Anda di halaman 1dari 31

REFERAT

HIPOGLIKEMIA
NEONATORUM

Pembimbing :

dr. Gunawan Sugiarto, Sp.A

Penyusun:

Ima Hikmawati
030.04.098

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
Periode 8 Juni – 15 Agustus 2009

1
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta
KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas


rahmat dan izin-Nya penyusun dapat menyelesaikan referat ini. Referat ini
disusun guna memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak
periode 8 Juni – 15 Agustus 2009 di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati.
Penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
dr. Gunawan Sugiarto, Sp.A yang telah membimbing penyusun dalam
mengerjakan referat ini, serta kepada seluruh dokter yang telah membimbing
penyusun selama di kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSUP
Fatmawati. Dan juga ucapan terima kasih kepada teman-teman seperjuangan
di kepaniteraan ini, serta kepada semua pihak yang telah memberi dukungan
dan bantuan kepada penyusun.

Dengan penuh kesadaran dari penyusun, meskipun telah berupaya


semaksimal mungkin untuk menyelesaikan referat ini, tetapi masih terdapat
kelemahan dan kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik yang
membangun sangat penyusun harapkan. Akhir kata, penyusun
mengharapkan semoga referat ini dapat berguna dan memberikan manfaat
bagi kita semua.

Jakarta, Juli 2009

Penyusun
Ima Hikmawati
030.04.098

2
DAFTAR ISI
Judul 1

Kata Pengantar 2

Daftar isi 3

BAB I Pendahuluan 4

BAB II

A. Definisi 5
B. Etiologi 7
C. Insidens 14
BAB III
A. Patofisiologi 15
B. Manifestasi Klinis 18
C. Diagnosis dan diagnosis banding 22
BAB IV
A. Tata laksana 27
B. Prognosis 30
BAB V Kesan dan saran 31

Daftar Pustaka 32

3
BAB I

Pendahuluan

Konsentrasi glukosa pada plasma dipertahankan dalam batas yang


sempit pada kebanyakaan orang dan dibutuhkan keseimbangan antara
produksi dan penggunaan glukosa untuk mempertahankannya.(1) Glukosa
mempunyai peran penting dalam penyediaan sumber energi dalam bentuk
glikogen, lemak dan protein. Glukosa menyediakan energi sebesar 38 mol
ATP/mol glucose oxidized.(2)

Hipoglikemia merupakan masalah metabolik yang umum pada


neonatus. Pada kebanyakan neonatus yang sehat, konsentrasi kadar glukosa
darah yang rendah tidak menyebabkan masalah yang serius dan merupakan
proses yang normal dari adaptasi metabolisme pada kehidupan ekstrauterin.
Pada anak-anak kadar glukosa darah dibawah 40 mg/dL (2.2 mmol/L)
menunjukan keadaan hipoglikemia. Dan pada neonatus kadar plasma
glukosa kurang dari 30 mg/dL (1.65 mmol/L) pada 24 jam pertama kehidupan
menunjukkan keadaan hipoglokemia.(3,4)

Frekuensi penderita hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui


pasti, di Amerika dilaporkan sekitar 14.000 bayi menderita hipoglikemia.
Gutber-let dan Cornblath melaporkan frekuensi hipoglikemia 4,4/1000
kelahiran hidup dan 15,5/1000 BBLR. Angka ini berdasarkan 0bservasi
bahwa penderita hipoglikemia berjumlah 2-3 anak/1000 anak yang masuk
rumah sakit, sedangkan anak yang dirawat berjumlah 80.000/tahun.(5)

Pasien dengan hipoglikemia bisa asimptomatik bisa pula menunjukan


gangguan sistem saraf pusat yang berat dan gangguan pada jantung juga
paru. Gejala yang paling sering terjadi adalah penurunan kesadaran, kejang,
muntah, apatis dan letargi. Keadaan hipoglikemia yang menetap atau
berulang pada bayi dan anak mempunyai pengaruh yang besar terhadap

4
perekembangan dan fungsi otak. Terdapat bukti bahwa hipoksemia dan
iskemia yang diakibatkan hipoglikemia, menyebabkan kerusakan otak yang
mungkin mengganggu perkembangan neurologis secara permanen.(3)

Kelainan pada sekresi hormon, substrate interconversion, dan


distribusinya menimbulkan kelainan pada produksi dan penggunaan glukosa,
yang dapat memicu keadaan hipoglikemia. Pertahanan terhadap keadaan
hipoglikemia diatur oleh nervus otonom dan hormon melalui proses
glikogenolisis dan glukoneogenesis mereka sekaligus juga membatasi
penggunaan glukosa perifer. Faktor yang meregulasi homeostatis glukosa
pada anak dan orang dewasa sebenarnya mirip, tetapi dua aspek dari
homeostatis glukosa pada neonatus dan infant itu unik. Pertama adalah
transisi cepat dari intrauterine life (ditandai dengan ketergantungan asupan
glukosa transplasental) ke extrauterine life (ditandai dengan kemampuan
otonom untuk mempertahankan keadaan euglikemia) pada neonatus. Kedua,
penggunaan glukosa pada anak-anak yang lebih tinggi dibandingkan dengan
orang dewasa dan dua keadaan inilah yang menyebabkan hipoglikemia
cenderung terjadi pada neonatus dan infant.(1,2)

Penyebab hipoglikemia pada neonatus sedikit berbeda daripada bayi


dan anak-anak. Hiperinsulinisme atau persistent hyperinsulinemic
hypoglycemia of infancy (PHHI), adalah penyebab tersering dari hipoglikemia
pada 3 bulan pertama kehidupan (ini biasa terjadi pada bayi dengan ibu yang
menderita diabetes). Penyebab lainnya mencakup sepsis, syok, inborn error
of metabolism, defisiensi hormon, puasa,kelaparan,dll.(5,6)

Hal yang paling penting pada hipoglikemia adalah pencegahannya.


Diperlukan usaha dan identifikasi juga tata laksana secara tepat dan cepat
dalam menangani hipoglikemia pada neonatus, bayi dan anak-anak.

5
BAB II

A. Definisi(2,4,7)

Definisi dari hipoglikemia sampai sekarang masih menjadi kontroversi.


