Anda di halaman 1dari 25

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA

A. Pendahuluan
Sirosis merupakan kondisi yang menggambarkan suatu keadaan
histopatologi dan memiliki banyak manifestasi klinik yang beragam, beberapa di
antaranya dapat mengancam-jiwa. Pasien dengan sirosis dapat dibagi menjadi
beberapa kelompok besar yaitu sirosis alkoholik, sirosis karena virus hepatitis
kronis, sirosis billiaris, dan penyebab lainnya yang lebih jarang seperti sirosis
kardiak, sirosis kriptogenik, dan penyebab lainnya.1
Tabel 1. Penyabab sirosis. [Sumber kepustakaan:1]

Terlepas dari penyebab sirosis, bentuk patologis sirosis ialah terbentuknya


fibrosis yang mengarah pada kerusakan arsitektural dengan pembentukan nodul
regeneratif. Kemudian menyebabkan berkurangnya massa hepatoseluler, dan
berkurangnya fungsi, dan berbaliknya aliran darah. Induksi/ permulaan fibrosis
terjadi dengan adanya aktivasi dari sel stelata hepatis, menghasilkan bentukan
kolagen dalam jumlah banyak dan komponen matriks ekstrasesluler lainnya.1
Pasien yang mengalami sirosis memiliki derajat yang beragam dari fungsi
hepar terkompensasi dan peril dibedakan antara sirosis kompensata yang stabil

27

dan sirosis dekmpensata. Transplantasi hepar diperlukan bagi yang mengalami


penyakit hepar dan menjadi keadaan dekompensata.1
Komplikasi signifikan yang terjadi pada keadaan sirosis dekompensata
adalah hipertensi portal, yang bertanggung jawab atas terjadinya ascites dan
perdarahan dari varises oesophagosastrik. Selain itu, hilangnya fungsi
hepatoseluler menyebabkan jaundice, gangguan koagulasi, dan hipoalbuminemia
dan berkontribusi pada penyebab dari portosistemik ensefalopati. Sebab
komplikasi sirosis pada dasarnya sama dengan etiologinya, maka penting untuk
mengklasifikasikan pasien sesuai penyebab penyakit hatinya.1
B. Definisi
Istilah Sirosis hepatis diberikan oleh Laence pada tahun 1826, yang
berasal dari bahasa Yunani khirros atau scirrhus yang berarti kuning oranye
(orange yellow), karena perubahan warna pada nodul-nodul yang terbentuk.2
Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi
arsitetur hepar yang normal oleh lembaran-lembaran jaringan ikat dan nodulnodul regenerasi sel hepar, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal.1,3
Kepustakaan lain menyebutkan sirosis adalah keadaan patologis yang
menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang
ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus
regeneratif.9
C. Klasifikasi
Berdasarkan morfologi sirosis hepatis terbagi atas tiga jenis, yaitu:2
1. Mikronodular
2. Makronodular
3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular).
Menurut Shrelock secara klinis sirosis hati dibagi atas dua tipe, yaitu:4

28

1. Sirosis kompensata atau sirosis laten


Gejala klinis yang dapat nampak adalah pireksia ringan, spider vaskular,
eritema palmaris atau epistaksis yang tidak dapat dijelaskan, edema
pergelangan kaki. Pembesaran hepar dan limpa merupakan tanda diagnosis
yang bermanfaat pada sirosis kompensata. Dispepsia flatulen dan salah cerna
pagi hari yang samar-samar bisa merupakan gambaran dini dari pasien sirosis
alkoholik. Sebagai konfirmasi dapat dilakukan tes biokimia dan jika perlu
dapat dilakukan biopsi hati aspirasi.
2. Sirosis dekompensata atau sirosis aktif
Gejala-gejala sirosis dekompensata lebih menonjol terutama bila timbul
komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta. Biasanya pasien sirosis
dekompensata datang dengan asites atau ikterus. Gejala-gejala yang nampak
adalah kelemahan, atrofi otot dan penurunan berat badan, hilangnya rambut
badan, gangguan tidur, demam ringan kontinu (37,5- 38C), gangguan
pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus
dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan/atau melena,
serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung,
agitasi, sampai dengan koma.

