias sobre la importancia de

mejorar la atencin nutricional en los hospitales.
Para ello, se elabor un formulario - denominado Cuestionario revisado
para los aportes nacionales a los reportes de los programas de nutricin en
los hospitales (Revised questionnaire for national contributions to the
reports in nutrition programmes in hospitals) - para recolectar informacin
relacionada con: estudios nacionales sobre desnutricin hospitalaria,
caractersticas de los hospitales, organizacin del hospital, identificacin y
valoracin nutricional del paciente hospitalizado, educacin nutricional,
alimentacin en hospital, aspectos econmicos y existencia de guas sobre
nutricin. Se encontr alta prevalencia de desnutricin; deficientes, incluso
inexistentes, tcnicas de valoracin nutricional; poca o ninguna preparacin
del personal sobre nutricin, aporte calrico y proteico deficiente y uso
limitado del soporte nutricional, principalmente. Sin embargo, lo ms
saltante del estudio no fueron sus resultados debido a que se supona que las
condiciones no eran las mejores, sino las recomendaciones emanadas del
comit.
Basados en este estudio, en Noviembre del 2003,el Comit de Ministros del
Consejo de Europa emite una Resolucin con Recomendaciones sobre
alimentacin y atencin Nutricional en Hospitales (ResAP-2003), que
establece dentro del apartado dedicado a la Valoracin y Tratamiento
Nutricional que, es obligacin de los mdicos justificar y evitar como sea
posible el uso de medicamentos o combinaciones de ellos con efectos
secundarios negativos corno: Anorexia, nuseas y otros sntomas
gastrointestinales; Interaccin entre frmacos y alimentos; y, Alteraciones
del gusto y del olfato (33)
41
---~~----------------------------------------------------~-Japn Y Australia, tambin han emitido diversas alertas sobre las

consecuencias de no evaluar apropiadamente la presencia de eventos de
interaccin frmaco - nutriente, hechos que nos muestran una preocupacin
real dirigida a identificar y prevenir estos problemas.
4. Factores que influyen en la interaccin frmaco - nutriente

La mayor parte de las interacciones entre frmacos y nutrientes, tienen lugar
durante la absorcin ya que, tanto los medicamentos como los alimentos son
digeridos en el tracto gastrointestinal. Sin embargo, no son las nicas,
porque tambin pueden presentarse situaciones similares en la distribucin,
en la metabolizacin o en la excrecin del frmaco. Las interacciones
farmacodinmicas es decir relacionadas directamente con la accin del
medicamento, aunque en menor nmero, son igualmente importantes.
4.1 Factores dependientes del medicamento.

Estn relacionadas con aquellos parmetros inherentes al medicamento y
susceptibles de modificacin que pueden alterar la biodisponibilidad del
mismo a nivel intestinal y por lo tanto aumentar o disminuir su presencia en
sangre. Entre estos factores podemos citar: las propiedades fsico-qumicas
del medicamento, el ndice teraputico o la forma farmacutica.
11
Adems, se desprendi del informe, que la no valoracin del problema de

interaccin frmaco - nutriente es considerada una prctica hospitalaria tan
negativa como:
a) el retraso en la instauracin del soporte nutricional,
b) la mala cuantificacin de prdidas extras ocasionadas
complicaciones en el tratamiento mdico o quirrgico o
c) la mala eleccin del tipo y va de alimentacin.
por
Las propiedades fsico-qumicas. Determinan la velocidad en la cual el

medicamento va a ser absorbido. Se consideran el tamao de la molcula
(mientras ms pequea mejor y ms rpida ser la absorcin); disolucin
(mientras mejor se disuelva el medicamento en el medio gastrointestinal
mejor ser su absorcin); y el grado de ionizacin (capacidad que tiene el
frmaco de disociarse y ser absorbido, depende del pH y el pKa o tambin
llamada constante de disociacin).
Indice teraputico. Se refieren a la cantidad necesaria de frmaco libre que
debe estar presente en la sangre para asegurar una accin determinada.
EXistenalgunos frmacos como la digoxina o la teofilina que pueden sufrir
grandes modificaciones teraputicas frente a pequeas variaciones en sus
concentraciones plasmticas.
42
Introducd6n al estudio de la Interacd6n Frmaco Nutriente
Forma farmacutica. Hace referencia a la presentacin del medicamento. Las

soluciones y suspensiones son menos susceptibles de interaccionar con los
alimentos debido a su naturaleza difusa y su mayor movilidad en el tracto
gastrointestinal (34),mientras que los comprimidos de cubierta entrica y j o
formas "retard" son los ms susceptibles de interaccionar debido a que
permanecen mas tiempo en el tracto gastrointestinal (35)
4.2 Factores dependientes
del alimento
La composicin de la dieta puede tener efectos fisiolgicos y metablicos de

particular importancia.
Los efectos fisiolgicos. Se refieren a la capacidad que tienen los alimentos de
aumentar o disminuir, tanto el vaciamiento gstrico, la motilidad intestinal o
la produccin de enzimas digestivas. Las grasas, por ejemplo, retardan el
vaciamiento gstrico con lo cual los medicamentos permanecen en mayor
contacto con los cidos del estmago. Para el caso del itraconazol (36)este es
un factor que favorece su absorcin mientras que para la levodopa (37) no.
Las fibras por otro lado pueden acelerar la motilidad intestinal haciendo que
el tiempo de contacto del medicamento con la mucosa sea menor y por lo
tanto disminu ya su absorcin.
Los efectos metablicos. Estn relacionados con la influencia que puede tener el
consumo de un alimentojnutriente sobre el sistema enzimtico encargado
de metabolizar los medicamentos. Los alimentos como frutas, vegetales,
hierbas, especias etc., que contienen mezclas complejas de fitoqumicos
pueden inducir o inhibir la actividad del citocromo P450, aunque este efecto
tambin lo pueden generar los macronutrientes. Las proteinas y los hidratos
de carbono pueden tener influencias opuestas en la oxidacin de los
medicamentos; dietas ricas en proteinas y bajas en hidratos de carbono
pueden acelerar el metabolismo de los medicamentos, tanto oxidativo como
la glucuronizacion (38). No solo la disminucin en la ingesta de proteinas
provoca una disminucin de la actividad del sistema enzimtico microsomal
heptico, sino que tambin lo hacen las dietas hipograsas, tal como se ha
demostrado con la teofilina (39).
Introducd6n al estudio de la Interacd6n Frmaco Nutriente
43
del paciente
Se refieren a la respuesta farmacolgica que puede presentar el enfermo en

funcin de factores como: i) la herencia, puesto que existen poblaciones
enteras que poseen particularidades
genticas conocidas como
polimorfismos (SNP) que generan respuestas orgnicas frente a los
medicamentos, diferentes a la poblacin general; ii) el gnero, debido que
las diferencias hormonales entre hombres y mujeres pueden tener impacto
sobre su capacidad de metabolizar frmacos; iii) la edad, siendo los ms
susceptibles, los ancianos y los nios, los primeros porque sus procesos
depurativos estn en franco declive y los segundos porque no terminan de
formar los sino pasados los 4 aos; iii) el estado fisiopatolgico, sobretodo si
existen problemas en la funcin renal o heptica que pueden directamente
incidir en la variacin srica de las protenas, por ejemplo, una
hipoalbuminemia, o en la biotransformacin de los medicamentos
5.Consideraciones finales
i) En el nivel formativo y en la literatura en general, siempre se le ha dado
~an importancia a las interacciones producidas entre medicamentos, por
CIerto, relevantes en el tratamiento del paciente, tanto interno como
ambulatorio, pero no ms importantes que aquellas producidas por la
relacin del medicamento con un alimentojnutriente, sobre todo en la
actualidad cuando el auge de la medicina a base de productos de origen
vegetal, ha puesto al alcance del pblico diversos preparados (conocidos
como: nutracuticos, suplementos dietarios, suplementos botnicos,
hierbas, ayudas ergognicas, o alimentos funcionales) con potencial
capacidad de interaccin. Kukes et al (39),sostienen que en la actualidad los
componentes y aditivos biolgicamente activos presentes en las plantas son
usados por gran parte de la poblacin mundial, sin que hayan considerado
los mltiples efectos indeseados que pueden generar. Segn Boullata J (40),
solo en los Estados Unidos, se estima que como mnimo 15 millones de
adultos estn en riesgo de interaccinsuplemento-medicamento.
Ahora bien, 15 millones de adultos pueden representar una pequea
proporcin de personas para un pas con ms de 300 millones de habitantes,
44
Introduccin al estudio de la Interacd6n Frmaco Nutriente
sin embargo, la penetracin de suplementos en el mercado americano recin

tuvo su auge a partir de 1994 pasando el mercado de estos productos de 2
billones de dlares a ms de 17 billones en el 2000, con una tasa de
crecimiento anual de aproximadamente 10%. [NOTA: Una pregunta
interesante y digna de evaluar sena: si el nmero de personas en riesgo de interaccin
suplemento/planta-medicamento
crece conforme la poblacin va entrando en
contacto con estos productos, que puede estar sucediendo en el Per, donde los
tratamientos con plantas medicinales y suplementos automedicados, es algo
cotidiano ?]
Asi mismo, la automedicacin es un serio problema de salud Pblica en
Per, y la poblacin infantil no esta fuera de l. Aunque no hay estudios que
cuantifiquen la prevalencia del uso de suplementos dietarios o plantas
medicinales, por las caractersticas culturales y socio-econmicas del pas, es
probable que la tasa sea considerablemente alta. En la zonas pobres (ms de
la mitad de la poblacin) muchas veces se combina la terapia del centro de
salud con el uso de plantas medicinales, con lo cual el riesgo de interacciones
crece de manera peligrosa. En estados Unidos, Ball et al (41), desarrollaron
un estudio para determinar la prevalencia del uso de suplementos dietarios
entre nios con enfermedades crnicas. La muestra estudiada incluyo a 505
padres de nios con problemas como asma, fibrosis cstica, diabetes, cncer,
convulsiones, desrdenes reumatolgicos y neuroconductuales. Como
resultados encontraron que 62%de la poblacin us suplementos dietarios y
un 30% us suplementos no prescritos. Adems, de aquellos que usaron
suplementos no prescritos, solo un 20%lo convers con su mdico.
ii) Cada agente teraputico nuevo abre el camino a posibles interacciones
tanto medicamento-medicamento
como medicamento-alimento.
Se
requiere por tanto una aproximacin sistemtica a la valoracin de la
influencia del estado nutricional, los alimentos o los nutrientes especficos
sobre la farmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos y viceversa
(42).
iii) Se debe trabajar mucho en algunos conceptos importantes relacionados
con la ingesta de medicamentos para evitar posibles interacciones y/ o
efectos indeseados sobre el estado de nutricin. Segn Sonnichsen et al (43),
salvo algunas excepciones en las cuales el medicamento debe ser consumido
junto con el alimento para mejorar su absorcin o evitar dao gstrico ste
---
Inu-oducd6n al estudio de la lnteracd6n
Fnnaco Nutriente
45
bera ser ingerido 30 minutos antes o 2 horas despus de las comidas para
de gurar una adecuada biodisponibilidad. Para citar algunas de estas
aseomendaciones podemos considerar:
rec
Todo medicamento debe ser consumido con abundante agua, salvo
excepciones claramente especificadas por el mdico tratante.
Los frmacos no deben ser consumidos junto con gaseosas, jugos
cidos, caf, t, leche o cualquier otro producto que no sea agua clara,
porque podran disminuir la biodisponibilidad del mismo.
Cuando se indica" en ayunas", el medicamento debe ingerirse luego de
12 h sin comer, como ideal, y adems se debe esperar por lo menos 30
minutos antes de consumir un alimento.
Cuando se indica alejado de las comidas", el medicamento debe
ingerirse entre 30-45 minutos antes de una comida 2 horas despus
de la misma.
Cuando se indica "con las comidas", algo que debe ser especificado
claramente por el mdico tratante de acuerdo al objetivo del
tratamiento, el medicamento debe ingerirse durante las comidas o
inmediatamente despus de ellas para mejorar su absorcin o evitar
malestares gstricos.
11
iv) Aunque ahora es ms frecuente encontrar informacin relacionada con la

interaccin frmaco nutriente en el resumen de caractersticas del
medicamento incluidas en los envases, todava falta mucho para que esta
informacin se cualitativa y cuantitativamente buena. San Miguel et al (44),
desarrollaron en Espaa un estudio para valorar que tan til podra ser la
informacin contenida en el resumen de caractersticas del medicamento usualmente la principal fuente de informacin del mdico- para prevenir o
reducir las interacciones
frmaco nutriente,
basndose
en las
recomendaciones hechas por la Unin Europea sobre esta materia.
Encontraron que solo un 36% de los-resmenes revisados posean una
seccin especfica para interaccin frmaco nutriente, y que en general el
tema era abordado de una u otra manera, solo en el 72% de los casos.
Concluyeron finalmente, que la informacin contenida era cualitativa y
cuantitativamente pobre.
46
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Seccin 2
La farmacologa y el Frmaco
La farmacologla
51
---~~--~~------------------------------------------~~
Capitulo 2
La farmacologa
Generalidades
Evolucin histrica de la farmacologa
estudiofarmacolgco
Las etapas del
Resumen La farmacologa
es una ciencia casi tan antigua como la

capacidad del hombre de curar. Sin embargo, su evolucin ha
sido lenta y muchas veces ha tomado siglos el poder desterrar
ideas fuertemente arraigadas en los administradores de salud.
Su enfoque religioso original fue paulatinamente reemplazado
por un enfoque fuertemente cientfico que sin embargo, no tiene
ms de 100 aos de instalado. El estudio farmacolgico
comprende diferentes etapas que han desarrollado en la misma
proporcin, aunque en algunos casos el resultado final ha sido
diametralmente opuesto al original.

a. Discutir las perspectivas de desarrollo de la farmacologa y su relacin con
otras ciencias
b. Revisar brevemente algunos aspectos sobresalientes de la evolucin
histrica de la farmacologa
c. Discutir las reas de estudio de la farmacologa
52
La farmacologa
1. Generalidades
En un sentido estricto, la farmacologa (del griego pharmakon, frmaco y
lagos, tratado) es la parte de las ciencias biomdicas que se encarga del
estudio de las propiedades de los frmacos y sus acciones en el organismo
(1). En'trminos ms amplios, es la ciencia que estudia la historia, origen,
propiedades fsicas y qumicas, presentacin, efectos bioqumicos y
fisiolgicos,
mecanismos
de accin, absorcin,
distribucin,
biotransformacin y excrecin, as como el uso teraputico y los efectos
txicos de los frmacos (2).
Bajo el amparo de la Biologa tanto la Farmacologa como la Nutricin, son
dos de las ciencias biomdicas que mayor desarrollo han experimentado en
lbs ltimos aos. La secuenciacin del genoma humano ha abierto una
infinidad de posibilidades de tratamiento y ha marcado la pauta de lo que
ser la investigacin farmacutica del futuro. La comprensin de las leyes
que
rigen los procesos de transcripcin y traduccin gnica est
permitiendo la implementacin de nuevos modelos de estudio que
dupliquen in Vitro las caractersticas que el medicamento deber enfrentar in
vivo, con lo cual los riesgos para las personas se reducirn considerablemente
[Nota: una de las mayores dificultades que han tenido que enfrentar los cientficos es
que los modelos de investigacin in Vitro, es decir de laboratorio, no siempre
duplican las caracieristicas que encontrar elfrmaco en la persona, es decir in vivo,
con lo cual el riesgo de reacciones adversas siempre ha estado presente].
Los farmaclogos actuales estn buscando constantemente frmacos cada
vez ms potentes y con menores efectos secundarios indeseables, los
llamados frmacos modernos, con el objetivo de tratar enfermedades que
siguen siendo altamente prevalentes en el mundo como el cncer, la
diabetes, las infecciones bacterianas o la ms reciente pandemia mundial del
SIDA. Sin embargo, aunque ya deberamos estar acostumbrados a las
paradojas que trae consigo el progreso, para comienzos de 1990 se estim
que ms de la mitad de la poblacin mundial, aproximadamente unos dos
mil millones de personas, estaban privadas del uso de medicamentos
modernos (3), es decir, que para ellos era como si farmacolgicamente
hablando el tiempo se hubiese detenido a principios del siglo XX. Adems,
si por un lado el acceso al medicamento es reducido, por otro, su manejo es
---
La{arIIllJcolog!a
53
bastante deficiente. Muchas de las personas que cuentan con medicamentos

SU alcance, consumen los que no son apropiados para su condicin,
~ gieren dosis errneas, cantidades que no cubren sus necesidades o no son
:ficientemente informadas sobre los efectos negativos que algunos de ellos
pueden tener [Nota: Es curioso, como estn ligadas la Nutricin y lafarmacologa.
Si una persona extrajera este prrafo y lo pusiera en un texto donde se describe la
realidad nutricional del mundo, probablemente no tendra que hacer muchos
cambios. En trminos nutricionales, a pesar del desarrollo de alimentos y nutrientes
ms sofisticados, el acceso de los mismos, es igualmente deficiente]
La industria farmacutica mueve anualmente miles de millones de dlares
en la investigacin de productos nuevos y la colocacin de los mismos en el
mercado mundial. Los montos negociados son tan altos que fcilmente
podran representar el Producto Bruto Interno de muchos pases, sin
embargo, todava queda un largo camino que recorrer para poner al alcance
de todos, las ventajas que este auge tecnolgico trae consigo. Es indiscutible
que la farmacologa seguir creciendo a la misma velocidad exponencial en
los prximos aos y tambin es inexorable que si no se toman los correctivos
apropiados probablemente la brecha entre desarrollo de productos nuevos y
la accesibilidad a ellos siga amplindose mucho ms, por lo cual la
farmacologa enfrenta ciertos retos que deber asumir lo antes posible,
incluso cuando muchos de estos retos, no estn directamente relacionados
con las caractersticas intrnsecas del frmaco [Nota: un reto relacionado
directamente con el frmaco, es cmo har la farmacologa para identificar a tiempo
las relaciones que se puedan presentar entre los frmacos y los componentes
bioactivos de los alimentos y las plantas, tan utilizadas en los tratamiento de salud de
los ms pobres; y un reto no relacionado directamente con las caractersticas del
fnnaco es cmo asegurar el acceso universal a los mismos]
2.Evolucin Histrica de la farmacologa

Si bien es cierto que el apogeo actual de la farmacologa es enorme, quienes
sUponen que esto ha sido as siempre, estn bastante alejados de la realidad.
liace solo un siglo el mejor remedio que se le poda ofrecer a un enfermo era
una infusin de plantas cuya eficacia o sustento cientfico era escaso o nulo
[Nota: Sin ir muy lejos, en muchas regiones del Per, todava son frecuentes estas
54
La farmacologa
formas de tratamiento].
Basta con hacer un breve inventario acerca de la
antigedad de la mayora de los medicamentos consumidos hoy por hoy,
para entender lo expuesto. La penicilina, el primer antibitico, y la
cloroquina, el primer antimalrico, no tienen ms de 60 aos de creados; los
medicamentos para tratar la diabetes no ms de 40 aos; los anticonceptivos
orales no ms de 40 aos, algunos antiinflamatorios no esteroideos no ms de
20 aos, y as sucesivamente existe una lista enorme de medicamentos que a
pesar de haber contribuido muchsimo a mejorar la calidad de convalecencia
de los enfermos y extender su esperanza de vida, guardan todava muchos
secretos que debemos descubrir. En medio de tanta puerilidad, gran parte
de la informacin relacionada con las interacciones medicamentomedicamento y medicamento-principios activos presentes en los alimentos,
no es clara [Nota: Un dato para consolidar la idea, hoy en da el nmero de frmacos
de venta en el mercado mundial se cuenta por millares, mientras que por otro lado se
ha calculado en ms de 10 mil los principios bioactivos presentes en los alimentos y en
el cuerpo (4). Utilizando matemtica simple, calcule el nmero de combinaciones
posibles que se pueden presentar]
Al revisar la historia de la farmacologa es interesante ver como muchos de
los trminos que tan frecuentemente utilizamos hoy en da comparten un
origen diametralmente distinto. Palabras como terapia, terapeuta o frmaco,
tuvieron connotaciones originales de carcter religioso y no mdico; terapia
proviene de la palabra griega therapea que en su sentido primario significaba
"servicio o cuidado del culto a los dioses"; terapeuta proviene de la palabra
griega therapeo que designaba el cuidado que un sirviente prestaba a un
amigo, a un dios o a un personaje importante; mientras que frmaco proviene
de la palabra griega phrmakon, que originariamente significaba purgante o
purifican te.
El hecho que estos trminos hayan estado asociados con la religin no es un
evento casual. Durante los primeros acercamiento s del hombre a las
prcticas curativas el aspecto religioso influenci fuertemente
sus
actividades cotidianas. Se pensaba que la enfermedad era consecuencia de la
posesin que ciertos dioses malignos hacan del cuerpo de una persona para
castigarla por haber quebrantado alguna ley. Por lo tanto, era necesaria la
presencia de un therapeo - normalmente un sacerdote, que administre la
therapeia que en muchos casos involucraba el uso de phrmakon, con el
La farmacologa
55
---~------------------------------------------~~
objetivo de "limpiar el cuerpo" de "demonios" o "posesiones". Con el
tiempo, ests acepciones fueron cambiando, fueron recogidas por el latn y
llegaron a nuestros das con los significados que hoy les reconocemos.
La farmacologa co~o prctica, al igual que la medicina, es casi tan antigua
como el hombre mismo. Su capacidad para utilizar las plantas con fines
curativos se bas en la experimentacin emprica y en la observacin de su
entorno. Aunque el objetivo teraputico de cada etapa evolutiva de la
humanidad vari segn la concepcin que la sociedad tena de conceptos
como enfermedad, salud, bien o mal, existe un factor comn a todas ellas, el
empleo .de las plantas y otros elementos del entorno para aliviar al paciente.
Obede.Clendo a esta premisa, podramos hablar de farmacologa precientfICa,farmacologa de transicin y farmacologa cientfica.
2.1La farmacologa pre-cintfica.

~ ~~ig~a con la~ primeras sociedades primitivas -pasando por las grandes
Clvihz~clOnes antiguas como la asiria, egipcia, griega o romana- y culmina
en el SIglo XVI con el rechazo a la obra Hipocrtica por parte de ParaceIso.
Este lapso de tiempo que involucra aproximadamente unos 6000 aos se
subdividi a su vez en dos etapas, marcadas por la aparicin de Hipcrates
(5)
Periodo pre-Hipocrtico. Se remonta a los albores de la humanidad y culmina

c?n la proclamacin de los postulados hipocrticos hecha a mediados del
SIglo IV antes de Cristo. Antes de Hipcrates, las enfermedades eran
c~nsideradas como castigos enviados por una deidad en respuesta a la
v~olacin de un tab o de alguna ley religiosa. El castigo se manifestaba en
dIversas forma~: mediante la introduccin de un objeto en el cuerpo del
afectado, mediante la prdida del espritu, con" el mal de ojo" o "el susto",
etc. La cura por tanto, se desarrollaba bajo la misma premisa y estaba en
~~os de brujos o sacerdotes que administraban rezos, cantos, brebajes y
e~~caban emplastos u otro preparado a base de plantas con el objetivo de
tirpar el mal o de ahuyentar al demonio del cuerpo del poseso.
La farmacologla
56
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La farmacologla
57
periodo post-hipocrtico. Despus de Hipcrates, el concepto mgico de la

enfermedad es dejado de lado y se introduce uno de los planteamientos ms
iJJlPortantes de la medicina occidental: se empieza a entender que la
enfermedad es un proceso natural y no un castigo divino, con lo cual la cura,
se vuelve un proceso ms racional y menos sobrenatural.
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Bsicamente crean en la "posesin" como causante principal de la

enfermedad. Como tratamiento se usaba el exorcismo acompaado de
preparados que ayudaban a expulsar a los demonios. Entre las sustancias
recomendadas para preparar pomadas o para administracin por distintas
vas se cuentan 250 derivados de vegetales y 120 de minerales, como ans,
asaftida, bella dona, marihuana, cardamomo, aceite de castor, canela, ajo,
mandrgora, mostaza, mirra y opio. Entre los vehculos estn: vino, aceites,
grasas, miel, cera, leche yagua. Algunas indicaciones son adecuadas, como
azufre para la sarna, marihuana para la depresin y la neuralgia,
mandragora y opio para el dolor y como somnferos, y la bella dona para el
asma. Pero tambin se recetaban por va oral grasa cruda de cerdo, heces de
perro o humanas, sangre y orina de animales y otras cosas peores, con la idea
de que los demonios se asquearan y abandonaran el cuerpo del paciente. La
informacin proveniente de Asiria lleg a nuestros das a travs de las
tabletas de Sumeria [Nota: i) La sama o escabiosis es producida por el ectoparsito
Sarcoptes Scabie y se trata con permetrina, ivermectina y menos frecuentemente con
azufre precipitado a15% (6); ii) la cannabis sativa o marihuana posee ms de 61
alcaloides denominados cannabinoides, de los cuales el fI-9-tetrahidrocannabinol
es el ms poderoso y se ha asociado con el tratamiento del dolor en el cncer, en las
neuralgias (7), iii) la atropa mandrgora o mandrgora y Papaver somnferum u
opio, son dos plantas de las cuales se puede extraer los alcaloides atropina y morfina,
respectivamente, los mismos que tienen efectos analgsicos y sedantes (8), iv) la
atropa belladona o belladona posee el alcaloide atropina que acta inhibiendo la
bronconstriccin producida por la hisiamina, adems de las secreciones de nariz,
boca,faringe y bronquios (9)].
en
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Segn Herodoto (ca. 484-425 a.e.) la medicina egipcia estaba tan adelantada
58
I "
La farmacologa
que haba mdicos que solo estudiaban y trataban una enfermedad. Mucho
de lo que se sabe respecto a la medicina egipcia se debe a la existencia de
varios papiros antiguos bautizados segn el nombre de su descubridor: el
papiro de Smith, que se ocupa principalmente de ciruga; el de Ebers, que es
una recopilacin de textos mdicos; y el de Kahun, para citar algunos de los
ms importantes. En el papiro de Kahun, por ejemplo, se da una receta para
un preparado contraceptivo que consiste en un supositorio vaginal
preparado con heces de cocodrilo, miel y carbonato de sodio.
Grecia
Su desarrollo ocupa aproximadamente 1000 aos (de los siglos XI o X a.c.
hasta el siglo 1 a.c.), divididos casi por la mitad en dos etapas, la Grecia
antigua y la Grecia clsica. En la Grecia antigua, la prctica mdica fue
similar a aquella de los pueblos de Asiria y Egipto, pues la concepcin de la
enfermedad segua siendo de carcter mgico-religioso. En la Grecia clsica,
cuyo inicio coincide con el reinado de Pericles, los postulados Hipocrticos
reunidos en un conjunto de libros llamados el Corpus Hipocraticum,
postulan el hecho de que la enfermedad no tiene origen divino, sino que se
produce por un desequilibrio de factores de la naturaleza. Durante esta
poca la farmacologa no tiene mayor desarrollo.
Roma
Dos figuras sobresalen ntidamente.
Dioscrides (90 a 20 a.c.) fue un
reconocido mdico y farmaclogo griego que gracias a sus viajes como
mdico militar con las legiones romanas pudo recopilar informacin sobre
las propiedades curativas de ms de 1000 plantas medicinales. Discuti,
entre muchas otras, cuestiones sobre el valor medicinal y diettico de
derivados animales como la leche y la miel, as como la preparacin, las
aplicaciones y la posologa de productos qumicos como el mercurio, el
arsnico, el acetato de plomo o el xido de cobre. Tambin trat el valor
anestsico de pociones elaboradas a partir del opio o la mandrgora. Galeno
(130 a 200 d.c.), heredero y defensor de los postulados hipocrticos, fue un
renombrado mdico griego que vivi prcticamente toda su vida en Roma.
Sistematiza los medicamentos en calientes, fros, hmedos y secos. En su
--
La fannacologla
59
obra existen 9 libros de anatoma, 17 de fisiologa, 6 de patologa, 14 de

teraputica, 30 de farmacia, 16 sobre el pulso, etc. Su influencia se extiende
por casi 1500 aos.
2.2La farrnacolgica de transicin

