Anda di halaman 1dari 9

PENCEGAHAHAN INFEKSI PADA KATETER INTRAVENA

Chrisma A Albandjar

Obyektif:
1. Peserta mengetahui definisi catheter related bloodstream infection (CRBSI) dan central line
associated blood stream infection (CLABSI)
2. Peserta mengetahui faktor risiko CLABSI
3. Peserta memahami pencegahan infeksi akibat kateter intravena
4. Peserta memahami bundle insersi CVC dan perawatan CVC
5. Peserta mengerti surveilans CLABSI dan organisasi pencegahan CLABSI
Pendahuluan
Salah satu infeksi nosokomial bakteremia adalah infeksi yang berkaitan dengan kateter intravena.
Definisi infeksi darah akibat kateter (catheter related blood stream infection/ CRBSI) adalah adanya
bakteremia karena mikroorganisma yang berasal dari kateter intravaskular. Epidemiologi CRBSI
bervariasi, di Amerika dilaporkan angka kejadian 41.000 per tahun dan 18.000 terjadi di ICU.1 Maki
melakukan pengkajian literatur dari 200 tulisan menemukan angka kejadian CRBSI 0.1% bila katater
intravena perifer, 0.4% midline catheter, 0.8% kateter arteri, 2.4% kateter vena sentral yang
diinsersi dari perifer (peripherally inserted central catheter/ PICC), 4.4 % CVC tanpa dilapisi obat, dan
terbesar kateter vena yang diinsersi secara pembedahan (tunneling).,2 Infeksi nosokomial tersebut
akan meningkatkan mortalitas dan menambah biaya secara bermakna.3,4 Mortalitas pasien
menderita CRBSI sebesar 12-25% dan pada populasi pasien ICU jika ditemukan CRBSI maka angka
kematian akan meningkat bermakna.5,6 Pencegahan infeksi merupakan tindakan yang rasional dan
efektif untuk mengatasi masalah tersebut. Program On the CUSP: Stop BSI merupakan upaya
mencegah infeksi dan memberikan hasil angka kerjadian infeksi berkurang sebanyak 43%.7
Definisi
CRBSI merupakan diagnosis klinis ditegakkan (1) kuman yang didapatkan dari kultur darah sama
dengan kuman yang tumbuh dari kultur ujung kateter, (2) secara kuantitatif kultur darah yang
diambil dari kateter lebih banyak dari vena perifer dengan perbandingan 5:1, atau (3) kultur darah
yang berasal dari CVC tumbuh lebih dini dengan perbedaan waktu lebih dari 2 jam dibanding yang
berasal dari vena perifer.8
CLABSI, sebenarnya ditujukan untuk memudahkan survailans/epidemiologi, didiagnosis bila
bakteremia dipastikan dengan ditemukan kuman dalam darah pada pasien yang terpasang CVC atau
atau kateter umbilikal telah terpasang dalam 48 jam sebelum terdeteksi infeksi.9
Jenis-jenis kateter intravaskular dapat dilihat di tabel 1.
Tabel 1. Jenis Kateter intravaskular
Jenis Kateter
Kateter vena perifer

Tempat Insersi
Lengan dan tangan

Panjang
<3 inch

Keterangan
Jarang menyebabkan

bakteremia. Komplikasi
flebitis
Jarang meyebabkan
bakteremia
Lebih jarang flebitis
dari pada kateter vena
perifer
Penyebab terbanyak
CRBSI

Kateter arteri perifer

Arteri radialis

<3 inch

Midline catheter

Fossa antecubiti: vena


basilica atau vena
cephalica
Vena sentral: Vena
subklavia, jugularis,
atau femoralis

3-8 inch

Insersi melalui vena


sentral berakhir pada
arteri pulmonalis

>20 cm bila dari vena


subklavia
>30 cm bila dari vena
femoralis
>20 cm

Angka kejadian CRBSI


sebanyak CVC

>8 cm

Angka kejadian CRBSI


lebih rendah karena
memiliki cuff yang
mencegah migrasi
bakteri.
Tidak ada perbedaan
angka

Kateter vena sentral


(central venous
catheter/ CVC) yang
tidak ditanam
(tunneled)
Kateter arteri
pulmoner

