JABATAN HAL EHWAL PELAJAR

POLITEKNIK UNGKU OMAR, IPOH

DPKP 01

DANA PENDIDIKAN DAN KEBAJIKAN PELAJAR

BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN/ZAKAT
JABATAN : * JKA, JKE, JKM, JKP, JMSK, JP
A.

MAKLUMAT PERIBADI
Nama (Mengikut KP Huruf Besar) : ................................................................................................................................................................................................
No. Pendaftaran : ........................................................................ Semester : ..................................................................
Kad Pengenalan : ...............................................................
Kursus :................................................

Kelas :..........................................

Agama : ........................................................................

Jantina : Lelaki/Perempuan

Keputusan (HPNM terkini) :......................................................No. Telefon / : Tel. Bimbit : ......................................

Alamat Semasa Pengajian : ..............................................................................................................................................................................................................

Alamat Rumah : .................................................................................................................................................................................................................................
Penaja Biasiswa/Pinjaman (jika ada) : ...........................................................................................

B.

Jumlah (satu semester):........................................................

No. Akaun Bank Islam: ...........................................................................

MAKLUMAT KELUARGA
Penjaga/bapa

Ibu

1.

Nama : .......................................................................................................... 1. Nama : ........................................................................................................

2.

No. Kad Pengenalan: ..................................................................................... 2. No. Kad Pengenalan: ..................................................................................

3.

Pekerjaan : ..................................................................................................... 3. Pekerjaan : ....................................................................................................

(sila sertakan surat pengesahan pendapatan/sokongan dari ketua kampung/ slip gaji terkini)

4.

Alamat Majikan: ...........................................................................................

4. Alamat Majikan: ...........................................................................................

5.

.......................................................................................................................

......................................................................................................................

6.

Pendapatan (sebulan) : ................................................................................

4. Pendapatan (sebulan) : ................................................................................

7.

No. Telefon : ...............................................................................................

5. No. Telefon : ...............................................................................................

8.

Alamat penjaga/bapa.: .................................................................................................................................................................................................................

Bilangan Tanggungan :.. orang

SENARAI TANGGUNGAN (Termasuk Ibu Pemohon disertakan sekali salinan kad pengenalan / salinan surat kelahiran)

BIL
1
2
3
4
5
6

NAMA

NO. KP / NO.
SURAT
KELAHIRAN

HUBUNGAN

UMUR

NAMA SEKOLAH/IPT

7
8
9
10
AKUAN
Saya yang menurunkan tandatangan di bawah, mengaku dan mengesahkan bahawa segala keterangan yang diberikan dalam borang permohonan ini adalah
benar dan betul. Saya tidak menyembunyi dan memberi kenyataan yang tidak benar mengenai apa jua butir keterangan yang dinyatakan. Sekiranya manamana bahagian kenyataan/keterangan didapati terbukti bercanggah atau palsu, permohonan saya ini berhak ditolak oleh Lembaga Pemegang Amanah
DPKP/PUO.
Yang benar

(Tandatangan Pemohon)
(Nama Pemohon)
No. Kad Pengenalan : .....................................................................

Potong yang tidak berkenaan

Tarikh : ....................................................................

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

ULASAN PENYELARAS KEBAJIKAN JABATAN (PKJ)
..
..

(Tandatangan)

(Cop Jawatan)

Tarikh : .

ULASAN PENYELARAS HAL EHWAL PELAJAR JABATAN

...........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................

(Tandatangan)

(Cop Jawatan)

Tarikh : ..................................

DISOKONG DAN DISAHKAN OLEH :

__________________________________________
(T.T. dan Cop Ketua Jabatan)

Tarikh : ____________________

TINDAKAN OLEH PHEP(KD) / PKP

Borang dan dokumen yang disertakan telah disemak :1.

Di sokong untuk kelulusan RM .

2.

Tidak di sokong atas sebab

Dokumen sokongan tidak lengkap
Tidak memenuhi syarat / pinjaman / biasiswa yang didapati mencukupi menampung pembelajaran.

(T.T. dan Cop PHEP(KD) / PKP)

Tarikh :.