comprende un periodo de aproximadamente 500 aos, cuyo punto de
partida coincide con el surgimiento del
Renacimiento en Europa.
Representa un periodo de transicin en el cual la evolucin de la biologa y
sus ciencias derivadas impulsa el desarrollo de nuevas formas de
tratamiento, no obstante que los avances recin se empiezan a materializar
en medicamentos nuevos casi al final de esta etapa.
Este periodo se caracteriz por dos tipos generales de actividades: 1) las
humanistas o imitativas, cuyo inters era la recuperacin de los clsicos
griegos y latinos, tanto en literatura como en arte, y 2) las cientficas o no
imitativas, cuya mirada estaba dirigida no al pasado sino al futuro. Los
humanistas eran personas educadas, refinadas, nobles, aristcratas. Lo
cientficos eran en cambios rudos, antisociales, en algunos casos hasta'
analfabetos, que sin embargo, hicieron contribuciones trascendentales para
el desarrollo de la farmacologa y la medicina como la conocemos hoy.
Aunque existen comunicaciones controversiales, se piensa que Paracelso
(1493-1541),fue el iniciador de un movimiento que trataba de romper con las
prcticas mdicas galnicas. Rebati con fuerza la teora del desequilibrio de
los humores y sostena en su Teora del yatroquimismo que "las enfermedades
son alteraciones qumicas y slo la qumica puede curar las" . Fue el primero
en usar el laudano, un compuesto preparado a partir de opio, con fines
teraputicos.
Estos 5 siglos de transicin representan el lento establecimiento de los
~~~entos de la farmacologa moderna. Se caracterizan por un predominio
lIliCIalde los derivados de plantas y la aparicin de las primeras farmacopeas
[~ota: la[armacopea es a los medicamentos, 10 que el codex alimentarius es para los
aZz,?entos]; nace la qumica moderna; se aslan una serie de principios
~ctivos como la morfina, hecho por Serturner en 1806; los fisilogos
Introducen el empleo de frmacos como herramientas (F. Magendie y C.
60
La farmacologla
Bernard) y ms tarde Buchheim (1860) crea el primer instituto de

farmacologa. Estos y otros eventos asociados, facilitaron el nacimiento de la
farmacologa experimental. Esta etapa culmina con el desarrollo del primer
quimioterpico, el Salvarsn, descubierto por Ehrlich en 1910.
2.3 La farmacologa cientfica

Desde el descubrimiento de las sulfamidas por Domagk (1932) y de la
penicilina por Chain, Florey y Fleming (1941), pasando por la denominada
revolucin teraputica, hasta la aparicin de los primeros frmacos
biotecnolgicos, en la dcada de los 80, el avance de la farmacologa
experimental ha sido en pocas palabras espectacular.
En los ltimos 25 aos, la farmacologa se ha caracterizado por la aplicacin
de nuevos mtodos de obtencin de medicamentos; la utilizacin de las
tcnicas de la biologa molecular y el amplio desarrollo de la farmacologa
molecular y la farmacogenmica. Por otro lado, se han mejorado los diseos
experimentales para reducir al mximo el riesgo para las personas y en
contraparte los costos de investigacin para nuevos medicamentos han
crecido considerablemente.
Si para la dcada de los 70's, el costo total de los estudios de investigacin de
un medicamento nuevo fluctuaba entre los 50 y 60 millones de dlares, para
el ao 2000, se calculaba en aproximadamente en 500 millones de dlares,
mientras que si hace 25 aos, el nmero de muertes a causa de reacciones
txicas de los medicamentos debido a insuficiente investigacin eran
abundantes, ahora por el contrario son escasas. Todo este panorama
vislumbra un horizonte ms que prometedor, de modo que, tal vez no muy
lejos de estos das se puede materializar el sueo de Paul Erlich de crear sus
famosas "balas qumicas" que solo daen a la enfermedad y no al paciente.
3. Las etapas del estudio farmacolgico

Las etapas del estudio farmacolgico son diversas, sin embargo, para efectos
del objetivo del presente texto, slo describiremos alguna de ellas.
La fannacologfa
61
--~--~--------------------------~
3.1Farmacocintica
Estudia los procesos de liberacin (a partir de la forma farmacutica),
absorcin, distribucin, metabolizacin o biotransformacin y excrecin de
los frmacos dentro del organismo. Todas estas etapas estn reguladas por
leyes expresadas
mediante
modelos
matemticos.
El estudio
farmacocintico es crucial, desde el punto de vista de la interaccin frmaco
nutriente, porque en estos movimientos es que se producen la mayor parte
de los problemas de interaccin que describiremos ms adelante.
3.2Farmacodinamia
Es el estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de las drogas, los
mecanismos de accin y la relacin entre la concentracin de la droga y su
efecto. Junto con la farmacocintica, constituyen las reas ms importantes
de la farmacologa. Farmacodinmicamente, los problemas de interaccin
son menos numerosos, aunque no por ello, menos importantes.
3.3Farmacologa Clnica
Se ocupa de la investigacin de los efectos de los frmacos en un individuo
sano y enfermo. Gracias a los estudios de farmacologa clnica contamos
cada vez con ms medicamentos y ms seguros, debido a que los protocolos
de seguimiento y evaluacin de drogas son del mismo modo, ms estrictos y
largos. Cuando concluyen las 4 etapas de un estudio de farmacologa clnica
~n seres humanos, un nuevo medicamento es puesto en el mercado. Toda la
informacin relacionada con dosis y efectos, es luego recogida por la
farmacoterapia.
3.4Farmacoterapia
Probablemente sea, dentro de las reas de la farmacologa, la que ms ha
cambiado con el paso de los aos. Los mismos avances tecnolgicos que han
se~ido para el desarrollo de la farmacodinamia,
farmacocintica,
toxlcolOga y farmacotecnia, han generado un cambio significativo en la
concepcin de la farmacoterapia. Lo que en un principio fue considerado
La farmacologa
62
como un arte, donde primaba el criterio subjetivo, en la actualidad es

considerado ms una ciencia, donde debe primar la evaluacin objetiva de
una adecuada cantidad de hechos reales. Estudia la utilizacin de los
frmacos en la modificacin de funciones fisiolgicas, diagnstico,
prevencin y tratamiento, sus indicaciones, contraindicaciones, posologa,
costo-beneficio, en conclusin, estudia el uso racional del medicamento.
3.5 Toxicologa
Se encarga de evaluar la toxicidad de los venenos o toxinas. Los venenos son
sustancias que por sus propiedades qumicas pueden alterar el estado de
salud, mientras que, las pruebas de toxicidad sirven para cuantificar dichos
efectos. Ahora bien, no solo estudia venenos, sino tambin el efecto txico de
los medicamentos. La toxicologa medicamentosa estudia las Reacciones
Adversas Medicamentosas (RAM).
En todo estudio toxicolgico se debe hacer pruebas para valorar la toxicidad
aguda, sub-aguda y crnica.
La toxicidad aguda
Se expresa en trminos de la dosis letal 50 (DLso),es decir, la cantidad de
frmaco necesario para matar al 50% de la poblacin de anmales
estudiados. El lapso de estudio es de 7 das y generalmente se aplica en
ratones [NOTA: Normalmente, la DLso es la cantidad mxima de frmaco que
se podr utilizar en los estudios en humanos]
La toxicidad sub-aguda.
Se desarrolla para evaluar los efectos txicos del frmaco a corto plazo.
Generalmente, se usan perros y ratas a los cuales se les administra el
medicamento va oral, diariamente, por 1a 3 meses para determinar que
cantidad de frmaco es necesaria para producir la muerte de manera
directa.
La toxicidad crnica.
Se realiza en varias especies de animales, por periodos de 3 meses a 1
ao, para identificar las alteraciones que el medicamento puede
La fannacologla
63
producir en los rganos del animal, la capacidad carcinognica del

frmaco, alteraciones en la reproduccin y efectos teratognicos. A la
muerte del animal, se realizan minuciosos estudios ana tomo-fisiolgicos
y fisiopatolgicos.
3.6Farmacoepiderniologa
Estudia el impacto de los frmacos en grandes poblaciones utilizando para
ello, las pautas del mtodo epidemiolgico, Se encarga de la vigilancia de los
medicamentos (farmacovigilancia) desde que estos son puestos a la venta
por primera vez [NOTA: Los estudios clnicos para desarrollo de fnnacos
incluyen 4 etapas. En la fase 4, los medicamentos son puestos a la venta y por un
periodo de hasta 25 aiios pueden ser constantemente monitorizados para detectar
reacciones adversas]
3.7Farmacoeconorna
Estudia el coste de los medicamentos desde las investigaciones preliminares,
pasando por su proceso de produccin hasta llegar al consumidor final.
Puesto que los medicamentos contribuyen a la recuperacin de los enfermos
y a disminuir sus discapacidades, sto los convierte en herramientas para
mejorar la productividad de un pas. Por otro lado, los gobiernos invierten
grandes sumas de dinero para proveer de medicamentos
a sus
connacionales, sin embargo, un mayor gasto no siempre involucra una
mejora en la salud de la poblacin, por ello, las recomendaciones emanadas
de los estudios farmacoeconmicos, son tiles para caracterizar los
presupuestos de salud, en el mundo entero.
3.8Farrnacogentica y farrnacogenrnica
Son dos formas de tratamiento que se basan en la informacin aportada por
la secuenciacin del genoma humano. La farmacogentica estudia como las
personas pueden reaccionar a un medicamento en funcin de su particular
COll1posicingentica. La farmacogenmica estudia como la introduccin de
Ungen en determinadas clulas o tejidos en el organismo puede contribuir a
corregir una enfermedad causada por ese mismo gen.
64
La farmacologla
1. Lorenzo P. Conceptos y clasificacin de la Farmacologa, En: Lorenzo P, Moreno A, Leza J.c.,
Lizasoain L., Moro M.A. Velsquez Farmacologa Bsica y c1inica. 17" edicin. Madrid:
Panamericana.
2 Alvarado J. Farmacologa. 2"edicin. Lima: Apuntes Mdicos del Per. pp. 01
3. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. La Gestin del
suministro de medicamentos. 2"ed. Madrid. 2002. pp. 143-160
4. Corrales F, Avila M. Genmica y Protemica. En: Prieto Valtuea J. La Clnica y el
Laboratorio de Bacells. 20"ed. Barcelona: Elsevier Masson. 2006. pp 433 451
5. 1. Perez Tamayo, Ruy. De la magia primitiva a la medicina moderna Mxico: Fondo de
Cultura Econmica. 1997.
6. Litter M. Compendio de Farmacologa. 4ta ed. Buenos Aires: El ateneo. 1992. pp. 677-678
7. O'brien Ch. Adiccin y Abuso de drogas. En: Bruton L, Lazo J, Parker K, editores. Las bases
farmacolgicas de la teraputica Goodman and Gilman.Tl" ed. Mxico DF: Me Graw Hilllnteramericana. 2006 pp 607-628
8. Schumacher M, Basbaum A, Way W. Analgscos opiodes y antagonistas. En: Katzung B,
Farmacologa bsica y clnica. 9"ed. Mxico DF: Manual Moderno. 2005. pp. 495-514.
9. Heller J, Taylor P. Agonistas y antagonistas de los receptores muscarnicos. En: Bruton L,
Lazo J, Parker K, editores. Las bases farmacolgicas de la teraputica Goodman and Gilman.
11a ed. Mxico DF: Mc Graw Hill-Interamericana. 2006 pp 183-200
ElFrmaco
65
Capitulo 3
ElFrmaco
Definiciones Origen de los frmacos Fases del estudio del desarrollo de un
frmaco
Resumen
El frmaco o medicamento es el elemento alrededor del cual gira

todo el estudio farmacolgico. Anualmente, son miles los
medicamentos que son introducidos en el mercado, producto de
largos y costosos estudios de investigacin ejecutados tanto en
animales como en personas. Estos son obtenidos a partir de
procesos industriales que utilizan como materia prima
elementos de los tres reinos naturales, aunque tambin existen
medicamentos elaborados ntegramente en un laboratorio.
Cada nueva presentacin viene acompaada de mejoras en
relacin a frmacos ya existentes, sin embargo, generan tambin
nuevas posibilidades de interaccin tanto frmaco-frmaco
como frmaco-nutriente.

a. Revisar la metodologa utilizada para dar nombre a los medicamentos
b. Discutir cual es el origen de los medicamentos
c. Revisar cules son y cules son las caractersticas de las fases de desarrollo
de un frmaco nuevo.
66
El Frmaco
1. Definiciones
El Frmaco
67
Como ya se ha comentado, la definicin original de frmaco haca referencia

a su condicin de purgante o purificante del organismo frente a una posesin
de un dios; sin embargo, con el tiempo esta concepcin cambi y se
empezaron a utilizar otros trminos que no necesariamente representaban lo
mismo (1). A continuacin citaremos alguno de ellos.
errneamente que ambos medicamentos tienen la misma utilidad, no

obstante, la clorfenamina es una antihistamnico y la ampicilina es un
antibitico [NOTA: Los antagonistas de los receptores {3-adrenrgicos son
sustancias que bloquean estos receptores para evitar que las molculas naturales del
cuerpo los activen; los antihistamnicos son sustancias que bloquean los receptores de
histamina para evitar que sta pueda activarlos, con lo cual se suprimen muchas de
las manifestaciones de una respuesta alrgica]
Frmaco, Medicamento o Droga. Es toda sustancia que al interactuar con el

organismo genera una respuesta que puede ser positiva o negativa.
Uso de las denominaciones

genricos)
En la actualidad, en muchas partes del mundo, el trmino droga hace

referencia a las sustancias de abuso que pueden generar dependencia, sin
embargo, en los pases de habla inglesa el trmino droga (drug) es utilizado
para referirse a los frmacos, porque lo pioneros ingleses de la farmacologa
difcilmente utilizaban la palabra frmaco.
Un solo frmaco puede tener diversos nombres qumicos, por lo tanto su

denominacin es bastante complicada debido a que la misma puede basarse
en su estructura qumica, sus efectos, la legislacin del pas y hasta en las
pautas de comercializacin. Un solo medicamento puede ser fabricado por
diferentes compaas farmacuticas, las cuales normalmente seleccionan el
nombre en funcin de criterios que no siempre tienen relacin con la accin
del frmaco o su clasificacin farmacoterpica, sino por el contrario, eligen
nombres de fcil recordacin, agradables al odo y pegajosos, caractersticas
que difcilmente cumplira el nombre qumico de un medicamento.
El nombre de los frmacos

El nombre de un frmaco puede traer un sin nmero de complicaciones para
el que quiera recordarlos. Normalmente,
los medicamentos
son
memorizados en funcin del uso frecuente que se les da. Es decir, un
gineclogo estar muy familiarizado con los medicamentos que usa en su
prctica, pero no necesariamente conocer de medicamentos utilizados en
otras especialidades como por ejemplo la Psiquiatra. Lo ideal sera que a
partir del nombre del medicamento se pudiese inferir, su accin y su
clasificacin farmacoterpica. Lamentablemente, todava no existe una
clasificacin internacional que permite nombrar a los frmacos de manera
sistemtica y de comprensin universal. Un pequeo avance se logr hace
algunos aos cuando se pudo elaborar una serie de races y nombre comunes
concordantes como por ejemplo: "0101" para la mayora de los antagonistas
de los receptores 3-adrenrgicos; o "dipino" para los bloqueadores de los
canales de Calcio del tipo qumico de la dihidropiridina (2); sin embargo, el
esfuerzo no ha sido suficiente porque todava existen miles de nombres de
frmacos que pueden generar confusin como por ejemplo ampicilina y
clorfernamina; si apelsemos a la pauta previa, podramos afirmar
comunes
internacionales
(nombres
Ahora bien, cada medicamento tiene como mnimo dos denominaciones,

una qumica (por ejemplo, cido 6-(D(-)-,(-amino-(-(fenilacetamido)penicilnico) y una denominacin comn internacional (DCI) o nombre
genrico (para el ejemplo, ampicilina) (3). Por cada nombre genrico existen
varios productos de marca que pueden contenerlo yeso hace difcil la
recordacin, porque existen nombres genricos que pueden tener muchos
nombres comerciales [NOTA: Seleccionemos por ejemplo, el nombre genrico
ranitidina; comercialmente lo podemos encontrar bajo las siguientes marcas
Ahlral, Ranit, Ranitax, Rintid, Ulceran, Ulceratil, Ulcip, Zantac]
Las DCI oficiales son aprobadas por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) en 5 idiomas (latn, ingls, francs, espaol y ruso) y luego dadas a
conocer a todas las instituciones encargadas de la regulacin de
medicamentos en el mundo para su adopcin. Sin embargo, en algunos casos
las DCI difieren de las denominaciones aprobadas. Por ejemplo, en los
Estados Unidos se usa acetaminofeno en lugar de paracetamol.
68
El Fnnaco
El uso de las DCI presenta una serie de ventajas sobre el uso de nombres
comerciales, por lo cual ha ganado muchos adeptos en el mundo. Los DCI
son bastante ms informativos que los nombres de marca y adems facilitan
la adquisicin de un mismo medicamento a partir de proveedores mltiples;
los medicamentos con DCI son los llamados genricos y suelen ser ms
econmicos que aquellos con nombre de marca; los productos genricos
permiten la sustitucin de productos, algo que muchas veces no se puede
hacer cuando se usan marcas comerciales; finalmente, los DCI permiten una
mejor recordacin que los nombres de marca.
En algunos casos, sobre todo cuando los estudiantes empiezan a
familiarizarse con las marcas, quizs sea ms fcil recordar uno o dos de
ellas; la dificultad surge cuando entran en contacto con ms y ms marcas.
Un concepto importante, que est contribuyendo todava ms a la utilizacin
de las DCI es la cada vez ms aceptada internacionalmente sustitucin
genrica (3). Esta consiste en la facultad que se le otorga al farmacutico de
sustituir el medicamento prescrito en una receta por otro que cumpla la
misma funcin pero cuyo precio pueda ser menor de modo que se pueda
beneficiar al consumidor. El farmacutico tiene potestad de efectuar este
cambio incluso si se tratar de un medicamento de marca, salvo que el
prescriptor especficamente seale que no debe hacerse, para lo cual debera
claramente en la receta la frase" no sustituir".
Finalmente, un argumento que frecuentemente utilizan los detractores de las
DCI es el relacionado con la bioequivalencia entre medicamentos, sin
embargo, la OMS ha venido investigando cul sera la variacin que podra
existir entre productos de diferentes fabricantes y frecuentemente ha
concluido que esta variacin es clnicamente relevante en un nmero
relativamente pequeo de medicamentos, por lo cual se encuentra
elaborando una lista con los medicamentos ms susceptibles a sta
variacin. Algunos de los medicamentos ms sensibles a este problema son:
furosemida, cloroquina, digoxina, ampicilina, levodopa, eritromicina,
metronidazol, isoniazida, fenitona, fenoximetilpenicilina, tetraciclina y
tolbutamida (3) [Nota: La bioequivalencia es un concepto matemtico que eiroe
para evaluar si dos medicamentos iguales producidos por diferentes fabricantes
desarrollan la misma accin farmacolgica en uno o varios individuos]
El Fnnaco
69
2. Origen de los frmacos

Tradicionalmente, la principal fuente de medicamentos fue el reino vegetal,
mientras que el reino animal y mineral constituan fuentes ms bien escasas.
En la actualidad, con el crecimiento de la industria, se ha agregado el
denominado" cuarto reino" que fcilmente podra llegar a desplazar al reino
vegetal por fuente principal de medicamentos. Este" cuarto reino" incluye a
los medicamentos sintticos y semi-sintticos (4) [NOTA: Una droga sinttica
es aquella que ha sido preparada por completo en un laboratorio. Por otro lado, una
droga semi-sinttica es aquella que se ha obtenido a partir de dos etapas, en la primera
se extrae una sustancia determinada a partir de alguno de los reinos naturales, y en la
segunda esta sustancia. previamente extrada es modificada en los laboratorios
originando un compuesto que muchas veces difiere diametralmente con el original]
2.1Frmacos provenientes
del reino animal
Los frmacos provenientes del reino animal en realidad no son muy

numerosos. Se obtienen a partir de rganos u otras estructuras similares. Lo
que usualmente se extrae son proteinas y derivados esteroides. Del grupo de
las protenas, se pueden citar hormonas metablicas y de los esteroides
algunas hormonas sexuales. Sin embargo, existen algunas otras sustancias
mucho menos frecuentes que tambin son extradas a partir de los animales.
Elao pasado, por ejemplo, una compaa farmacutica belga patento el uso
de anticuerpos de llamas peruanas para desarrollo de vacunas contra la
gripe a partir del conocimiento general de la gran resistencia de estos
animales al frio.
2.2 Frmacos provenientes
del reino vegetal
Hasta hace unos aos, el reino vegetal era la principal fuente de

medicamentos de la industria farmacutica. Incluso hoy, su contribucin al
mercado de nuevos frmacos sigue siendo importante, a pesar de la gran
expansin del uso de medicamentos sintticos.
los frmaco s desarrollados a partir de plantas ocupan un lugar expectante,
Por lo que resulta irnico que pases como el Per, con una diversidad
70
ElFrmaco
botnica tan grande no se haya beneficiado en lo ms mnimo. Se estima que

e140%de los medicamentos disponibles actualmente han sido desarrollados
a partir de fuentes naturales: 25% de plantas, 13% de microorganismo s y 3%
de animales y no solo eso, de las 520 drogas nuevas aprobadas por la FDA
entre 1983y 1994, el 40% fueron de origen natural y principalmente vegetal
(5,6)
ElFnnaco
rabIa No. 3-1

Una posible clasificacin estructural de los hidratos de carbono de la dieta
A diferencia del reino animal, donde bsicamente se utilizan algunos

rganos como fuente de sustancias farmacolgicamente activas, de las
plantas se puede utilizar races, tallos, hojas, flores, semilla y frutos, en su
totalidad o en parte de ella. Los principales constituyentes de los vegetales
desde el punto de vista farmacolgico son: carbohidratos; glucsidos
(incluye las saponinas), taninos, lpidos (incluyen grasas, aceites voltiles,
resinas y blsamos); y alcaloides.
Glucosa, galactosa, fructosa, tagatosa

Sacarosa, lactosa, trehalosa, maltosa,
isomaltulosa
Maltodextrinas
Rafinosa, estaquiosa, fructooligosacridos,
galactooligosacridos
Los carbohidratos o glcidos

Son compuestos formados por carbono, hidrgeno y oxgeno. Se clasifican
en tres grupos, azcares, oligosacridos y polisacridos, en funcin del
nmero de unidades de sacridos que los integran, ms un cuarto grupo
conformado por las formas fermentadas de los mismos, llamados polioles
(ver tabla No. 2-1).
A continuacin citamos algunos ejemplos de su uso como medicamento: los
fructooligosacridos (FOS) son reconocidos por sus capacidad prebitica,
por lo que frmulas como el ENSURE, los contienen en cantidades
importantes. El sorbitol es utilizado como edulcorante de jarabes y como
laxantes cuando es incluido dentro de los enemas; el manitol es utilizado
como diurtico debido a la gran osmolaridad que genera. [NOTA: i) La
capacidad prebitica es la particularidad que tienen ciertas fibras de servir como
alimento de las bacterias beneficiosas del intestino; ii) el sorbitol aporta una mayor
carga osmolar a las soluciones que lo portan, de modo que introducido sbitamente
en el intestino podra causar una diarrea de tipo osmtico iii) el manitol genera
mucha ms oemolaridad que el sorbitol, de modo que, si es infundido en la sangre
actuar como un diurtico al estimular la movilizacin de agua del espacio
intracelular al extracelular]
71
---~-------------------------------------------------------
Almidn
Amilasa, amilopectina, almidones modificados
Polisacridos
distintos
al almidn
Celulosa, hemicelulosa (por ejemplo, galactanos,

arabinoxilano), pectinas, inulina,
hidrocoloides (por ejemplo goma de guar)
dratos de carbono hidrogenados (polioles)

Tipo monosacrido
Sorbitol, manitol, xilitol y eritritol
Tipo disacrido
Isomalt, lactitiol, maltitol
Tipo oligosacrido
Jarabes de maltitol, hidrolizados de almidn

hidrogenado
Tipo polisacrido
Polidextrosa
Fuente: Adaptado de la Consulta Conjunta de Expertos de la FAO y la OMS (1998), sobre

hidratos de carbono en la Nutricin humana (7)
72
El Frmaco
Los gluc6sidos
Son compuestos comunes en las plantas pero escasos en los animales. Estn
formados por dos partes: un azcar que puede ser la glucosa y una partcula
adicional denominada genina o aglaucona, que puede ser desde un grupo
amino hasta cido cianhdrico. Ambas partes se encuentran unidas
mediante un enlace de tipo ter (ver fig. No 3- 2)
El Frrnaco
73
bemorragias, mareos, lceras, etc.
Lostaninos
Son sustancias astringentes presentes en los vegetales, que aunque en
IJluchos casos se encuentran unidos a la glucosa no pueden ser considerados
como glucsidos, pues a diferencia de estos poseen un enlace ster y no ter
como aquellos. Tienen la particularidad de precipitar sales metlicas,
Cuando un glucsido es hidrolizado por medios puramente qumico, fsicos

o una mezcla de ambos, se produce la separacin de sus partes. Algunas
veces, la genina es muy txica para el organismo; la cscara de la yuca, por
ejemplo, posee un glucsido cianognco llamado linamarina. Cuando esta
sustancia se desdobla puede producir suficiente cantidad de cianuro (en
promedio 100 mg por cada 100 g) como para resultar daina para el
organismo, sobretodo si se consume de forma cotidiana o forma parte
sustancial de la dieta. El cianuro se une a la enzima citocromo C oxidasa y
paraliza la respiracin celular. A dosis de entre 30 y 210 mg puede causar la
muerte de una persona adulta. En muchas zonas de frica, existe una alta
prevalencia de "Konzo" una enfermedad causada por la intoxicacin
crnica por cianuro que afecta a los nios y las mujeres en edad frtil. Este
problema es particularmente severo cuando se consume harina de yuca que
no ha sido procesada adecuadamente (8)
Fig. No. 1
Partes del Glucosido
",-- ...
,,
,,
,
,,
,,
,
,,
,,
Las saponinas son un tipo de glucsido de importancia nutricional. Se

caracterizan por producir espuma en el agua cuando se mezclan o se agitan,
por lo son consideradas como detergentes naturales. Disminuyen la
capacidad de absorcin de alimentos en el tubo digestivo. Cuando se
ingieren en grandes cantidades son txicas produciendo daos en la
mucosas digestivas, lo cual se manifiesta con vmitos, dolor de estmago,
e ==
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Aglaucona
o genina
I
I
I
I
I
H-
o _:
glucosa
~---------
Entre los glucsidos ms importantes podemos mencionar a: los digitlicos

(un tipo de saponina) que son extrados principalmente de la Digitalis
purprea y son usados en la regulacin del latido cardaco; algunos
antibiticos como la estreptomicina, amikacina, gentamicina, neomicina,
kanamicina entre otros; y los estevisidos de la Stevia Rebaudiana que poseen
un dulzor importante pero no son digeridos en el trato intestinal por lo que
son utilizados como edulcorantes.
~~~
--------
NOTA: La linea punteada indica la genina
protenas y alcaloides. El trmino tanino deriva del vocablo ingls" tanning"

que significa curtido, puesto que fueron utilizados originalmente para el
curtido de cueros. Se caracterizan por aportarle un sabor astringente a los
alimentos que los poseen [NOTA: El sabor astringente se refiere a la sensacin de
boca seca que queda despus de consumirlos]
Loslpidos
Incluyen diversos compuestos con estructura qumica caracterstica entre los
podemos citar a: los aceites voltiles o esencias, que son lquidos,
qUe
74
El Frmaco
oleosos, voltiles y responsables de los aromas caractersticas de las plantas;

las resinas que son slidas, brillantes, insolubles en agua, y solubles en
alcohol; y los blsamos que son mezclas de resinas con aceites esenciales
[NOTA: En relacin a la posibilidad de interaccin frmaco nu trien te, en estos casos
en nula]
Los alcaloides
Son compuestos nitrogenados, bsicos y de accin farmacolgica potente.
Existen aproximadamente unos 5000. N o son exclusivos de los vegetales y se
han encontrado en la piel de algunos animales (las ranas del gnero
Phyllobates terribilis producen la batracotoxina capaz de matar 10 hombres
con 1 mg de la misma). Se pueden encontrar en las hojas, ejemplo el tabaco;
en las semillas, ejemplo el caf; o en las races, ejemplo la belladona.
Los alcaloides ejercen diferentes funciones en el organismo: estimulantes (la
cafena o la teobromina), o sedantes (la morfina) del sistema nervioso central;
reguladores del latido cardaco (digitlicos); purgantes (ricinina) en el
aparato digestivo; hipotensores (reserpina) e hipertensores (espartena) del
sistema circulatorio; broncodilatadores (efedrina) en el aparato respiratorio.
Tambin pueden ser alucingenos (cannabinoides), narcticos (codena); y
estimulantes (cocana).
2.3 Frmacos provenientes del reino mineral

Se utilizan sustancias purificadas como sales, azufre, hierro, etc.
2.4 Los frmacos sintticos
I I
Se obtienen por sntesis total o parcial. Cuando son sintetizados

parcialmente la base del medicamento final, es un compuesto extrado de la
naturaleza, que despus de ser procesado no tiene relacin, qumicamente
hablando, con su predecesor natural. En la actualidad ms del 50% de los
medicamentos son sintticos o semi-sintticos.
--
El FrmaCO
7S
3.Fases del estudio del desarrollo de un frmaco
El desarrollo de nuevos frmacos es una industria que mueve miles de

millones de dlares cada ao. El desarrollo de una molcula puede tardar
entre 12 Y 15 aos y solo 1 de cada 5000 nuevas molculas llega a ser un
medicamento comercializado. El costo de desarrollar nuevos medicamentos
ha crecido en 1000% entre 1978 y 1997, pues ha pasado de 54 millones de
dlares a casi 500 millones de dlares (9), ocasionado en gran medida por los
controles ms rigurosos que las agencias reguladoras han impuesto en los
ltimos aos [NOTA:
Tres son las agencias reguladoras de fnnacos ms
importantes a nivel mundial, la Food Drug Administration-FDA,
en Estados
Unidos, la European Agency for Evaluation of Medical Products-EMEA, en la
Unin Europea; la Agencia Japonesa de Medicamentos-A JM, en Japn]
Diariamente, ingresan al mercado farmacutico mundial
miles de
molculas que en la mayora de los casos constituyen variantes mejoradas de
frmacos ya existentes. Si bien es cierto, que la cantidad de medicamentos
sintticos es proporcionalmente mayor a la de medicamentos de origen
natural, estos ltimos tienen un potencial bastante grande de crecimiento.
Los frmacos de origen natural representan aproximadamente el 40% de
todos los frmacos vendidos a nivel mundial, es ms, para el caso de
antibiticos y medicamentos anticancergenos, la proporcin se eleva a ms
del 70%. Sin embargo, apenas el10% de la biodiversidad mundial ha sido
estudiada. Pronto, unos 140 mil metabolitos intermediarios, provenientes
sobretodo de plantas y microorganismo
podran estar disponibles
biolgicamente, lo cual aunado a la informacin proveniente de la
secuenciacin del genoma humano, podra multiplicar por miles los posibles
efectos teraputicos; se piensa que fcilmente superaran los 6 mil efectos
teraputicos (10)
los procedimientos para garantizar la seguridad y calidad de un frmaco
son largos y costosos e incluyen estudios netamente
qumicos
(investigaciones preliminares), estudios en animales (estudios pre-clnicos)
y estudios en personas (estudios clnicos). Aunque existen algunas
diferencias en las exigencias hechas por las diferentes reguladoras, el modelo
exigido por la FOA en Estados Unidos, es bsicamente comn para Europa
Yotros pases industrializados.
El Frmaco
76
El FrmacO
77
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.1 Investigaciones preliminares o exploratorias
compania
Si en un inicio el descubrimiento de nuevas molculas involucraba un

componente de azar bastante alto, en la actualidad, el proceso ha cambiado
enormemente, gracias en gran medida al avance de la ciencia y la tecnologa.
Quizs el cambio ms significativo lo represente la forma en la cual se inician
estas investigaciones. Hace unos 50 aos, las molculas activas eran
descubiertas por azar y en la mayor parte de los casos su utilidad y su sntesis
a gran escala recin se consigui varios aos despus (ejemplo, la penicilina).
Hoy por hoy, la investigacin se inicia con la identificacin del objetivo
teraputico [NOTA: Entindase por objetivo teraputico el problema que se busca
tratar, mitigar o curar]. Luego, se evala cuidadosamente que sustancias
podran tener potencial utilidad en el proceso; una vez identificadas se
inician las investigaciones de laboratorio.
Tanto se ha sistematizado el proceso de identificacin de principios activos
que semanalmente se pueden descubrir cientos de nuevos compuestos, que
se almacenan en inmensas bases de datos administradas por instituciones
especializadas, aunque son muy pocos los que finalmente llegarn a
12-15 aos en total
1-25 aos
1: 5.000
..
2-4 aos
Estudios Fase /11
Estudios Preclfnicos
comit Regulatorio/Etico
Se realizan tanto in Vitro, utilizando tejidos sintticos que imitan las

condiciones de los sistemas orgnicos, como in vivo, utilizando animales de
laboratorio para evaluar el comportamiento de la sustancia en un sistema
vivo. Los animales son seleccionados en funcin del tejido u rgano para el
cual va destinado el medicamento, de modo que sus condiciones puedan ser
las ms parecidas posible a las del ser humano (11).
Como se habr notado, estos estudios sirven para evaluar el comportamiento
del compuesto en diferentes condiciones. El objetivo de esta etapa es evaluar
la actividad biolgica de las sustancias empleadas, es decir, la forma en la
cual, son absorbidas, distribuida,
metabolizadas
y eliminadas del
organismo. Tambin se investiga la forma en la cual, la molcula en estudio
interacta con el receptor al cual va dirigida y se cuantifican los niveles de
toxicidad de la misma, expresados en funcin de su toxicidad aguda, subaguda y crnica.
2.2
Estudios Fase 1- Perfil farmco/gico
3-5 aos
3.2Estudios Pre-clinicos
3.3 Estudios Clnicos
~iI~E~sltuidilosiiF.iiasiei/i/_iE'fiiclalcila~2.3
Revisin y aprobacin
de convertirse en un nuevo medicamento. Toma, aquellas que cumplen con los

criterios mnimos e inicia los estudios ms especficos].
Con toda esta informacin, si la molcula o las molculas son prometedoras,

se pasa a la siguiente etapa que involucra a los estudios clnicos. Cabe sealar
que por cadalOOOcompuestos estudiados solo 1 avanza a la siguiente etapa.
Solicitud Autoridad
Regulatorio (FDAlEMEAJ
2-5 aos
convertirse en medicamentos
[NOTA: Por ejemplo, si una
r-r=:
deseara eliminar las nuseas del embarazo, primero debera acudir a
estas bases de datos para ubicar cual de las molculas almacenadas tiene posibilidades
Toxicologla Animal
5.000
FIGURA 3-3. Proceso de descubrimiento, desarrollo y aprobacin de drogas.
Una vez superados los estudios pre-clnicos, se solicita a las agencias

reguladoras, el permiso respectivo para iniciar los estudios clnicos del
~edicamento. Estos estudios deben ser realizados utilizando ciertas pautas
Internacionales: a) EL Manual de Buenas Prcticas Clnicas (MBPC); b) la
declaracin de Helsinki; y e) las normas del Congreso Internacional de
~rmonizacin [NOTA: Estos documentos son pautas que aseguran que la
Investigacin no afecte la integridad del ser humano, como el MBPC y la declaracin
de Helsinsklj, esta ltima nacida al terminar la segunda guerra mundial para evitar
..
78
El Frmaco
que se repitan los crmenes de lesa humanidad ocurridos durante el gobierno nazi; y
que los estndares regulatorios de calidad e inocuidad de medicamentos sean
homogneos entre las tres principales agencias reguladores del mundo, la FDA,
EMEA, AJF. La normas del congreso de armonizacin establecen que si un
medicamento es aprobado por alguna de estas tres agencias, automiicamenie es
aprobado por las dos restantes].
'
Los estudios clnicos o de farmacologa clnica se componen de IV fases con
caractersticas variables en cada una de ellas (ver tabla No. 2-2). Son
randomizados, de doble ciego y aunque en un principio no se incluan
mujeres en los estudios, en la actualidad la FDA esta estimulando su
participacin y la de personas integrantes de minoras tnicas para integrar
una muestra ms representativa [NOTA: i) un estudio randomizado es aquel en el
cual la poblacin es seleccionada al azar. Es sinnimo de randomizado, aleaiorizado;
ii) los estudios de este tipo suelen ser de caso-control, es decir, seforman dos gmpos de
investigacin con las mismas caractersticas, donde uno de los gmpos de recibe
tratamiento y el otro no, slo placebo. Supongamos qlle se quiere probar un
medicamento para la depresin. Se selecciona un gmpo de personas con depresin
diagnsticada y son divididos en dos grupos con las menores diferencias posibles. El
investigador prepara una cpsula con el medicamento y otra cpsula idntica con
placebo. Se la da a un tercero que es quien se la administra al paciente y quin
tampoco sabe si est recibiendo tratamiento o placebo. Se denominada doble ciego
porque ni el que administra ni el que recibe el medicamento sabe exactamente que est
dando o recibiendo; iii) Existen casos en los cuales, no es tico usar placebo por lo cual
se utilizan como placebo, medicamentos ya existentes en el mercado iv) La no
inclusin de mujeres en estos estudios obedeca a la proteccin que se le daba por su
condicin defutura madre, sin embargo, como se ver ms adelante, de igual modo el
medicamento llegar a la poblacin mundial, por lo que ahora se est buscando
identificar cualquiera de sus efectos negativos desde las etapas iniciales del estudio.
Este criterio tambin se aplica a las minoras tnicas, debido a que las compaas que
desarrollan [rmacos estn ubicadas principalmente en Estados Unidos, Inglaterra o
Alemania, donde un asitico, un latino, o un negro, constituyen una minora tnica,
sin embargo, cuando el medicamento se difunde en el mundo estas minoras se
convierten en mayora en muchas regiones del planeta].
--
79
El Fnnaco
rabIa No. 3-2

caractersticas de los estudios clnicos farmacolgicos
( ar,1ctersticas
11
III
IV
No. de sujetos
20 -100
100 - 500
1000 - 5000
> 10000
~dicindel
sujeto
sano
enfermo
enfermo
enfermo
Se evala
- Perfil de
seguridad
- Toxicidad
- Rango de
dosis
- Eficacia a travs de
la relacin dosis
- Respuesta
- Dosis mnima
efectiva y mxima
tolerada
- Efectos adversos
Duracin
1-2 aos
2-5 aos
2-4 aos
1-25 aos
Unidades
especializadas
Centro
especializados
Multicntrico
Poblacin general
..-
Lugar del
estudio
- Eficacia
especfica
- Efectos
adversos
- Utilidad del
frmacos va
estudios de
Costo beneficio
- Interacciones
medicamentosas
Estudios clnicos fase 1

Constituyen el primer contacto de la droga con un ser humano. Los
individuos participantes deben ser personas sanas, en ningn caso se
admiten personas enfermas, debido a que la seguridad de las dosis ni el
impacto en el organismo han sido identificadas todava. En estos estudios se
evalan las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas del
medicamento, utilizando dosis nicas progresivas o dosis mltiples, en un
corto plazo. Tambin se estudia, la toxicidad, el rango de dosis, las rutas de
administracin.
Los investigadores que controlan estos estudios son
altamente especializados.
Estudios clnicos fase II.