Peripheral inserted
central venous
catheter (PICC)
CVC yang ditanam
(tunneled)

Kateter umbilikal

Insersi melalui vena


basilica atau cephalica
hingga vena cava
superior
Ditanam di subkutis
dan akses melalui vena
subklavia atau jugularis

Insersi pada arteri


umbilikalis atau vena
umbilikalis

>8 cm

<6 cm

Angka kejadian CRBSI


lebih rendah

Faktor Risiko
Faktor risiko terbagi atas faktor intrinsik (faktor yang tidak dapat dimodifikasi yang dimiliki pasien)
dan ekstrinsik (faktor yang berhubungan dengan kateter, insersi, perawatan, dan lingkungan)
Faktor risiko intrinsik meliputi :10
a.
b.
c.

Usia: CLABSI lebih banyak terjadi pada populasi anak dari pada dewasa
Jenis kelamin: laki-laki lebih rentan terkena CLABSI
Penyakit penyulit: pasien dengan gangguan hematologi dan imunologi, penyakit
kardivaskular dan gastrointestinal dilaporkan lebih banyak terjadi CLABSI

Faktor ekstrinsik meliputi:9,11,12


a. Perawatan RS lama sebelum dilakukan insersi CVC.
b. Kateter terpasang dalam jangka waktu lama.
c. CVC dengan lumen multiple

d.
e.
f.
g.
h.
i.

CVC lebih dari satu


Nutrisi parenteral
Lokasi insersi pada femoralis atau jugularis interna
Kolonisasi bakteri dalam jumlah besar pada tempat insersi dan hub kateter
Tidak menggunakan duk steril dan pakaian steril saat melakukan insersi CVC
Transfusi darah

Patogenesis CLABSI
Infeksi yang berkaitan dengan kateter intravena dapat terjadi melalui :9,13
1. Migrasi kuman pada kulit tempat insersi kateter memasuki jalur kateter menyusuri kateter
dan berkolonisasi pada ujung kateter. Mekanisme ini yang umumnya terjadi bila CLABSI
terjadi < 7 hari pasca pemasangan kateter
2. Kontaminasi kateter oleh tangan atau cairan infus maupun alat yang terkontaminasi kuman.
Bila CLABSI didapati setelah 7 hari pasca pemasangan kemungkinan besar infeksi terjadi
melalui mekanisme tersebut.
3. Kateter mendapat kuman dari fokus infeksi lain yang dibawa secara hematogen.
4. Cairan infus yang terkontaminasi kuman (cairan infus, produk darah, obat-obatan intravena).
Kedua mekanisme terakhir lebih jarang terjadi dibanding dua mekanisme sebelumnya.
Pencegahan CLABSI
Prinsip pencegahan infeksi yang berkaitan dengan kateter pembuluh darah adalah :13
Hand hygiene yang benar. Kebersihan tangan adalah kunci utama dalam pencegahan infeksi
dan penularan kuman. Mencuci tangan dilakukan sebelum dan sesudah menyentuh tempat
insersi kateter, sebelum dan sesudah insersi, saat menangani , memperbaiki, dan menutup
kateter intravaskular. Mencuci tangan tetap dilakukan meski menggunakan sarung tangan.
Mencuci tangan dengan cairan cuci tangan yang berbasis alkohol. Bila tangan terlihat kotor
maka mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
Menggunakan cairan chlorhexidine sebagai antiseptik untuk kulit. Bila dibandingkan dengan
povidone-iodine, chlorhexidine untuk antiseptik kulit pada kateter sentral dapat
menurunkan angka kejadi CLABSI sebesar 49%.14
Untuk pasien dewasa, tempat insersi kateter vena perifer dan midline diupayakan pada
ekstremitas atas, bila digunakan ekstremitas bawah, sesegera mungkin dipindahkan ke
ekstremitas atas. Populasi pasien anak pemilihan tempat insersi kateter vena perifer dapat
pada ekstremitas atas, bawah, maupun kepala (pada neonatus dan bayi). Hindari jarum besi
untuk memberikan cairan dan obat-obatan untuk menghindari nekrotik jaringan bila terjadi
ekstravasasi.
Menggunakan sarung tangan bersih (tidak perlu steril) saat menginsersi kateter vena perifer
dan tidak menyentuh kulit yang sudah dibersihkan dengan antiseptik.
Menggunakan sarung tangan steril saat menginsersi kateter arteri dan midline.
Bila pasien diperkirakan membutuhkan pemberian terapi IV melebihi 6 hari,
dipertimbangkan menggunakan kateter midline atau PICC.
Tidak menggunakan antibiotika topikal karena dapat menimbulkan kolonisasi jamur dan
resistensi antimikroba.