Ada beberapa pendapat yang menjabarkan definisi hipoglikemia,
seperti di bawah ini :

Dulu terdapat 4 pendekatan untuk mendefinisikan hipoglikemia, yaitu :

1. Berdasar manifestasi klinis

2. Berdasar epidemiologi yang didasarkan oleh kadar glukosa

3. Berdasar perubahan akut pada metabolik dan dan respon endokrin


juga fungsi neurologis

4. Berdasar kelainan neurologis yang terjadi

Tetapi tidak ada yang benar-benar memuaskan, dan banyak juga


yang salah mengintepretasikan. Hal ini dikarenakan banyak gejala
hipoglikemia yang terdapat pada penyakit lain, pada poin kedua
kadar glukosa dipakai untuk membedakan hipoglikemi atau
hiperglikemia, selain itu pada point ketiga dan keempat hanya
dilihat dari sekelompok orang saja yang terbatas.

Kini American Academy of Pediatrics memakai batasan kadar glukosa


<47 mg/dL untuk mengkategorikan hipoglikemia.

Nelson text book : Hipoglikemia merupakan suatu keadaan dimana


kadar glukosa darah <50mg/dL pada neonatus. Ini berlaku setelah
bayi lahir 2-3 hari, pada keadaan normal glukosa mencapai titik
terendahnya. Selanjutnya kadar glukosa mulai meningkat dan
mencapai kadar 50mg/dL atau lebih dalam 12-24jam.

Dan ada pula yang sangat berbeda yang mendefinisikan hipoglikemi


Pada BBLR, Kadar Gula darah (KGD) < 25 mg/dl dalam 72 jam

6
pertama. Pada Bayi Cukup Bulan , Kadar Gula darah (KGD) < 30
mg/dl dalam 72 jam pertama ,dan < 40 mg/dl pada hari berikutnya

B. Etiologi (1,2,6)

Etiologi dari hipoglikemia bisa bermacam-macam seprti yang


tercantum pada tabel berikut :

TABLE 2-22 NEONATAL HYPOGLYCEMIA: ETIOLOGIES AND TIME


COURSE

EXPECTED
MECHANISM CLINICAL SETTING DURATION
Decreased substrate availability Intrauterine growth restriction Transient
Prematurity
Glycogen storage disease
Inborn errors (eg, fructose Transient
intolerance) Prolonged
Prolonged
Endocrine disturbances
Hyperinsulinemia Infant of diabetic mother Transient
Beckwith-Wiedemann Prolonged
syndrome Transient
Erythroblastosis fetails Transient
Exchange transfusion Prolonged
Islet cell dysplasias Transient
Maternal β-agonist tocolytics Transient
Improperly placed umbilical
artery catheter
Other endocrine disorders Hypopituitarism Prolonged
Hypothyroidism Prolonged
Adrenal insufficiency Prolonged
Increased utilization Perinatal asphyxia Transient
Hypothermia Transient
Miscellaneous/multiple Sepsis Transient
mechanisms Congenital heart disease Transient
CNS abnormalities Prolonged
SOURCE: McGowan JE, Hagedorn MIE, Hay WW Jr: Glucose homeostasis. In:
Merenstein GB, Gardner, SL, eds: Handbook of Neonatal Intensive Care, 4th ed. St.
Louis, Mosby, 1998:259–274.

NEONATAL TRANSIENT HIPOGLIKEMIA


7
Keadaan ini biasanya berlangsung kurang lebih 2-3 hari.
Hipoglikemi pada keadaan ini biasanya ringan, berlangsung sebentar
dan mudah untuk dikoreksi. Yang paling banyak menyebabkan
hipoglikemia pada kelompok ini adalah bayi prematur dan bayi kecil
untuk masa kehamilan. Bayi dengan ibu diabetes mellitus juga
beresiko untuk ini.

NEONATAL, INFANTIL, ATAU ANAK DENGAN HIPOGLIKEMIA


YANG PERSISTEN

Hipoglikemi yang terjadi lebih dari 2-3 hari. Keadaan ini lebih
sulit untuk dikoreksi.

NEONATAL, TRANSIENT, KECIL UNTUK MASA KEHAMILAN, DAN


BAYI PREMATUR.

Estimasi insiden simptomatik hipoglikemia pada bayi baru lahir adalah


1-3/1000 kelahiran.Insiden ini meningkat beberapa kali lipat pada
beberpa kelompok neonatus resiko tinggi.Prematur dan bayi kecil
untuk masa kehamilan (KMK) rentan untuk mengalami
hipoglikemia.Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap tingginya
frekuensi hipoglikemia pada kelompok ini berhubungan dengan
rendahnya cadangan glukosa hati, protein otot, dan lemak tubuh untuk
mencukupi kebutuhan substrat yang dibutuhkan untuk mencukupi
kebutuhan energi. Bayi-bayi ini kecil bisa karena premature atau
gangguan transfer nutrisi melalui plasenta .Sistem enzim mereka untuk
glukoneogenesis belum berkembang sempurna.Transient
hiperinsulinisme responsive terhadap dizoxide telah dilaporkan
berkontribusi pada terjadinya hipoglikemia pada bayi terasfiksi, KMK,
dan premature.Pada kebanyakan kasus, kondisinya membaik sendiri,
tapi bisa saja terus ada hingga umur 7 bulan.

Kontras terhadap defisiensi substrat atau enzim, system hormonal


kebanyakan berkembang dan berfungsi sempurna sejak lahir pada
neonatus resiko rendah. Walaupun terdapat hipoglikemia, konsentrasi
8
plasma akan alanin, laktat dan piruvat adalah tinggi, menunjukkan
kurangnya penggunaannya sebagai substrat untuk glukoneogenesis.
Infus alanin memacu sekresi glucagon tetapi tidak berpengaruh pada
peningkatan glukosa yang signifikan. Pada awal 24 jam kehidupan,
konsentrasi asetoasetat dan β-hydroxybutyrate lebih rendah pada bayi
KMK disbanding pada bayi cukup bulan, menunjukkan terdapat
kurangnya cadangan lemak, mobilisasi asam lemak yang berkurang,
ketogenesis yang terganggu, atau kombinasi dari beberapa kondisi
tadi. Cadangan lemak yang berkurang kemungkinan karena pemberian
lemak (triglisedrida) berujung pada peningkatan glukosa plasma, asam
lemak bebas, dan keton.Beberapa bayi dengan perinatal asfiksia dan
beberapa bayi KMK bisa mengalami transient hiperinsulinemia, yang
memudahkan terjadinya hipoglikemia dan pengurangan suplai asam
lemak bebas.