Representan el primer contacto del medicamento con una poblacin
homognea y restringida de pacientes que padecen la enfermedad objetivo
del estudio. En esta etapa se busca evaluar la eficacia del medicamento y los
POsibles efectos adversos. Ahora bien, esta eficacia no necesariamente
Unplicamayor efecto en relacin a medicamentos existentes, tambin puede
El Frmaco
El Frrnaco
80
81
completo las caractersticas y propiedades de la droga, los resultados de los

ensayos en sus diversas etapas preclnicas y clnicas, farmacocintica,
composicin, manufactura, procesamiento y especialmente los controles de
calidad a la cual es sometida.
Los estudios clnicos en esta fase son de acceso expandido, multicntricos y

emplean investigadores menos especializados, una poblacin ms general y
son de ms larga duracin. Bsicamente la efectividad del frmaco ha sido
establecida en los estudios anteriores. En stos se busca recolectar evidencia
adicional sobre la efectividad en indicaciones especficas y con una
definicin ms precisa de los efectos adversos relacionados con el frmaco.
Se hacen estudios comparativos con un medicamento estndar establecido
para el tratamiento de la enfermedad (placebo cuando no hay).
La revisin de una NDA demora alrededor de 12 meses'. La informacin es

enviada a un grupo de expertos a nivel mundial seleccionados por el
regulador, quienes pueden incluso viajar a los lugares donde se hizo el
estudio para corroborar que la informacin sea la correcta. Durante el ao
que dura la revisin, las agencias reguladoras solicitan actualizaciones
cuatrimestrales de seguridad, una especie de reporte donde se indica si
durante el periodo de postulacin se han presentado reacciones adversas o
cambios importantes en la frecuencia o severidad de los efectos previamente
establecidos [NOTA: En ciertos casos se emplea un mecanismo llamado ''fast
track" o revisin rpida para evaluar sumariamenie las solicitudes para frmacos
tiles para tratar enfermedades donde no hay terapia conocida. Un precedente
importante [ue establecido por la zidooudina, un fnnaco antiretroviral para el
tratamiento del HIV, que fue aprobada en 107 das].
representar menor cantidad

medicamentos existentes.
de efectos secundarios
en relacin
Estudios clnicos fase IlI.
Con estos ensayos la compaa podr disponer de la base para la informacin

regulatoria (etiquetas, indicaciones, efectos adversos, etc.) que requiere la
preparacin de la Solicitud de Medicamento Nuevo (New Drug AllowanceNDA).
Existe la posibilidad que se desarrolle una fase IilB cuando la droga est
aprobada, pero la indicacin, formulacin o dosis ha cambiado. Los estudios
de fase I1Ibduran el mismo tiempo que los estudios de fase I1IB.Debido a que
estos estudios no permiten detectar o identificar eventos adversos raros, de
ocurrencia en 1 de 10.000 pacientes o menos, muchas autoridades exigen que
la farmacovigilancia contine en la siguiente etapa: estudios de fase IV.
Solicitud de medicamento
nuevo (NDA).
No constituye una fase adicional dentro de los estudios de farmacologa

clnica, sin embargo, es un trmite que todas las compaas farmacuticas
deben cumplir antes de llegar a los estudios de Fase IV.
Despus de recolectar y analizar toda la informacin proveniente de las fases
1,11,III YI1Ib,si la hubiera, el patrocinador es decir la compaa farmacutica
responsable del proyecto,
podr determinar si solicita la NDA. La
documentacin requerida por las agencias regulatorias debe explicar por
Estudios clnicos fase IV.

Los estudios fase IV pueden durar hasta por 25 aos despus de aprobada la
NDA. Consisten en estudios de farmacoeconoma y frmacoepidemiologa.
Durante este periodo tambin se puede recolectar informacin
sobre
efectividad, seguridad, interacciones medicamentosas, efectos adversos
raros y factores de riesgo adicionales no conocidos hasta ese momento.
82
El Frmaco
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Seccin 3
La farmacocintica
--
La fannacocintica
85
Capitulo 4
La farmacocintica
Generalidades
Etapas del proceso farmacocintico
nutrientej alimento j frmaco en el proceso farmacocintico
Interacciones
Resumen La farmacocintica es la parte de la farmacologa que estudia la

forma en la cual el medicamento se desplaza por el organismo.
En este traslado,
el medicamento
sufre mltiples
modificaciones que condicionarn cunto frmaco alcanza los
sitios de accin y cunto frmaco es eliminado sin siquiera
acercarse a estos sitios. El estudio farmacocintico se subdivide
a su vez en 5 fases: liberacin, absorcin, distribucin,
metabolizacin y excrecin, en cada una de las cuales existen
diferentes
factores que pueden contribuir a aumentar o
disminuir el riesgo de interaccin frmaco-nutriente
o
nutriente-frmaco.

a. Evaluar cual es el riesgo de presentacin de eventos de interaccin
frmaco nutriente en las diferentes etapas farmacocinticas
b. Evaluar en cul de las etapas existen mayores probabilidades de que se
desarrolle un evento de interaccin frmaco nutriente.
86
La farmacocintica
La farmacocntca
1. Generalidades
Jlls lento, lo cual se denominada indice de disolucin
La farmacocintica es la ciencia que se encarga de estudiar el movimiento de

los frmacos a travs del cuerpo, desde su liberacin a partir de su forma
farmacutica hasta su excrecin final como desecho (1). Gracias al estudio
farmacocintico podemos conocer la concentracin de frmacos en la
biofase (2) [NOTA: La biofase es la zona cercana al receptor, donde frmaco y
receptor interactuan para conseguir el efecto deseado J
Absorcin
El estudio farmacocintico comprende 5 etapas -liberacin, absorcin,

distribucin, metabolizacin y excrecin- que el organismo fcilmente
puede modificar hacindolas ms o menos eficientes. En cada una de estas
etapas existen diferentes factores que pueden introducir cambios
considerables en el traslado del medicamento, como por ejemplo, los
lquidos que acompaan al medicamento
cuando es ingerido; la
presentacin farmacutica del medicamento, es decir si es pastilla o jarabe;
el nivel del cito cromo en la pared intestinal; la concentracin de protenas
viscerales o la cantidad de tejido adiposo de la persona; la proporcin de
enzimas metablicas en el hgado; o el pH de la orina.
Cada uno de estos factores y otros muchos son parte de las barreras naturales
que impone el organismo al paso fluido del medicamento a travs de l, por
esa razn en algunos textos definen a la farmacologa como la parte del
estudio farmacolgico que estudia el efecto del organismo sobre el
medicamento, para diferenciarIa de la farmacodinamia que estudia el efecto
del medicamento sobre el organismo (3,4)
2. Etapas del proceso farmacocintico

Liberacin
Todo medicamento usa un principio activo que es el responsable de la accin
farmacolgica. Un mismo principio activo puede se administrado al
paciente en diferentes presentaciones o formas farmacuticas tales como
jarabes, suspensiones, pastillas, cpsulas, supositorios, vulos, inyectables,
pomadas, etc. Cada forma farmacutica es un producto farmautico
terminado el cual determinar si el principio activo ser liberado ms rpido
87
La absorcin es el proceso por el cual los medicamentos atraviesan los

diferentes epitelios corporales hasta llegar a la circulacin sistmica. La
absorcin de medicamentos se desarrolla por gradiente de concentracin, es
decir, por mecanismos de difusin simple, por lo cual es indispensable tener
en cuenta las caractersticas fsico-qumicas del mismo, como son, su tamao
y peso molecular, su grado de disolucin, su capacidad de disociacin, su
grado de ionizacin y su liposolubilidad relativa. Ahora bien, no solo es
importante tomar en cuenta las caractersticas fsico-qumicas del frmaco,
igualmente importante son las condiciones del lugar por donde ser
introducido al organismo. Algunos factores que pueden alterar la absorcin
de frmacos pueden ser el tamao del rea de absorcin y el grado de
vascularizacin de la misma, sin mencionar que el frmaco debe alcanzar
una concentracin lo suficientemente importante como para generar la
gradiente necesaria para su paso a travs de la membrana. [NOTA: i) no todos
los medicamentos llegan a la circulacin sistmica, en cuyo caso su accin es o se
denomina de tipo local; ii) Debe entenderse por gradiente de concentracin a la
diferencia de concentracin que existe entre dos compariimenios que al conectarse
entre si, generan el paso de sustancias de la zona ms concentrada a la zona menos
concentrada, est es la base de los procesos de difusin simple J.
Otro factor un tanto ms complejo que puede afectar la cantidad de
medicamento que llega finalmente a la sangre es la concentracin de las
enzimas cito cromo en la pared intestinal. Estas enzimas regulan cuanto
medicamento ingresa al cuerpo, puesto que destruyen una proporcin
importante del mismo. Si la concentracin del citocromo es baja, la cantidad
de medicamento que alcanza la sangre es alta y si la cantidad de citocromo es
alta, la cantidad de medicamento que alcanza la sangre es baja
[NOTA: Debe quedar claro que mayor cantidad de medicamento en la sangre, no
Significa mejor efecto, sino por el contrario puede ser causa de toxicidadi.
la leyes que regulan los procesos de absorcin se expresan mediante

sistemas matemticos que se grafican mediante las denominadas curvas de
Concentracin tiempo donde se pueden observar de modo terico conceptos
La farmacocintica
88
Fig. No 4-1
Etapas del estudio farmacocintico
Frmaco en el sitito
de absorcin
La farmacocintica
89
albmina aunque tambin pueden ser transportados unidos a la alfa

glicoprotena, dependiendo de si son cidos o alcalinos respectivamente.
LoStejidos pueden convertirse en reservorios naturales de los medicamentos
y en muchos casos se puede encontrar concentraciones varias decenas de

veces mayores en los tejidos que en la circulacin sangunea. La grasa por
ejemplo, funciona como un almacn de medicamentos muy liposolubles.
Los huesos pueden acumular grandes concentraciones de tetraciclinas y
otros quimioterpicos quelantes de metales divalentes, as como tambin
agentes txicos como el plomo o el radio (5)
Frmaco en la
Frmaco en la
biofase
Frmaco en los
tejidos corporales
Frmaco unido a
protenas
Frmaco en tejidos
de metabolizacin
~\~Vr"L.,
Frmaco en los
Tejidos de excrecin
.-------
Inactivos
como concentracin mxima de medicamento, tiempo en que se alcanza la

concentracin mxima, vida media, DL50, concentracin efectiva mnima ,
entre otros.
Distribucin
La distribucin es el proceso por el cual el medicamento que alcanza la
circulacin sangunea es enviado rpidamente a todos los tejidos corporales.
Esta distribucin se desarrolla en dos etapas; una primaria o inicial que
puede durar segundos, donde el medicamento llega a los rganos con
mayor riesgo sanguneo como son hgado, riones y encfalo; y otra
secundaria que puede durar de minutos a horas, donde el medicamento es
enviado a los msculos, a casi todas las vsceras, a la piel ya la grasa.
Otra forma de viajar que tienen los medicamentos es unido a ciertas
protenas plasmticas. La principal transportadora de medicamentos es la
Metabolizacin
La metabolizacin o biotransformacin de un medicamento es el proceso por
el cual su estructura qumica es alterada. Esta transformacin representa en
el 95% de los casos, que el medicamento es convertido en un metabolito
inactivo listo para ser eliminado del organismo; en un 5% de los casos el
medicamento es convertido en un meta bolito activo varias veces ms
potente que su predecesor.
La metabolizacin se puede dar en diferentes partes del cuerpo; antes de
ingresar a la circulacin sistmica, en cuyo caso se denomina metabolizacin
pre-sistmica que es aquella desarrollada en el intestino delgado; y cuando el
medicamento est presente en la circulacin sistmica, en cuyo caso se
denomina metabolizacin sistmica. Ahora bien, sin importar en que lugar
se realizar la metabolizacin, el hgado es considerado el primer
metabolizador de frmacos debido a la cantidad de medicamento que puede
transformar.
Las reacciones de metabolizacin se dividen en dos, de fase 1que involucra la
presencia de las enzimas citocromo y las de fase TI que consisten en el
agregado de ciertas partculas a los medicamentos con el objetivo de
volverlos hidrosolubles y excretables.
Excrecin
La excrecin es el proceso por el cual el medicamento es expulsado fuera del
90
La farmacocintica
organismo. Los riones son los rganos ms importantes para la excrecin

de medicamentos y sus metabolitos. Otros rganos que tambin pueden
contribuir a la excrecin de medicamentos son la vescula biliar, las
glndulas salivales, las glndulas mamarias, el fliculo piloso y la piel.
La excrecin de medicamentos es ms eficaz si la sustancia a eliminar es poco
liposoluble, en otras palabras,
mientras ms hidrosoluble sea un
medicamento o sus metabolitos ms efectiva ser su eliminacin. Esta
hidrosolubilidad depender del grado de ionizacin del medicamento.
Mientras mayor sea la proporcin del medicamento que se ha ionizado,
mayor ser su hidrosolubilidad y por tanto mejor ser excretado [NOTA:
Ionizar significa otorgarle carga a una sustancia o elemento. Cuando una sustancia
se ioniza, es transformada en un in el cual puede ser anin si tiene carga negativa o
catin si tiene carga positiva].
3. Interaccin Nutrientejalimentojfrmaco
farmacocinticos
en los procesos
Las interacciones entre frmacos y nutrientes son diversas y pueden

presentar diversos grados de severidad. En muchos casos estas interacciones
no son tomadas en cuenta a pesar del nmero y caractersticas de las mismas.
A continuacin describiremos brevemente algunas de las ms frecuentes, en
captulos posteriores las revisaremos en detalle.
Los jarabes, por ejemplo, contienen principios activos en disolucin
completa por lo tanto su absorcin es mucho ms rpida que las pastillas,
cuyos principios activos primero deben se disueltos para luego recin ser
absorbidos (6). Las presentaciones Retard, es decir de liberacin retardada,
son las que ms riesgo de interaccin frmaco-nutriente experimentan
puesto que al pasar ms tiempo en el intestino son susceptibles de
interactuar con las sustancias disueltas en l (7).
El consumo de alimentos junto con los medicamentos puede disminuir su
absorcin como en el caso de la tetraciclina o el ciprofloxacion cuando son
consumidos junto con fuentes de calcio (8,9)o incrementarla como en el caso
de la espironolactona o el itraconazol (10,11).Por otro lado, el consumo de
vitamina e destruye el citocromo 3A4 intestinal principal responsable de la
La farmacocntca
91
--~--------------------------------------------------------regulacin del ingreso de medicamentos a la sangre, con lo cual, el riesgo de

eventos de toxicidad se incrementa considerablemente
La concentracin de la albmina y la adiposidad de una persona pueden
JJlodificar considerablemente las tasas de distribucin de medicamentos; la
cada en los niveles de albmina provocan que una mayor cantidad de
frmaco libre circule por la sangre, mientras que un aumento en la
adiposidad de una persona puede causar que sta acumule ms
JJledicamento fijndolo en su grasa corporal. La hipoalbuminemia, para
citar un ejemplo, puede afectar a frmacos con un alto porcentaje de unin a
protenas como la fenitoina, fenobarbital, warfarina y rifampicina, alterando
sus volmenes de distribucin, vida media y tasa de depuracin (12).
El consumo de una comida hiperproteica incrementa el nivel de enzimas
citocromo, stas a su vez incrementan la metabolizacin de ciertos frmacos.
Seha observado que el consumo de dietas hiperproteicas puede incrementar
la destruccin de frmacos como la teofilina o el propanolol (13).
Una dieta rica en carnes y quesos puede alterar el pH de la orina, hacindolo
ms cido. Este cambio puede generar mayor ionizacin de los frmacos
alcalinos y a su vez estimular su eliminacin del organismo.
92
La fannacocintica
La fonna fannacutica y la liberacin de los principios activos
93
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11. Van Peer a, Woestrenborghs R, Heykants J y coIs.: The effects of food and dose on the oral
systemic availability oi itraconazole in healthy subjects. Eur J clin Pharmacol1989, 36:423426.
12. krishnaswamy K: Drug metabolism and pharmcokicetics in malnourished children. CIin
Pharmacokinet 1989,36:423-26.
13. Fagan TC, Walle T, Oexmann Mj y coIs.: Increased cIearance oi propanolol and theophylIine
bye high-protein compared with high carbohydrate diet. Clin Pharmacol Ther 1987, 41:40206
Capitulo 5
La forma farmacutica y la liberacin de los
principios activos
Generalidades La forma farmacutica la liberacin de los principios activos
Resumen
La forma farmacutica representa la forma cmo el

medicamento se presenta ante el paciente. Las formas
farmacuticas pueden ser jarabes, emulsiones, suspensiones,
pastillas, supositorios, etc. La forma farmacutica contiene el
principio activo que debe ser liberado en el organismo. La
liberacin del principio activo depender de la forma
farmacutica que lo contenga y sta estar influencia por las
condiciones del entorno.

a. Diferenciar las caractersticas de las diferentes formas farmacuticas
existentes en el mercado.
b. Evaluar el proceso de liberacin de principios activos a partir de cada
forma farmacutica
c. Evaluar los riesgos de interaccin frmaco-nutriente propios de cada
forma farmacutica.
94
La forma farmacutica y la liberacin de los principios activos
,-----------------------------------------------------------1. Generalidades
La liberacin de los principios activos a partir de su forma farmacutica es un
captulo que usualmente no es considerado en los textos de farmacologa a
pesar de la importancia que reviste para el profesional de la salud conocer
como la presentacin del medicamento puede influir en su liberacin.
La investigacin actual encaminada a mejorar la presentacin de los
medicamentos est generando preparados cada vez ms sofisticados con el
objetivo de conseguir efectos teraputicos mucho ms precisos, confiables y
manejables. Las presentaciones
retard, por ejemplo, que liberan los
principios activos ms lentamente de lo usual, pueden generar interacciones
con los alimentos debido a la mayor cantidad de tiempo que estos productos
deben permanecer en el tracto.
2. La forma farmacutica
Los principios activos son sustancias capaces de producir una accion
farmacolgica en el organismo y entre sus caractersticas ms importantes
podemos citar: i) En la mayora de los casos son inestables en el medio
ambiente, por lo cual, frecuentemente estn asociados con otras sustancias
denominadas "excipientes" con el objetivo de estabilizar los y evitar su
deterioro; ii) son tiles a diferentes concentraciones de modo que deben
idearse formas sencillas de administracin segn estas variaciones; y, iii) son
utilizados por personas que no necesariamente comparten las mismas
caractersticas fisiolgicas ni fisiopatolgicas. Por estas razones, cuando una
persona compra un medicamento en la farmacia, lo que est adquiriendo es
una forma farmacutica que contiene a el principio activo solo o
acompaado por excipientes [NOTA: Por ejemplo, el captopril es un principio
actioo cllyo efecto teraputico es reducir la presin arterial alta, en el mercado se
puede hallar como tabletas]
Son sinnimos de forma farmacutica los trminos forma medicameniosa y
preparado. En todos los casos, los productos farmacuticos terminados son
elaborados bajo normas estandarizadas de cumplimiento obligatorio por las
compaas farmacuticas en el mundo. As como para la produccin de
aliOlentos existe el Codex Alimentarius,

JJ1edicamentosexiste la Farmacopea.
para
la produccin
95
de
Las farmacopeas son cdigos oficiales que incluyen una lista bastante
extensa de principios activos y formas farmacuticas tiles y necesarias para
la prctica mdica cotidiana (1). En teora, cada pas debera contar con su
propia farmacopea, sin embargo, cuando esto no sucede se puede utilizar
como referencia una de las tres farmacopeas internacionales de referencia, la
americana cuyas iniciales son USP, la francesa cuyas iniciales son FP o la
internacional elaborada por un comit de expertos de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS),cuyas iniciales son IP.
2.1Las formas farmacuticas slidas

Las formas farmacuticas slidas incluyen a los polvos, cpsulas, tabletas,
pastillas, supositorios y vulos, sin embargo para efectos del texto solo
describiremos algunas.
Las cpsulas, Son envolturas de gelatina que se encuentran rellenas con
sustancias slidas o lquidas.
Las tabletas,
o comprimidos son productos, de forma usualmente
discoidea, obtenidos por la compresin de un polvo donde se encuentra el
principio activo. A diferencia de las cpsulas no tienen ninguna de
proteccin o cobertura.
Las pastillas, son preparados slidos de forma circular u oblonga,
destinados a disolverse lentamente en la boca.
Los preparados de liberacin lenta, incluyen a cpsulas y tabletas.
Estas han sido recubiertas por una cobertura adicional que permite
que el principio activo sea liberado ms lentamente. Estos productos
son rotulados con la palabra Retard ode accin retardada.
2.2Las formas farmacuticas semi-slidas

las formas farmacuticas semi-slidas incluyen pomadas, pastas, cremas,
jaleas y emplastos, sin embargo, no haremos mayores referencias sobre ellos
96
La forma farmacutica y la liberacin de los princpos activos
debido a que su impacto en la interaccin frmaco - nutriente no es relevante.

2.3 Las formas farmacuticas
97
i) la desintegracin,
que consiste en la particin del medicamento en
partculas muy pequeas.
lquidas
Las Soluciones, son preparados lquidos donde el principio activo se

encuentra completamente diluido. De acuerdo a la forma en que son
administrados pueden tomar diferentes nombres: lociones para uso sobre la
piel, enemas para uso rectal, inhalaciones para uso en nebulizacin y colirios
para uso oftlmico.
ii) la desagregacin, que consiste en la separacin de los excipientes de los

principios activos; y
ili) la disolucin, que consiste en la liberacin del principio activo de la
forma farmacutica.
3.1 Liberacin de las formas slidas

Los Jarabes, son soluciones edulcoradas que contienen el principio activo
completamente disuelto.
Las emulsiones,
son formas lquidas donde una sustancia
generalmente un aceite, es disuelta en un vehculo acuoso.
oleosa,
Las suspensiones, son formas lquidas donde un slido insoluble ha sido

dfpersado en un vehculo acuoso. En funcin del grado de dispersin y su
densidad, stas pueden ser leches o magma.
2.4 Las formas farmacuticas
Las formas slidas descritas deben ser consumidas por 10 menos con 240 mI
de agua para poder llegar a una disolucin adecuada. Las tabletas y pastillas
deben ser desintegradas y desagregadas para permitir la disolucin del
principio activo, mientras que las cpsulas solo des agregadas y disueltas. En
personas de la tercera edad, el consumo de cpsulas con insuficiente
cantidad de agua puede ocasionar que stas se adhieren al tercio inferior del
esfago,viertan su contenido en l y generen una esofagitis medicamentosa
[NOTA: i) se debe tener cuidado cuando se hace la indicacin de consumo de agua en
personas que puedan estar sometidas a tratamientos de restriccin de lquidos]
gaseosas
Las lnhalaciones, son preparados gaseosos donde los principios activos se

encuentra en disolucin completa, de modo que pueden penetrar el epitelio
pulmonar y alcanzar la circulacin sistmica.
Los aerosoles, son dispersiones muy finas de un lquido y un slido
(principio activo). Debido al dimetro de la partcula del principio activo,
ste difcilmente puede penetrar el epitelio pulmonar y alcanzar la
circulacin sistmica.
3. La liberacin de los principios activos

La liberacin es el proceso por el cual el principio activo se libera de la forma
. farmacutica en el organismo para ser absorbido (2). Para el caso de formas
~solidas,el proceso de liberacin comprende tres etapas:
Las formas slidas con cobertura, como las cpsulas y las tabletas
recubiertas, no deben ser ni abiertas ni molidas respectivamente, porque
podran alterar las condiciones del medicamento o ste, podra causar
ciertas irritaciones en la mucosa intestinal al entrar en contacto con ella. Vidal
et al desarrollaron un estudio para estimar la prevalencia del uso correcto de
frmacos de liberacin retardada o frmacos con cubierta entrica. De los 612
pacientes entrevistados, e17%masticaron o molieron los medicamentos y un
72% por lo menos cometieron un error al consumirlos, siendo el ms
frecuente el consumo insuficiente de agua (3)
En caso de alimentacin enteral, por principio, los medicamentos no
deberan ser administrados por las sondas de alimentacin para evitar
interacciones con los alimentos, sin embargo, si fuese estrictamente
necesario se debe tener en cuenta la osmolaridad que una pastilla molida
disuelta en 250 ml de agua o un preparado lquido, podra generar. Se ha
estimado que las formas famacuticas cuya osmolaridad sea superior a 1000
98
99
----------------~----------~~----------------------------Fig. 5-1 Proceso de liberacin de principios activos
Frmaco
Frmaco
des integrado
Sustancias
desagregadas
Liberacin de las formas gaseosas

Desintegracin
[PcO
c08
Desagregacin
3000
concentracin para estimular el paso a travs de las membranas, un principio

activo ms diluido no conseguira este objetivo con lo cual su absorcin
decaera.
Disolucin
Principio activo
Disuelto o
liberado
mOsm~litro de ~olucin por sonda nasoenteral o de yeyunostoma pueden

produ~~ alteraciones gastrointestinales (vmitos, diarreas y transtomos en
la motilidad. En estos casos, se recomienda diluir el preparado utilizando
100a 150mlms de liquido.(4)
Liberacin de las formas lquidas

La~formas lqu~dass~n las que mejor absorcin poseen. En ellas, el principio
activo est :n .dlsol~CIncompleta o casi completa de modo que su paso a la
sangre es rpido. Sm embargo si se consumen con abundante cantidad de
agua la concentracin del principio activo podra diluirse innecesariamente.
Puesto que la absorcin de medicamentos depende de una gradiente de
Sobre las formas gaseosas, lo nico reseable desde el punto de vista del
illlpacto sobre la nutricin es que por ejemplo, la administracin de
glucorticoides en aerosol es menos lesiva para la integridad de la masa sea
que aquellos administrados como formas slidas o lquidas [NOTA: Cuando
los glucocorticoides son utilizados por periodos prolongados de tiempo y deben
alcanzar la circulacin sistmica para conseguir el efecto deseado, pueden ocasionar
osteoporosis en el 50% de los pacientes, debido a que disminuyen la absorcin
intestinal, estimulan la resorcin sea y disminuyen la reabsorcin intestinal de
calcio].
Tabla No 5-1
Preparaciones lquidas de alta osmolaridad
Frmaco
Cefixima suspensin
Eritromicina suspensin
Fluconazol suspensin
Fluoxetina solucin
Acetilsalicilato de lisina
Ibuprofeno suspensin
Loperamida suspensin
Zidovudina solucin
Cotrimoxazol solucin
Aciclovir suspensin
Codeina jarabe
Potasio solucin
Fuente: Referencia No
Osmolaridad
mOsm /1 sol.
3001
3575
3003
3003
2562
2967
2968
2860
5000
3000
2919
3000
100
La absorcin de frmacos
101
---~------------------------------------------------------------
2. Alvarado J. Farmacologa. 2" edicin. Lima: Apuntes Mdicos del Per. 1999. pp.17
3. Vidal A, Bener A, Ortiz F, Caelles N. Delayed-release drugs o with enteric cover: are they
correctly used? Aten Primaria. 2004 Dec;34(10):541-7.
4. Montoro B, Suer P, Salgado A. Interaccciones medicamentos Nutricin enteral. la ed
Madrid: Novartis consumer health. 2003 pp. 20-21
.
Capitulo 6
Aspectos generales de la absorcin de frmacos Paso de medicamentos a
travs de las membranas - Factores que modifican la absorcin Vas de
absorcin La cintica de la absorcin del frmaco
Resumen Para que una sustancia pueda generar una accin farmacolgica
determinada, primero tiene que atravesar
diferentes
membranas desde el exterior hasta llegar al sitio de accin. Estas
transferencias se dan por procesos de transporte pasivo.
regulados por leyes fsico-qumicas. A este proceso se le.
denomina absorcin y puede ser regulador por distintos.
factores, entre ellos, los alimentos. La absorcin es uno de los
proceso farmacocinticos
donde mayor nmero de
interacciones frmaco-nutriente se producen, aunque no el
nico.

a. Revisar las consideraciones
generales sobre la absorcin de
medicamentos
b. Revisar que factores pueden modificar la absorcin de los medicamentos
c. Discutir como los alimentos pueden influenciar la absorcin de
medicamentos.
102
1. Aspectos generales de la absorcin de frmacos