Evaluasi tempat insersi kateter setiap hari dengan mempalpasi untuk menilai nyeri dan bila
menggunakan penutup transparan, hal ini dapat dilakukan dengan inspeksi. Bila tidak ada
nyeri atau tanda radang maka tidak dilakukan penggantian kateter.
Kateter vena perifer dilepas jika pasien menunjukan tanda flebitis (nyeri, kemerahan,
hangat, atau pembuluh vena teraba), infeksi, atau kateter tidak berfungsi dengan baik. Bila
tidak ada tanda-tanda tersebut, kateter vena perifer tidak perlu diganti sebelum 72-96 jam.
Tidak dianjurkan untuk mengganti CVC, PICC, pulmonary artery catheter secara rutin bila
tidak dicurigai infeksi.
Mengganti kateter yang tidak ditanam dengan guidewire hanya bila kateter malfungsi, tidak
boleh mengganti dengan guidewire bila dicurigai infeksi.
Pada populasi pasien dengan gangguan ginjal kronik, hindari memasang kateter vena sentral
atau double lumen catheter pada vena subklavia untuk menghindari stenosis vena subklavia.
Pasien dimandikan dengan menggunakan cairan chlorhexidine 2%.
Untuk mengakses IV gunakan hub tidak memerlukan jarum. (needleless port)

Tabel 2. Rekomendasi pencegahan CLABSI dari HICPAC CDC15


Rekomendasi
Hand hygiene sebelum insersi
kateter

Set pemasangan CVC

Menggunakan penutup steril


maksimal

Antiseptik menggunakan
Chlorhexidine
Kateter dilapisis antimikrobial

Tempat insersi subklavia

Disinfeksi hub

Keterangan
Dekontaminasi tangan dengan sabun
antiseptik atau cairan antiseptik berbasis
alkohol sebelum insersi, memperbaiki,
mengganti, atau menutup CVC.
Alat untuk memasang CVC dalam satu
bungkus steril (jarum, guidewire,
introducer, dll)
Gunakan tutup kepala, masker, gaun
steril, sarung tangan steril dan penutup
steril saat insersi CVC atau PICC, atau saat
menggantinya
Membersihkan kulit sebelum insersi CVC
dengan chlorhexidine basis alkohol dan
juga saat mengganti penutup
Bila kateter diperkirakan akan digunakan
lebih dari 5 hari dan diinsersi pada
lingkungan dengan angka kejadian CLABSI
tinggi maka dianjurkan menggunakan
CVC yang dilapisi
chlorhexidine/silversulfadiazine atau
minocycline-rifampisin
Bila memungkinkan insersi di daerah
subklavia dibandingkan jugular atau
femoral
Minimalkan risiko kontaminasi dengan
menyeka tempat hub dengan antiseptik
(chlorhexidine, povidone iodine, atau

Kategori rekomendasi
Kategori IB

Kategori IB

Kategori IB

Kategpri IA

Kategori IA

Kategori IB

Kategori IA

Lepaskan CVC yang tidak


diperlukan

Mandi menggunakan
chlorhexidine
Penutup CVC

Antibiotika topikal

Profilaksis antibiotika sistemik

Intervensi edukasi
Kateter Bundle
Tim khusus insersi CVC

alkohol 70%) sebelum mengakses IV via


CVC
Penilaian setiap hari dan melepas CVC
yang tidak diperlukan secara klinis,
penggantian CVC dan PICC secara rutin
tidak dianjurkan
Direkomendasikan mandi dengan cairan
chlorhexidine 2% daripada air dan sabun
untuk pasien ICU dan pasien hemodialisis
Menggunakan kasa steril atau penutup
tansparan steril untuk menutup tempat
insersis CVC
Penggunaan antibiotika topikal dapat
menyebabkan fungemia atau bakteremia
pada pasien yang tidak didialisis, hanya
direkomendasikan untuk kateter
hemodialisa
Tidak direkomendasikan pemberian
antibiotika oral atau sistemik saat insersi
CVC
Edukasi mengenaik indikasi, cara
pemasangan CVC, survailans CLABSI
Bundle CVC dijalankan dan dibuatkan
checklist
Pemasangan CVC dan PICC hanya
dilakukan oleh tenaga ahli