Kegunaan asam lemak bebas dan oksidasinya dalam menstimulasi


glukoneogenesis neonatal adalah sangat penting. Penggunaan asam
lemak bebas berupa pemberian trigliserida dari susu formula atau ASI
bersamaan dengan precursor glukoneogenik bisa mencegah
hipoglikemia yang biasanya terjadi setelah puasa pada anak. Dengan
alas an ini dan berbagai alas an lainnya, pemberian susu harus
secepatnya diberikan setelah kelahiran (pada saat kelahiran atau 2-4
jam setelahnya). Di RS ketika pemberian makanan tidak bisa diberikan
karena respiratori distress atau ketika pemberian makanan saja tidak
bisa mempertahankan glukosa darah >50 mg/dL, glukosa intravena
harus diberikan dengan dosis 4-8mg/kg/menit.Bayi dengan transient
neonatal hipoglikemia biasanya bisa mempertahankan secara spontan
setelah 2-3 hari kehidupan, tapi beberapa membutuhkan bantuan lebih
lama. Pada bayi-bayi ini, kadar insulin>5 uU/ml pada saat hipoglikemia
harus diberikan diazoxide.

BAYI-BAYI YANG LAHIR DARI IBU YANG DIABETIK

Keadaan transient hiperinsulinemia, biasa terdapat pada bayi yang


dilahirkan dari ibu yang diabetik.2% dari wanita hamil mengalami

9
diabetes pada masa kehamilan, dan ≈1/1,000 wanita hamil memiliki
dibetes tergantung insulin.Pada saat kelahiran, bayi-bayi yang lahir
dari ibu seperti ini biasanya sangat besar dan pletohorik, dan tubuh
mereka memiliki cadangan glikogen, protein, dan lemak yang banyak.

Hipoglikemia pada bayi dengan ibu yang diabetik biasanya


berhubungan dengan hiperinsulinemia dan sedikit berhubungan
dengan sekresi glucagon yang rendah. Hipertropi dan hyperplasia dari
islet biasanya ada, dan insulin memiliki respon yang sudah matur
terhadap glukosa; biasanya respon insulin seperti ini belum ada pada
bayi normal. Bayi yang lahir dari ibu yang diabetik biasanya memiliki
kadar glucagon yang subnormal setelah lahir , sekresi glucagon yang
subnormal karena rangsang stimuli dan aktivitas simpatis yang
berlebihan bisa berujung pada kelelahan adrenomodular yang
tergambar pada penurunan ekresi epinefrin di urin. Kadar insulin yang
tinggi, glucagon yang rendah, dan insulin yang sedikit. Konsekuensi
dari fungsi hormonal yang abnormal ini adalah produksi glukosa
endogen yang secara signifikan terhambat disbanding pada bayi
normal, sehingga merupakan predisposisi dari terjadinya hipoglikemia.

Ibu yang diabetesnya dikontrol selama kehamilan, dan kelahiran


biasanya memiliki bayi yang berukuran hampir sama dengan bayi
normal yang kemungkinan mengalami neonatal hipoglikemi dan
komplikasi lainnya lebih kecil. Pada emberian glukosa pada bayi
dengan hipoglikemia haruslah sangat hati-hati agar tidak terjadi
hiperglikemia yang bisa mengakibatkan pelepasan insulin yang
banyak, yang akhirnya mengakibatkan rebound hipoglikemia. Ketika
dibutuhkan, glukosa diberikan secara kontiniu dengan kadar 4-
8mg/kg/menit, tetapi dosis tiap pasien sebaiknya ditetapkan tergantung
dari kebutuhan individu tersebut. Pada saat proses kelahiran,
hiperglikemia maternal harus dihindari karena bisa berakibat pada
hiperglikemia fetal yang bisa menjadi predisposisi terjadinya
hipoglikemia ketika suplai glukosanya terganggu saat lahir.
Hipoglikemia yang terus menerus ada setelah 1 minggu kehidupan
harus dievaluasi lagi apa penyebabnya.
10
Bayi yang lahir dengan eritroblastosis fetalis bisa mengalami
hiperinsulinemia dan mengalami gejala fisik yang sama seperti ukuran
badan yang besar. Penyebab hiperinsulinemia pada bayi dengan
eritroblastosis belum jelas.

HIPOGLIKEMIA PERSISTEN ATAU BEULANG PADA BAYI


HIPERINSULINISME

Kebanyakan anak dengan hiperinsulinemia yang berakibat pada


hipoglikemia; hiperinsulinisme adalah penyebab tersering hipoglikemia
persisten.Bayi hiperinsulinisme biasanya makrosomik pada saat lahir,
menggambarkan efek anabolic insulin di dalam uterus pada
kehamilan.Biasanya tidak ada sejarah atau bukti biokimia adanya
maternal diabetes.Onset dari sejak lahir hingga umur 18 bulan.
Konsentrasi insulin biasanya meningkat tidak normal pada saat
dokumentasi hipoglikemia; dengan non-hiperinsulin hipoglikemia,
konsentrasi insulin plasma seharusnya<5 μU/mL dan tidak lebih dari
10 μU/mL.