1.1 Definiciones
Para que las sustancias con accin farmacolgica puedan generar un efecto
teraputico determinado es necesario que primero, penetren en los tejidos.
Sin importar si el medicamento es de accin local o sistmica, en todos los
casos, sus principios activos debern atravesar varias membranas celulares
hasta llegar el sitio de accin [NOTA: Un frmaco de accin local es aquel que no
penetra a la circulacin general para producir un efecto teraputico, mientras que un
fnnaco de accin sistmica, si].
La absorcin es definida como el grado en el cual una sustancia determinada
penetra en el organismo a travs del sitio de absorcin, que es el lugar donde
el medicamento es depositado para ser absorbido. Desde el punto de vista
qumico, este parmetro es bastante preciso y de gran utilidad para predecir
el comportamiento de un frmaco en su paso por las diferentes barreras
naturales del cuerpo (piel y epitelios), sin embargo, desde el punto de vista
clnico, es menos eficiente, porque no define con claridad cuanto frmaco
llega hasta la biofase; este parmetro lo define la biodisponibilidad.
Ahora bien, por qu es necesario hacer una diferenciacin entre absorcin y
biodisponibilidad? Porque todo frmaco que es absorbido, es afectado por
diversos factores orgnicos que disminuyen la proporcin que finalmente
ser utilizada para conseguir el efecto. El principal factor modulador de la
cantidad de frmaco disponible, cuando es consumido va oral, es el
llamado Efecto o Fenmeno de primer paso. El mismo consiste en la
destruccin que tanto el citocromo intestinal como el heptico realizan sobre
el agente en cuestin antes que alcance la circulacin sistmica.
1.2 Sitio de administracin
vs sitio de absorcin
Vistas las cuestiones anteriores es necesario hacer algunas definiciones

ciertamente relevantes (1)
Sitio ova de administracin. Es el lugar por donde los medicamentos son
suministrados. La va de administracin influye significativamente en
la tasa de absorcin.
103
Sitio O va de absorcin. Es el lugar por donde los medicamentos son

absorbidos. Las vas de absorcin son: el epitelio gastrointestinal,
epitelio cutneo, epitelio respiratorio y el epitelio vascular.
[NOTA: un medicamento puede ser administrado por va oral o va rectal pero en
ambos casos ser absorbido por la misma va, el epitelio gastrointestinal]
1.3 Caractersticas
fsico-qumicas
de los frmacos
Se refiere a las peculiaridades intrnsecas de la molcula. Estas pueden variar

considerablemente
de medicamento a medicamento.
Son fuertes
condicionantes de la velocidad y cantidad de frmaco absorbido. Las
caractersticas fsicas incluyen peso molecular, tamao molecular y
solubilidad, mientras que las caractersticas qumicas incluyen el pH, grado
de ionizacin y la liposolubilidad relativa de la forma no ionizada (2)
i) Peso y tamao mo lecu lar
Muchos medicamentos son filtrados a travs de poros de la membrana

celular, de modo que a mayor tamao molecular, mayor peso y por lo tanto
menos capacidad de filtrado. El dimetro promedio de las membranas
celulares es de 4 , mientras que el dimetro promedio de los poros de las
membranas del endotelio capilar es de aproximadamente 40 [NOTA: i) el
filtrado es un proceso de difusin simple; ii) las medicamentos pueden difundir
fcilmente por los poros del endotelio pero no por los poros de la mayora de
membranas celulares].
ii) Solubilidad
Es tambin llamada coeficiente de particin y se refiere a la capacidad que

tiene el medicamento de disolverse completamente en el medio que lo rodea.
Los medicamentos muy liposolubles requieren de un medio lpidico para
disolverse y mejorar su absorcin. Los medicamentos hidrosolubles se
disuelven bien en el medio acuoso intestinal, pero penetran con dificultad la
membrana del entero cito que es lipdica [NOTA: Por ejemplo, el. tiopental que
tiene un coeficiente de particin de 580 difunde varias veces mejor que elfenobarbital
que tiene un coeficiente de 3]
104
La absorcin de frrnacos
iii)pH
Los medicamentos son cidos y bases dbiles, por lo tanto, son electrolitos
que estn en solucin acuosa y se encuentran en dos formas: i) no ionizada, o
neutra o sin carga; y b) no ionizada o con carga. En presencia de un medio de
pH opuesto al suyo se tienden a volver ms hidrosolubles y por lo tanto
menos absorbibles (ver tabla N06-1) O
iv) Grado de ionizacin
Como se ha dicho, los frmacos son cidos o bases dbiles que al encontrarse
en solucin en un medio de pH opuesto al suyo se ionizan mucho ms, en
otras palabras, las bases se ionizarn ms en medio cido y los cidos se
ionizarn ms en medio bsico. Mientras mayor sea la proporcin de
frmaco ionizado menor ser su absorcin puesto que al ionizarse se vuelven
ms hidrosolubles [NOTA: Los minerales son elementos ionizados que se
absorben por procesos de transporte activo que requieren gasto de energa. Esto como
modo de proteger el organismo contra los efectos de la toxicidad]
v) Liposolnbilidad de la forma no ionizada
Se refiere a la capacidad de solubilizarse en grasa que posee la proporcin
de frmaco no ionizada
2. Paso de los medicamentos a travs de las membranas
La absorcin de frrnacos
Tabla 6-1
Algunos frmacos cidos y alcalinos
Frmaco
Frmaco
Acidos dbiles
Acetaminofen
Acetazolamida
Acido acetil saliclico
Ampicilina
Clorotiazida
Clorpropamida
CiprofIoxacina
Fenitoina
Fenobarbital
Furosemida
Ibuprofeno
Levodopa
Metotrexato
Penilcilamina
Pentobarbital
Sulfadiazina
Tolbutamida
warfarina
Frmaco
Bases dbiles
Albuterol (salbutamol)
Alopurinol
Alprenolol
Amilorida
Amiodarona
Anfetamina
Atropina
Ciclizina
Clonidina
Clorpromazina
Cocaina
Codena
Diazepam
Difenhidramina
Difenoxilato
Efedrina
Epiefedrina
Ergotamina
Bases dbiles
Escopolamina
Estricnina
Fisostigmina
Hidralazina
Imipramina
Isoproterenol
Kanamicina
Lidocana
Metadona
Metoprolol
Morfina
Norepinefrina
Pilocarpina
Pindolol
Procaina
Quinidina
Terbutalina
tolazolina
Fig. No 6 - 1 Influencia del pH en la ionizacin
Los frmacos atraviesan las membranas celulares desarrollando los mismos

procesos que cualquier sustancia orgnica. Los medicamentos generalmente
se absorben en estado de solucin y en estado gaseoso, de modo pasivo
(filtracin y difusin simple) o de modo activo (difusin facilitada y
transporte activo). Existen otras formas de transporte como son la
pinocitocis (exocitocis y endocitocis), uso de ionforos y liposomas.
Los procesos pasivos de absorcin no requieren gasto de energa porque las
sustancias fluyen de zonas de alta concentracin a zonas de baja
concentracin obedeciendo a leyes fsicas; mientras que los proceso activos s
requieren de gasto de energa porque las sustancias son empujadas de zonas
de baja concentracin a zonas de alta concentracin, en otras palabras van en
contra de las leyes naturales de difusin simple.
105
2
4
Vl
6
7
8
10
'<!l
Ei
<a
'S.S
~
12
Frmaco
Alcalino
Frmaco
Acido
pH del medio
106
Fig. No 6-2 Procesos de transporte a travs de la membrana
107
Fig. No 6-3La membrana celular

Protena perifrica
Exterior
T. Pasivo
Difusin simple
Difusin facilitada
Filtracin
* *
* *
* *
* *
*
* *
* *
Interior
M
E
T. Activo
Activo
Bicapa
Lipdica
Pinocitosis
* *
N
A
/'
-,
Protena perifrica
Protena integral
Transporte
Activo
2.2Procesos de difusin transmembrana

a. Procesos pasivos
2.1 La membrana celular
Todas las clulas del cuerpo y sus organelas respectivas estn rodeadas de
membranas compuestas principalmente de lpidos y protenas. Los lpidos
constituyen una barrera natural contra el libre paso de agua y otras
sustancias de un lugar a otro de la membrana, mientras que las protenas
constituyen vas de trnsito para sustancias especficas; algunas protenas
tambin actan como enzimas catalizadoras de reacciones (4)
La membrana celular est compuesta aproximadamente por un 55% de
protenas, 25% defosfolpidos, 13% de colesterol, 4% deotroslpidosy3
%de
carbohidratos. Su estructura bsica es una bicapa lipdica de 2 molculas de
espesor en la cual se encuentran flotando protenas deforma globular. Estas
protenas son principalmente de dos tipos: integrales, aquellas que
atraviesan la membrana de lado a lado y perifricas aquellas que estn
unidas slo a la superficie [NOTA: Una particularidad de la membrana celulares
que es un lquido y no un slido, por eso las sustancias literalmente pueden difundir a
travs de ella]
Filtracin. Es el paso de las molculas a travs de canales acuosos, llamados

poros, localizados en la membrana. Como los poros estn formados por
protenas con carga positiva, el paso de las sustancias a travs de ellas, no
solo depende del tamao de la molcula sino tambin de su carga.
Difusin simple. Es' La forma ms utilizada para la difusin de frmacos a
travs de la membrana. Regulan este paso la liposolubilidad de la sustancia
a absorberse y su nivel de ionizacin. El paso se da por gradiente de
concentracin, terminando el proceso cuando a ambos lados de la
membrana se alcanza la misma concentracin.
b. Transporte especializado
Difusin facilitada. Es el transporte
que requiere de una protena
transportadora en la membrana. Esta fija la molcula y la traslade a travs de
ella. Este proceso es til para transportar sustancias que, por su tamao o
POlaridad, no podran atravesar los poros con facilidad. No requiere gasto
108
de energa y tanto la unin protenas sustrato como su separacin

catalizada por enzimas.
109
es
Transporte activo. Es muy semejante a la difusin facilitada con la algunas

diferencias: i) en este proceso si hay gasto de energa; ii) participan ms de
dos protenas; iii) la energa necesaria es obtenida a partir de la hidrlisis
deunATP.
Fig. No 6-4 Proceso de difusin facilitada transmembrana

Fnnaco
~
Protena
transportadora
~
c. Endocitosis y exocitosis
Son procesos de entrada y de salida de molculas que necesariamente
implican la rotura de la membrana celular. La endocitosis se utiliza para
introducir, en las clulas, sustancias que no sean destruidas o alteradas en su
paso a travs de la membrana como por ejemplo inmunoglobulinas en el
recin nacido. La exocitosis rara vez se utiliza.
wr/
d. Utilizacin de ionforos
Los ionforos son molculas hidrfobas que se disuelven en las bicapas
lipdicas de las membranas y aumentan su permeabilidad
a iones
especficos.
e. Utilizacin de lposomas
Son vesculas sintticas formadas por una o ms bicapas concntricas que
pueden albergar en su interior frmaco s hidrosolubles o liposolubles,
macromolculas, material gentico y otros agentes.
3. Factores que modifican la absorcin

Sin importar cual sea el lugar por donde el medicamento ser absorbido, este
proceso depende de ciertos factores condicionantes, dependientes del
frmaco y dependientes de la zona por donde ser absorbido. Desde el
punto de vista del frmaco importa su solubilidad y concentracin, mientras
que desde el punto de vista de la zona de absorcin interesa, su
vascularizacin y el rea total de la misma. Es importante para el prescriptor
conocer estos aspectos para poder determinar cul ser el tipo y la forma del
medicamento a emplear.
3.1Factores dependientes
del frmaco
a) La solubilidad
Es la propiedad por la cual, los frmacos pueden disolverse en e~medio de
absorcin. Las soluciones acuosas, por ejemplo, se absorben mejor que las
oleosas y las suspensiones ya que stas ltimas tienen mayor dificultad para
mezclarse con la fase acuosa del tracto gastrointestinal. Algo ms
complicado sucede con las formas slidas, que primero deben diluirse en el
Contenido estomacal para luego ser recin absorbidas.
En el caso de
productos slidos importa mucho la tasa de disolucin del frmaco. [NOTA:
Es necesario recordar que las formas slidas requieren ser consumidas por lo,me.nos
Con240 ml de agua para facilitar su desintegracin, mientras que las fom;as lt.qu~das
no necesitan ser consumidas con agua, puesto que ello podna diluirlas
innecesariamente y disminuir la absorcin de los principios activos]
La absorcin de fnnacos
110
B) La concentracin
Representa la cantidad de sustancia disuelta en el sitio de absorcin. As, las
soluciones de alta concentracin son absorbidas ms rpido que las
soluciones de baja concentracin. Las formas slidas aportan una
concentracin mayor de principio activo que las formas lquidas.
del rea de absorcin
a) Vascularizacin de la zona de absorcin

Se refiere al flujo de sangre que pasa por el sitio de absorcin. Este factor
contribuye de manera importante en la tasa de absorcin del frmaco. A
mayor vascularizacin de la zona, mayor ser su absorcin. De ese modo, y
tomando en cuenta el nivel de vascularizacin (directamente relacionado
con la tasa de absorcin) podemos enumerar en orden decreciente las
principales vas de absorcin. Agrupndolas desde la va que posee mayor
tasa de absorcin hasta la de menor, podemos citar: va intravenosa, va
pulmonar, va rectal, va intramuscular (deltoides y vasto externo), va oral,
va subcutnea y va dermatolgica.
El calor local, por ejemplo, aplicado como masaje puede mejorar la absorcin
de las ampollas, mientras que la inflamacin, los golpes u otros factores que
contribuyan a interrumpir el flujo de sanguneo normal pueden disminuir la
absorcin de las ampollas.
b)rea de absorcin.
Es el factor ms importante dentro de los elementos que modifican la
absorcin de un frmaco. Se refiere al rea a la cual es expuesta la droga.
Excluyendo la aplicacin intravenosa, las reas que muestran una mayor
superficie y por lo tanto una mejor absorcin, son el epitelio alveolar
pulmonar y la mucosa intestinal.
4. Vas de absorcin
4.1 La mucosa digestiva
La absorcin y la biodisponibilidad
final de una droga varan
considerablemente segn la zona de la mucosa digestiva por la cual sea
111
administrada.
A nivel sublingual y rectal, los medicamentos
pasan
directamente a la circulacin sangunea evitando los efectos metabolizantes
de los citocromos intestinales y hepticos. Esto hace que la cantidad de
medicamento absorbido y biodisponible sea mayor cuando es administrado
por las vas mencionadas.
a. En la boca
La absorcin es rpida y completa sobretodo para el caso de frmacos muy
liposolubles. La absorcin se da a nivel sublingual y entre la enca y la meja.
Dada la velocidad en que el frmaco alcanza la circulacin sistmica, el efecto
teraputico o txico, para el caso de consumos excesivos, se puede presentar
en 1 2 minutos. Esto se debe principalmente a dos factores: i) la alta
vascularizacin de la zona, puesto que se encuentra conectada con grandes
troncos venosos y arteriales; y ii) la evasin del efecto del primer paso en el
hgado y el intestino. Esas condicones hacen que la biodisponibilidad del
principio activo sea varias veces mayor que cuando la absorcin se da por va
intestinal.
En tratamientos mdicos, esta va es utilizada para administrar drogas para
el control cardiovascular, esteroides hormonales, algunos barbitricos y
enzimas. En tratamientos nutricionales, se han desarrollado pastillas para
disolver y polvos, que ubicados en la lengua hasta que desaparezcan llevan
vitaminas y minerales. Esto debera considerarse en pacientes con
problemas severos de absorcin en las porciones restantes del tracto
gastrointestinal [NOTA: Debe recordarse que las vitaminas y los minerales se
absorbern en funcin del requerimiento orgnico. Si los almacenes internos estn
cubiertos, se absorber muy poco nutriente, pudiendo adems, afectar la absorcin de
otros nutrientesi
Va sublingual se absorben bien: verapamil (antagonista de los canales de
calcio), trinitrina o nitroglicerina (vasodilatador coronario), metilesterona
(andrgeno), estradiol (estrgeno), etisterona (progestgenos).
b. En el estmago
la cantidad absorbida, aunque grande, no es tan importante como la

producida en el intestino delgado. En el estmago se absorben los cidos
dbiles y las bases muy dbiles y no se absorben o se absorben muy poco los
112
cidos fuertes, y las bases no muy dbiles y las fuertes. Algunas hormonas
no pueden ser administradas va oral por se polipptidos que al entrar en
contacto con la pepsina seran digeridos por ella. Ejemplo: la insulina, la
vasopresina o la oxitocina. En estos casos se deben utilizar va alternativas a
la va digestiva.
c.En el intestino delgado
Se realiza la mayor parte de la absorcin de medicamentos, lo cual se debe
principalmente, a su amplia superficie de absorcin. La velocidad de
absorcin depender de tres factores: i) la liposolubilidad de la droga y su
capacidad de solubilizarse adecuadamente en un medio opuesto, como el
acuoso del intestino; ii) el vaciamiento gstrico que puede ser muy rpido
(aproximadamente
1 minuto con el estmago vaco) o muy lento
(aproximadamente 4 horas con el estmago lleno; y iii) del peristaltismo
intestinal, puesto que si el peristaltismo est incrementado como cuando se
presenta una diarrea, la tasa de absorcin del medicamento puede reducirse
considerablemente.
Toda vez que en el intestino delgado se produce la absorcin de casi todos los
medicamentos ingeridos por va oral, a continuacin mencionaremos
algunos ejemplos de frmacos que mas bien se absorben mal: a) frmacos
hidrosolubles completamente ionizadas como la neomicina; b) sustancias
poco ionizadas, pero cuya forma no ionizada no es liposoluble, ejemplo, el
ftalilsulfatiazol, lo cual se aprovecha para ejercer accin en el mismo
intestino; y e) sustancias insolubles en agua y lpidos, como el sulfato de
bario (medio de contraste).
d. En el colon
La velocidad de absorcin colnica es menor a la del intestino delgado
porque la superficie de absorcin tambin lo es. En el colon se aplican las
mismas leyes de absorcin que en el intestino delgado, con la diferencia que
una droga absorbida por aqu, pasa directamente a la circulacin sangunea
evitndose el efecto del primer paso con lo cual la biodisponibilidad de la
droga aumenta. Los frmacos se introducen por el recto.
113
Tabla No 6-2
Vas de Absorcin de frmacos

Vas inmediatas o
Directas
Vas mediatas o
Indirectas
Intradrmica
Subcutnea
Intramuscular
Intravascular
Intraperitoneal
Intrapleural
Intraarticular
Intrasea
Intrarraqudea
Intraneural
Oral
Bucal o sub lingual
Rectal
Respiratoria
Drmica o cutnea
Genitourinaria
conjuntival
4.2 La mucosa respiratoria

Al igual que en la mucosa digestiva, la drogas se absorben a lo largo de todo
el epitelio desde las fosas nasales hasta los alvolos pulmonares.
a. En las fosas nasales
Los medicamentos se absorben muy bien como polvos. Ejemplo oxitocina y
vasopresina.
b. En los pulmones
La absorcin es casi tan rpida como lo es por la va intravenosa. Por esta va
se absorben muy bien: a) gases y lquidos voltiles como el oxgeno y
anestsicos generales liposolubles y b) los lquidos no voltile~ si se van
introduciendo lentamente. En el caso de los aerosoles, la accin de los
frmacos es local.
114
115
4.3 La mucosa genitourinaria
Concentracin mxima (Cmax)
Aqu se absorben fcilmente las sustancias liposolubles y algunas

hidrosolubles, ejemplo, los esteroides hormonales. Esta va es usada para
tratamientos locales.
Es la cantidad mxima que puede alcanzar la sangre en una unidad de

tiempo
4.4 La mucosa conjuntival y la crnea

Se aplican las mismas leyes de absorcin generales. Se absorben las
sustancias muy liposolubles. La superficie de la crnea es muy absorbente y
los tratamientos son generalmente de efecto local.
4.5 La piel
Tiempo de concentracin mxima (Tmax)

Indica el tiempo en el que se alcanza la mxima concentracin de frmaco
libre en sangre.
Concentracin mnima efectiva (CME)
Concentracin por encima de la cual se empiezan a observar efectos
teraputicos.
Es una va poco utilizada para la absorcin de medicamentos, a menos que

sean de uso tpico. La absorcin de los frmacos se mejora mezclndolos con
sustancias grasas. Se absorben bien las sustancias liposolubles en solucin,
gas o lquido. Las sustancias hidrosolubles prcticamente no se absorben a
menos que sea por iontoforesis.
Concentracin mnima txica (CMT)

Concentracin a partir de la cual se empiezan a observar efectos txicos
Indice teraputico (lT)
5. La cintica de la absorcin
del frmaco
Cada uno de los factores que acabamos de revisar puede hacer que tanto el
volumen absorbido como el volumen eliminado de un frmaco en una
unidad de tiempo, varen considerablemente. La cintica de la absorcin
estud~a, ~edi~te
modelos matemticos tericos, estas variaciones y
permite visualizarlas, de modo que podamos establecer comparaciones
entre medicamento y medicamento. Para graficar estos comportamientos se
utilizan grficas denominadas de concentracin por tiempo en donde se
pueden identificar conceptos como concentracin mnima eficaz,
concentracin mnima txica, ndice teraputico, duracin de la accin etc.
A continuacin definiremos cada uno de esos parmetros (5)
Curvas de concentracin-tiempo
Son grficas en las cuales, en el eje "y" se representa la concentracin del
medicamento libre en sangre y en el eje" x" se representa el tiempo total que
este medicamento est libre en la sangre. A partir de estas grficas se pueden
determinar el rea bajo la curva o AUC (area under the curve)
.
Es el conciente que se obtiene al dividir la CMT entre la CME. Es un margen

que permite evaluar la seguridad en el manejo de los frmacos. Este ndice
flucta entre valores de 1 a 10. Mientras ms se acerque el cociente a 1,
mayores precauciones se deber tener en el manejo del medicamento. Una
variacin pequea en la cantidad absorbida puede hacer reducir la accin
del frmaco o hacerlo txico [NOTA: la teofilina tiene un ndice terapu tico muy
pequeo. El consumo de una dieta hiperproteica puede aumentar la concentracin de
citrocromo heptico a un nivel tal que podra disminuir considerablemente la accin
de este medicamento al modificarlo antes de tiempo]
Intensidad de efecto (lE)
Se refiere al espacio que va desde la Cmax hasta la CME. Tericamente,
muestra como va disminuyen el efecto conforme la concentracin
disminuye, sin embargo, hay muchos otros factores a considerar, por lo cual
este parmetro debe ser evaluado con cautela.
...
116
Periodo de latencia (PL)
117
Fig. No 6-7 Parmetros fannacocinticos de las curvas de concentracn / tiempo
Es el tiempo que transcurre desde que el frmaco es administrado hasta que

se alcanza la CME
-----------------------------------------------------------------------
Tiempo de efecto (TE)

6.0
Representa el tiempo que transcurre a partir que el medicamento supera la

CME y el momento en que su concentracin cae por debajo de la CME
lE
4.0
Fig. No !Xl Curvas de concentraobn / tiempo
6.
- --------
- - - - - ----
_
Lnea que indica la concentracn
del frmaco en un momento
determinado
TE
.~
~
ro
a.
f/)
Area bajo de la curva o AUC
:O
se
o
5
Tiempo
10
IT
CMT
118
La distribucin de los frmacos
119
Referencias bibliogrficas
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Ediciones Harcourt Espaa. 2000 pp 67-82
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Leza J .c, lizasoain L., Moro M.A. Velsquez Farmacologa Bsica y clnica. 17" edicin. Madrid;
Panamericana. 2004. pp 15-38
Capitulo 7
Generalidades
distribucin
Distribucin de frmacos en el organismo
Cintica de la
Resumen La distribucin estudia el transporte de los medicamentos
a
travs de los diferentes compartimentos corporales. Uno de los
principales transportadores de medicamentos en el organismo
es la albmina, de all que cualquier fluctuacin en sus niveles
normales producto de los cambios en el estado de nutricin de
las personas puede tener impacto directo en la accin de los
medicamentos, sobretodo en aquellos con alta afinidad por esta
protena.

a. Evaluar los mecanismos de transporte de medicamentos en el cuerpo
b. Discutir el impacto que puede tener el estado nutricional sobre la
distribucin de medicamentos en el cuerpo.
c. Revisar cules medicamentos pueden ser utilizados con seguridad
durante el embarazo y la lactancia materna.
120
1. Generalidades
La dis~ibucin estudia el transporte de los frmacos en los compartimentos
sangurneos y como penetran despus en los tejidos (1). Una vez los frmacos
son abs~rbidos, stos alcanzan inmediatamente la circulacin sangunea.
r:epend.Iendo cual sea la va de absorcin, pueden llegar previamente a la
CIrCUlaCIn
Porta-Heptica e ir al hgado, o ir directamente a la circulacin
sistmica para luego regresar al hgado y ser metabolizados, si es que antes
no son excretados en parte por el rin.
E~ l~ pr~ctica clnica diaria, no es frecuente que se hagan estudios de
distribucin de frmacos, sin embargo, existen situaciones en las cuales es
necesario det~rminar con precisin cunto frmaco llega a la sangre. Entre
~os~ventos ~a~ comunes podemos citar: i) cuando se emplean frmacos de
rndice terapeutico reducido (ver captulo 6) donde cualquier variacin en la
concentra~in plasmtica podra comprometer el tratamiento; ii) cuando se
em~lean farmacos de respuesta clnica lenta, es decir, que requieren de un
?enodo de acu~ulacin en el organismo para tener un efecto teraputico;
IV)cuando el paciente presenta trastornos patolgicos de la excrecin o de la
metabolizacin por lo cual el frmaco podra acumularse excesivamente en
la sangre; y v) cuan~o se enfrent~ u~a sobre dosis (2) [NOTA: algunos frmacos
que se valoran con cierta frecuencia incluyen a los medicamentos antiepilpticos
antiarrtmicos, cardiotnicos, litio y salicilatos]
,
Cmo se transportan los frmacos en la sangre

Sin importar la va por la cual las drogas llegan a la circulacin, una vez en la
sangre, son dis~ibuidas rp~damente. Una parte se disuelve el plasma, otra
penetra en las celulas, especialmonn, los glbulos rojos y otra, generalmente
la ~ayor proporcin se une a protenas para poder ser transportadas. Esta
unin genera ciertas condiciones que merecen ser mencionadas. Mientras
un frmaco est unido a una protena, es un frmaco inactivo es decir no
ej~rce ning~ tipo de efecto teraputico; no puede ser metabofuado por los
d~erentes tejIdos encargados de este proceso, ni excretado fuera del cuerpo;
y finalmente, tampoco puede penetrar las barreras naturales como la barrera
hematoenceflica o la placenta; en otras palabras, la unin a protenas hace
las veces de una forma de almacn orgnico (3)
121
La unin a protenas es un proceso reversible y saturable. Es reversible,

porque a medida que la concentracin plasmtica de frmaco libre desciende
las protenas tienden a liberar el frmaco unido a ellas; y es saturable, porque
cuando la cantidad de frmaco libre es muy alta, los sitios de unin en las
protenas se saturan y no captan ms frmaco libre.
La albmina es la principal transportadora de frmacos en el organismo,
seguida en importancia por las alfa glicoprotenas. La albmina transporta a
la mayor parte de los medicamentos, especialmente, los cidos. Aunque no
existen parmetros que pueden indicar que tanto se puede unir un frmaco a
la albmina, se ha visto que mientras ms liposoluble es ste, mayor ser su
unin a ella. En la actualidad se conocen hasta 4 sitios de unin a albmina,
pudiendo los frmacos unirse a varios de ellos en diferentes circunstancias.
Las alfa glicoprotenas transportan bases dbiles y las sustancias no
ionizables liposolubles, son transportadas por lipoprotenas (4)
Existen algunos estados clnicos que pueden afectar la combinacin de las
drogas con las protenas plasmticas: a) la hipoalbuminemia, puesto que a
menor concentracin de albmina en plasma mayor ser la concentracin de
frmaco libre; b) la edad, en los recin nacidos los niveles de bilirrubina son
frecuentemente altos y sta tiene gran afinidad por la albmina por lo que
compite con los medicamentos por su unin a la albmina; y e) uremia,
donde se produce un efecto similar al descrito previamente para el caso de ~a
bilirrubina y la albmina. En la tabla No 7-3 se pueden afectar otros
problemas que pueden afectar la concentracin de albmina plasmtica.
2. Distribucin
de los frmaco s en el organismo
La velocidad de distribucin de las drogas es generalmente rpida. Una vez

que llega a la circulacin, comienza a pasar a los tejidos en un lapso de entre
15 a 20 segundos, distribuyndose en el lquido extracelular, en el agua total
del organismo o fijndose a las clulas en pocos minutos. El paso de los
frmacos a travs de los capilares del intersticio se da por difusin simple si
las sustancias son liposolubles o por filtracin si las sustancias son
hidrosolubles.
Un factor importante que regula la distribucin de un frmaco es la tasa de
122
Tabla No 7-1
Sitios de unin de ciertos frmacos cidos a la albmina plasmtica
Sitio I
Sitio 11
Acenocumarol
Bumetadina
Clortiacida
Clorpropamida
Fenilbutazona
Fenitona
Furosemida
Naproxeno
SuIfamidas
Valproato
Warfarina
Acido cIorfbrico
Acido etacrinico
Acido flufenmico
Diacepam
Cloxacilina
DicIoxacilina
Probenecida
tolazamida
La distribucin de los farmacos
123
perfusin de cada tejido, puesto que a mayor vas~lariza~in de u~a zona

mayor ser la distribucin de frmaco. En caso de inflamacin, por ejemplo,
existe vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar y puede, por
ello, existir una concentracin elevada de frmaco en el tejido inflamado que
en el sano.
Frecuentemente, los frmacos pueden acumularse en ciertas clulas y tejidos
a concentraciones varas veces mayores a las encontradas en el plasma
sanguneo. El tejido adiposo, hgado, hueso y dientes, el aparato
gastrointestinal o el pulmn constituyen algunos de los reservoros
naturales ms frecuentes. Ahora bien, estos frmacos no son almacenados de
manera perpetua, paulatinamente son enviados a la sangre para ser
distribuidos nuevamente en un proceso que se denomina redistribucin.
2.1 Las barreras naturales

Tabla No 7-2
Grado de unin a protenas plasmticas de algunos frmacos
a. La barrera hemato-enceflica
Escaso (0-50%) Intermedio (50-90%) Alto (90-98%) Muy alto (98-100%

Atenolol
Digoxina
Litio
Procainamida
Quinidina
Teofilina
Verapamilo
Carbamacepina
Fenobarbital
Penicilina G
Loracepam
Nifedipino
Propanolol
Tolbutamida
Amiodarona
Clindamicina
Clorotiacida
GlibencIamida
Ketoprofeno
Ibuprofeno
warfarina
Diacepam
Dicumarol
doxicicIina
Tabla No 7-3
Algunos factores que alteran la albmina plasmticaTabla No 7-2
Grado de unin a protenas plasmticas de algunos frmacos
Disminuyen
Aumentan
Abcesos hepticos
Malnutricin grave
Ejercicio
Cirrosis heptica
Neoplasias malignas
Hipotiroidismo
Edad
Pancreatitis
Tumores benignos
Embarazo
Quemaduras
Neurosis
Fibrosis qustica
Traumatismos
Insuficiencia renal
Ciruga
El concepto de barrera hematoenceflica, en realidad, incluye a dos barreras

naturales que protegen el Sistema Nervioso Central (SNC) contra el ingreso
de sustancias extraas, esto es la barrera hematoenceflica propiamente
dicha y la barrera cefalorraqudea. Estas barreras son peculiares porque
tanto el dimetro de sus poros, como la disposicin de las diferentes capas de
tejidos y clulas que las integran son diferentes a las caractersticas de los
Tabla No 7-4
Tasa de perfusin de algunos rganos
Organo
Tasa de Perfusin
(mI/100 g/ min)
550
GI. Adrenales
400
Tiroides
95
Hgado
75
Intestino
70
Corazn (en estado basal)
55
Cerebro
"'1
124
La distribudn
de los fnnacos
125
tejidos promedio del cuerpo. Esto hace que el ingreso de sustancias sea
particularmente difcil.
vitamina A, por ejemplo (isotretinona y acitretina), tomados en esta fase

del embarazo pueden producir graves defectos fsicos y mentales.
Bajo condiciones normales, sustancias

muy ionizadas como la
estreptomicina, penicilina o getamicina,
no penetran la barrera
hematoenceflica. Sin embargo, durante procesos inflamatorios severos
como la
meningitis, la inflamacin altera considerablemente
la
permeabilidad de la barrera, con lo cual estos frmacos pueden ser usados en
el tratamiento puesto que ingresan con toda facilidad, aunque subyace el
riesgo de una cura incompleta porque a medida que va cediendo la
inflamacin, el ingreso de estos medicamentos decrece.
b.iii) En la Fase fetal (desde las 9 semanas despus de la concepcin

hasta el nacimiento)
Terminada la fase embrionaria empieza la fase fetal. En ella, los rganos
formados en la fase previa, comienzan a creer y desarrollarse, por lo tanto
la administracin de medicamentos teratgenos podra causar retraso
general del crecimiento o dificultar el desarrollo funcional dentro de
determinados sistemas orgnicos, como sucede por ejemplo, con los
inhibidores de la Enzima convertidora de angiotensina (ECA) que causan
disfuncin renal en el feto.
b. La barrera placentaria
La placenta es particularmente permeable a la fraccin libre de los frmacos,
de manera que las concentraciones en la sangre fetal y materna son
prcticamente las mismas, pudindose producir acciones farmacolgicas en
el feto. Un teratgeno es una sustancia que causa anomala estructural o
funcional a un feto expuesto a ella. Raras veces es posible predecir con
seguridad si un medicamento tendr un efecto teratgeno o descartar la
posibilidad de ese riesgo (5)
b.i) En lafase preembrionaria (de Oa 14 das despus de la concepcin)
Los riesgos de efectos teratgenos durante esta fase son completamente
opuestos, es decir, o el concepto es daado tanto que muere, o no es
daado lo suficiente y se puede reparar a as mismo. Una sobreexposicin del concepto a un medicamento potencialmente teratgeno
puede daarIo a tal grado que termina matndolo e interrumpiendo el
embarazo. Una exposicin parcial puede producir alteraciones en un
nmero reducido de clulas. Como el concepto est en un periodo de
replicacin intensa de tejidos, este dao fcilmente podra ser corregido y
desechado.
b.ii) En la Fase embrionaria (de 3 a 8 semanas despus de la concepcin)
En trminos de teratgenos, sta es la etapa de mayor riesgo durante todo
el embarazo puesto que es el periodo donde se lleva a cabo la
organognesis. La clase de malformacin depende de qu rganos son
ms susceptibles en el momento de exposicin. Los anlogos de la
Lamentablemente, la mayora de las anomalas a causa' del consumo de

ciertos medicamentos se manifestarn recin en el momento de nacer o tal
vez antes. No obstante, algunas de estas anomalas pueden aparecer varios
aos despus del nacimiento. como ocurre con el carcinoma vaginal en las
mujeres expuestas a estilbestrol in uiero.
Los medicamentos que atraviesan la placenta pueden afectar al feto por su
accin farmacolgica, por ejemplo, la warfarina puede causar hemorragia o
amenazar al feto indirectamente al alterar el medio fetal (pues estimula las
contracciones uterinas como ocurre con el misoprostol)
Con respecto a los medicamentos tomados por los hombres, es preciso tener
en cuenta tambin los medicamentos excretados en el semen. La finasterida,
un inhibidor de la reductasa 5-alfa empleado para tratar la hipertrofia
prosttica, puede ser teratgena para el feto masculino; los hombres que
toman el medicamento deben usar condn si su pareja est o podra quedar
embarazada. Asimismo, las mujeres con potencial de procrear no deben
manipular tabletas de finasterida trituradas o partidas. Los estudios in vitro
indican que la griseofulvina puede daar las clulas espermticas; los
fabricantes aconsejan a los hombres que se abstengan de procrear durante el
tratamiento o por 6 meses despus.
La distribucin de los frmacOs
126
3. Cintica de la distribucin
Puesto que el movimiento de los frmacos en el organismo es dinmico y no
esttico es muy difcil que se pueda valorar la concentracin de un frmaco
en un momento determinado en un tejido determinado. Por ello, se utilizan
modelos matemticos
experimentales
monocompartimentales,
que
consideran al organismo como una unidad formada por compartimentos en
donde la distribucin de las sustancia es uniforme y constante en cada
compartimiento.
El volumen aparente de distribucin es un parmetro numrico que se
obtiene a partir de datos experimentales. Asume que los medicamentos se
distribuyen por igual en todos los tejidos, de modo que al saber cuanto
medicamento se ha consumido y cuanto aparece en la sangre se puede tener
una idea de que tan bien, se ha distribuido en el organismo. Los edemas,
ascitis y cualquier forma de retencin de lquido aumentan el volumen de
distribucin de los frmacos hidrosolubles. La deshidratacin y la obesidad
lo disminuyen.
Cantidad total de frmaco que llega al organismo