Kategori IA

Kategori II

Kategori IA

Kategori IB

Kategori IB

Kategori IA
Kategori IB
Kategori IA

Kategori rekomendasi:
Kategori IA: Sangat direkomendasikan untuk dilakukan dan sangat didukung oleh penelitian yang didisain
dengan baik
Kategori IB: Sangat direkomendasikan untuk dilakukan dan didukung oleh beberapa penelitian ekperimental,
klinis, atau epidemiologi dan penjelasan teori yang rasional; atau praktek yang diterima secara
luas didukung oleh bukti terbatas.
Kategori IC: Diminta oleh peraturan atau standard negara
Kategori II: Diusulkan untuk dikerjakan dan didukung oleh beberapa penelitian atau penjelasan teoritis

Untuk kateter sentral yang paling sering diinsersi dan mengalami CLABSI adalah CVC, sehingga perlu
disusun strategi untuk menurunkan angka CLABSI akibat CVC. Intervensi yang telah dikerjakan
adalah dengan membuat bundle, yang terdiri atas bundle insersi CVC dam bundle perawatan CVC.15
Bundle Insersi CVC16
1. Hand hygiene
Cuci tangan segera sebelum dan sesudah menyentuh pasien dengan tehnik cuci tangan
sesuai dengan WHO.
2. Gunakan penutup steril
Saat insersi gunakan penutup steril yang lengkap dan tehnik aseptik. Gunakan gaun steril,
sarung tangan steril, kain penutup steril serta masker dan kaca mata untuk menghindari
cipratan darah.

3. Antisepsis kulit dengan cairan berbasis chlorhexidine


Cairan Chlorhexidine gluconate 2% dalam 70% isopropyl alkohol adalah cairan antiseptik
yang direkomendasikan, dan saat diaplikasi ke kulit tunggu selama 30 detik. Bila pasien alergi
terhadap obat tersebut dapat digunakan povidone-iodine.
4. Pemilihan jenis kateter yang optimal
Jumlah lumen kateter dipilih seminimal mungkin sesuai yang diperlukan oleh pasien
Jika risiko CLABSI tinggi dan diperkirakan kateter akan terpasang dalam jangka waktu lama,
lebih baik menggunakan kateter yang dilapisi antimikrobial.
5. Pemilihan tempat insersi yang optimal
Pemilihan tempat insersi dilakukan dengan mempertimbangkan kenyamanan pasien, risiko
komplikasi, risiko infeksi, faktor lain (pernah dipasang kateter, gangguan homstasis, anomali
anatomi), serta kompetensi operator.
Pada pasien dewasa hindari vena femoralis. Untuk kateter vena sentral yang tidak ditanam
(tunneled) pilihan yang terbaik adalah vena subklavia.
Pada pasien anak tempat yang paling umum adalah vena jugularis interna dan vena
femoralis
6. Penutup luka
Penutup steril dapat berupa penutup transparan, atau ditutup dengan kasa. Bila
kemungkinan tempat insersi berdarah atau merembes perdarahan atau pasien berkeringat,
sebaiknya digunakan kasa terlebih dahulu.13
7. Pembuangan benda tajam yang aman
8. Penilaian dilakukan setiap hari, bila CVC dianggap tidak dibutuhkan maka segera dilepas.
Bundle yang diusulkan oleh IHI lebih disederhanakan:
1. Hand hygiene
2. Penutup steril maksimal
3. Antiseptik chlorhexidine
4. Pemilihan tempat insersi yang optimal
5. Penilaian harian kebutuhan CVC