Pada bayi yang terkena, konsentrasi plasma insulin pada saat


hipoglikemia biasanya>5–10 μU/mL. Beberapa orang menetapkan
criteria yang berbeda, mengatakan bahwa kadar insulin >2 μU/mL
pada saat hipoglikemia adalah tidak normal. Rasio insulin (μU/mL):
glukosa (mg/dL) umumnya>0.4; tingkat plasma insulin-like growth
factor binding protein-1 (IGFBP-1), keton, dan asam lemak bebas
adalah rendah.Bayi-bayi makrosomia bisa mengalami hipoglikemia dari
hari pertama kehidupannya.Bayi dengan derajat hiperinsulinemia yang
lebih rendah, bisa saja mengalami hipoglikemia pada minggu pertama
hingga beberapa bulan berikutnya, ketika frekuensi makan telah
berkurang dan hiperinsulinemia mencegah mobilisasi glukosa
endogen.Nafsu makan yang meningkat, lemah, kejang adalah gejala
yang paling sering terjadi. Keterangan tambahan yang bisa membantu
adalah adanya perkembangan hipoglikemia pada saat puasa yang
cepat pada saat berkurangya makanan dalam 4-8 jam dibanding
penyebab lain hipoglikemia; kebutuhan akan glukosa eksogen yang

11
tinggi untuk mencegah hipoglikemia, dengan dosis >10-15
mg/kg/menit; ketiadaan ketonemia atau asidosis; peningkatan c-
peptida atau proinsulin pada saat hipoglikemia. Tes provokatif dengan
tolbutaamid atau leusin biasanya tidak dibutuhkan pada anak-anak;
hipoglikemia terangsang dengan memberhentikan pemberian makan
selama beberapa jam, sehingga glukosa, insulin, keton dan asam
lemak bebas bisa diukur pada saat manifestasi klinis hipoglikemia
terjadi. Inilah yang bisa disebut “critical sample. Respon glikemik
terhadap glucagon pada saat hipoglikemia menunjukkan peningkatan
glukosa hingga paling tidak 40 mg/dL, yang menunjukkan bahwa
mobilisasi glukosa ditahan oleh insulin tetapi mekanisme glikogenolitik
tetap intak.

C. Insidens(3,5)

Frekuensi Hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui pasti.


Di Amerika dilaporkan sekitar 14000 bayi menderita Hipoglikemi.
Gutber- let dan Cornblath melaporkan frekuensi Hipoglikemia 4,4 per
1000 ke-lahiran hidup dan 15,5 per 1000 BBLR.

Insiden dari hipoglikemia simptomatik pada neonatus bervariasi


dari 1.3-3/1000 kelahiran. Insidens ini bervariasi sesuai dengan
definisi, populasi, metode dan waktu pemberian makan dan tipe dari
glukosa assay. Insidens hipoglikemia pada neonatus lebih besar
daripada bayi yang lebih tua atau anak-anak. Pemberian asi yang
lebih cepat mengurangi kejadian hipoglikemia pada anak-anak.
Pemberian asi yang lebih cepat mengurangi kejadian hipoglikemia.
Prematur, hipotermia, hipoksia, ibu yang menderita
diabetes/gestasional diabetes (1:1000 wanita hamil menderita
diabetes insulin-dependen dan gestasional diabetes muncul pada 2%
wanita hamil), dan pertumbuhan janin terhambat meningkatkan
insidens hipoglikemia. Insiden dari inborn errors of metabolism sangat
jarang tapi bisa dihitung Carbohydrate metabolism disorders
(>1:10,000), Fatty acid oxidation disorders (1:10,000), Hereditary
fructose intolerance (1:20,000 to 1:50,000), Glycogen storage

12
diseases (1:25,000), Galactosemia (1:40,000), Organic acidemias
(1:50,000), Defisiensi Phosphoenolpyruvate carboxykinase (jarang),
Primary lactic acidosis (jarang)

Figure 92-1 Insidensi hipoglikemia berdasarkan berat lahir, umur


gestasi, dan pertumbuhan intrauterine. (Dari Lubchenco LO, Bard H:
Incidence of hypoglycemia in newborn infants classified by birthweight
and gestational age. Pediatrics 1971;47:831–838.)

BAB III

A. Patofisiologi(2)

NEONATUS
13
Pada kondisi tanpa tekanan, glukosa fetus berasal seluruhnya
dari ibu melalui plasenta.Oleh karena itu glukosa fetus bisa
menggambarkan tapi juga biasanya jauh lebih rendah dari glukosa ibu.
Pelepasan katekolamin, disebabkan oleh stress pada fetus seperti
pada hipoksia, menggerakkan glukosa fetus dan asam lemak bebas
melalui mekanisme β-adrenergic, menggambarkanaktivitas β-
adrenergic pada hati fetus dan jaringan adipose. Katekolamin juga
menginhibisi insulin fetus dan menstimulasi pelepasan glukogan.

Interupsi akut glukosa ibu ke fetus pada saat kelahiran


menyebabkan kebutuhan mendadak terhadap glukosa endogen. Tiga
keadaan yang memfasilitasi transisi ini: perubahan hormon, perubahan
reseptor, dan perubahan aktifitas enzim utama. Terdapat 3 hingga 5
kali lipat peningkatan konsentrasi glucagon dalam menit hingga jam
kelahiran. Insulin akan menurun pada awalnya dan tetap pada rentang
basal dan tidak bereaksi terhadap stimulus semacam glukosa.
Epinefrin bisa meningkatkan sekresi growth hormone melalui
mekanisme α-adrenergic; growth hormone tinggi tingkatnya pada saat
kelahiran.Perubahan hormonal pada saat kelahiran ini memobilisasi
glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis, aktivasi lipolisis,
dan ketogenesis. Akibat proses ini, konsentrasi glukosa plasma mulai
stabil setelah penurunan sedikit pada saat lahir, cadangan glikogen
hati berkurang dalam beberapa jam setelah kelahiran, dan
glukoneogenesis dari alanin, asam amino glukoneogenik utama,
menyumbangkan ≈10% glukosa pada neonatus pada beberapa jam
pertama. Konsentrasi asam lemak bebas juga meningkat bersamaan
dengan glucagon dan epinefrin dan diikuti peningkatan keton bodies.
Glukosa sebagian besar digunakan untuk utilisasi otak sedangkan
asam lemak bebas dan keton digunakan sebagai energi alternatif
untuk otot dan sebagai factor glukoneogenik yang esensial seperti
acetyl coenzyme A (CoA) dan bentuk reduksi nicotinamide-adenine
dinucleotide (NADH) dari oksidasi asalm lemak hati, yang dibutuhkan
untuk glukoneogenesis.