Vd
Concentracin plasmtica de frmaco
127
Ileferencias bibliogrficas
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eJl1barazo. Rev cubana Med Gen Integr 1997; 13 (3)
128
La distribucin de los frmacOs
La metabolizacin
129
Capitulo 8
Lametabolizacin
Generalidades Proceso de metabolizacin Sitios de metabolizacin - El
citocromo P450 Factores que regulan la metabolizacin
Resumen
La metabolizacin o biotransformacin representa los cambios

qumicos a los cuales es sometido el medicamento con el
objetivo de hacerlo excretable. Puesto que la mayora de
frmaco son liposolubles es necesarios hacerlos hidrosolubles
para que pueden ser eliminados por el rin, ya que de otro
modo, podran circular indefinidamente en la sangre. Cuando
los procesos metablicos se incrementan, la concentracin del
medicamento
circulante disminuye y si los procesos
metablicos disminuyen, la concentracin de medicamento
circulante aumenta. Recientemente, se ha descubierto que
ciertos flavonoides de la uva, la vitamina C y probablemente
algunos flavonoides presentes en las plantas que usamos para
infusiones, puedan tener impacto directo sobre la concentracin
de las enzimas citocromo P450, una de las principales
responsables del metabolismo de frmacos.

a. Revisar las caractersticas y principios del proceso de metabolizacin de
medicamentos.
b. Discutir el papel de las enzimas citocromo en la metabolizacin de
xenobiticos
c. Discutir las interacciones nutriente-frmaco
en el proceso de
metabolizacin de medicamentos.
130
La metabolizadn
La metabolizadn
131
1. Generalidades
La metabolizacin o biotransformacin es el proceso bioqumico por el cual
los frmacos que ingresan al organismo son transformados en sustancias con
poca o ninguna actividad farmacolgica en ms del 90% de los casos o en
sustancias con ms actividad farmacolgica en un 10% de los casos. A la
disminucin de la actividad se le denomina in activacin, mientras que al
aumento de la actividad se le denomina activacin, en cuyo caso el frmaco
original es llamado profannaco y el metabolito activo resultante del proceso
de activacin se le denomina frmaco activo.
Metabolizacin
Frmaco activo
Frmaco activo
Hgado
Profrmaco
Profrmaco
Por qu la necesidad de metabolizar los frmacos antes de eliminarlos?

Como habamos comentado en el captulo de absorcin, un factor que
mejora considerablemente el ingreso de un frmaco a la sangre es su
liposolubilidad, por tanto, mientras ms liposoluble es un medicamento
mejor es su absorcin. Para fines de excrecin, esta condicin es ms bien
negativa. La liposolubilidad de un medicamento obstaculiza su excrecin
del organismo, puesto que aquellas sustancias lipfilas filtradas en el
glomrulo son reabsorbidas rpidamente en los tbulos renales y enviadas
de vuelta a la circulacin general. La metabolizacin de los frmacos los
convierte en sustancias hidrosolubles, de modo que pueden ser filtrados en
glomrulo y no reabsorbidos en los tbulos con lo cual se garantizara su
eliminacin del cuerpo.
Sin la mediacin del proceso de metabolizacin, los medicamentos
circularan indefinidamente en el plasma sanguneo, debido a que la
cantidad de frmaco libre que se excreta sin metabolizar es despreciable. De
vuelta a la sangre estos medicamentos, se uniran a protenas plasmticas o
penetraran nuevamente en los tejidos, con lo cual su excrecin sera ms
difcil an.
La metabolizacin no solo es importante por que permite eliminar frmacos
del organismo sino cualquier otro tipo de xenobitico lipofilico con el que
podamos entrar en contacto a travs de are que respiramos, el agua o los
alimentos [NOTA: Entindase por xenobitico a cualquier sustancia extraa a un
sistema biolgico, en este caso el cuerpo humano]
Fig. No. 8-1 Activacin / inactivacin de frmaco
2. Procesos de metabolizacin
Los procesos de metabolizacin se dividen en dos tipos: las reacciones de
funcionalizacin o de fase 1 y las reacciones de conjugacin o de fase 11.
Normalmente, los procesos de metabolizacin se desarrollan de forma
secuencial, primero en la fase 1 y luego en la fase 11, aunque esto. no es
estrictamente necesario. Existen medicamentos que solo son sometidos a
reacciones de fase 1, o solo son sometidos a reacciones de fase 11, o primero
son sometidos a reaccin de fase 11y luego a reacciones de fase 1.
2.1 Reacciones de fase 1o de funcionalizacin

Las reacciones de fase 1 pueden ser de tres tipos: oxidacin, reduccin e
hidrlisis. Sirven para introducir o exponer un grupo funcional (-OH, -NH2ISH) en la molcula delfrmaco (1). La mayor parte del tiempo, las reacciones
de fase 1, son tiles para inactivar frmacos, sin embargo, en algunos casos, el
resultado de estos procesos es un frmaco con una actividad mucho mayor a
la que portaba cuando fue absorbido.
132
La metabolizadn
La metabolizacin
133
Las reacciones de fase 1son importante porque, al descubrir o introducir el

grupo funcional en el frmaco, lo preparan para las reacciones de fase 11,
debido a que hay muchos medicamentos que aunque se vuelven ms
hidrosolubles despus de ser sometidos a las reacciones de fase 1, siguen
siendo insuficientemente lipfilos como para ser excretados.
Consiste en la prdida de oxgeno o adicin de hidrgeno. Son reacciones

Jllenos comunes que las de oxidacin y generalmente conducen a la
activacin de un profarmaco.
a. Oxidacin
c.Hidrlisis
Consiste en la adicin de oxgeno o prdida de hidrgeno. Estos procesos

incluyen: la oxidacin propiamente dicha, la hidroxilacin (el oxgeno
aadido se une al tomo de hidrgeno y forman un grupo hidroxilo), la
desalquilacin (prdida de grupos alquilo por su oxidacin a C02 yagua) y
la desaminacin oxidativa (prdida de un grupo amino acompaado por la
adicin de oxgeno al metabolito resultante). Todos estos procesos
comnmente dan origen a compuestos inactivos, aunque la desalquilacin
muchas veces conduce a una activacin.
Consiste en la descomposicin de un compuesto por la adicin de agua.

Normalmente llevan a la inactivacin del frmaco.
Metabolizacin
Eliminacin
FaseI
Frmac
Frmac
Frmac
Fase II
Metabolito-e- Conjugado f-----+

inactivo
Metabolito-e- Conjugado
activo
Conjugado
--.
Frmac
Frmaco Lipfilo
2.2 Reacciones de fase 11o de conjugacin

Las reacciones de fase 11consisten en la unin, mediante un enlace covalente,
del grupo funcional expuesto o agregado durante las reacciones de fase 1y
un derivado metablico endgeno como el cido glucornico, el cido
sulfrico, el cido actico, glicina o grupos metilo (2) Las reacciones de fase
11suponen la inactivacin total del medicamento y su preparacin para ser
excretado.
3. Sitios de metabolizacin
Absorcin
b. Reduccin
Los procesos de metabolizacin se desarrollan principalmente en el hgado,

aunque tambin existe una actividad metablica importante en los riones,
pulmones, piel, plasma sanguineo y sobre todo en el epitelio intestinal. Los
sistemas enzimticos que se encargan del metabolismo de los medicamentos
tienen muy poca especificidad, pues actan sobre muchos tipos diferentes.
Estas reacciones
son bsicamente
intracelulares,
en el retculo
endoplasmtico liso las de fase 1y en el citosollas de fase 11(3)
El sistema metablico microsomal heptico
Frmaco hidrfilo
Fig. No 8-2 Reacciones de fase I y de Fase a las que puede ser

sometido un frmaco
Representa un conjunto de enzimas que se encuentran localizadas dentro del

retculo endoplasmtico liso, dentro de unas unidades denominadas
microsomas. Es la forma ms utilizada para metabolizar un medicamento. Sin
embargo, ste debe cumplir un requisito indispensable, ser liposoluble,
puesto que primero debe penetrar la membrana del retculo endoplasmtico
...
134
La metabolizaci6n
Tabla No 8-1
Reacciones de Fase I
Reacciones de fase 1
Oxidacin
Hidroxilacin aliftia y aromtica
Desalquilacin
Desaminacin oxidativa
N-oxidacin y N-hidroxilacin
Sulfoxidacin
Desulfuracin
Epoxidacin
Deshalogenacin
Oxidacin no microsomal de
alcoholes y aldehidos
Desaminacin oxidativa extramicrosomal
Oxidacin no microsomal de purinas
Reduccin
Nitrorreduccin y azorreduccin
Deshalogenacin reductora
Hidrlisis
De steres y amidas
De glucsidos
Depptidos
Tabla No 8-2
Reacciones de fase II
Reacciones de fase II
Glucoronoconjugacin
Sulfoconjugacin
Metilacin
Acilacin
Conjugacin con aminocidos
Incorporacin de ribsidos
Glucosidacin
La metabolizaci6n
para poder acceder al microsoma. Las enzimas que desarrollan

reacciones de conjugacin se denominan citocromo P450.
135
las
El sistema metablico no microsomal

Los sistemas enzimticos no microsmicos se encuentran
en las
mitocondrias, en el citosol del hgado, en el plasma, en el sistema reticulo
endotelial del hgado, en el bazo y el pulmn. No participan las enzimas
microsmicas y las reacciones que se desarrollan son de conjugacin.
4. El Citocromo P450
Es un sistema enzimtico descubierto en los aos 40, integrado por una
superfamilia de enzimas identificadas en varios tejidos humanos que
participan en el metabolismo de xenobiticos y sustratos endgenos como
prostaglandinas, cidos grasos y esteroides.
Aparentemente, son tan
antiguas como el hombre mismo y se fueron desarrollando y diferenciando,
conforme ste se expona a diversos tipos de presiones: ambientales,
biolgicas o qumicas [NOTA: Los alimentos, las plantas, el agua o el aire
constituan y constituyen vehculos importantes, no solo de sustancias esenciales
para el organismo, sino. de otras tantas que no lo son. Entonces Que hara el
organismo ante qumicos que posiblemente encontrara una sola vez en su
existencia? Obviamente la respuesta sera dejarlo todo en manos del sistema inmune,
sin embargo, esto no sera ni razonable ni prctico para el organismo, ya que tendra
que generar mecanismos bioqumicos, vas de degradacin y excrecin para cada
molcula nueva. Es as que aparece el sistema de enzimas citocromo P450 como una
va alternaiioa a la accin del sistema inmune, que permita al cuerpo, sin gastos
innecesarios de energa y funciones metablicas deshacerse de sustancias extraas]
Desde el punto de vista farmacolgico, las enzimas citocromo P450 son
importantes porque realizan la mayor parte de las reacciones de oxidacin
de medicamentos. Son enzimas de especificidad relativa. Se han identificado
centenares de ellas. Algunas son constitutivas es decir que estn presentes en
todo momento en los tejidos de metabolizacin y otras son inductivas, es
decir, que se producen solo para sintetizar una respuesta.
,
La metabolizaci6n
136
La metabolizaci6n
a. Nomenclatura
Se ha desarrollado un sistema aceptado internacionalmente
cada uno de los integrantes de la familia citocromo (4)
CSCYP~2A 4'---
para clasificar a
/ r~
i) el nombre de la isoforma ir precedido de las siglas en mayscula "Cr'P"

que indican que la misma es de origen humano.
ii) El nmero arbigo que sigue a las letras CYP indica la familia de la
isoforma
iii) la letra del alfabeto que contina despus del nmero arbigo indica la
su bfamilia de la isoforma
137
Familia (1-12)
Produ~to. gentico
urnco
Sub-Familia
Denominacin
genrica
Fig. No. 8-3 Estructura de la denominacin internacional de

citocromos
iv) el nmero arbido final indica el producto gnico concreto de la isoforma

b. Isoformas
citocromo de importancia
en [armacologia
El anlisis de inmunoblott ha mostrado que las isoformas CYPs 1A2, 2A6,

2C9, 2D6, 2E1 Y 3A4 representan aproximadamente y respectivamente el 12,
4,20,4,6 Y 28% del contenido heptico total de P450 del hgado humano. Sin
embargo, tres familias parecen ser las principales responsables del
metabolismo oxidativo de los frmacos,la CYPs 1,2 y 3.
Tabla No 8-3
Familias e isoformas de importancia farmacolgica
Familia
CYP1
CYP2
Isoforma
CYP1A2
CYP2D6
CYP4
CYP3A4
De todas ellas, la de mayor importancia farmacolgica es la isoforma

CYP3A4, presente en el intestino delgado y el hgado. En el hgado es
responsable de metabolizar ms del 50% de todos los frmacos disponibles
actualmente, y junto con el intestino, es responsable del metabolismo del
75%de los frmacos disponibles.
Aproximadamente
un 5-10% de las personas de raza blanca tienen
dificultades para la expresin de la isoforma CYP2D6; la isoforma CYP2E1 se
forma como consecuencia del consumo crnico del alcohol; la isoforma
CYP1A2 es responsable del metabolismo de teofilina y puede ser inducida
por flavonoides y hidrocarburos policclicos aromticos [NOTA: La teofilina
es un medicamento cuyo ndice teraputico es bastante reducido, por tanto cualquier
alteracin en su metabolismo puede causar cambios en su respuesta clnica. Se ha
visto por ejemplo que el consumo elevado de carnes rojas a la parrilla, la cuales
pueden forman gran cantidad de hidrocarburos polidclicos podran inducir la accin
de la isoforma CYP1A2 y metabolizar ms teofilina y ms rpido, de modo que su
efecto sera menor y ms corto]
c. Funciones
Las enzimas citocromo P450 son un grupo enzimtico de gran actividad
molecular. En la actualidad el nmero de sustratos conocidos para estas
enzmas est por encima de mil. Sin embargo, conviene resaltar, que a pesar
de su papel relevante en la detoxificacin del organismo, en muchos casos las
enzimas citocromo tambin pueden dar origen a metabolitos txicos y
carcinognicos.
La metabolizacin
138
La metabolizacin
139
Los citocromos se encargan de diversos procesos, que se pueden resumir en:

i) Detoxifican el organismo, eliminando de l, las sustancias provenientes del
exterior. La eliminacin de xenobiticos se consigue agregndoles grupos
funcionales hidrosolubles con el fin de hacerlos menos liposolubles de lo que
normalmente son
'<1'
~
C"l
p...
>-<
U
ii) Participan en procesos metablicos orgnicos. Las isoformas p450 degradan

sustancias producidas por el propio organismo como por ejemplo:
esteroides, sales billares, vitaminas liposolubles, etc.
....
~
N
p...
>-<
U
ii) Participan en la formacin de xido ntrico gaseoso simple, que es usado

entre otras cosas como toxina anti-patgenos.
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E p...8
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O
Las reacciones metablicas catalizadas por las enzimas citocromo p450

muestran una marcada variabilidad interindividual y, algunas veces,
intraindividual, llevando a grandes diferencias en los niveles plasmticos,
en estado de equilibrio, que alcanzan diferentes sujetos con dosis similares
de un frmaco (5) [Nota: Si bajo condiciones normales administramos la misma
dosis de un medicamento "X" (50 mg) a dos personas diferentes, podramos obtener
en cada una de ellas dos concentraciones plasmticas distintas (en la persona A, 30
mg, y en la persona B 45 mg) del mismo medicamento; esto es la variabilidad
inierpersonal. Por otro lado, si bajo condiciones normales administramos la misma
dosis de un medicamento "X" a una misma persona, en dos tiempo diferentes,
podramos obtener dos concentraciones plasmticas distintas del mismo
medicamento (en la primera dosis, 40 mg, y en la segunda dosis 45 mg); esa es la
variabilidad intrapersonal].
p...
E
o
.. >-<
.8
5. Factores que regulan la metabolizacin
>-<
U
La regulacin de los procesos de metabolizacin de frmacos puede ser

dependiente de factores internos o externos al sujeto. Entre los factores
externos podemos citar: los frmacos, los alimentos, los contaminantes
ambientales, etc.; mientras que entre los factores internos podemos contar a:
los polimorfismos genticos, las condiciones fisiolgicas del paciente, la
edad y el sexo. Ahora bien, no importa si se trata de uno o de otro, cada uno
de ellos puede generar induccin o inhibicin enzimtica.
La metabolizaci6n
140
La induccin enzimtica
Representa el aumento de la produccin de enzimas citocromo con lo cual la
metabolizacin del medicamento se incrementa y su concentracin
plasmtica disminuye.
La inhibicin enzimtica
Representa la disminucin o el cese en la produccin de enzimas citocromo

con lo cual la metabolizacin del medicamento se disminuye y su
concentracin plasmtica aumenta
La metabolizaci6n
141
Tabla No. 8-5

Algunas drogas que aumentan el metabolismo de otros frmacos
o el propio.
Inductores
enzimticos
Autoinductores
enzimticos
Inhibidores
enzimticos
Fenitoina
Carbamazepina
Difenhidramina
Tolbutamida
RIfampicina
Clorpromazina
Clordiazep6xido
Pentobarbital
Meprobamato
Probenecida
Cimetidina
Eritromicina
Ketoconazol
Quinidina
5.1 Los frmaco s

Pueden generar induccin o inhibicin enzimtica. La induccin puede
aumentar el metabolismo de otros frmacos o del propio frmaco en cuyo
caso se habla de una autoinduccin. La inhibicin genera disminucin en el
metabolismo de otros frmacos.
Fig. No 8-4 Efecto de la metabolizacin
sobre la concentracin
plasmtica
de frmacos
5.2 Los alimentos

a. La proporcin de protenas y carbohidratos de la dieta
Las dietas hiperprotecas tienden a aumentar la concentracin de citrocromo
heptico y el peso total del hgado. Esto aumenta la capacidad metablica
heptica frente a muchos medicamentos. Por otro lado, las dietas ricas en
carbohidratos y pobres en protenas, as como el ayuno, disminuyen la
concentracin de las isoformas citocromo del hgado.
Por otro lado, el consumo de carne a la parrilla podra incrementar la
oxidacin y la glucuronidacin de ciertos frmacos. Esto se debe al efecto
inductor de los hidrocarburos aromticos policclicos formados por el goteo
de la carne sobre el carbn, su volatilizacin y acumulacin en ella.
b. El jugo de uva y los ctricos
Concentracin
del
frmaco
Tejidos metablicos
Concentracin
del
frmaco
Plasma sanguneo
En los ltimos 15 aos se han desarrollado mltiples investigaciones

relacionados con el papel inhibitorio que tiene varios jugos ctricos sobre
algunas subespecies del citocromo. Saito et al (6) recopilaron ms de 200
trabajos de investigacin realizados entre el ao 1998 y 2005, sobre este
aspecto. Concluy que los jugos ctricos y sobre todo el jugo de uva,
inhibieron en algn grado las enzimas del citocromo presentes en el intestino
delgado, con lo cual generaron cambios en el rea bajo la curva (AVC) y la

142
La metabolizacin
La metabolizacin
143
concentracin mxima (Cmax) del frmaco. Por lo tanto, recomendaban

instruir al paciente para que evite el consumo de jugos ctricos durante las
terapias farmacolgicas.
A inicios de los aos noventa, una investigacin experimental que buscaba
evaluar la relacin entre la ingesta de alcohol y el felodipino (bloqueador de
los canales de calcio), encontr de forma casual que el jugo de uva usado para
disminuir el sabor amargo del alcohol dado a los participantes en el estudio,
aumentaba
las concentraciones
plasmticas
del felodipino.
Este
sorprendente hallazgo estimul mucha investigacin que llev a identificar,
recin al final del decenio, el mecanismo involucrado (7)
Villina
/
Se ha observado que ciertos fIavonoides presentes en el jugo de uva, pomelo

o t verde pueden inactivar irreversiblemente la isoforma CYP3A4 principal
responsable del metabolismo pre-sistmico de medicamentos. En la uva, se
ha identificado a la narangina como la responsable de est inactivacin. La
inhibicin enzimtica provocada genera un aumento considerable de la
biodisponibilidad de los frmaco s consumidos por va oral, puesto que la
administracin de frmaco s va intravenosa junto con el consumo oral de
jugo de uva, no afecta ni la biodisponibilidad, ni la farmacocintica y ni la
farmacodinamia de la droga.
CYP3A4
Pre
Post
Adems, se ha visto que no es necesario tomar simultneamente el jugo de

uva con la medicacin para producir la interaccin. Se ha reportado, por
ejemplo, que la biodisponilidad de la lovastatina se duplic 12 h despus de
haber ingerido jugo de uva (8) y que el efecto del jugo de uva sobre el .
felodipino, se mantuvo hasta 24 h despus de su administracin (9).
Finalmente, se ha visto que este efecto puede durar hasta tres das (lO),
aunque una separacin de 24 h entre la ingesta de jugo y la administracin de
frmacos es un tiempo prudencial (11)
c. Otros compuestos presentes en la dieta
Figura No 8-5 Determinacin de la concentracin de CYP3A4 por anlisis de

inmunoblot de biopsia endoscpica duodenal antes y 4 h despus de tomar un vaso
de jugo de uva. La protena enteral villina sirvi como control
Los vegetales crucferos como el repollo, la col de Bruselas, nabos o rbanos

poseen fIavonoides que actan como inductores de la isoforma CYP1A2, por
lo tanto, los medicamentos
metabolizados por sta, probablemente
disminuyan su concentracin en sangre.
,
144
La metabolizad6n
Tabla No 8-6
Efecto del consume de jugo de uva sobre la biodisponibilidad
frrnacos
Frmaco
Felodipino
Nisoldipino
Nicardipino
Nirnodipino
Nifedipino
Arnlodipino
Veraparnil
Diltiazem
Diazepam
Triazolam
Midazolam
Alprazolam
Carbamazepina
Sirnvastatina
Lovastatina
Atorvastatina
Pravastatina
Biodisponibilidad
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
No influencia
No influencia
Aumentada
No influencia
Aumentada
Aumentada .
Aumentada
No influencia
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
No influencia
La metabolizad6n
145
de algunos
Riesgo potencial
Hipotensin, taquicardia
Hipotensn, taquicardia
Depresin del SNC
Depresin del SNC
Depresin del SNC
Polimorfismo ~
Fig. No 8-6 Ejemplo de un polimorfismo SNP

Depresin del
Rabdomiolisis,
Rabdomiolsis,
Rabdomiolisis,
SNC
falla renal
falla renal
falla renal
Las bases metilxantnicas, cafena, teofilina y teobromina, presentes en caf,

gaseosas, t o chocolate pueden actuar como inductores e inhibido res de
diferentes reacciones producidas en el organismo.
5.3 Polimorfismos genticos

La mayor parte de las variaciones que se pueden encontrar en la secuencia
~el ADN se dan bajo la forma de polimorfismos de un solo nucletido (SNP).
Estos consisten en puntos simples de secuencia genmica en los que una
~an parte de la poblacin posee un nucletido mientras que otra gran parte
tiene otro (12).
Estas alteraciones pueden hacer que poblaciones determinadas sean
metabolizatores rpidos o lentos de distintos medicamentos. Aunque no es
un hecho frecuente, en la actualidad existe una gran preocupacin en la

comunidad cientfica por identificar estas poblaciones. Los casos ms
importantes identificados de polimorfismos son:
i) La acetlacitm de la isoniacida. La proporcin de metabolizadotes rpidos y
lentos vara mucho de poblacin a poblacin. As por ejemplo, el 91% de los
esquimales, el 82% de los escandinavos, el 87% de los israeles y 91% de los
japoneses son metabolizadotes rpidos
ii) La hidroxilacin de la debrisoquina. Este sistema participa de la
metabolizacin
de frmacos antiarrtmicos,
vasodilatadores
y
antidepresivos, neurolpticos. La proporcin de metabolizadotes lentos en
Espaa es de 5-10%y en Asia 1%.
iii) La Hidroxilacin de la mefenitona. Este sistema afecta el metabolismo de
dacepam, omeprazol y algunos antidepresivos. Afecta del 15-25% de los
asiticos.
iv) La hidrlisis de la succinilcolina por una colinesteresa atpica. Es un problema
poco frecuente que puede afectar al 2% de britnicos, portugueses y
146
La metabolizad6n
asiticos.
147
En los recin nacidos y en los adultos mayores, las enzima s oxidativas estn
comprometidas.
En los recin nacidos no se han desarrollado
adecuadamente, mientras que en los ancianos disminuyen por efecto de la
edad o por la accin de otros frmacos (13).En los ancianos, la masa heptica,
la carga enzimtica y el flujo sanguneo heptico
disminuyen
considerablemente. Para citar un ejemplo, a partir de los 25 aos, el flujo
heptico cae 0.5-1.5% cada ao, de tal modo que a los 65 aos, el anciano ha
experimentado una disminucin del mismo del orden del 40-45%.
1. Buxton J. Farmacocintica y Farmacodinamia. En: Brunton L. Goodman and Gilman, las

Bases farmacolgicas de la Teraputica. 11"Ed. Santa F: Me GrawHill Interamericana.2006.
ppl-22.
2. Puerro A, Aleixandre A. Metabolismo y excrecin de los frmacos. En: Lorenzo P, Moreno A,
Leza J.c., Lizasoan L., Moro M.A. Ve1squez Farmacologa Bsica y clnica. 17" edicin. Pp
39-58.
3. Alrnira M. Biotransformacin de medicamentos. En: Katzung B. 9" ed. Mxico: Editorial el
manual moderno. 2005 pp 51-63
4. Page O, Curtis M, Sutter M, Walter M, Hoffman B.Farmaccloga integrada. 1" ed. Madrid:
Ediciones Harcourt Espaa. 2000 pp 67-82
5. LitterM. Compendio de Farmacologa, 4taed. Buenos Aires: El ateneo. 1992. pp. 26-44
6. Saito M, Hirata-Koizumi M, Matsumoto M, Urano T, Hasegawa R. Undesirable effects of
citrus juice on the pharmacokinetics
of drugs: focus on recent studies. Drug Saf.
2005;28(8):677-94.
5.5 El gnero
7. Bailey DG, Spence JD, Munoz C & Amold JM (1991): Interaction

felodipine andnifedipine. Lancet 337, 2680269.
5.4 La edad
La metabolizad6n
Las mujeres son ms sensibles a ciertos frmacos porque la testosterona del

hombre estimula la actividad enzimtica del hgado. Adems, en la mujer
existe una mayor proporcin de tejido adiposo que puede servir como
depsito de medicamentos alterando el volumen de distribucin de los
medicamentos.
5.6 Estado fisiolgico

En pacientes con alteraciones de la funcin heptica producto de hepatitis,
alcoholismo, esteatosis, cirrosis biliar o hepatocarcinomas, los procesos de
metabolizacin de frmacos tambin se encuentran alterados.
of citrus juices with
8. Rogers JD, Zhao J, Liu L, Amin RD, Gagliano KD, Porras AG, Blum RA, Wilson MF,
Stepanavage M & Vega JM (1999): Grapefruit juice has minimal effects on plasma
concentrations oi lovastatin-derived 3-hydroxy-3-methylglutaryl
coenzyme A reductase
inhibitors. Clin. Pharmacol. TIleT. 66, 3580366.
9. Lundahl J, Regardh CG, Edgar B & [ohnsson G (1995):Relationship between time of intake oi
grapefruit juice and its effect on pharmacokinetics and pharmacodynamics of felodipine in
healthy subjects. Eur. J. Ctin. Phannacol. 49, 61067.
10.Takanaga H, Ohnishi A, Murakami H, Matsuo H, Higuchi S, Urae A, lrie S, Furuie H,
Matsukuma K, Kimura M, Kawano K, Orii Y. Tanaka T & Sawada y (2000): Relationship
between time after intake of grapefruit juice and the effect on pharmacokinetics and
pharmacodynamcs ofnisoldipine in healthy subjects. Clin, Pharmacol. Ther. 67,2010214.
11.Lilja JJ, Kivisto KT & Neuvonen PJ (2000b): Duration of effect of grapefruit juice on the
pharmacokinetics of the CYP3A4 substrate simvastatin. CJin. Pharmacol. Ther. 68,3840390.
12. Cruz R. Introduccin al Estudio de la Nutrioterapia Moderna. Volumen No 1 fundamentos
de la Nutrioterapia.I" ed. Lima. 2007.
148
La metabolizacin
Excrecin de fnnacos
149
Capitulo 9
Excrecin de frmacos
Generalidades
Vas de excrecin de frmacos
excrecin de frmacos - Cintica de la excrecin
Factores que regulan la
Resumen La excrecin de medicamentos
es el proceso por el cual, los

frmacos son expulsados del organismo. Al igual que en la
absorcin,
los medicamentos
deben atravesar
varias
membranas en su camino al exterior. Como estos procesos se
dan por mecanismos de difusin simple, se deben cumplir las
mismas condiciones fsico-qumicas de la etapa de absorcin.
Importa considerablemente,
el grado de ionizacin de los
medicamentos, el cual depender del pH de la orina, que es el
principal vehculo de eliminacin de medicamentos y puede ser
influenciado por la dieta.