D. Epidemiologi
Dari sekian banyak pasien yang terpapar hepatitis B, sekitar 5% yang
mengalami hepatitis B kronik, dan sekitar 20% dari pasien-pasien tersebut yang
terus berkembang dan membentuk sirosis.1
Di United States, terdapat sekitar 1,25 juta karier/ pembawa hepatitis B,
dimana di bagian duni lainnya virus hepatitis B (HBV) merupakan endemik
(seperti Asia Tenggara, Sub-Sahara Afrika), mencapai 15% dari populasi mungkin
terinfeksi secara vertikal saat dilahirkan. Dengan begitu, lebih dari 300 400 juta
individu seluruh dunia memiliki hepatitis B. Hampir 25% dari individu-individu
ini dapat berkembang menjadi sirosis.1
Belum ada data resmi nasional tentang sirosis hati di Indonesia.
Namun, menurut laporan rumah sakit umum pemerintah di Indonesia, rata-rata
prevalensi sirosis hepatis adalah 3,5% seluruh pasien yang dirawat di bangsal

29

Penyakit Dalam, atau rata-rata 47,4% dari seluruh pasien penyakit hati yang
dirawat.5 Perbandingan prevalensi sirosis pada pria:wanita adalah 2,1:1 dan usia
rata-rata 44 tahun.5
E. Etiologi
Infeksi hepatitis B virus (HBV) merupakan penyebab utama hepatitis akut,
hepatitis kronis, sirosis, dan kanker hepar di seluruh dunia. 3 Di negara
berkembang, penyebab utama sisrosis hati adalah virus hepatitis B dan C. 6
Sebagian besar sirosis hati di Indonesia disebabkan karena infeksi virus hepatitis
B.7
Virus hepatitis B (HBV) merupakan virus DNA berselubung ganda
berukuran 42 nm yang memiliki lapisan permukaan dan bagian inti. Cara utama
penularan HBV adalah melalui parenteral dan menembus membran mukosa,
terutama melalui hubungan seksual. Masa inkubasi rata-rata adalah sekitar 60
hingga 90 hari. HBsAg telah ditemukan pada hampir semua cairan tubuh orang
yang terinfeksi darah, semen, saliva, air mata, ascites, air susu ibu, urine, dan
ahkan feses. Setidaknya sebagian cairan tubuh ini (terutama darah, semen, saliva)
telah terbukti bersifat infeksius.3
Infeksi HBV dapat terjadi pada semua usia. Terutama pada kelompok
orang yang memiliki cara hidup tertentu berisiko tinggi, seperti:3
-

Imigran dari daerah endemis HBV


Pengguna obat IV yang sering bertukar jarum dan alat suntik
Pelaku hubungan seksual sengan banyak orang atau orang yang terinfeksi
Pria homoseksual yang secara seksual aktif
Pasien rumah sakit jiwa
Narapidana
Pasien hemodialisis
Kontak serumah dengan karier HBV
Pekerja sosial di bidang kesehatan, terutama yang banyak kontak dengan

darah
Bayi baru lahir dari ibu yang terinfeksi, dapat terinfeksi pada saat atau setelah
lahir.

F. Patofisiologi
30

Infeksi HBV menimbulkan perubahan morfologi yang terjadi pada hepar


seringkali mirip untuk berbagai virus yang berlainan. Pada kasus yang klasik,
hepar tampaknya berukuran dan berwarna normal, namun kadang-kadang agak
edema, membesar pada palpasi teraba nyeri di tepian. S3ecara histologi, terjadi
kekacauan susunan hepatoselular, cedera dan nekrosis sel hepar dalam berbagai
derajat, dan peradangn periportal. Perubahan ini bersifat reversibel sempurna bila
fase akut penyakit mereda. Pada beberapa kasus, nekrosis submasif atau massif
dapat mengakibatkan gagal hati fulminan dan kematian.3

31

Gambar 1. Sirosis hepatis kompensata dan dekompensata.