14
Pada masa postnatal awal, respon endokrin pancreas
berhubungan dengan glucagon agar konsentrasi gula darah dapat
dipertahankan. Perubahan adaptif terhadap sekresi hormon ini parallel
dengan perubahan reseptor hormon. Enzim-enzim utama yang terlibat
dalam produksi glukosa juga berubah pada periode
perinatal.Sehingga, terdapat penurunan cepat dari aktifitas glikogen
sintase, dan peningkatan yang cepat dari fosforilase setelah
kelahiran.Mirip dengan keadaan tadi, jumlah enzim untuk
glukoneogenesis, phosphoenolpyruvate carboxykinase, meningkat
secara dramatis setelah lahir, teraktivasi oleh peningkatan glucagon
dan kurangnya insulin. Ini bisa menjelaskan beberapa penyebab
neonatal hipoglikemi oleh karena perubahan yang tidak sesuai
terhadap sekresi hormon dan kekurangan cadangan substrat seperti
glikogen hati, otot sebagai sumber asam amino untuk
glukoneogenesis, dan cadangan lemak untuk pelepasan asam lemak.
Sebagai tambahan, aktivitas yang sesuai dari enzim-enzim utama
dibutuhkan untuk mengatur homeostasis glukosa.

B. Manifestasi Klinis(2,8)

Gejala klinis secara umum terbagi ke dalam dua kategori.Yang


pertama termasuk gejala yang berasosiasi dengan aktivasi system
saraf otonom dan pelepasan epinefrin.Kategori ke dua termasuk di
dalamnya gejala yang disebabkan penurunan utilisasi glukosa
serebral, biasanya berasosiasi dengan penurunan lambat glukosa
darah atau hipoglikemia yang memanjang.Walaupun gejala-gejala
klasik ini terjadi pada anak yang lebih tua, gejala hipoglikemia pada
bayi bisa lebih ringan dan mungkin juga terdapat sianosis, apnea dan
hipotermia, hipotonia, kesulitan makan, letargi dan kejang.Beberapa
gejala ini bisa sangat ringan hingga kemudian tidak disadari.Kadang-
kadang, hipoglikemia bisa tidak bergejala pada saat baru lahir.Bayi
baru lahir dengan hiperinsulinemia biasanya besar untuk masa
kehamilannya; anak yang lebih tua dengan hiperinsulinemia bisa saja

15
makan dengan sangat banyak karena hipoglikemia kronis dan menjadi
obesitas.Pada anak-anak, hipoglikemia bisa terlihat sebagai masalah
tingkah laku, tidak focus, nafsu makan berlebihan, atau kejang.Bisa
salah didiagnosa sebagai epilepsy, keracunan, gangguan kejiwaan,
hysteria dan retardasi. Gula darah harus dicek pada neonatus yang
sakit, yang harus segera ditangani bila konsentrasi gula darah <50
mg/dL.Pada umur berapapun, hipoglikemia harus dianggap sebagai
penyebab episode awal kolvulsi atau deteriorasi tiba-tiba dalam fungsi
psikis tingkahlaku.

GEJALA YANG BERHUBUNGAN DENGAN AKTIVASI SUSUNAN SARAF


OTONOM DAN PELEPASAN EPINEFRIN

Lapar

Gemetar

Lemah

Mual

Muntah

Pucat

Palpitasi (takikardia)[†]

Anxietas[†]

Berkeringat[†]

Angina (dengan arteri koronaria yang normal)

GEJALA YANG BERHUBUNGAN DENGAN GLUKOPENIA SEREBRAL

Sakit kepala[†]

Gangguan Mental[†]

Gangguan Penglihatan (↓ akuitas, diplopia)[†]

Perubahan organic kepribadian[†]

16
Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi[†]

Disarthria

Paresthesia

Pusing

Amnesia

Ataxia, inkoordinasi

Somnolen, lethargi

Kejang

Koma

Stroke, hemiplegia, aphasia

Posisi deserebrasi atau dekortikasi

* Beberapa gejala ini akan meghilang bila pasien menerima obat β-


adrenergic blocker.

†Biasa (sering).

Banyak neonatus mengalami asimptomatik (kimiawi)hipoglikemia.


Kontras dibandingkan dengan hipoglikemia kimiawi, insiden
hipoglikemia simptomatik adalah tertinggi pada anak dengan berat
kurang untuk masa kehamilan. Jumlah pasti insiden hipoglikemia
simptomatik susah untuk diketahui karena kebanyakan gejala
neonatus terjadi bersamaan dengan kondisi lainnya seperti infeksi,
khususnya sepsis dan meningitis; kelainan SSP, perdarahan, atau
edema; hipokalsemia dan hipomagnesemia; asfiksia; apnea pada bayi
premature; penyakit jantung bawaan; atau polisitemia.

Onset awal gejala pada neonatus bervariasi dari beberapa jam hingga
minggu setelah kelahiran. Karena manifestasi klinis ini bisa disebabkan
oleh berbagai penyebab, maka sangat perlu untuk adanya pengukuran
kadar serum glukosa dan perlu diketahui apakah gejalanya menghilang
setelah diberikan glukosa yang cukup untuk meningkatkan kadar gula
darah ke tingkat yang normal; apabila gejala tersebut tidak hilang maka
diagnosa lain perlu dipikirkan.
17
C. Diagnosis dan Diagnosis banding(1,2,4)

Dikarenakan keadaan dan gejala hipoglikemia bisa muncul pada


berbagai masalah di neonatus maka diagnosis hipoglikemia
ditegakkan dengan:

1. Manifestasi klinis

2. Kadar plasma glukosa yang rendah (diukur dengan metode yang


akurat, sensitif dan peka)

3. Gejala klinisnya menghilang dalam beberapa menit atau jam begitu


kadar glukosanya normal.

Hanya apabila ketiga keadaan ini terpenuhi maka diagnosis


hipoglikemia bisa ditegakkan.