a. Revisar los mecanismos de excrecin de medicamentos a travs de las
diferentes vas de excrecin del cuerpo.
b. Discutir el papel de los alimentos en la regulacin de los procesos de
excrecin.
Excrecin de frmacos
150
Excrecin de fnnacos
1. Generalidades
La excrecin es el proceso por el cual los frmacos, sus metabolitos activos o
sus metabolitos inactivos son eliminados del organismo. Como se ha dicho,
una condicin indispensable para que un frmaco pueda ser eliminado del
cuerpo es su hidrosolubilidad, la cual se consigue mediante los procesos de
metabolizacin heptica.
La excrecin renal es la principal va de eliminacin de medicamentos que
tiene el ser humano. Comparten est funcin el pulmn, por donde se
eliminan las sustancias voltiles y el aparato digestivo por donde se eliminan
los compuestos provenientes del hgado o aquellos que no pudieron ser
absorbidos completamente en el tracto.
Otros rganos que participan en los procesos excretorios son las glndulas
mamarias, las glndulas salivales, las glndulas sudorparas y en mucha
menor medida el cabello y la piel.
2. Vas de excrecin de frmaco s

2.1 Excrecin renal
La va renal es la principal forma de excrecin de medicamentos. Estos son
eliminados a travs de la orina, por lo cual, en muchas ocasiones la
concentracin urinaria de medicamentos es varias veces mayor a la
concentracin plasmtica de los mismos (1)
Como la orina es el resultado de procesos de filtracin, re absorcin, y
secrecin, los medicamentos deben ser sometidos a los mismos procesos
para poder ser finalmente eliminados del cuerpo.
a. La filtracin
Se produce a nivel del glomrulo, cuya membrana es permeable a casi todas

las sustancias de bajo peso molecular, es decir, de menos de 70 000. Tambin,
se filtran, aquellas sustancias o sus metabolitos que no se encuentren unidas
a protenas, puesto que el peso molecular de estas es mucho mayor.
151
b. La reabsorcin
Se produce a nivel tubular por mecanismos de difusin simple. La

membrana lipdica de los tbulos renales permite el paso de las sustancias
bajo las mismas condiciones descritas en el captulo de absorcin: peso y
tamao molecular, coeficiente de particin, grado de ionizacin y pH del
medio circundante [Nota: la reabsorcin se produce en los ibulos contorneados
proximales y en las asas de Henle].
Las sustancias que se encuentran completamente ionizadas, sea por su
estructura natural o por procesos previos de transformacin heptica, no
son reabsorbidas y continan su camino por las etapas subsiguientes;
mientras que las sustancias no ionizadas, liposolubles, son rpidamente
reabsorbidas a la circulacin general y podran permanecer en ella de
manera indefinida si no fuese por los procesos de metabolizacin que las
convierten en sustancias hidrfilas y excretables.
c. La secrecin
Se produce, tambin, a nivel tubular, pero a diferencia de la reabsorcin, que

obedece a mecanismos de transporte pasivo, esta responde a mecanismos de
transporte activo [Nota: la secrecin se produce a nivel de los tbulos
contorneados]. Puesto que los medicamentos se absorben o eliminan,
principalmente por mecanismos de transporte pasivo, la secrecin tubular
tiene una contribucin importante a la cantidad total excretada. Por esta va
se eliminan bsicamente sustancias de produccin natural y algunos
metabolitos como conjugados de glicina, los sulfatos y glucornidos.
2.2 Excrecin pulmonar

Por esta va se eliminan los gases y las sustancias voltiles. Entre los gases
podemos citar a los anestsicos generales como el halotano, ter u xido
nitroso. Por esta va tambin se puede eliminar el alcohol de la sangre.
2.3 Excrecin en el tubo digestivo

En el tubo digestivo los medicamentos pueden ser eliminados por las
glndulas salivales, a travs de las secreciones biliares y por el colon. En el
152
---
Excrecin de fnnacos
estmago tambin se produce eliminacin de medicamentos, sin embargo, la

proporcin es bastante reducida.
A travs de la saliva se pueden eliminar pequeas cantidades de drogas
liposolubles, barbitricos, sulfonamidas y sales metlicas poco ionizadas
que pueden generar un sabor metlico bastante desagradable en la boca. As
mismo, existen medicamentos con capacidad xerostomizante, cuyos efectos
aunados con la disgeusia citada tienen un impacto negativo sobre el estado
nutricional de la persona.
I
El sistema hepatobiliar es la tercera va, despus del rin y los pulmones, en

eliminar medicamentos de la sangre. Por esta va, se eliminan con frecuencia
antibitico s como penicilina, tetraciclina, aminoglucsidos,
algunos
cardiotnicos y algunas hormonas tiroides. Es una va relativamente
ineficiente, al igual que la va salival porque las sustancias pasan al tracto y
normalmente son reabsorbidas (2)
Por el colon se eliminan relativamente pocos compuestos, normalmente
residuos de productos no absorbidos o sustancias que pasan del plasma a la
luz colnica.
2.4 Frmacos que se excretan por la leche materna
La pH de la leche materna es ligeramente ms cido que el pH del plasma
sanguneo, por lo que travs de esta va se eliminan bsicamente productos
de pH alcalino. Las cantidades de frmacos excretados por la leche materna
son suficientemente altos como para producir efectos txicos en los nios.
Lamentablemente, no existe informacin suficiente sobre la mayora de
productos que pueden pasar a travs de la leche materna (ver anexos).
3. Factores que regulan la excrecin

3.1 Edad
Las fluctuaciones en la capacidad renal varan considerablemente en ciertos
grupos etreos. En los nios, por ejemplo, el funcionamiento renal va
madurando constantemente a lo largo de los primeros meses de vida, siendo
Excrecin de fnnacos
153
completamente inmaduro en los prematuros y durante el primer mes de

vida. En los ancianos, por el contrario, la funcin renal se deteriora con el
paso de los aos y puede caer hasta en un 30% de~ido, entre otras cosas, a la
disUlllucin del flujo renal, del nmero y del tamano de las nefronas.
En las mujeres, se produce una situacin particular durante el embarazo. El
aumento del volumen plasmtico puede hacer que la tasa de aclaramiento de
sustancias se incremente hasta en un 50% [NOTA: El concepto de tasa de
aclaramiento junto con el de semivida del frmaco sern desarrollados lneas abajo en
la seccin de cintica de la excrecin]
3.2 Los cambios en el pH
Debido a que los medicamentos son cidos y bases dbiles, los cambios en el
pH del medio tienden a volverlos ms ionizados. Como se coment en el
captulo de absorcin, y lneas arriba en el presente captulo, las membranas
de las clulas de los tbulos renales tienen las mismas caractersticas (bicapa
lipdica) que poseen el resto de membranas del cuerpo. Por lo tanto, como la
principal forma de excrecin de medicamentos o sus metabolitos es la
difusin simple, es indispensable tomar en cuenta cul el grado de
ionizacin del compuesto a eliminar, puesto que mientras ms ionizado est
ms hidrosoluble ser y por lo tanto menos reabsorbible.
Los alimentos pueden tener un impacto importante sobre el nivel de acidez
de la orina. Una dieta mixta por ejemplo genera una orina de predominio
cido. Sin embargo, existen alimentos o regmenes dietticos que pueden
incrementar la tendencia hacia el lado cido como hacia el lado alcalino.
Los alimentos acidificantes son por lo general ricos en azufre, cloro y fsforo,
mientras que los alcalinizantes son ricos en sodio, potasio, calcio magnesio.
Ahora bien, esta caracterstica no significa que el nutriente per se sea el
causante de los cambios en el pH; los responsables son los compuestos de los
que minerales forman partes. Los alimentos acidificantes son aquellos ricos
en protenas y grasas, los cuales generan gran cantidad cidos orgnicos
como sulfatos y fosfatos los cuales liberan gran cantidad de hidrogeniones en
la sangre; por el contrario, los alimentos alcalinizantes son aquellos ricos en
hidratos de carbono y sobretodo de origen vegetal; las frutas y las verduras
Excrecin de fnnacos
154
poseen un alto contenido de lactatos y citratos, que son metabolizados

rpidamente a bicarbonato el cual extrae rpidamente hidrogeniones de la
sangre (3) [NOTA: el contenido de hidrogeniones (Ir) en la sangre determina su
pH, a mayor cantidad malJor acidez, a menor cantidad mayor alcalinidad]
Tabla No 9-1
Clasificacin de los alimentos de acuerdo con su efecto sobre el
pH de la orina
Alimentos
Alimentos acidificantes
Carnes y derivados carncos
Lquido de coccin de carnes y derivados
Huevos
Derivados lcteos
Cereales
Harinas
Frutos oleaginosos
Aceites y grasas animales agregados a la coccin
Alimentos alcalinizantes
Leche
Verduras
Hortalizas
Leguminosas (excepto la lenteja)
Tubrculos
Frutas y sus zumos
4. Cintica de la excrecin
4.1 Semivida de los frmaco s
Sise asume el cuerpo como un sistema monocompartimental, la semivida es
el tiempo requerido para que se elimine del organismo el 50% de la
concentracin del frmaco. Por ejemplo, si la semivida de un frmaco es de
24h, quiere decir que paso un da, se ha eliminado la mitad del frmaco del
Excrecin de fnnacos
155
cuerpo. Sin embargo, se debe tener cuidado al evaluar este parmetro debido
a que existen medicamentos que desarrollan patrones de eliminacin multiexponencial. Ahora bien, sin importar cual sea la forma de evaluar la
excrecin del medicamento, mientras mayor sea su vida media, mayor es el
riesgo asociado de toxicidad (4,5). La vida media tambin es importante
porque establece el intervalo necesario entre dosis y dosis para mantener
niveles plasmticos adecuados del frmaco. (6)
4.2 Tasa de aclaramiento

Es la capacidad que tiene un rgano o el organismo completo de eliminar
una sustancia en una unidad de tiempo, cuando pasa a travs de l. Por
ejemplo, si a las 2 pm, en el plasma encontramos 50 mg/ dl de un frmaco
determinado y a las 3 pm, encontramos 25 mg/ dl del mismo medicamento,
quiere decir que la tasa de aclaramiento plasmtico ha sido 25 mg/ dl /hora.
El rin es el principal aclarador de sustancias seguido del hgado [NOTA:
Son sinnimos de aclaramiento, depuracin o clearance]
156
Excrecin de fnnacos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Puerro A, Aleixandre A. Metabolismo y excrecin de los farmacos. En: Lorenzo P, Moreno

A, Leza j.C; Lizasoain L., Moro M.A. Velsquez Farmacologia Bsica y clinica. 17" edicin.
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Litter M. Compendio de Farmacologa. 4ta ed. Buenos Aires: El ateneo. 1992 pp. 26-44
Picasso, R. Nutricin Humana y diettica. 2" ed. Madrid: Marbn Libros SL. 2004. pp 209210.
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Buxton J. Farmacocintica y Farmacodinamia. En: Brunton L. Goodman and Gilman, las
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2006. pp 1-22.
Alvarado J. Farmacologa. 2"edicin. Lima: Apuntes Mdicos del Per. 1999. pp. 45
Seccin 4
La farmacodinamia
Excrecin de fnnacos
159
Capitulo 10
Lafarmacodinamia
Generalidades Caractersticas generales de los frmacos los receptores
interaccin entre medicamentos Factores que regulan la accin de los
frmacos
Resumen La farmacodinamia estudia tres elementos: la droga, el receptor

y la forma en que estos dos interactan. Los frmacos, como se
ha dicho, son cada vez ms sofisticados y precisos, actan a
diferentes niveles. Los receptores son las estructuras que
recepcionan los frmacos para promover el efecto teraputico.
Ambos se relacionan de diversas maneras, estando estas
relacionadas reguladas por procesos fsicos, qumicos y
bioqumicos.
La accin de los frmacos depender
principalmente de su biodisponibilidad, la dosis administrada y
la respuesta del individuo.
a. Describir las caractersticas farmacolgicas de los frmacos
b. Describir las caractersticas estructurales de los receptores
c. Discutir la forma en que los frmacos y sus receptores se relacionan.
160
Excrecin de frmacos
Excrecin de farmacos
161
1. Generalidades
a. Frmacos inertes o placebos
La farmacodinamia es la parte de la farmacologa que se encarga del estudio

de los efectos bioqumicos y fisiolgicos que desarrollan los frmacos, sobre
los organismos vivos, sean anmales o humanos. A diferencia de la
farmacocintica que estudia el efecto del cuerpo sobre las sustancias activas,
la farmacodinamia estudia el efecto de las sustancias activas sobre el cuerpo.
Son sustancias que no poseen accin farmacolgica alguna. Basan su

accionar en el efecto sugestivo que pueden producir en quienes las ingieren.
Cuando logran producir un efecto positivo en un paciente, cuyo
padecimiento no tena base fisiopatolgica se habla del denominado efecto
placebo. Ahora bien, en ciertas situaciones, el consumo de una sustancia
determinada sin accin farmacolgica, logra producir un efecto negativo en
quien la consume, como por ejemplo vmito; en este caso estamos frente al
denominado efecto nocebo (1).
Para poder explicar como es la relacin de los frmacos con el organismo, la

farmacodinamia estudia tanto a los medicamentos como a sus receptores, as
como las relaciones que pueden desarrollarse entre ellos y los factores que
pueden condicionar estas relaciones.
Pues.to que toda accin teraputica descansa sobre la concentracin que el
medicamento pueda alcanzar en la biofase (ver captulo de absorcin),
debera quedar claro para todos que el efecto del medicamento depender
considerablemente de sus caractersticas farmacocinticas, de modo que la
influencia de los alimentos, los nutrientes o el estado de nutricin sobre el
comportamiento de los medicamentos puede tener un serio impacto sobre
sus caractersticas farmacodinmicas. Ahora bien, aunque esta influencia es
cuantitativamente mayor, tambin existen algunas interacciones de tipo
farmacodinmico importantes de mencionar, como la contradiccin que
supone consumir el anticoagulante warfarina junto con una dieta abundante
en vegetales ricos en vitamina k.
2. Caractersticas generales de los frmacos

2.1 Tipos de frmacos
Los frmacos se pueden clasificar de diversos modos. En el captulo 3, por
ejemplo, los medicamentos fueron clasificados en funcin a su origen en,
medicamentos de origen anmal, vegetal, mineral o sinttico. Desde el punto
de vista farmacodinmico es decir en funcin a su accin, stos se pueden
clasificar en: frmacos inertes o placebos y frmacos de accin definida.
Los placebos pueden ser preparados a partir de diferentes sustancias y son

muy utilizados en los trabajos de investigacin para reducir la variable inter
sujetos que puede suponer administrarle
medicamento a uno y no
administrarle al otro [NOTA: los placebos se usan sobretodo en los estudios de caso
control, donde el grupo de estudio recibe el medicamento y el gmpo de control recibe
el placebo. Con ello, se descarta la influencia que podra tener la sugestin sobre la
respuesta orgnica de los integrantes de cada gmpo]
Los placebos se pueden clasificar en dos grupos: puros e impuros. Los
placebos puros son preparados hechos a partir de sustancias absolutamente
libres de cualquier tipo de accin farmacolgica, como azcar, en cantidades
despreciables, talco, harina etc. Los placebos impuros son preparados con
sustancias
que tienen accin farmacolgica
determinada,
pero
administradas en cantidades que no suponen respuesta orgnica alguna,
como por ejemplo, 0.5 mg de cido ascrbico [Nota: En la evaluacin del efecto
de un frmaco para bajar la presin se podra utilizar un medicamento antipirtico?
En teora, el antipirtico podra ser considerado como un placebo puesto que se estara
utilizando una sustancia que nada tiene que ver con lo que se esta tratando de probar
que es la reduccin de la presin arterial; sin embargo, desde el punto de vista tico,
sera inadmisible porque otra condicin importante de los placebos es que no deben
producir dao en los sujetos de eShJdio]
b. Frmacos de accin definida
Son aquellos que poseen una accin farmacolgica determinada y por lo
tanto generan cambios fsicos o bioqumicos en el organismo. Esta accin no
est exenta de cierta carga sugestiva, la misma que muchas veces es
162
Excrecin de fnnacos
Excrecin de frmacos
aprovechada dentro del tratamiento. Los medicamentos de accin definida

pueden clasificarse en dos grupos:
i)frmacos inespecficos, son aquellos cuya accin se desarrolla sin necesidad
de mediar un receptor de por medio. Estos frmacos actan por contacto en
la zona de aplicacin. La cantidad que se necesita para conseguir el efecto es
relativamente alta. Ejemplo: los anticidos no necesitan activar ningn
receptor para disminuir la acidez gstrica, simplemente se combina con al
cido producido y mediante reacciones qumicas atenan su acidez.
ii)frmacos especficos, son aquellos cuya accin es dependiente de la relacin
entre el frmaco y un receptor determinado dentro del organismo. Las'
cantidades necesarias para generar las respuestas orgnicas son varias veces
ms pequeas que las usadas en el caso de frmacos inespecficos. Ejemplo:
la ranitidina, un bloqueador de los receptores de histamina nmero 2 (H2),
necesita unirse al receptor que se encuentra en las clulas parietales para
bloquear la produccin de hidrogeniones y por lo tanto reducir la acidez
gstrica.
Ahora bien, sin importar si el frmaco es especfico o no, estadsticamente,
para que un medicamento sea catalogado como tal, debera producir mejora
enmsdel40% de la poblacin de estudio.
2.2 Tipos de accin farmacolgica

La accin farmacolgica de un medicamento est definida como la
modificacin fsica o bioqumica que produce en las funciones del
organis~o. [NOTA: Conviene diferenciar los trminos accin y efecto. La accin ya
fue definida. El efecto es la consecuencia directa de la accin. Por ejemplo, la "accin
del omepra~ol es inhibir el funcionamiento
de la bomba de protones y como
consecuencia de ello, se produce el "efecto" de reduccin considerable en la
prodl~ccin.de cido clorhdrico gstrico. Se habla de consecuencias directas, porque
tambl~ existen consecuencias indirectas que pueden ser aprovechadas para ciertos
tr~tamlentos. Por ejemplo, la "accin de la furosemida es bloquear simportadores a
nioel del asa de Henle y como consecuencia de ello, se produce el "efecto" de
incrementar significativamente la diuresis. Si lo que se busca es la eliminacin de
lqui~os, la ~iuresis ~era la .:onsecuen~a directa. Si lo que se busca es bajar la
preSI?n .arten~l, '" hl.~otenslOn producida a consecuencia de la diuresis y la
subsiguiente disminucin del volumen plasmtico seria la consecuencia indirecta]
163
La accin de los frmacos no incluye ni la reparacin de tejidos, ni la creacin

de funciones nuevas en las clulas que integran el organismo, simplemente
modifican las funciones ya existentes en funcin de la dosis suministrada. La
accin del medicamento puede ser local o sistmica. Es local cuando la
accin y el efecto se evidencian en el sitio de administracin, mientras que es
sistmica, cuando se requiere que el frmaco alcance la circulacin general y
a travs de ella se desplace hacia el sitio de accin para conseguir la accin y
el efecto. La accin de los frmacos puede ser de: estimulacin, depresin,
irritacin, reemplazo o antiinfecciosa (2).
a. La estimulacin
Es el aumento en la funcin de las clulas de un rgano o sistema del
organismo. Esta estimulacin es til para diferentes situaciones como
incremento de la actividad muscular, del sistema nervioso, glandular etc; sin
embargo, si la estimulacin es exageradamente intensa o demasiado
prolongada en el tiempo, se puede producir como consecuencia una
depresin por agotamiento del rgano o clula efectora [NOTA: El rgano o
clula efectora es el lugar sobre quien acta elfrmaco].
b. La depresin
Es la disminucin en la funcin de las clulas de un rgano o sistema del
organismo. La depresin es til por ejemplo para reducir la presin arterial,
para reducir la ansiedad, para reducir la contraccin de un msculo, etc; sin
embargo, si la depresin es extremadamente
intensa o demasiado
prolongada en el tiempo, se puede producir como consecuencia parlisis del
rgano o sistema.
/1
/1
c. La irritacin
Es una estimulacin rpida y violenta de una clula efectora. Las irritaciones

pueden producir respuestas orgnicas intensas y desproporcionadas. La
desventaja de utilizar la irritacin como una forma convencional de
estimular una clula efectora es que puede producir lesiones o adaptaciones
estructurales en ella. Esto se debe a que la irritacin es una estimulacin
violenta y la respuesta orgnica se produce como un mecanismo de defensa
que tiene la clula frente a la agresin. Si esta persiste genera adaptaciones
Excrecin de frmacos
164
negativas que incluyen alteraciones

morfologa de la clula efectora.
en su nutricin,
crecimiento
Excrecin de fnnacos
d. El reemplazo
Es la sustitucin de una secrecin que el organismo no produce o produce en
cantidades insuficientes. Ejemplo el empleo de estrgenos en mujeres
menopusicas.
e.La accin antiinfecciosa
Es la capacidad que tienen ciertas sustancias de destruir microorganismos
productores de infeccin. Como ejemplo podemos citar a los antibiticos,
antiparasitaros, antimicticos, etc.
165
accin recupera su actividad normal [NOTA: Sobre este aspecto es necesario

hacer una pequea observacin, para lo cual utilizaremos un ejemplo. La
cicIooxigenasa (COOX) es la enzima responsable de que el cido araquidnico sea
convertido en proetaglandinas. leucotrienos y trombroxanos. Estos ltimos son
responsables de estimular los procesos de coagulacin sangunea. La aspirina
inactiva de manera irreversible la COOX de modo que se requiere que aparezcan
nuevas clulas efectoras con su respectiva COOX para que estos procesos se
reinicien. El naproxeno, tiene el mismo efecto sobre la COOX, diferencindose de la
aspirina en que la inactivacin es pasajera, solo mientras el medicamento est en
sangre. Ahora bien, aunque en trminos absolutos el efecto de ambos medicamentos
habr pasado despus de un tiempo (de all la caracterstica de reversibilidad), no
obstante, en trminos relativos, la aspirina genera una inactivacin irreversible
mientras que el naproxeno no].
iii) Potencia
2.3 Caractersticas de la accin de los medicamentos

La accin de los frmacos presenta 4 caractersticas
selectividad, reversibilidad, potencia y eficacia (3)
importantes:
i) Selectividad
Consiste en la capacidad de los medicamentos de tener accin farmacolgica

sobre determinadas clulas u rganos efectores. Esta propiedad es
importante porque evita que otras funciones orgnicas se vean alteradas. La
selectividad se debe a la presencia de receptores afines a los medicamentos
en los sitios de accin. La mayor parte de los frmacos acta selectivamente
[NOTA: la selectividad es til para disminuir la incidencia de efectos secundarios
porque en teora los frmacos solo deberan actuar sobre el lugar para el que fueron
diseadas; sin embargo, en la prctica, la accin de los medicamentos viene
acompaada de diversos efectos secundarios que no necesariamente son producidos
por el frmaco per se, sino por los metabolitos generados a partir de su
metabolizacin]
ii) Reversibilidad
Se refiere al efecto temporal que tienen los medicamentos sobre los rganos o
clulas efectoras, por lo cual, una vez eliminadas del organismo, el sitio de
Esta relacionada con la capacidad que tienen dos medicamentos de producir

el mismo efecto a dosis diferentes. Mientras menos dosis se requiera para
producir el mismo efecto, ms potente ser el medicamento [Ejemplo: el
[rmaco "A" Y elfrmaco "B" son antipirticos. Si para producir el mismo efecto se
necesitan 10 mg de A y 2 mg de "B", podemos finalmente decir que el frmaco B es
ms potente que el A].
iv) Eficacia
Tiene que ver con el poder de un frmaco de superar el efecto mximo de
otro. [Ejemplo: los frmacos
"X" y "Z" son antihiperiensiuos. A sus dosis
habituales SO/1 capaces de producir una cada de la presin sistlica de 160 mmHg a
120 mmHg. El frmaco "P" tambin es un antihipertensioo y a su dosis habitual
puede producir una cada de la presin sistlica de 160 mmHg a 100 mmHg.
Podramos decir entonces que elfrmaco" P" es ms eficaz].
3. Los receptores
Son estructuras moleculares presentes en la superficie de la membrana
celular, en la superficie de la membrana de organelas intracelulares, en el
citosol de la clula y fuera de ella. Los medicamentos interactan con estos
receptores unindose a ellos en los denominados sitios de reconocimiento para
166
Excrecin de fnnacos
Excrecin de frmacos
provocar su activacin o inactivacin. Cuando un receptor se activa, enva

una serie de seales bioqumicas que generan diversos cambios dentro de la
clula. La sumatoria de estos cambios constituye la accin farmacolgica (4)
Frmaco -----.
167
Receptor
Protena
transmembrana
En ~ sentido ms amplio y ms general, tambin se puede llamar receptor a

enznnas o sustancias intermediarias en los procesos de sealizacin celular
que al ser infIuenciadas por la presencia de un medicamento pueden generar
cambio orgnico.
Los receptores pueden nombrarse atendiendo a diferentes caractersticas
sin embargo, no existe una clasificacin sistemtica que permita saber con
claridad que hace o que activa a un receptor. Usualmente, son nombrados en
funci~ de las sustancias que los activan, por ejemplo, adrenrgicos cuando
son activados por la adrenalina, colinrgicos cuando son activados por la
acetilcolina, dopaminrgicos cuando son activados por la dopamina.
Adems, muchos de ellos presentan subclases en funcin de su respuesta a
diferentes sustancias naturales. En ese caso pueden adoptar un nmero
s~bnd~c: o. una letra del alfabeto griego, como por ejemplo, receptores
histaminrgicos 1 HI1 o receptores a o P adrenrgicos.
Bicapa
Lipdica
\.
Seal bioqumica
producto del
receptor activado
Fig. No 10-1 Receptores celulares
3.1 Caractersticas de la unin receptor-frmaco
La unin irreversible significa que el medicamento se une permanentemente

al receptor y aunque aparezcan nuevas sustancias en la biofase esta unin no
se separar, hasta que una nueva clula aparezca con su respectivo receptor
libre. Los frmacos con este tipo de afinidad, son utilizados en
concentraciones bastante reducidas.
Afinidad por el receptor
Actividad intrnseca
~s la capacidad que tienen los frmacos de unirse con los receptores e

rnteractuar con ellos. Esta unin puede ser reversible o competitiva
o
irreversible o no competitiva.
Es la capacidad de un medicamento de generar una respuesta en el receptor.

Cuantitativamente hablando, la respuesta puede ser mxima o igual a 1;
parcial, mayor que Oy menor que 1; o nula, menor que cero. Un agonista
completo es aquella sustancia que genera una respuesta mxima; un
agonista parcial es aquella sustancia que genera una respuesta parcial; y un
antagonista es aquella sustancia que unida al receptor no genera respuesta
alguna. Los antagonistas son llamados bloqueadores porque evitan la unin
de los agonistas naturales con sus receptores respectivos
Los receptores poseen adems dos caractersticas importantes, son

saturabl~s,~s.decir que pueden portar dos sustancias a la vez y son especificos,
lo que SIgnifica que pocas sustancias pueden acoplarse a ellos.
La unin reversible significa que el medicamento se une temporalmente al

receptor. Despus de un tiempo, el receptor libera al medicamento. Si esto no
sucediera, bastara con incrementar la concentracin de otra sustancia afn al
mismo recept?r en la zona cercana a la biofase, para conseguir que esta
nueva sustancia desplace a la anterior.
Excrecin de fnnacos
168
Excrecin de fnnacos
169
3.2 Tipos de receptores

Receptor
Frmaco
AgOnista~
Proteina
transmembrana
/ /
Bicapa
Lipdica
Los receptores se pueden agrupar en tres categoras: a) los que se encuentran

sobre la superficie de la membrana celular como los receptores unidos a los
canales inicos o receptores inotrpicos, los receptores unidos a protenas G
o 7TM y los receptores 1TM; b) los receptores que se encuentra dentro de la
clula en la membrana nuclear como los receptores de vitamina A, hormonas
etc.; y e) los receptores que se encuentran fuera de la membrana celular o
receptores enzimticos (5,6)
a. Receptores unidos a canales inicos
\~
Respuesta
del receptor
r----..
t
Total
(100%)
Los canales inicos son protenas transmembrana que permiten el paso

selectivo de iones especficos cuando se abren. A travs de ellos pueden
difundir calcio, so dio, potasio y cloro, iones que participan en los procesos de
Parcial
< 100%
Fig. No 10-2 Respuesta en los receptores

generada por los frrnacos agonistas
Fig. No.10-4 Canales inicos
Canal Cerrado
Receptor
Frmaco
Antagonista
/ /
Protena
transmembrana
Bicapa
Lipdica
Canal abierto
No respuesta
del receptor
Fig. No 10-3 Los Frrnacos antagonistas

no generan respuestas en el receptor
170
Excrecin de frmacos
Excrecin de frmacos
171
protena Gesta formada por tres sub-unidades proteicas llamadas alfa, beta
transmisin sinptica. El paso de estos iones tiene lugar cuando la estructura

molecular lo permite, ya que los canales se pueden encontrar:
y gamma. En su forma inactiva las tres sub-unidades se encuentran unidas.
Cerrados: no permiten el paso de los iones, pero son susceptibles de ser

abiertos en respuesta a un estmulo
Abiertos (o activados): permiten el paso de los iones
La sub-unidad alfa es la que porta el nucletido guanidin difosfato (GDP).

cuando la protenas G se activa la sub-unidad alfa libera el GDP, capta el
nucletido guanidin trifosfato (GTP), se separa de las subunidades beta y
gamma Y se dirige hacia la membrana celular para buscar una enzima
efectora
lriactivados: cerrados y no susceptible

estmulo
de abrirse en respuesta
a un
Los can~~e~inicos se clasifican en canales inicos operados por voltaje y

canales l?ruCOSoperados por receptor, segn sean modulados por cambios
del vol.taJede la ~embrana (potenciales de accin) o por la llegada de algn
mensajero (agorusta natural o farmacolgico). En ambos casos,la forma del
canal cambia para dejar pasar o impedir el paso de cada uno de los iones que
controlan.
~os ~e~eptores as.ocia~os a canales inicos se denominan receptores
inotrpicos, Por historia o conveniencia cuando se hace referencia a los
receptores asociados a canales inicos en realidad se est hablando del canal
por completo. Por ejemplo, el receptor nicotnico colinrgico es realmente un
canal accionado por receptor.
Los receptores unidos a las protenas G tambin son llamados receptores 7

TM, puesto que su estructura tiene 7 segmentos que atraviesan la membrana.
Las protenas G tienen diversos sistemas efectores que utilizan enzimas y
segundos mensajeros para generar el efecto. A continuacin sealamos los
principales:
i) El sistema efector de la adenilciclasa. Esta enzima genera AMPc, segundo
mensajero, que activa una proteincinasa A (PKA) dependiente de AMPc.
Esta PK fosforila (activa) protenas que a su vez activan y desactivan canales
inicos y adems participan en diversos procesos metablicos
) El sistema efector de lafosfolipasa C. Tambin es conocido como el sistema de
la protena Gq. Esta enzima hidroliza fosfolpidos hasta obtener inositoll,4,5-trisfofato (IP) y diacilglicerol (DAG), ambas sustancias actan como
segundos mensajeros.
Los receptores unidos a canales inicos estn divididos en 6 grupos:

i) los accionados por acetilcolina del tipo nicotnico
~~los acci?nados por cido gamma amino butrico (GABAa)
iii) los accionados por glicina
iv) los accionados por serotonina
v) los accionados por glutamato / aspartato
vi) los activados por purinas (receptores (P~)
b. Receptores unidos a protena G o 7TM
La protena G acta como una llave binaria autoapagable. Los dos estados
que ~osee (encendido/apagado)
estn determinados por el nucletido de
guanma que se encuentra pegado a ella (de all el nombre de protena G). La
iii) El sistema de la Fosfolipasa D. Esta enzima hidroliza fosfatidi1colina

produciendo cido fosfatdico y colina, sus dos segundos mensajeros.
c. Receptores 1 TM
Se encuentran en la membrana celular y se les denomina 1TM porque poseen

un solo segmento transmembrana. Se les puede clasificar en dos grupos
segn el tipo de actividad en: receptores con actividad guanililciclasa y
receptores con actividad tirocinasa. Los primero participan en la activacin
de proteincinasas, fosfodiesterasas y otra protenas. Los segundos median
las acciones de ligandos como la insulina, factores de crecimiento y citocinas.
Excrecin de frmacos
172
-,
-:
Enzima
efectora
/8
-@)
Receptor acoplado a
la protena G
Protena G
Segundo
Orden de activacin
enviada por la
protena G
173
d. Receptores Intracelulares
Fig. No. 10-5 Funcionamiento de la protena G