Sumber kepustakaan:10

G. Manifestasi klinis
Infeksi HBV bersifat ringan dengan penyembuhan sempurna.3 Gejala
prodormal timbul dan berlangsung selama satu atau dua minggu sebelum awitan
ikterus (meskipun tidak semua pasien mengalami ikterik). Gambaran utama pada
saat itu adalah malaise, rasa malas, anoreksia, sakit kepala, demam derajat
rendah.3 Disamping itu, terasa abdomen kuadaran kanan atas dapat terasa tidak
nyaman yang biasanya dikaitkan dengan peregangan kapsula hepar. Fase
prodormal diikuti dengan fase ikterik dan awitan ikterus. Fase ini biasanya
berlangsung selam 4 hingga 6 minggu namun dapat mulai mereda dalam beberapa

32

hari. Beberapa hari sembelum ikterus, biasanya pasien merasa lebih sehat. Nafsu
makan penderita kembali setelah beberapa minggu, bersamaan dengan demam
yang mereda, urine menjadi lebih gelap dan feses memucat. Hepar membesar dan
terasa nyeri, dan lien teraba membesar pada pasien.3
Masa ketika sirosis bermanifestasi sebagai masalah klinis hanyalah
sepenggal waktu dari perjalanan klinis selengkapnya. Sirosis bersifat laten
bertahun-tahun, dan perubahan patologis yang berkembang lambat hingga
akhirnya gejala yang timbul menyadarkan akan adanya kondisi ini. Selama masa
laten yang panjang, terjadi kemunduran fungsi hati secara bertahap.
Gejala dini bersifat samar dan tidak spesifik yang meliputi kelelahan
(fatigue), anoreksia, dyspepsia, flatulen, perubahan kebiasaan defekasi (konstipasi
atau diare), dan berat badan sedikit berkurang, mual dan muntah (terutama pagi
hari). Nyeri tumpul atau perasaan berat pada epigastrium atau kuadran kanan atas
terdapat pada sekitar separuh penderita. Pada sebagian besar kasus, hati keras dan
mudah teraba tanpa memandang apakah hati membesar atau mengecil (atrofi).
Dalam salah satu kepustakaan, dijelaskan dalam sebuah gambar mengenai
manifestasi klini sirosis, yang dalam kepustakaan lain sebagian dari manifestasimanifestasi ini disebut juga sebagai komplikasi dari sirosis.

33

Gambar 2. Manifestasi klinis sirosis.


Keterangan:
Efek kerusakan hati: 1) Insufisiensi hati (koma, ikterus, kerusakan hati, ascites, anemia, mudah
berdarah, edema pergelangan kaki). 2) Hiperestrinime (Spider nevi, alopesia pektoralis,
ginekomastia, perubahan distribusi rambut, eritema Palmaris, atrofi testis). Efek hipertensi portal:
1) Hipertensi portal (Varises esophagus, splenomegali, kaput medusa, ascites, edema pergelangan
kaki). 2) Hipersplenisme (perubahan sumsum tulang, anemia, leucopenia, trombositopenia)
Sumber kepustakaan:3, 11