Ketika seorang anak dicurigai mengalami hipoglikemia,


pemeriksaan gula darah perlu dilakukan secepatnya. Metode
semikuantitatif untuk memperkirakkan kadar glukosa dalam darah
penting sebagai monitoring. Karena metode ini tidak berguna apabila
kadar hipoglikemia kurang dari 2.8 mmol/L (50 mg·dL-1), diagnosis
hipoglikemia bergantung pada analisa kuantitatif plasma darah yang
ditaruh pada tabung yang berisi NaFl(untuk menghambat glikolisis
eritrosit) dan metode spesifik untuk glukosa.
Apabila mungkin sejumlah darah yang cukup dapat digunakan untuk
pemeriksaan awal evaluasi konsentrasi hormon (insulin, C-peptide,
cortisol, GH, IGF-I, IGF-II, and IGFBP-1) dan substrat (β-
hydroxybutyrate, lactate, ammonium, asam lemak bebas, asam amino,
dan total carnitine).

Faktor riwayat penting untuk menentukan penyebab


hipoglikemia seperti ada atau tidaknya gejala hipoglikemia pada saat
kelahiran, onset gejala, pertumbuhan dan perkembangan, frekuensi

18
episode hipoglikemia, intoleransi terhadap makanan tertentu, riwayat
keluarga, paparan terhadap obat dan kematian bayi yang tidak dapat
dijelaskan. Temuan dalam riwayat, pemeriksaaan fisik, sample awal
plasma (apabila mungkin), dan pemeriksaan provokatif berupa puasa.
Akan tetapi, puasa tidak boleh dilakukan apabila pasien belum
menunjukkan konsentrasi normal total dan karnitin bebas. Karena
puasa adalah kontraindikasi apabila kadar karnitin rendah.
Hipoglikemia dengan konsentrasi keton body, asam lemak bebas atau
IGFBP-1 yang rendah harus fokus pada abnormalitas sekresi insulin.
Hiperinsulinemisme bisa dibuktikan dengan pemeriksaan secara
simultan kadar glukosa plasma dan insulin pada saat hipoglikemia.
Apabila lebih dari 3-5 µU/mL ketika glukosa plasma kurang dari 22
mmol/L (40mg/dL) walau pasien puasa atau tidak maka harus
diberikan intravena glukagon (0.03 mg·kg-1, maximum 1 mg). Respon
glikemik dapat berupa peningkatan lebih dari 1mmol/l atau 15-20
mg/dL setelah 10-20 menit pemberian glukagon dapat
menggambarkan ketidaksesuaian sekuestrasi glikogen hati dan
meningkatkan kecurigaan terhadap hiperinsulinemia atau defisensi
glukagon. Ketika hiperinsulinemia sudah terbukti maka disarankan
analisa DNA untuk melihat (1) defek reseptor sulfanilurea atau
potassium channel (2) peningkatan ekspresi gen IGF-II pada
kromosom 11p15.5 (sindroma beckwith-wiedemann) dan (3) mutasi
gen glutamat dehidrogenase(dicurigai ketika hipoglikemia berasosiasi
dengan hiperammonemia). Tingkat IGFBP-1 bisa sebagai alat
diagnostik untuk membedakan hiperinsulinemia dengan kelainan
hipoglikemik lainnya. Ketika puasa yang disengaja untuk memancing
hipoglikemia, konsentrasi IGFBP-1 tidak meningkat atau meningkat
sedikit pada anak yang hiperinsulinemia.. Pada anak yang sehat dan
anak dengan hipoglikemia ketotik, IGFBP-1 meningkat beberapa kali
lipat.
Saat seorang anak mengalami hipoglikemia yang disebabkan
dari gangguan multisistem seperti enteropati, koagulopati, dan
neuropati, kemungkinan dicurigai terjadi sindrom karbohidrat-

19
defesiensi glikoprotein. Hipoglikemia yang berhubungan dengan
hipoketonemia tetapi dengan kadar asam lemak bebas yang tinggi
mengarah pada gangguan oksidasi asam lemak. Hipoglikemia
simtomatis pada saat puasa yang berhubungan dengan ketonuria dan
ketonemia tanpa hepatomegali dan dengan onset umur 18 bulan
dicurigai sebagai ketotik hipoglikemia. Diagnosis galaktosemia atau
inteloransi fruktosa turunan dipikirkan apabila bayi mengalami
hipoglikemia sesaat setelah periode post prandial, biasanya juga
terdapt hepatomegali dan gagal tumbuh. Hipoglikemia karena puasa,
hepatomegali dan asidosis metabolik yang berasosiasi dengan
hipervrntilasi sangat dicurigai sebagai defisiensi glukosa-6-fosfatase
atau fruktosa-1,6-bifosfatase.

Pada minggu pertama kehidupan, kebanyakan bayi mengalami


keadaan hipoglikemia sementara yang bisa disebabkan oleh
prematuritas/intrauterine growth retardation atau bisa saja disebabkan
karena ibunya menderita diabetes. Ketiadaan riwayat diabetes
maternal, tetapi dengan makrosomia dan dengan karakteristik plethoric
yang besar yang merupakan ciri-ciri bayi yang dilahirkan dari ibu yang
menderita diabetes harus dicurigai hiperinsulinemik hipoglikemia yang
disebabkan oleh gangguan kanal KATP yang diturunkan (autosomal
resesif); konsentrasi insulin plasma >10 μU/mL dengan adanya riwayat
hipoglikemia memperkuat diagnosis ini. Adanya hepatomegali dicurigai
sebagai defisiensi enzim; apabila gula tereduksi nonglukosa terdapat di
urin, kemungkinan besar adalah galaktosemia. Pada anak laki-laki
mikropalus menunjukan kemungkinan hipopituitarisme, yang bisa saja
berhubungan dengan jaundice pada kedua jenis kelamin.