Frmaco
agonista
Excrecin de fnnacos
mens~
EFECTO
Son receptores que se encuentran en la membrana nuclear y actan como

factores de transcripcin de clulas eucariotas. Regulan el crecimiento
celular a travs del control de la expresin gnica. Entres los principales
ligandos de estos receptores se encuentran las hormonas esteroideas,
tiroideas, los retinoides y la vitamina D, as como algunos productos del
metabolismo de cidos grasos y prostaglandinas.
e.Receptores Enzimticos
Las enzimas actan como catalizadores de diversos procesos bioqumicos
del cuerpo. La accin que tienen los medicamentos sobre estas, es
normalmente de tipo inhibitorio reversible. La inhibicin enzimtica,
adems, puede ser competitiva y no competitiva.
Tabla No 10-1
Tipos de receptores orgnicos
Receptores de membrana
Receptor alta 1 adrenrgico
Receptor alta 2 adrenrgico
Receptor beta adrenrgico
Receptor de histamina 1
Receptor de histamina 2
Receptor opiceo
Receptor serotonrgico
Receptor de insulina
Receptores intracelulares
Receptor de estrgeno
Receptor de progesterona
Receptor de glucocortiocoides
Canales Inicos
Canales de Na+ accionados por voltaje
Canales de Ca+ accionados por voltaje
Canales de K+ sensibles a ATP
Canales de CI accionados por GABA
Enzimas
Colina aciltranferasa
Ciclooxigenasa
Enzima convertidora de angiotensina
Anhidrasa carbnica-HMG
CoA reductasa
ADN polimerasa
Enzimas implicadas en la sntesis de
ADN
Enzimas de la cascada de coagulacin
sangunea
Fosfodiesterasas
Portadores
Portador de colina
Captacin del de noradrenalina
Captacin de serotonina
Transferencia renal de cidos dbiles
Bomba deNa+
Intercambiador de Na+ jH+
Inhibicin
irreversible o
no competitiva /
"
,/
~~
,
/
,,
,,-,..-""
~~~~
~~ ~~
,,'
*"",-'
Inhibicin
reversible o
competitiva
Fig. No. 10-4 Tipos de inhibicin enzimtica
~~
.. I
S~uato
1
Producto con
Actividad orgnica
EFEcrO
174
Excredn de frmacos
i) es competitiva, cuando se introduce un medicamento que desplaza al

sustrato natural que la enzima utiliza para generar su accin, de modo que
sin sustrato, la enzima no genera efecto alguno.
~) es no ~ompetitiva, cuando se introduce un frmaco que se combina de modo
irreversible con la ~nzima efectora, terminando su accin. Para que exista
nuevamente la enzima, se deber esperar a que el ciclo natural del cuerpo la
genere nuevamente.
4. Interaccin entre medicamentos

Las interacciones farmacodinmicas ocurren in vivo cuando medicamentos
~e efect~s similares u opuestos son administrados simultneamente. Las
rnteracclOnesson de dos tipos: sinergismo y antagonismo.
4.1 Antagonismo
El anta~o~m~ ,es l~ disminucin o anulacin del efecto de un frmaco por
s.u admmIStr~~lOnsimultnea de otro. El antagonismo puede ser de dos
tipos: competitivo y no competitivo.
El a~tagonismo competitivo, o tambin llamado reversible, se da cuando la
molecula antagonista bloquea el sitio de unin de un agonista natural con su
~eceptor correspondiente. Este es reversible porque si en la interfase se
rncrementa la concentracin del agonista natural o de otro antagonista, estos
pue~en desplaza: al antagonista inicial de su unin con el receptor [NOTA:
recuerdese que losfarmacos antagonistas no generan respuesta en el receptor1
Excredn de frmacos
175
4.2 Sinergismo
El sinergismo, a diferencia del antagonismo, es el aumento del efecto de un
frmaco por la administracin simultnea de otro. El sinergismo puede ser
de dos tipos: de suma y de potenciacin.
El Sinergismo de Suma: se refiere al hecho de que los dos frmacos implicados
en la respuesta tienen actividad por s solos, la cual se suma al estar presentes
ambos. Generalmente se da cuando los mecanismos de produccin del
efecto de cada frmaco son diferentes. Ejemplo: uso concomitante de
agonistas adrenrgicos y antagonistas muscarnicos: Ambos son capaces de
producir taquicardia, la cual se manifiesta en presencia de los dos en forma
ms intensa (suma de los efectos).
Sinergismo de Potenciacin: se refiere a la complementariedad que pueden
tener dos agonistas actuando sobre diferentes receptores. Ejemplo: Uso de
penicilinas en conjunto con inhibidores de las betalactamasas. Existen
bacterias capaces de producir estas enzimas, las cuales hidrolizan a las
penicilinas, impidiendo su efecto; si se administra un inhibidor de dichas
enzimas aisladamente, no se apreciar un efecto notable, sin embargo, estas
sustancia sern capaces de hacer que las penicilinas acten ms
favorablemente, puesto que no se vern destruidas [NOTA: la produccin de
enzimas que hidrolizanlas penicilinas o tambin llamadas penicilinasas es una forma
de resistencia bacteriana]
5. Factores que regulan la accin de los frmacos

5.1 Dosis
El antago~ismo no.competitivo, o tambin llamado irreversible, se da cuando

dos ag~mstas a~tivan dos receptores diferentes cuyas respuestas se anulan
entre SI', Este tipo de antagonismo es irreversible porque las molculas
~tagmcas no compiten por el mismo receptor, de modo que aunque se
rncremente la concentracin de agonista natural para corregir el efecto ste
podra durar indefinidamente.
'
Es la cantidad de frmaco necesaria para producir una accin farmacolgica.

Esta vara segn la edad, el sexo y el peso corporal de las personas. La
mayora de los medicamentos desarrollan su accin en un rango de dosis
determinado. Si se ingiriera ms dosis de la recomendada el resultado sera
un efecto ms intenso, que en muchos casos, tiene un lmite mximo que no
compromete la vida de la persona, pero que en otros casos puede provocar la
muerte. Ejemplo: una sobredosis de barbitricos puede provocar la muerte,
sin embargo, una sobredosis de antiinflamatorios no.
176
Excrecin de frmacos
Excrecin de fnnacos
177
5.2Biodisponibilidad
Esta referida a la cantidad de frmaco en la biofase. A mayor cantidad en los
sitios de accin mayor accin farmacolgica y por ende mayor efecto.
Obviamente,
la biodisponibilidad
depende de las caractersticas
farmacocinticas del frmaco.
5.3Variabilidad individual
Fig. No. 10-7 Distribucin de sujetos segn su respuesta frente a un

hipoglicemiante de prueba
Sujetos con
respuesta excesiva
.,
I!
12O
Representa la respuesta que puede presentar un individuo frente a un

frmaco determinado. Obedece a diversos factores, no solo farmacocinticos
sino tambin farmacodinmicos. Es difcil cuantificarla, ya que puede ser
muy alta tanto inter como intrapersonalmente, es decir, dos personas
pueden reaccionar de manera distinta frente a un mismo frmaco en un
mismo momento o una persona puede reaccionar de manera distinta a una
misma droga en dos momentos diferentes.
{l
Sensibles
90
""z
I
I
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
~X
50
60
70
eo
90
100
100
Resistentes
3O
I!
Sujetos con respuesta

escasa o nula
6O
,,
U>
.~
Sujetos con
respuesta
promedio
,
i
Ejemplo (ver fig. No 10-7): Supongamos que tenemos 81 sujetos con valores
de glicemia en ayunas de 160 mgj dI. Entonces, se decide probar un nuevo
hipoglicemiante oral que lleve esos valores a los rangos normales de 90-110
mgj dI. Las respuestas glicmicas de cada individuo, dos horas despus de
ingerido el medicamento, son registradas en una grfica de nmero de
individuos por glicemia en mgj dI. Observando los resultados se puede
apreciar que un grupo de individuos responde de manera adecuada, puesto
que sus glicemias se ubican entre 90-110 mgj dI. Sin embargo, en un grupo de
individuos los niveles de glicemia cayeron por debajo de 90 mgj dl y en otro
grupo ni siquiera alcanzaron el rango de seguridad 90-110 mgjdI. A los
individuos que presentaron un efecto excesivo se les denomina sensibles y
aquellos que presentaron un efecto escaso o nulo se les llama resistentes.
Ahora bien la tolerancia adquirida puede ser verdadera o falsa. Es

verdadera cuando se produce por una elevada metabolizacin del frmaco o
por una rpida adaptacin de las clulas efectoras o falsa cu~do se produce
por una absorcin deficiente o excrecin aumentada del medicamento.
a. Tolerancia y taquifilaxia.
b. Intolerancia e idiosincrasia
Ambas se refieren a la resistencia que presentan ciertos individuos frente a la

dosis promedio de un medicamento. La tolerancia puede ser congnita o
principalmente adquirida. Esta ltima se adquiere por el uso continuo de un
frmaco. Sin embargo, conforme se suprime la administracin del mismo, la
tolerancia se va perdiendo. La taquflaxa por otro lado, es una forma de
Ambas representan una reaccin exagerada de un individuo frente a un

frmaco pero sin mediar el sistema inmunolgico. Cuando los efectos del
medicamento
se presentan de manera excesiva, se ha~la de una
hipersuceptibilidad cuantitativa o intolerancia, mientras que SI. se presenta
una respuesta anormal diferente a los efectos farmacolgicos que el
medicamento produce en la mayora de sujetos, se habla ~~ ,~na
susceptibilidad cualitativa o idiosincrsica.
Ejemplo: el frmaco A es
tolerancia desarrollada de forma inusualmente

reversible.
120 130
140 150
rpida, aunque tambin es
178
Excred6n de frmacos
antihipertensivo. Si en un sujeto produce una hipotensin severa a dosis

promedio, se dice que es intolerante a l. Si en otro sujeto produce hemlisis
se dice que es una reaccin idiosincrsica.
e.Alergia
A diferencia de la idiosincrasia que se produce por desrdenes genticos y al
primer contacto del sujeto con el medicamento, la alergia o hipersensibilidad
a un frmaco, se caracteriza por una respuesta desmedida y diferente del
sujeto, mediada por el sistema inmunolgico y despus de una exposicin
continua.
.
Excrecin de frmacos
179
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Ve1squez Farmacologa Bsica y clnica. 17"edicin. Madrid: Panamericana. 2004. pp 75-98.
180
Excrecin de fnnacos
Seccin 5
Introduccin a las interacciones
183
Capitulo 11
Generalidades Interacciones Nutrientej alimento sobre las caractersticas
cinticas y dinmicas de los medicamentos - Interacciones frmaco
Nutrientej estado de Nutricin
Resumen El presente captulo ha sido diseado para brindar ejemplos

puntuales sobre las formas en que los frmacos pueden
interactuar con los alimentos o los nutrientes. Se ha
seleccionado cada una de las etapas incluidas en el texto y se
buscado investigaciones que permitan presentar de manera
sustentada cada afirmacin. Puesto que el presente texto
incluye los fundamentos de este estudio, en los volmenes
posteriores introduciremos mayor cantidad de ejemplos.

a. Describir ejemplos especficos de interaccin nutriente-frmaco
b. Describir ejemplos especficos de interaccin frmaco-nutriente
184
1. Generalidades
2.1Interacciones farmacocinticas
Las relaciones entre medicamentos y nutrientesj alimentos son copiosas y

complejas, aunque la informacin sea escasa y mezquina. En algunos casos,
estn perfectamente identificadas y demostradas, como el impacto que tiene
el consumo de lcteos sobre la absorcin de tetraciclina; en otras tantas, son
menos claras mas no ausentes, como el impacto que tienen los frmacos
xerostomizantes sobre la digestin de macronutrientes y el estado de
nutricin en general.
i) Interacciones en la absorcin
El consumo de alimentos conjuntamente con los medicamentos tiene efectos

diversos sobre la absorcin de medicamentos. Existen medicamentos que
tienen alta afinidad por ciertas sustancias presentes en la comida, como lo
que sucede con la estructura del ciprofloxacino o la tetraciclina, que tienen
alta afinidad por el calcio. Otros medicamentos, son muy sensibles a la
acidez del estmago, por lo tanto, la detencin del vaciamiento gstrico
producto del consumo de alimentos, provoca que el frmaco este ms
tiempo en contacto con el cido del estmago y se desnaturalice, como es el
caso del omeprazol. Algunos medicamentos sencillamente se absorben mal
en el tracto vaco, de modo que si se consume con alimentos est absorcin
cae mucho ms, como es el caso de las penicilinas orales o la azitromicina.
Por otro lado, ciertos medicamentos mejoran su absorcin en presencia de
alimentos, debido a que su estructura es bastante lipdica y requieren un
presencia importante de sales billares para solubilizarse, como es el caso de
la carbamazepina, que al ser consumida junto con la comida, obtiene las sales
billares necesarias para su absorcin.
Como se ha sealado claramente en el captulo de introduccin del presente

texto, la recuperacin de la salud, no solo depende de un adecuado aporte de
medicamentos sino adems de un estado de nutricin fuerte, por lo que es
necesario identificar plenamente las relaciones entre medicamentos y
nutrientesj alimentos, incluso aquellas que no parece tan claras. Para los
nutricionistas es particularmente importante reconocer ciertas relaciones
que normalmente pasan desapercibidas, como por ejemplo el efecto que el
cambio en la percepcin de los sabores puede generar sobre el estado de
nutricin de un enfermo, sobretodo si consideramos que los pacientes ya
tienen afectacin de la ingesta de alimentos.
Las relaciones las podemos clasificar globalmente en dos grupos: i) el

impacto de los nutrientesj alimentos sobre las caractersticas cinticas y
dinmicas de los medicamentos; y ii) el impacto de los medicamentos sobre
el consumo de alimentos, el aporte de nutrientes y el estado de nutricin en
general.
Tabla No 11-1
Algunos frmacos cuya absorcin disminuye cuando se administran conjuntamente
Conlos alimentos
Acido alendrnico
Ampicilina
Astemizol
Azitromicina
Bisacodilo
Bumetadina
Captopril
2. Interacciones Nutrientefalimento sobre las caractersticas

cinticas y dinmicas de los medicamentos
A continuacin ofrecemos un breve resumen acompaado de ejemplos,
sobre el impacto del consumo de alimentos sobre las caractersticas cinticas
y dinmicas de los medicamentos. Hemos excluido el impacto del estado
Nutricional, por que ha sido desarrollado en detalle en el captulo 1 del
presente texto.
1111
185
Ciprofloxacino
Didanosina
Furosemida
Hidralazina
Indivanir
Isoniazida
Lansoprazol
Ranitinidina
Rifampicina
Simvastatina
Tracolimus
Tetraciclina
Triazolam
Trimetropim
Melfalan
Metotrexato
Nidedipino
Omeprazol
Oxaciclina
Nicardipino
Penicilamina
Introduccin a las interacdones
186
ii) Interacciones en la Distribucin
Tabla No 11-2
Algunos frmacos cuya distribucin se altera por hipoalbminemia
.b.
187
concentrac~n ~el. medicamento cae en sangre, mientras que si su

concentracin dismmuye, la concentracin de medicamento sube en sangre.
La hipoalbminemia es una condicin fisiopatolgica presente en diferentes

enfermedades incluida la desnutricin. La reduccin en los niveles de
albmina plasmtica afecta los volmenes de distribucin de frmacos.
Hace que la concentracin plasmtica mxima de los medicamentos se
incremente hasta valores cercanos a la toxicidad, lo cual es particularmente
peligroso en medicamentos cuyo ndice teraputico es angosto.
L-
Baja alteracin
Alta alteracin
Atenolol
Digoxina
Litio
Procainamida
Quinidina
Teofilina
Verapamilo
Carbamacepina
Fenobarbital
Penicilina G
Loracepam
Nifedipino
Propanolol
Tolbutamida
Amiodarona
Clindamicina
Clorotiacida
Glibenclamida
Ketoprofeno
lbuprofeno
warfarina
Diacepam
Dicumarol
doxiciclina
Las dietas hiperprotecas, los flavonoides presentes en las crucferas (nabo,

repollo, la col de Bruselas, o rbanos) y los hidrocarburos aromticos
policclicos presentes en la preparacin de carnes a la parrilla pueden ser
inductores enzimticos de frmacos metabolizados por las isoforma
CYP1A2, por lo cual la concentracin plasmtica de estos medicamentos
caera rpidamente. Por otro lado, la narangina y la vitamina C actan como
inhibidore~ ,enzimtic~s de la isoforma intestinal CYP3A4, por lo que la
concentracin plasmtica de los frmacos metabolizados por estas enzimas
subira rpidamente en sangre. Recientemente se ha informado que
flavonoides presentes en la planta Mosto de San Juan (Hipericum
Perforatum) tienen el mismo impacto con el CYP3A4
Tabla No 11-3a
Algunos frmacos cuyo metabolismo se afecta por el consumo de alimentos
Frmaco
Amitriptilina
Cafena
Claritromicina
Clozapina
Diazepam
Estradiol
Lidocana
Ondasetrn
Paracetamol
Propanolol
Verapamilo
Teofilina
Tipo de alimentojnutriente
Efecto
Dietas hiperprotecas
Flavonoides de las crucferas
Carnes a la parrilla
Aumenta su
metabolismo por
lo tanto disminuye
su concentracin
en sangre.
iii) Interacciones en la metabolizacin
iv) Interaccin en la excrecin
Es particularmente importante la influencia que puede tener el contenido de

protenas de la dieta y la presencia de flavonoides y vitamina C en los
alimentos sobre los procesos metablicos. Como se ha revisado en el captulo
8, a nivel intestinal y heptico existe un conjunto de enzimas denominadas
citocromo P450. Estas enzimas regulan el ingreso de medicamento a la
circulacin general, de modo que, si su concentracin aumenta, la
C~mo se ha revisado en el captulo 9, qumicamente, los frmacos son bases y

CIdosdbiles. El cambio de las condiciones del pH del medio, en este caso el
e~tomo renal, hace que si ionicen en mayor proporcin lo cual tiene impacto
dIrecto en la tasa de excrecin de los mismos. Un frmaco cido en medio
alcalino se excreta ms; del mismo modo, un frmaco alcalino se excreta ms
en un medio cido. Estas variaciones en la acidez de la orina pueden ser
adIItt------~------------------
188
189
Tabla No 11-3b
Algunos frmacos cuyo metabolismo se afecta por el consumo de alimentos
Frmaco
Tipo de
Efecto
alimento / nutriente
Alprazolam
Astemizol
Atorvastatina
Ciclosporina
Cisaprida
Claritromicina
Clozapina
Cortisol
Diltiacem
Enalapril
Eritromicina
Felodipino
Fluconazol
Fluoxetina
Itraconazol
Ketoconazol
Loratadina
Midazolam
Nifedipino
Paracetamol
Prednisona
Saquinavir
Simvastatina
verapamilo
Flavonoides de la uva
Vitamina C
Flavonoides del
Hipericum
perforatum
Disminuye metabolismo
pre-sistmico por lo tanto
se incrementa su
concentracin en sangre.
ocasionadas por la ingesta, por ejemplo, de bicarbonato

(alcalinizante) o por los componentes de la dieta.
de sodio
2.2Interacciones farmacodinmicas
JI
Como se ha revisado en el captulo 10,los medicamentos interactan con sus

receptores para lograr la respuesta farmacolgica deseada. Esta respuesta
puede verse afectada por elementos presentes en la dieta, los cuales pueden
generar efectos antagnicos y sinrgicos que valdra la pena profundizar.
Lamentablemente, en este aspecto la informacin es prcticamente
inexistente.
Un ejemplo de antagonismo, sera el consumo de cafena, mientras el
paciente est inmerso en un tratamiento para deprimir el Sistema nervioso
central. Un ejemplo de sinergismo de potenciacin, podra darse mediante el
efecto hipotensor de la chicha morada y el maracuya, que contribuiran a
controlar la presin arteria!.
Tabla No 11-4
Algunos frmacos cuya excrecin se altera por cambios en el pH
Frmacos que se
eliminan ms
orina alcalina
Frmacos que se
eliminan ms en
orina cida
Frmacos que se
eliminan ms en
orina cida
Acidos dbiles
Acetaminofen
Acetazolamida
Ampicilina
Clorotiazida
Clorpropamida
Ciprofloxacina
Fenitoina
Fenobarbital
Furosemida
Ibuprofeno
Levodopa
Metotrexato
Penilcilamina
Pentobarbital
Sulfadiazina
Tolbutamida
warfarina
Bases dbiles
Albuterol (salbutamol)
Alopurinol
Alprenolol
Amilorida
Amiodarona
Anfetamina
Atropina
Ciclizina
Clonidina
Clorpromazina
Cocana
Codeina
Diazepam
Difenhidramina
Difenoxilato
Efedrina
Epiefedrina
Ergotamina
Bases dbiles
Escopolamina
Estricnina
Fisostigmina
Hidralazina
Imipramina
Isoproterenol
Kanamicina
Lidocana
Metadona
Metoprolol
Morfina
N orepinefrina
Pilocarpina
Pindolol
Procana
Quinidina
Terbutalina
Tolazolina
190
3. Interacciones frmaco Nutrientejestado de Nutricin

Los medicamentos pueden afectar el estado de nutricin de diversas
maneras. Actuando directamente sobre la biodisponibilidad de nutrientes, o
modificando la ingesta de alimento, debido a sus efectos secundarios. Los
medicamentos afectan la ingesta de alimento y pueden modificar la
absorcin y utilizacin de los nutrientes.
191
Tabla No 11-6
Algunos grupos farrnacolgicos xerostomizantes
Anorxicos
Ansiolticos
Anticonvulsionantes
Antidepresivos Tricclicos
ISRS
Antiemticos
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos
Antipsicticos
Broncodilatadores
Diurticos
Relajantes musculares
Analgsicos narcticos
Sedantes
Los Medicamentos pueden afectar la ingesta de alimentos

La ingesta de alimentos se puede ver seriamente comprometida por el
consumo de medicamentos. De manera directa, muchos medicamentos son
anorexgenos, mientras que de modo indirecto pueden afectar la percepcin
del sabor de las comidas como la produccin de saliva en la boca.
Mecnicamente, la xerostoma .genera dificultades en la deglucin de
alimentos con lo cual su paso a travs del tracto es ms difcil.
Bioqumicamente, la saliva no solo posee mucinas, tambin posee enzimas;
cuando su produccin disminuye de puede generar mala digestin de
carbohidratos. Los carbohidratos mal digeridos llegan al intestino donde se
fermentan y producen gas.
Tabla No 11-5
Algunos frmacos que alteran el gusto de los alimentos
Acido etacrinico
Ampicilina
Anfetaminas
Anfotericina B
Captopril
Clorfeniramina
Clofibrato
Diazoxido
Estreptomicina
Fenitoina
Griseofulvina
Insulina
Lincomicina
Carbonato de litio
Meprobamato
Metronidazol
Penicilamina
Tetraciclinas
Zidovudina
Los frmacos pueden generar otros efectos fisiolgicos igualmente

importantes. Por ejemplo, las personas que consumen broncodilatadores
o antihipertensivos (bloqueadores de los canales de calcio) son
susceptibles de desarrollar enfermedad por reflujo; aquellos que
consumen analgsicos opiceos pueden padecer de gastroparescias y por
ende dificultades digestivas; los pacientes sometidos a quimioterapia
tienen una alta incidencia de cuadros emticos; algunos frmaco s para
tratamientos estomacales pueden generar diarrea o constipacin, etc
[NOTA: El nutricionista es informarse en extenso sobre la presencia de estas
entidades para poder planificar el soporte dieto y nutrioteraputico de manera
precisa y acorde a las necesidades y caractersticas del paciente y su medicacin].
Tabla No 11-7
Grupos farmacolgicos asociados con la enfermedad por Reflujo
gastroesofgico
Bloqueadores de los canales de calcio
Agonistas p-adrenrgicos (isoproterenol)
Agonistas a-adrenrgicos (fentolamina)
Agentes anticolinrgicos
Sedantes y analgsicos
Algunas prostaglandinas
192
Tabla No 11-8
Grupos farmacolgicos asociados con gastroparescias
OpiceosColinrgicos
Bloqueadores de los canales de Calcio
Agonistas p-adrenrgicos
Agonistas doparninrgicos
Tabla No 11-9
Frmacos antineoplsicos clasificados segn su potencial emtico
Muy Alto (>90%)
Cisplatino, Nitrgeno mostaza,
Streptozotocina, Adriamicina,
Mirtamcina, cyclofosfamida
Bajo (10-30%)
Hidroxiurea, l-asparaginasa,
mercaptopurina, metrotexato, citosina
arabinosida, Vinblastina, Bleomicina
Alto (60-90%)
CCNU, metil CCNU, BCNU
Muy bajo 10%)

Busulfano, clorambucil, Vincristina
Moderado (30-60%)
Procarbazina,5-fluorurouracilo,
daunurubicina, Mitomicina e
Tabla No 11-10
Grupos farmacolgicos causantes de diarrea
Anticidos con magnesio
Anlogos de la prostaglandina
Digitcos
IECAs
Antibiticos
Quimioterpicos
Hipolipemiantes
Antidepresivos
Ansiolticos
AINEs
12
193
Tabla 11-11
Grupos farmacolgicos causantes de constipacin
Opiceos
Anticolinrgicos
Antidepresivos
Anticidos
Compuestos de calcio
Compuestos de hierro
Bismuto
Diurticos
Sulfato de Bario
Los medicamentos pueden afectar la biodisponibilidad
de nutrientes
Los medicamentos tienen mltiples efectos sobre la biodisponibilidad de

micronutrientes. Pueden alterar las condiciones del medio necesario para su
absorcin, interferir con sus procesos metablicos o promover su excrecin
del cuerpo. Los anticidos, por ejemplo, pueden formar complejos con los
fosfatos naturales o alcalinizar tanto el estmago que destruyen al complejo
B, cuyas vitaminas son sensibles a medio alcalinos. Estos cambios en el pH
tambin pueden reducir la absorcin de hierro, calcio o zinc, minerales que
dependen de la acidez para ser absorbidos.
Algunos eventos ms complejos incluyen el accionar de algunos
bacteriostticos. Estas sustancias reducen la biodisponibilidad de folatos en
el organismo, para evitar que las bacterias puedan utilizarlo para su
replicacin.
En este afn, estos frmacos reducen tambin la
biodisponibilidad de cido flico.
195

194
Bibliografa recomendada
Tabla No 11-12
Algunos
. ..
medicamentos
que afectan la biodisporubihdad
Frmaco
Nutriente
Anticidos
Co1chicina
Fosfatos Tiamina
Vit B12, Ca, K, Na, grasas,
Colestiramina
Fenitoina
Isoniazida
Litio
Metformina
Penicilamina
Tetraciclina
Fenobarbital
Clotrimoxazol
Colchicina.
Neomicina
Pentamidina,
trimetoprima,
triamtereno,
pirimetamina
Ranitidina
Omeprazol
afectado
de mICronutnentes
Mecanismo
de afectacin
del nutriente
caroteno
Vit A, B, D, K, Fe
Folato, Ca, vit D, Vit B12
VitB6
VitB6
Cu, Na, Co, Zn, Fe, B12
Vit B12
Ca, Fe, Mg, Zn, Vit C
Folato, Ca, Vit. D
cido Flico
Vit. B12
Ac. Flico
Quelacin
Disminucin
de la absorcin
Disminucin
Disminucin
Aumento de
Aumento de
Disminucin
Disminucin
de la absorcin
de la Absorcin
requerimientos
requerimientos
de la absorcin
de la Absorcin
Quelacin
Aumento del catabolismo
Interferencia
en el metabolismo
Alteracin enzimtica
Inhibicin
de la dihidrofolato
reductasa
Fe, Zn, B12

Fe, Zn,Ca
Disminuye
Disminuye
su absorcin
su absorcin
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.196
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Wang LS, Zhou G, Zhu B, et al. St [ohn's wort induces both cytochrome P450 3A4-catalyzed
sulfoxidation and 2C19-dependent hydroxylaton of omeprazole. Clin Pharmacol 71U!r
2004;75:191-7.
Seccin
Anexos
Agradecimientos especiales a:
Marly Chapoan Francia, Teresa Herrera Lpez, Sandra Lara Lpez por su
participacin en la compilacin de estos anexos.
.196
Saltzman JR, Kemp JA, GoIner BB,et al. Effect ofhypochlorhydria due to omeprazole treatment
or atrophic gastritis on protein-bound vitamin B12 absorption, ] Am Coll Nutr 1994;13:58491.
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Termanini B, Gibril F, Sutliff VE, et al. Effeet of long-term gastric add suppressive therapy on
serum vitamin B12 levels in patients with Zollinger-Ellison syndrome. AlII ] Med
1998;104:422-30.
Wang LS, Zhou G, Zhu B, et al. St [ohn's wort induces both cytochrome P450 3A4-catalyzed
sulfoxidation and 2C19-dependent hydroxylation of omeprazole. Clin Pharmacol Ther
2004;75:191-7.
Seccin
Anexos
Agradecimientos especiales a:
Marly Chapoan Francia, Teresa Herrera Lpez, Sandra Lara Lpez por su
participacin en la compilacin de estos anexos.
Anexo
199
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de

frmacos segn grupo teraputico
i. Nota para el lector
Los cuadros anexos a la presente publicacin han sido desarrollados con el
objetivo de poner a disposicin del Nutricionista y del personal de salud en
general una gua rpida y ordenada sobre del riesgo asociado con el uso de
medicamentos durante el embarazo o durante la lactancia materna.
Todos los frmacos incluidos en el presente anexo han sido clasificados
segn el riesgo que pueden representar para el embarazo, aunque en la
mayora de los casos, esta clasificacin no obedece necesariamente
a
trabajos de investigacin desarrollados en seres humanos, por las obvias
implicancias ticas del tema. Por el contrario, el nmero de frmacos que
poseen clasificacin para uso durante la lactancia es mucho menos puesto
que hasta ahora no se han identificado mayores contraindicaciones
relacionadas con el tema.
En todo caso, las fuentes de informacin utilizadas fueron: El Vademcum
Mdico del Per y el Manual Harriet Lane de Pediatra de The [ohns
Hopkins Hospital de los Estados Unidos de Norteamrica.