Bundle perawatan CVC:16


1. Penilaian harian, bila dibutuhkan CVC dilepas.
Pelepasan CVC didokumentasikan (tanggal, lokasi, dan tanda tangan dan nama operator
yang melepas CVC)
2. Cuci tangan sebelum memanipulasi rangkaian IV.
3. Injection port (hub kateter)
Lumen yang terbuka harus ditutup dengan injection port atau tutup steril.
Bila mengakses port/hub dibersihkan/disinfeksi dengan swab alkohol atau
chlorhexidine/alkohol, atau povidone-iodine sebelum dan sesudah pemakaian
Tutup diganti setiap 72 jam (atau sesuai dengan rekomendasi pabrik)
4. Penutup/dressing diganti berkala
Bila ditutup dengan kasa diganti setiap 2 hari dan penutup transparan setiap 7 hari. Bila
kotor, lembab, atau tampak terlepas dapat diganti lebih awal.

Organisasi dan survelains


Bundle dapat menurunkan angka CLABSI secara bermakna tetapi di beberapa tempat meski telah
menerapkan bundle angka kejadian CLABSI tidak berkurang. Krein dkk mengatakan bahwa fasilitas
kesehatan yang berhasil menurunkan angka kejadian CLABSI adalah fasilitas kesehatan yang
melibatkan organisasi rumah sakit.17 Dalam mengatasi infeksi ini dibutuhkan kepemimpinan dalam
tim, ada umpan balik, alat untuk pembelajaran, dan pelatihan. Fasilitas kesehatan yang mengabaikan
hal tersebut akan gagal dalam usaha pencegahan CLABSI. 18
Sehingga langkah yang harus ditempuh adalah:
1. Membentuk tim pencegahan infeksi.
2. Memberikan umpan balik berupa survailans CLABSI dan Checklist dalam pelaksanaan
bundle.
3. Pelatihan yang berkala dalam pencegahan infeksi.
4. Evaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi.

Kesimpulan
Pencegahan infeksi yang berkaitan dengan kateter intravaskulat salah satu langkah penting dalam
pengelolaan pasien.
Hand hygiene, saat insersi dan perawatan kateter, dan saat sebelum dan sesudah menyentuh
pasien merupa kunci utama pencegahan infeksi.
Pelaksaanaan bundle CVC baik saat insersi maupun perawatan CVC dapat menurunkan angka
kejadi CLABSI
Organisasi rumah sakit dalam pencegahan infeksi serta adanya umpan balik berupa survailans
CLABSI dan perangkat checklist serta pelatihan berkisambungan mengenai infeksi perlu
dilaksanakan di setiap rumah sakit.

SOAL
1. Definisi catheter related blood stream infection (CRBSI) adalah
a. Infeksi yang terjadi pada kulit tempat insersi kateter intravaskular
b. Infeksi sistemik yang terjadi 1 minggu setelah kateter intravaskular dilepaskan
c. Infeksi sistemik di mana kuman yang tumbuh dari kultur darah sama dengan kuman
yang tumbuh dari ujung kateter intravaskular
d. Didapatkan gejala SIRS (systemic inflammatory response syndrome) dengan disertai
pertumbuhan kuman.
e. Benar semua
2. Faktor risiko central line associated blood stream infection (CLABSI):
a. Anak-anak lebih banyak terjadi CLABSI dibandingkan dengan dewasa
b. Laki-laki lebih banyak terjadi CLABSI dibandingkan dengna perempuan

c. Kateter vena sentral dengan multipel lumen


d. Perawatan di rumah sakit lama sebelum dipasang kateter
e. Benar semua
3. Pencegahan infeksi yang berhubungan dengan kateter adalah sebagai berikut kecuali:
a. Mencuci tangan dengan larutan chlorhexidine 2% dalam alkohol
b. Memakai antibiotika topikal pada tempat insersi CVC
c. Memilih subklavia sebagai pilihan utama tempat insersi CVC
d. Menggunakan penutup steril maksimal (menggunakan topi, masker, sarung tangan
steril, dan penutup steril yang lebar)
e. Benar semua
4. Bundle insersi CVC adalah sebagai berikut, kecuali:
a. Hand hygene
b. Penutup steril maksimal
c. Antiseptik povidone iodine untuk disinfeksi kulit
d. Penilaian harian apakah CVC masih dibutuhkan
e. Pemilihan tempat insersi yang optimal
5. Dalam tim pencegahan infeksi dibutuhkan:
a. Kepemimpinan dalam tim
b. Umpan balik
c. Alat untuk pembelajaran
d. Pelatihan.
e. Benar semua