Pada bayi baru lahir,, petunjuk tentang penyebab hipoglikemia


persisten atau berulang bisa didapat melalui anamnesa yang lengkap,
pemeriksaan fisik dan temuan laboratorium. Hipoglikemia yang
berhubungan dengan intake makanan bisa dicurigai kelainan pada
salah satu glukoneogenesis, apabila gejala terjadi 6 jam atau lebih
setelah makan, apabila gejala terjadi segera setelah makan, mungkin
20
adalah galaktosemia atau intoleransi fruktosa, terdapatnya substansi
yang tereduksi pada urin berulang kali memperkuat diagnosis ini.
Bentuk autosom dominan dari hiperinsulinemik hipoglikemia harus
dipertimbangkan, dengan pemeriksaan gllukosa, insulin dan amonia
dan anamnesa riwayat keluarga. Pemeriksaan IGFBP-1 bisa berguna;
rendah pada hiperinsulinemi dan tingggi pada hipoglikemia dengan
penyebab lain. Adanya hepatomegali bisa disebabkan oleh defisiensi
enzim untuk pemecahan glikogen atau defisiensi enzim untuk
glukoneogenesis. Ketiadaan ketonemia atau ketonuria pada awal
gejala sangat dicurigai sebagai hiperinsulinemia atau defek oksidasi
asam lemak. Pada kebanyakan penyebab lain dari hipoglikemia selain
galaktosemia dan intoleransi fruktosa, ketonemia dan ketonuria terjadi
pada hipoglikemia karena puasa. Pada saat hipoglikemia serum harus
diambil untuk menentukan kadar hormon dan substat-substrat diikuti
pemeriksaan ulangan setelah injeksi glukagon intramuskular atau
intravena. Hipoglikemia dengan ketonuria pada anak umur 18 bulan
hingga 5 tahun biasanya adalah ketotik hipoglikemia apalagi jika tidak
terdapat hepatomegali. Ingesti toksin termasuk alkohol atau salisilat
bisa disingkirkan dengan anamnesa riwayat penyakit. Ketika riwayat
sangat mendukung tetapi gejala akut tidak ada, sebuah puasa 24-36
jam yang diawai disarankan untuk memancing hipoglikemia untuk
membantu menentukan diagnosis. Puasa tersebut dikontraindikasikan
apabila dicurigai gangguan oksidasi asam lemak. Pendekatan lain
dengan spektrometri atau analisa molekular bisa dipikirkan. Karena
insufisiensi adrenal bisa menyerupai hipoglikemia ketotik, tingkat
kortisol plasma harus diukur pada saat hipoglikemia, peningkatan
pigmentasi buccal atau kulit bisa merupakan petunjuk insufisiensi
adrenal primer atau peningkatan aktifitas ACTH ( melanosit stimulating
hormon). Postur yang kecil atau pertumbuhan yang kurang bisa
menjadi petunjuk insufisiensi pituitari yang melibatkan growth hormon
seperti ACTH. Tes definitif terhadap fungsi pituitari-adrenal seperti tes
stimulasi arginin-insulin terhadap growth hormon IGF-1, IGFBP-1 dan
pelepasan kortisol bisa saja dibutuhkan. Terdapatnya hepatomegali

21
dan hipoglikemia, diagnosis defek enzim bisa dipikirkan setelah melihat
manifestasi klinis, terdapatnya hiperlipidemia, asidosis, hiperurisemia,
respon terhadap glukagon pada saat puasa atau tidak. Diagnosis pasti
glikogen storage disease adalah dengan biopsi hati. Beberapa pasien
dengan seluruh manifestasi glikogen storage disease bisa saja
memiliki aktifitas enzim yang normal.

22
23
BAB IV

A. TATA LAKSANA (2,7,9)

Pencegahan hipoglikemia sangat penting pada periode neonatus.

• Memantau kadar glukosa darah

Semua neonatus beresiko tinggi harus ditapis (pada saat lahir,


30 menit setelah lahir, kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam
atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa
normal tercapai.

• Pencegahan hipoglikemia

o Hindari faktor resiko yang dapat dicegah (misalnya


hipotermia)

o Pemberian makan enteral

o Jika bayi tak menyusui, mulailah pemberian minum


dengan menggunakan sonde dalam waktu 1-3 jam
setelah lahir.

o Neonatus beresiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya


sampai asupannya penuh dan tiga kali pengukuran
normal sebelum pemberian minum berada diatas 45
mg/dL.

• Perawatan hipoglikemia

o Koreksi segera dengan bolus 200 mg/kg dengan


dekstrosa 10% = 2cc/kg dan diberikan melalui iv selama
5 menit dan diulang sesuai keperluan

o Infus tak terputus (continual) glukosa 10% dengan


kecepatan 6-8mg/kg/menit harus dimulai

24
o Ketika pemberian makan telah dapat di toleransi dan nilai
pemantauan glukosa sudah normal maka infus dapat
diturunkan bertahap (tindakan ini mungkin memerlukan
waktu 24-48 jam atau lebih untuk menghindari
kambuhnya hipoglikemia)

Kecepatan Infus Glukosa (Glucose Infusion Rate)

GIR (mg/kg/min) = kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose%

6 x berat (kg)

Neonatus dengan hiperinsulinemia yang tidak berhubungan dengan


diabetes maternal, pankreatektomi subtotal atau total mungkin
dibutuhkan, kecuali hipoglikemia bisa dikontrol dengan diazoxide
jangka panjang atau analog somatostatin

Tatalaksana akut simptomatik atau hipoglikemia pada bayi termasuk


didalamnua adalah pemberian D10W 2mL/kg. diikuti dengan infus
kontiniu glukosa dengan dosis 6-8mg/kg/menit, kemudian diatur agar
dapat mempertahankan kadar gula darah yang normal. Apabila terjadi
kejang karna hipoglikemia, disarankan pemberian bolus D10W
4mL/kg.

Manajemen hipoglikemia neonatal persisten atau infantil termasuk di


dalamnya peningkatan infus glukosa intravena hingga 10-
15mg/kg/menit atau lebih bila dibutuhkan. Bisa saja dibutuhkan kateter
vena sentral atau umbilikus untuk pemberian solusi glukosa hipertonik
15-25%. Apabila terdapat hiperinsulinemia, makan harus diatasi
dengan dizoxide kemudian analog somatostatin atau blocker kanal Ca.
Apabila hipoglikemia tidak responsif terhadap glukosa intravena dan
diazoxide ( dosis maksimal hingga 25mg/kg/hari) juga analog
somatostatin, pankreatektomi parsial atau hampir total bisa dipikirkan,