ii. Explicacin de las categoras de lactancia materna
1 Compatible
2 Usar con precaucin
3 Desconocido, con reservas
XContraindicado
? No se ha establecido seguridad
. Explicacin
de las categoras de embarazo
A Los correspondientes estudios en mujeres embarazadas no han

demostrado que exista riesgo para el feto en el primer trimestre del
embarazo, y no hay indicios de riesgo en trimestres posteriores.
Anexo
200
B Los estudios con animales no han demostrado que hay riesgo para el feto,
pero existen estudios adecuados
en mujeres embarazadas;
o bien los
estudios en animales han detectado
algn efecto secundario,
pero los
correspondientes
estudios en mujeres embarazadas
no han demostrado que
'haya riesgo para el feto durante el primer trimestre del embarazo, ni hay
indicios de riesgo en trimestres posteriores.
C Los estudios con animales has demostrado un efecto secundario en el feto,
pero no hay estudios adecuados
en personas;
o no hay estudios en
reproduccin animal ni estudios adecuados en personas.
D Hay evidencia
de riesgo para el feto humano,
pero los beneficios
potenciales del frmaco en mujeres embarazadas
pueden ser aceptables a
pesar de sus riesgos potenciales.
X Los estudios en animales o en personas han detectado anomalas fetales o
efectos secundarios; existen informes que indican evidencia de riesgo fetal.
El riesgo del uso en mujeres embarazadas
supera claramente
cualquier
beneficio posible.
iv. Bibliografa
Colegio Mdico del Pru. Vademcum
Ediciones Pablo Grimberg. 1998.
Mdico
del Per.
la ed. Lima:
Lee C, Robertson J, ShiIkofski N. Dosis de Frmacos. En : Robertson J,

Shilkofski N, ed. Manual Harriet Lane de Pediatra The [ohns Hopkins
Hospital. 17a ed. Barcelona: Elseiver. 2006
Anexol
201
AnexoNol
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos antiinfecciosos
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
PENICILINAS
Amoxicilina
Amoxicilina + acido clavulnico
Amoxicilina + sulbactam
Ampiclina
Ampicilina + sulbactam
Dicloxacilina
Nafcilina
Oxacilina
Penicilina G
B
1
B
B
Penicilina V
Piperacilina
Piperacilina + Tazobactam
Ticarcicilina + acido c1avulanico

Ticarcilina
CEFALOSPORINAS
Cefaclor
Cefalexina
Cefalotina
Cefazolina
Anexol
202
AnexoNol
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos
antiinfecciosos
Categora de riesgo
para la
Lactancia materna
Cefdinir
Cefepime
Cefetamen pivoxil
Cefixima
Cefoperazona
Cefoperazona + sulbactam
Cefotaxima
Cefotetn
Cefoxitina
Cefpirome
Cefpodoxima proxetil
Cefprozilo
Cefradina
Cefradroxilo
Ceftazidima
2D3
AnexoNol
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos antiinfecciosos
Categora de riesgo
para el embarazo
Principio Activo
Anexol
Principio Activo
Meropenem
AMINOGLUCOSIDOS
Amikacina
Dibekacina
Gentamicina
Kanamicina
Categoria de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
1
1
1
Neomicinajpomixicinajbacitracina
Tobramicina
D
D
C
D
D
D
1
1
1
1
B
B
B
1
1
1
MACROUDOS
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
Roxitromicina
B
C
B
B
Ceftibuteno
Ceftizoxima
Ceftriazona
Cefuroxima
B
B
OTROS B' LACT AMICOS

Aztreonam
lmipenem + Cilastatina
Loracarbef
B
C
B
1
?
1
QUINOLONAS
2
1
?
2
2
2
1
FLUOROQUINOLONAS
Acido NaIdixico
Acido pipemidico
Ciproflaxacino
Enoxacino
Esparfloxacino
Gatifloxacino
C
B
C
C
C
Anexol
204
Anexo No 1
antiinfecciosos
Principio
Activo
LevofIoxacino
LomefIoxacino
NorfIoxacino
OfIaxacino
PefIoxacino
Rosoxacina
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
C
C
C
C
C
SULFONAMIDAS y FARMACOS RELACIONADOS

Cotrimoxazol
C
C
Dapsona
SuIfadiazina
C/D
C
SuIfametizol
C
SuIfametoxazol
SuIfisoxazol
C/D
Trimetoprima
C
TETRACICLINAS
Doxiciclina
Minociclina
Oxitetraciclina
Tetraciclina
D
D
D
D
3
3
1
1
1
2
2
2
1
1
1
Anexol
205
Anexo No 1
antiinfecciosos
Principio Activo
Categora de riesgo
para el embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
LINCOSINAMIDAS
CIindamicina
Lincomicina
C
C
1
1
GLICOPEPTIDOS
Teicoplanina
Vancomicina
C
C
ANTITUBERCULOSOS y
ANTILEPROSOS
Acido Para Aminosalicilico
Cicloserina
CIofazimina
Estreptomicina
Etambutol
Etionamida
Isoniazida
Pirazinamida
Rifabutina
Rifampicina
C
C
C
D
B
C
C
C
B
C
1
?
?
1
ANTIMICOTICOS
Amfotericina B
1
1
Anexol
206
Anexo No 1
antiinfecciosos
Principio Activo
Clotrimazol
Flucitosina
Fluconazol
Griseofulvina
Itraconacol
Ketoconazol
Miconazol
Nistatina
Terbinafina
Tinidazol
Tolnaftato
Voriconazol
ANTIP ARASITARIOS I
Albendazol
Flubendazol
isoniazida
Levamisol
Mebendazol
Metronidazol
NicIozamida
Paramomicina, Sulfato
Piperazina
Pirantel
Categoria de
riesgo para el
embarazo
Categora de riesgo
para la Lactancia
materna
BjC
C
C
C
C
C
C
C
?
3
1
?
3
1
?
1
C
C
D
?
?
C
C
B
C
C
B
1
3
C
C
C
1
?
Anexol
207
Anexo No 1
Principio Activo
Prazicuantel
Quinfamida
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de riesgo
para la Lactancia
materna
Secnidazol
Tiabendazol
ANTIP ARASIT ARIOS 11 Antimalricos y Antileishmanisicos

Artemether
C
Cloroquina
C
Estibogluconato
Ivermectina
MefIoquina
Meglumina, antimoniato de
Pirimetamina
C
C
Prima quina
Quinina
Sulfadoxina
Sulfadoxina + Piritamina
ANTIVlRALES
AcicIovir
Amantadina
Cidofovir
Anexol
208
209
Anexol
AnexoNol
antiinfecciosos
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Didanosina
Estavudina
Famciclovir
Foscarnet
Ganciclovir
Indanavir
AnexoNol
antiinfecciosos
Principio Activo
Lamivudina
Metisoprinol
Nelfinavir
Oseltamivir, fosfato
Rimatadina
Ritonavir
Rivabirina
Saquinavir
Valaciclovir
Valganciclovir
Vidarabina
Zalcitabina
Zanamivir
Zidovudina
MISCELANIAS
Acido clavulanico
Bacitracina + Polimixicina
Cloranfenicol
Espectinomicina
Fosfomicina Trometamol
Linezolid
Neomicina
Nimorazol
Nitrofurantoina
Pentamidina
Quinuspristina
Sulbactam
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categoria de
riesgo para la
Lactancia materna
C
C
C
C
C
C
B
C
B
B
?
3
?
?
?
1
?
?
Anexo 2
210
AnexoNo2
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan a nivel del Sistema Nervioso y msculo esqueltico
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
ANASTESICOS GENERALES
Y LOCALES
Bupivacaina
Desflurano
Halotano
Isoflurano
Ketamina
Lidocaina
Oxido Nitroso
Pentobarbital
Propofol
Sevoflurano
Tiopental
1,
ANSIOLITICOS
Alprazolam
Bentazepam
Bromazepam
Buspirona
Clobazam
Clorazepato
Clordiazepoxido
Cloxazolam
Diazepam
Ketazolam
Lorazepam
Anexo 2
%11
AnexoNo2
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan a
nivel del Sistema Nervioso y msculo esqueltico
Principio Activo
Categora de
riesgo para
el embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
HIPNOTICOS y SEDANTES
C
B
C
C
D
B
C
D
B
C
C
D
D
D
B
D
D
D
D
D
D
D
Estazolam
Flunitrazepam
Lormetazepam
Midazolam
Triazolam
Zolpidem
Zopic1ona
ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina
Clomipramina
FIuoxetina
Fluvoxamina
lmipramina
Maprotilina
Mianserina
Mirtazapina
Moc1obemida
N ortriptilina
Paroxetina
Sertralina
Trazodona
Trimipramina
Viloxazina
D
D
D
B
B
D
C
B
C
D
B
B
C
B
C
C
B
C
C
B
3
3
3
3
3
3
3
3
Anexo 2
212
Anexo No 2
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan
a nivel del Sistema Nervioso y msculo esqueltico
Principio Activo
ANTIPSICOTICOS
Amisulprida
Bromperidol
Clorpromazina
Clozapina
Droperidol
Flufenazina Decanoato
Haloperidol decanoato
Levomepromazina
Litio
Olanzapina
Periciazina
Pimozida
Pipotiazina
Risperidona
Sulpirida
Tioproperazina
Tioridazina
Trifluoperazina
ANTICONVULSIV ANTES
Acido Valproico
Carbamazepina
Clonazepam
Divalproex sdico
Categoria de
riesgo para
el embarazo
C
C
C
B
C
C
C
C
D
C
C
C
C
C
C
C
C
C
D
D
C
D
Categoria de
riesgo para la
Lactancia materna
3
X
1
1
3
1
Anexo 2
213
Anexo No2
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de farmacos que
Principio Activo
Categora de
riesgo para
el embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Etusuximida
Felbamato
Fenitoina
Fenobarbital
Fosfenitona
Gabapentin
Lamotrigina
Oxacarbazepina
Primidona
Tiagabina
Topiramato
Zonisamida
D
C
D
D
D
C
C
D
D
C
C
C
1
?
1
ANOREXIGENOS
Dietilpropionn
Fenproporex
Mazindol
C
C
C
ANTIMIGRAOSOS
Dihidroergotamina
Dimetotiazina
Ergotamina
Sumatripn
Zolmitripn
X
C
X
C
C
1
?
3
1
2
?
?
3
2
1
Anexo 2
214
Anexo 2
215
Anexo No 2
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
ANTIP ARKINSONIANOS
Pergolida
Levadopa + Benserazida
Levodopa
Biperideno
Levadopa + Carbidopa
Selegilina
ToIcapona
Trihexifenidilo
Anexo No2
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Vecuronio
MISCELANEA
Bifemelano
Ciclopentolato
Citicolina
Dextroanfelamina + Anfetamina
Disulfiran
Doxapram Hcl
Flumazenil
Idebenona
Metilfenidato
Metilfenidato Hcl
Naloxona
Piracetam
Piritinol
Tacrina
B
C
B
C
C
B
C
C
C
C
B
B
B
C
C
C
C
C
C
B
RELAJANTES DEL MUSCULO ESQUELETICO

Baclofeno
C
Ciclobenzaprina
B
Clorzoxana
C
Dantroleno
C
Metocarbamol
C
Orfenadrina
C
Tetrazepam
D
TiocoIchicsico
B
Tizanida
C
BLOQUEADORES MUSCULARES
Atracurio
Rocuronio
SucciniIcolina
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
B
C
?
?
?
x
?
?
?
Anexo 3
216
Anexo 3
217
AnexoNo3
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frrnacos
analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios
AnexoNo3
analgsicos, antipirticos y antiinfIamatorios
Principio Activo
Principio Activo
HIPNOANALGESICOS
Codeina
Dextropropoxifeno
Fentalino
Hidromorfina HCI
Metadona HCI
Miperedina HCI
Morfina
Opio, tintura
Oxicodona
Paregrico
Pentazocina
Petidina
Tramadol
ANALGESICOS ANTIPIRETICOS
Metamizol
Paracetamol
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
C
C
BID
BID
BID
C
BID
BID
BID
C
1
1
?
1
1
1
2
2
2
B
B
ANALGESICOS ANTIPIRETICOS-ANTIINFLAMATORIOS
Aceclofenaco
B
Acemetacina
CID
Acido Acetilsalicilico
D
Acido Mefenmico
C
Acido Triaprofnico
C
Bencidamina
Clonixinato de Lisina
Diclofenaco
DifIunisal
Etodolaco
Etofenamato
Flurbiprofeno
Glucametacina
Ibuprofeno
Indometacina
Keterolaco
Ketoprofeno
Meclofenamato
Meloxicam
Nabumetona
Naproxeno
Nimesulida
Piroxicam
Sulindaco
Tenoxicam
MISCELANEA
Aurotiomalato sdico
Colina Magnesio, trisalsilato
Glucosamida
Hidroxicloroquina
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
C
B
C
C
C
B
C
ByD
NC
C
1
1
1
C
C
C
B
C
NC
NC
C
C
CID
Anexo 3
218
Anexo 4
219
AnexoNo4
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frrnacos que
actan en el sistema cardiovascular
Principio Activo
Anexo No3
analgsicos, antipirticos y antiinfIamatorios
Principio Activo
Penicilina
Serratio Pepsidasa
Sulfasalazina
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
NC
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
CARDIOTONICOS
Deslansido
Digoxina
C
C
ANTIARRITMICOS
Adenosina
Amiodarona
Atropina
Disopiramida fosfato
Flecainida, acetato
Procainamida
Propafenona
Quinidina
C
D
C
C
C
C
C
C
ANTIANGINOSOS
Amlodipino
Diltiazem
Isosobide dinitrato
Isosobide mononitrato
Nicardipino
Nitroglicerina
Verapamilo
C
C
C
C
C
C
C
ANTIHIPERTENSIVOS
Amlodipino
?
2
1
1
1
?
1
C/D
Anexo 4
220
Anexo No4
Principio Activo
Atenolol
Atenolol + Clortalidona
Atenolol + Nifedipino
Benazepril
Captropil
Captropil + Hidroclorotiazida
Cilazapril
Clonidina
Diazxido
Diltiazem
Enelapril
Enelapril + Hidroclorotiazida
Esmolol
Fosinopril
Hidralazina
lsradipino
Labetalol
Lacidipino
Lisinopril
Lisinopril + Hidroclorotiazida
Losartn
Losartn + Hidroclorotiazida
Metildopa
Mibefradilo
Minoxidil
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
D
D
D
C/D
C/D
C/D
C/D
C
C
C
C/D
C/D
C
C/D
C
C
C/D
C
C/D
C/D
C/D
C/D
B
C
C
?
?
1
1
?
1
1
1
1
1
Anexo 4
221
AnexoNo4
Principio
Activo
Moexipril
Moxonidina
Nadolol
Nicardipino
Nifedpino
Nitrendipino
Nitroglicerina
Nitroprusiato
de sodio
Pindolol + Clopamida
Propanolol
Quinapril
Quinapril + Hidroclorotiazida
Trandolapril
Valsartn
Verapamil
VASOPRESORES
Adrenalina
Dobutamina
Dopamina
Etilefrina
Categora de
riesgo para el
embarazo
C/D
B
C
C
C
C
B
C
B
C
C/D
C/D
C/D
C/D
C
C
B
C
C
VASOACTIV ADORES DE LA CIRCULAOON

Buflomedil
C
Cinarizina
C
Flunarizina
C
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
3
1
?
?
222
Anexo 4
AnexoS
223
AnexoNoS
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos utilizados en
hematologa
Principio Activo
AnexoNo4
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Nicergolina
Pentoxifilina
C
C
MISCELANEA
Dobesilato de calcio
Gluconato de Calcio
Naftidrofurilo
Nimodipino
Oleato de Etanolamina
Tribensido
B
C
C
C
C
B
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
HEMATINCOS y ESTIMULANTES DE SERIE BLANCA

Eritropoyetina humana alta y beta
Fligrastrim
Molgramostim
Darbepoyetina alta
C
C
C
C
HOMOSTATICOS
Acido Tranexmico
Apropina
Carbazocromo
Etamsilato
Vitamina Kl
B
B
B
B
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS, ANTITROBOTICOS

y ANTICUAGULANTES
Acido Acetilsalicilico
Dipiridamol
Enoxaparina
Heparina
Nadroparina
Ticlopidina
Triflusal
Warfarina
B
B
C
B
B
C
X
HEMODERN ADOS
Albmina Humana
AnexoS
224
Anexo No 5
Clasificacin de riesgo para embarazo
utilizados en hematologa
y lactancia de frmacos
Anexo 6
Anexo No 6
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de farmacos que actan
en el aparato respiratorio
Principio Activo
Principio Activo
Categora de
Categora de
riesgo para el
riesgo para la
Lactancia materna
embarazo
Factor VIII
Factor IX
ENZIMAS FIBRINOLITICAS
Activador Tisular del Plasmingeno
Estreptoquinasa
Urocinasa
C
B
C
C
B
225
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de riesgo
para la
Lactancia materna
ANTIHIST AMINICOS
Astemizol
Azelastina
Bromfeniramina
Cetirizina
Ciproheptadina
CIorfenamina
Difenhidramina
Dimetindeno
EXPANSORES DE VOLUMEN PLASMA TICOS

Hetastarch
C
Doxilamina
Fexofenadina
Poligelina
Isotipendilo
Loratadina
Prometazina
QUELANTE DEMETALES PESADOS

Penicilamina
Terfenadina
Dimercaprol
Deferoxamina, mesilato
Edta calcio, disdico
Olopatadina
C
B
?
?
Carbinoxamina + pseudoefedrina
Hidroxizina
Succmero
CIemastina
226
Anexo 6
Anexo No 6
actan en el aparato respiratorio
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
BRONCODILA TADORES
Aminofilina
Clenbuterol
Efedrina
Fenoterol
Bromuro de Ipratropio
Orciprenelina
Salbutamol
SaImeterol
Teofilina
Terbutalina
Tulobuterol
Isoproterenol
levsalbutamol
C
C
B
C
C
C
C
B
C
C
C
MUCOLITICOS ,EXPECTORANTES y ANTITUSIGENOS

AcetiIcistena
B
Ambroxol
B
Bronhexima
B
Carbocistena
B
Clobutinol
C
Dextrometorfano
C
Guaifenesina
C
Dornasa alfa/ ADNasa
B
2
?
1
1
?
3
Anexo 6
Anexo No 6
actan en el aparato respiratorio
Principio Activo
CORTICOIDES
BecIometasona
Budesonida
Flunisolida
Flu ticasona
Hidrocortisona
Triamcinolona
Betametasona
Dexametasona
Fludrocortisona, acetato
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia Materna
C
C
C
C
C/D
C
C/D
C
C
?
?
DESCONGESTIONANTE NASALES
Fenilefrina
C
Nafazolina
C
Oxametazolina
C
Pseudoefedrina
B
?
3
?
?
3
3
MISCELANEA
Beractante
Clofoscerilo
Cromoglicerato Disdico
Ketotifeno
CaIfactante
Poractante aIfa
NC
NC
B
B
NC
NC
?
?
Anexo 7
228
Anexo No7
en el aparato digestivo
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
C
?
?
1
?
Anexo 7
Anexo No 7
actan en el aparato digestivo
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Clorpromazna'
Difenidol
Dimenhidrato
Donperidona
Dronabinol
Granisetrn
MetocIopramida
Metopimazina
Ondansetrn
ProcIorperazina
Trimetobenzamida
Tropisetrn
C
B
B
B
C
B
B
B
B
C
C
B
ANTISPAMODICOS
Bromuro de Pinaverio
Bultilbromuro de Escopolamina
Glicopirrolato
Homatropina
Ipatropio, Bromuro
Metilbromuro de Escopolamina
Neostigmina
Propinoxato
Trimebutina
B
C
B
C
B
C
C
C
B
ANTIACIDOS, ADSORBENTES
y ANTIFLATULENTOS
Dimeticona
Hidroxido de Aluminio
Hidroxido de Aluminio +
Hidroxilo de Magnesio
Magaldrato
Subsalicilato de Bismuto
C/D
ANTIULCEROSOS
Bismuto, coloidal
Cimetidina
Citrato de Bismuto de Ranitidina
Famotidina
Lansoprasol
Misoprostol
Nizatidina
Omeprazol
Pantopazol
Ranitidina
Ranitidina + Subcitrato de Bismuto
Sucralfato
B
B
X
B
1
?
C
C
B
C
B
3
?
1
ANTIEMETICOS y PROCINETICOS
~~ri~
C
B
2
1
229
?
?
?
3
?
2
?
1
?
1
?
Anexo 7
230
Anexo 7
231
Anexo No 7
actan en el aparato digestivo
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
ANTIDIARREICOS y
ANTIINFECClOSOS GI
Caoln + Pectina
Furazolidona
Loperamida
Nifurzide
LAXANTES
Aceite Mineral
Bisacodilo
Bisacolido
Fenolftalena
Fosfato sdico
Glicerina
Lactilol
Lactulosa
Magnesio, citrato
Mineral, aceite
Picosulfato
Psilio
Sen
e
B
B
B
Principio Activo
C
B
B
e
C
?
?
e
B
e
B
B
Anexo No 7
que actan en el aparato digestivo
?
1
?
1
1
MISCELANEA
Himecromona
Silimarina
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
AnexoS
232
Anexo No 8
a nivel endocrino y metablico
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
ANDROGENO
Mesterolona
Nandrolona Decanoato
Testosterona Enantato
Testosterona Undecanoato
X
X
X
X
CORTICOIDES SISTEMICOS
Betametasona
Deflazacort
Dexametasona
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
Triamcinolona
C
C
C
C
C
C
C
C
ANTIDIABETICOS
Acarbosa
Clorpropamida
Glibenclamida
Glinclazida
Glimepirida
Glipizida
Insulina
Insulina Lispro
B
C
C
C
C
C
NC
NC
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
AnexoS
233
Anexo No 8
actan a nivel endocrino y metablico
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Metformina
Troglitazona
B
C
FARMACOSPARA
ENFERMEDADES TIROIDEAS
Levotiroxina
Liootironina
Metimazol
Propil tiouracilo
Yoduro potsico
A
A
D
D
D
HIPOLIPEMIANTES
Atorvastanina
Bezafibrato
Ciprofibrato
Colestipol
Etofibrato
Fenofibrato
Fluvastatina
Gemfibrozilo
Lovastatina
Orlistat
Policosanol
Pravastatina
X
C
C
C
C
C
X
C
X
B
X
X
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
1
1
1
234
AnexoS
AnexoS
235
Anexo No 8
Principio Activo
Sirnvastatina
Sinfibrato
Colestiramina
FARMACOSUSADOSEN
EL TRATAMIENTO DE LA
OSTEOPOROSIS
Alendronato
.Calcitonina
Calcitriol
Etidronato
Ipriflavona
Pamidronato
ANTIGOTOSOS
Alopurinol
Colchicina
Probenecid
Rasburicasa
MISCELANEA
Bromocriptina
Clomifeno
Glucagn Hcl
Lisurida
Octreotida
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia Materna
x
C
B
Anexo No 8
Principio Activo
C
C
C/D
C
C
C
D
C
?
?
X
B
C
B
Quinagolida
Somatropina
Triptorelina
Vasopresina
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
B
B
B
Anexo 9
Anexo 9
236
Anexo No 9
ginecologa y obstetricia
Principio Activo
ESTROGENOS
Estradiol sistemico y vaginal
Estriol sistmico y vaginal
Estrgenos conjugados sistmicos
y vaginales
Etinilestradiol
Promestriene
PROGEST AGENOS
Caproato de Hidroxiprogesterona
Lines tren 01
Acetato de Mendroxiprogesterona
Nomegestrol
Noretisterona
Progesterona
Promegesterona
OXITOCICOS y TOCOLITICOS
Ergometria
Isoxsuprina
Metilergometria
Oxitocina
Ritodrina
Categora de
riesgo para el
embarazo
X
X
X
X
C
X
X
X
X
X
X
X
NC
C
C
C
B
237
Anexo No 9
ginecologa y obstetricia
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Principio Activo
I
I
,
I
ANTIlNFECCIOSOS LOCALES
Clindamicina
Clotrimazol
Econazol
Fenticonazol
Isoconazol
Ketoconazol
Metrodinazol
Nistatina
Nitrofurazona
Policresuleno
SuIfatiazol
Tioconazol
MISCELANEA
Danazol
Folitropina
Gestrinona
Gonadotrofina corinica humana
Gonadotrofina menopusica humana
SuIfato de Magnesio
Tibolona
Categora de
riesgo para el
el embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
B
B
C
C
C
C
B
B
C
B
NC
C
X
X
X
C
X
B
X
238
Anexo 10
Anexo 10
239
Anexo No 10
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados en el
rin y vas urinarias
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
DIURETICOS
Acetazolamida
Espiralactona
Furosemida
Hidroclorazida
Hidroclorazida + Amilorida
Hidroclorazida + Triamtereno
Indapamda
Manitol
Xipamida
Bumetanida
Amonio, cloruro
Espironolactona
Metolazona
C
C
C
B
B
C
B
C
B
CID
B
CID
BID
ANALGESICOS y
ANTIP ASMODICOS URINARIOS
Fenazopiridina
Flavoxato
Oxibutinina
B
B
B
FARMACOS UTILIZADOS EN LA
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
Alfuzosina
Doxazosina
Finasterida
C
C
X
1
?
1
?
?
Anexo No 10
el rin)' vas urinarias
Principio Activo
?
Terazosina
?
?
1
1
?
?
MISCELANEA
Alprostadil
Usado bacteriano liofilizado de
Eschericha coli
Metenamina
Categora de
riesgo para el
embarazo
C
NC
B
C
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Anexo 11
240
Anexo No 11
oftalmologa
Principio Activo
Categora 'de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
ANTIINFECClOSOS
Aciclovir
Ciprofloxacino
Cloranfenicol
Gentamicina
Lomefloxacino
Netilmicina
Norfloxacino
Oflaxacino
Sulfacetamida
Tetraciclina
Tobramicina
B
C
C
C
C
D
C
C
C
NC
B
ANTIINFLAMATORIOS OFTALMICOS
Betametasona
Desonida
Dexametasona
Diclofenaco
Fluorometolona
Flurbiprofeno
Keterolaco
Prepnisolona
C
C
C
B
C
C
C
C
VASOCONSTRICTORES OFTALMICOS
Fenilefrina
2
1
2
Anexo 11
241
Anexo No 11
Clasificacin de rielgo para embarazo y lactancia de frmacos usados
en oftalmologa
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Nafazolina
Oximetazolina
Tetrahidrozolina
C
C
C
REDUCTORf;S DE LA
PRESION INTRAOCULAR
Acetazolamida
Apraclonidina
Betaxolol
Dorzolamida
Latanoprost
Levobunolol
Timolol
C
C
C
C
C
C
C
MISCELANEA
Azapentaceno
Brimonidina
Cromoglicato
Extracto de sangre de ternera
Extracto de Vaccinium myrtillus
Lagrimas Artificiales
Lodoxamida
Pilocarpina
Pirenoxina
Proparacaina
Tetracana
Toxina Botulnica tipo A
NC
C
B
C
B
C
B
C
B
C
C
C
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Anexo 12
242
Anexo No 12
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados
en dermatologa
Principio Activo
ANTIBACTERIANOS TQPICOS
Clindamicina
Eritromicina
Gentamicina
Metronidazol
Mupirocina
Nitrofuranzona
Rifamicina
ANTIMICOTICOS TOPICOS
Amorolfina
Bifonazol
CicIopirox
Econazol
Fenticonazol
Miconazol
Nistatina
Omoconazol
Sertaconazol
Terbinafina
ToIcicIato
ToInaftato
ANTIVIRALES TOPICOS
Carbenoloxona
Tromantadina
Categora de
riesgo para el
embarazo
B
B
C
B
B
C
C
C
C
B
C
C
B
B
C
C
B
NC
NC
C
C
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Anexo 12
243
Anexo No 12
dermatologa
Principio Activo
ESCABlCIDAS y PEDICULICIDAS
Benzoato de Bencilo
Crotamitn
Lindano
Malatin
MonosuIfiram
Permetrina
CORTICOIDES TOPICOS
Betametasona
Clobetasol
Clobetasona
Desonida
Desoximetasona
DifIucortolona
Fluocinolona
FIuocinonida
Flurandrenolida
Fluticasona
HaIcinonida
Halometasona
Hidrocortisona
Mometasona
Prednicarbato
Triamcinolona
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
C
B
B
3
?
NC
B
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
Anexo 13
245
Anexo 12
. 244
Anexo No 13
antineoplsicos e inmunomoduladores
Anexo No 12
d f
dos en
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia e armacos usa
Principio Activo
dermatologa
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
FARMACOS PARA EL
TRATAMIENTO DEL ACNE
Acido Azelaico
Isotretinona
Perxido de Benzolo
Tretinona
FARMACOS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS
Acitretino
Alquitrn de Hulla
MISCLANEA
Metoxifenol
Dimentindeno
Lidocana
Metoxsaleno
Minoxidil
Pormetazina
Selenio, sulfurto
Sulfadiazina de plata
Trioxisaleno
X
C
3
?
NC
NC
C
B
C
C
C
C
B
NC
ALQUILANTES
Busulfano
Carboplatino
Ciclosfosfamida
Cisplastino
Clorambucilo
Decarbazina
lfosfamida
Melfaln
ANTIMET ABOLICOS
Citarabina
Fludarabina
Fluorouracilo
Gemcitabina
Hidroxiurea
Mecaptopurina
Metotrexato
Tioguanina
?
3
Categora de
riesgo para el
embarazo
ANTIBIOTICOS ANTINEOPLASICOS
Bleomicina
Daunorubicina
Doxorubicina
Epirubicina
D
D
D
D
D
C
D
D
D
D
D
D
NC
D
X
D
D
D
D
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Anexo 13
Anexo 13
247
246
Anexo No13
antineoplsicos e inmunomoduladores
Principio Activo
Idarubicina
Mitomicina
Mitoxantrona
Procarbazina
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
D
NC
Principio Activo
D
Inmuglubulinas
MODIFICADORES DE LA
RESPUESTA INMULOGICA
Interferon Alfa 2a y 2b
Interferon Beta lb
Interlukina 2 Recombinante
D
C
NC
C
C
C
?
X
3
.
Jactancia de frmacos
Categora de
riesgo para el
embarazo
ANTINEOPLASICOS ANTERADORES
DEL BALANCE HORMONAL
Anastrozol
D
Ciproterona
X
Flutamida
D
Gestonorona
D
Goserelina
D
Leuprolide
X
N~tami~
X
Tamoxifeno
D
INMUNOSUPRESORES
Azatioprina
Cic1osporina
Micofenolato
Anexo No 13
Clasificacin de riesgo para emb
antineoplsicos e inmunomodul:~~~~:
Anti- Timociticas
MISCELANEA
Asparraginasa
Bacilo Calmette Guerin
Docotaxel
Etopsido
Folinato Clcio
Irinotecam
Mesna
Miltefosina
Paclitaxel
Pamidronato de Sodio
Razoxano
Tretinoina
Vincristina
Vinorelbina
C
C
D
D
C
D
B
D
D
C
D
X
D
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Anexo 14
248
Anexo No 14
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de algunos minerales y
vitaminas
Principio Activo
Calcio, Carbonato
Calcio, cloruro
Calcio, gluceptato
Calcio, glucobionato
Calcio, gluconato
Calcio, lactato
Cinc, sales
Flor
Fsforo, suplementos.
Hierro dextrano
Hierro, productos de
Magnesio, xido de
Magnesio, Sulfato de
Potasio, suplementos
Ascrbico, cido
Cianocobalamina (Vitamina B12)
Ergocalciferol
Fitomenadiona (Vitamina K1)
Niacina
Piridoxina
Riboflavina
Tiamina
Vitamina A
Vitamina E
Categora de
riesgo para el
embarazo
C
C
C
C
C
C
A/C
C
C
C
A
B
B
C
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
1
1
?
A/C
A/C
A/D
1
?
1
1
1
?
?
A/C
A
A/C
A/C
A/X
A/C

9 - Nutrientes y Farmacos

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9 - Nutrientes y Farmacos

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Robinson Cruz Gallo

La presente obra ha sido Auspiciada por:

Coleccin: Nutrientes y frmacos.

Marzo del 2008, Robinson Enrique Cruz Gallo

Diseo de la tapa: Juan Carlos D'uniam

ISBN (o.c) 978-9972-33-735-2

en Urna en el mes de Marzo del 2008.

En qu fase de esta evolucin nos encontramos los Nutricionistas? Hemos

el punto de vista de la nutricin hacia los conceptos relacionados con la

Es un tema extenso y complejo

ii) Es un tema poco estudiado

2. Componentes del estudio de la interaccin frmaco nutriente

Finalmente, considerando la forma en que la informacin crece diariamente

b. El consumo de alimentos es alterado por la accin de los frmacos

3. El estudio de la interaccin frmaco nutriente en el mundo

Esperamos sinceramente que este nuevo aporte pueda contribuir con un

Los carbohidratos o glcidos

Seccin 2. El frmaco y la farmacologa

2.4 Los frmacos sintticos

3. Fases de desarrollo de un frmaco

3.1 Investigaciones preliminares o exploratorias

3.2 Estudios Pre-clincos

3. Las etapas del estudio farmacolgico

Solicitud de medicamento nuevo (NDA)

Estdios clnicos de fase IV

3.3 Estudios Clincos

El nombre de los frmacos

Uso de las denominaciones comunes internacionales (nombres genricos)

Frmaco, medicamento o droga

2. Origen de los frmacos

2.2 Frmacos provenientes del reino vegetal

Capitulo 5 La forma farmacutica y la liberacin de los

2.1 Las formas farmacuticas slidas

3. La liberacin de los principios activos

3. Factores que modifican la absorcin

Capitulo 6 La absorcin de frmacos

2. Paso de los medicamentos a travs de las membranas

5. La cintica de la absorcin del frmaco

Capitulo 7 La distribucin de los frmacos

Cmo se transportan los frmacos en la sangre?

5.6 Estado fisiolgico

2.1 Las barreras naturales

b.i) En la fase preembrionaria

b.ii) Enla Fase embrionaria

b.iii) En la Fase fetal

2.2 Excrecin pulmonar

2.3 Excrecin en el tubo digestivo

2.4 Frmacos que se excretan por la leche materna

3.2 Los cambios en el pH

2.1 Reacciones de fase 1o de funcionalizacin

2.2 Reacciones de fase II o de conjugacin

4.1 Semivida de los frmacos

4.2 Tasa de aclaramiento

El sistema metablico microsomal heptico

El sistema metablico no microsomal

b. Isoformas citocromo de importancia en farmacologa

2.1 Tipos de frmacos

a. Frmacos inertes o placebos

b. Frmacos de accin definida

2.2 Tipos de accin farmacolgica

b. Eljugo de uva y los ctricos

c. Otros compuestos presentes en la dieta

5.3 Polimorfismos genticos

2.3 Caractersticas de la accin de los medicamentos