Vital Signs: Central line associated bloodstream infections United States, 2001, 2008, and 2009. MMWR
March 4, 2011; 60(08);243 248.
2
Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular
devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc.2006;81(9):1159-1171.
3
Blot SI, Depuydt P, Annemans L, et al. Clinical and economic outcomes in critically ill patients with nosocomial
catheter-related bloodstream infections. Clin Infect Dis 2005; 41:15918.
4
Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of
healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect
Control Hosp Epidemiol 2011; 32:10114.
5
Olaechea PM, Palomar M, lvarez-Lerma F, et al. Morbidity and mortality associated with primary and
catheter-related bloodstream infections in critically ill patients. Rev Esp Quimioter 2013; 26:219.
6
Siempos II, Kopterides P, Tsangaris I, Dimopoulou I, Armaganidis AE. Impact of catheter-related bloodstream
infections on the mortality of critically ill patients: a meta-analysis Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2283-9
7

Berenholtz SM, Lubomski LH, Weeks K, Pronovost PJ, et al; On the CUSP: Stop BSI program
Eliminating central line-associated bloodstream infections: a national patient safety imperative.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Jan;35(1):56-62.
8

Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of
intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect
Dis. 2009 Jul 1;49(1):1-45
9
CDC/NHSN Bloodstream Infection Event (Central Line-Associated Bloodstream Infection and Non-central
line-associated Bloodstream Infection). http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf.
Diakses 17 July 2015
10
The Joint Commission. Preventing Central LineAssociated Bloodstream Infections: A Global Challenge, a
Global Perspective. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, May 2012. http://www.PreventingCLABSIs.pdf.
11
Boner K, McGovern M, Bourke J, Walshe C, Phelan D. Catheter-related bloodstream infection: factors
affecting incidence Critical Care 2012, 16(Suppl 1):P50

12

Rosado V, de C Romanelli RM, Camargos PAM. Risk factors and preventive measeures for catheter-related
bloodstream infections. J Pediatr (Rio J). 2011;87(6):469-477
13
O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular CatheterRelated Infections, 2011 Diakses 17 July 2015 http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines2011.pdf.
14
Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, et al. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution
for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):792-801.
15
Shekelle PG, Wachter RM, Pronovost PJ, Schoelles K, McDonald KM, Dy SM, Shojania K, Reston J, Berger Z,
Johnsen B, Larkin JW, Lucas S, Martinez K, Motala A, Newberry SJ, Noble M, Pfoh E, Ranji SR, Rennke S,
Schmidt E, Shanman R, Sullivan N, Sun F, Tipton K, Treadwell JR, Tsou A, Vaiana ME, Weaver SJ, Wilson R,
Winters BD. Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety
Practices. Comparative Effectiveness Review No. 211. (Prepared by the Southern California-RAND Evidencebased Practice Center under Contract No. 290-2007-10062-I.) AHRQ Publication No. 13-E001-EF. Rockville, MD:
Agency for Healthcare Research and Quality. March 2013. www.ahrq.gov/research/findings/evidence-basedreports/ptsafetyuptp.html
16
The Joint Commission. Preventing Central LineAssociated Bloodstream Infections: Useful
Tools, An International Perspective. Nov 20, 2013. Diakses 17 July 2015.
http://www.jointcommission.org/CLABSIToolkit
17
Krein SL, Damschroder LJ, Kowalski CP, et al. The influence of organizational context on quality improvement
and patient safety efforts in infection prevention: a multi-center qualitative study. Soc Sci Med. 2010
Nov;71(9):1692-701.
18
Render ML, Hasselbeck R, Freyberg RW, et al. Reduction of central line infections in Veterans Administration
intensive care units: an observational cohort using a central infrastructure to support learning and
improvement. BMJ Qual Saf. 2011 Aug;20(8):725-32.