Diazoxide oral, 10-25mg/kg/24jam diberikan dengan dosis terbagi


setiap 6 jam, Bisa mengatasi hiperinsulinemik hipoglikemia tetapi bisa
25
terjadi hirsutisme, edema, mual, hiperurisemia, gangguan elektrolit,
penuaan tulang, defisiensi IgG dan yang jarang, hipotensi pada
pemakaian lama diazoxide. Sebuah somatostatin analog yang long-
acting(octreotide, dulu disebut SMS 201-995) kadang efektif untuk
mengontol hiperinsulinemik hipoglikemia pada pasien dengan
gangguan sel islet yang bukan disebabkan oleh mutasi genetis pada
kanal KATP dan adenoma sel islet. Octreotide diberikan subkutan
setiap 6-12 jam dengan dosis 20–50 μg pada neonatus dan bayi.
Komplikasi yang mungkin tetapi jarang yaitu mencakup keterlambatan
berkembang akibat inhibisi pelepasan growth hormon, sakit di tempat
suntikan, muntah, diare, dan disfungsi hati (hepatitis, kolelitiasis).
Octreotide biasanya bekerja sebagai agen temporer untuk beberapa
waktu sebelum subtotal pankreatektomi untuk kelainan kanal KATP.
Hal ini mungkin berguna untuk terapi hipoglikemi yang refrakter
dibandingkan pankreatektomi. Pankreatektomi total bukan terapi yang
optimal, dengan resiko pembedahan, diabetes melitus dan insufisiensi
eksokrin pankreas. Terapi lanjutan dengan obat tanpa reseksi
pankreas apabila hipoglikemianya terkontrol dapat dilakukan karena
pada beberapa anak mempunyai resolusi spontan pada
hiperinsulinemia hipoglikemia. Harus ada keseimbangan antara
kemungkinan cedera otak yang diinduksi hipoglikemia dan toksisitas
obat

26
HIPOGLIKEMI

27
Bolus Dextrose 10% Lanjut IVFD Dextrose 10%
(sesuai kebutuhan rumatan)
2 ml/kgBB

2 jam

PERIKSA KGD

KGD Normal HIPOGLIKEMI

Lanjut IVFD Bolus ulang

Lanjut IVFD
Dextrose 10%

2 jam

24 jam
HIPOGLIKEMI

KGD Normal Ulangi seperti

KGD Normal

Lanjut IVFD 2 jam

HIPOGLIKEMI
24 jam Ulangi seperti

KGD Normal

Lanjut IVFD

HIPOGLIKEMI

Berikan Hidrokortison 5-10 mg/kg/BB

24 jam

STOP

Lanjut ASI oral


HIPOGLIKEMI
B. PROGNOSIS
Cari Penyebab Sekunder

28
Prognosis baik pada neonatus dengan hipoglikemia yang asimtomatik
dan terjadi dalam waktu yang cepat. Hipoglikemi tetap muncul pada
10-15% infant setelah diberikan terapi yang adekuat. Angka
kekambuhan lebih banyak terjadi jika terjadi extravasasi saat diberikan
cairan infus atau cairan infus dihentikan sebelum pemasukan peroral
tertoleransi. Anak-anak dengan hipoglikemia ketotik mempunyai
kemungkinan terjadinya neonatal hipoglikemia.

Prognosis untuk fungsi intelektual yang normal harus ditegakkan


karena perpanjangan, kekambuhan dan hipoglikemi yang berat
dihubungkan dengan neurologic sequelae. Bayi dengan gejala
hipoglikemia yang biasanya terjadi pada BBLR, hiperinsulin
hipoglikemia persisten, dan bayi dengan ibu yang menderita diabetes
melitus mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada bayi dengan
asimtomatik hipoglikemia

BAB V

KESIMPULAN
29
Hipoglikemia merupakan masalah metabolik yang umum pada
neonatus, dan keadaan ini bisa disebabkan oleh berbagai macam keadaan
seperti inborn error of metabolism, defesiensi hormon, prematuritas, SGA,
dan penyakit- penyakit lain seperti sepsis, asfiksia,dll. Hipoglikemia bisa
merupakan keadaan yang transien atau yang persisten. Pada hipoglikemia
persisten keadaannya lebih sulit dikoreksi dibandingkan dengan yang
transien. Pada kebanyakan neonatus yang sehat, konsentrasi kadar glukosa
darah yang rendah tidak menyebabkan masalah yang serius dan merupakan
proses yang normal dari adaptasi metabolisme pada kehidupan ekstrauterin.
Tetapi keadaan ini juga bisa menyebabkan dampak yang buruk apabila tidak
diterapi secara benar. Kerena itu hal yang paling penting dari hipoglikemia
adalah cara pencegahannya. Dan kita harus dapat mendiagnosa dan
memberikan terapi yang cepat dan tepat agar tidak terjadi kerusakan yang
lebih lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

30
1. Rudolph, Colin D, Rudolph, Abraham M., Hostetter, Margaret K, Lister,
George, Siegel, Norman J, et al. 2003. Rudolph's Pediatrics. edisi 21.
McGraw-Hill

2. Sperling MA, Behrman RE, Kliegman RM, et al.2008. Nelson Textbook


of Pediatrics. Edisi 18th . Elsevire

3. Hilary Cranmer,MD. 2007. Pediatric, Hypoglicemia.


http://emedicine.medscape.com/article/802334-overview accesed July
2009

4. Marvin Cornblath, Jane M. Hawdon, et al. 2000. Operational


Threshold Controversies Regarding Definition of Neonatal
Hypoglycemia: Suggested.
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/5/1141 accesed July 2009

5. Makakau. Hipoglikemia Neonatorum. http://makakau.wordpress.com/


accesed July 2009

6. Kilham, Henry, Isaacs, David. 1999. The New Children's Hospital


Handbook Royal Alexandra Hospital for Children Westmead N.S.W.
Australia

7. Lengkong, J.B.2007. SOP Anak.


http://www.scribd.com/doc/3029737/SOP-anak accesed July 2009

8. Oski, McMillan, Julia A, Deangelis, Cathrine, et al. 1999. Oski’s


Pediatrics: Principles and Practice. Edisi 3. Lippincott Williams &
Wilkins Publishers

9. Indrasanto, dr. Eriyati, dr. Nani Dharmasetiawani, dr. Rinawati


Rohsiswatmo. Hipoglikemia pada Neonatus. Modul Asuhan Neonatal
Esensial. USAID Indonesia. 2002

31