34

H. Diagnosis
Diagnosa penderita sirosis hepatis yang sudah parah tidak sulit, misalnya
dengan adanya asites, udem kaki, ikterus, dan hepar yang teraba dengan
konsistensi keras. Hal yang menjadi masalah adalah pasien-pasien pada awal
sirosis dan pasien-pasien bukan sirosis yang didiagnosa sebagai sirosis. Seorang
pasien dengan awal sirosis kadang-kadang tidak menujukkan gejala apapun dan
baru dengan pemeriksaan yang teliti baru akan ditemukan bahwa penderita
mengalami sirosis.6
1. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk diagnosis sirosis hepatis,
yaitu:
- SGOT (serum glutamil oksalo asetat) /SGPT (serum glutamil piruvat
asetat)
Dapat ditemukan kenaikan kadar SGOT dan SGPT biasanya 2 kali di
atas nilai normal. Kadar SGOT/ SGPT dapat digunakan untuk
mengetahui apakah suatu sirosis hepatis masih aktif atau inaktif. Jika
nilai masih terlalu tinggi maka bisa dikatakan bahwa proses sirosis
hepatis masih berlangsung dan belum tenang. Bila kadar SGOT dan
SGPT masih diatas normal, apalagi kalau masih diatas dua kali
nilainormal tertinggi maka proses sirosis hati belum tenang.6,8 Bila
didapatkan tanda-tanda proses sirosis belum tenang, maka harus
dicari sebabnya. Biasanya penyebabnya adalah masalah virologik.
-

Alkali fosfatase
Meningkat kurang dari 2-3 kali batas normal.9
Bilirubin
Konsentrasinya bisa normal pada sirosis hepatis dekompensata, tapi
bisa meningkat pada sirosis lanjut.9

35

Albumin
Sintesisnya terjadi di jaringan hati, konsentrasinya menurun sesuai
dengan perburukan sirosis.9
Globulin
Konsentrasinya meningkat pada sirosis.9
Protrombin time
Mencerminkan derajat disfungsi sintesis hati, sehingga pada sirosis

memanjang.9
Natrium
Natrium serum menurun terutama pada sirosis dengan ascites,

dikaitkan dengan ketidakmampuan ekresi air bebas.9


Kelainan hematologi anemia
Penyebabnya bisa bermacam-macam, anemia

normokrom,

normositer, hipokrom mikrositer, hipokrom makrositer. Anemia


dengan

trombositopenia,

lekopenia,

dan

netropenia

akibat

splenomegali kongestif berkaitan dengan hipertensi porta sehingga


-

terjadi hipersplenisme.9
HBsAg
HBsAg ditemukan pada awitan infeksi akut HBV, dan karier HBV.
HBeAg berhububgan dengan daya infeksi yang tinggi. HBcAg
ditemukan dalam hepatosit, tidak mudah dideteksi dalam serum. IgM
anti-HBc timbul pada infeksi baru terjadi hingga 6 bulan. IgG antiHBc timbul pada skrining infeksi setelah 6 bulan. Anti-HBe timbul
setelah resolusi infeksi akut.3
Bila didapatkan HBsAg yang positif, sebaiknya diteruskan dengan
HBeAg dan anti HBeAg. Bila didapatkan HBeAg positif, ini
merupakan indikasi pengobatan antiviral.

b)

Pencitraan
USG sudah secara rutin digunakan untuk pemeriksaannya non-invasif dan
mudah digunakan, namun sensitifitasnya kurang.9 Pemeriksaan hepar bisa
dinilai dengan USG meliputi sudut hepar, permukaan hepar, ukuran,
homogenitas, dan adanya massa.9 Pada pasien yang sama sekali secara
fisik normal, diagnosa sirosis dapat dilihat melalui USG, antara lain
dengan terlihatnya hepar dengan permukaan yang kasar, bertepi tumpul. 6
Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan nodular, permukaan ireguler dan ada
36

peningkatan ekogenitas parenkim hari. Selain itu, USG juga bisa melihat
ascites, splenomegali, thrombosis vena porta dan pelebaran vena porta,
serta skrining adanya karsinoma pada pasien sirosis.9
c)

Biopsi hepar

Biopsi tetap menjadi gold standart pada pasien dengan segala macam
penyakit hepar, terutama pada pasien dnegan penyakit hepar kronis. Lebih
bermanfaat untuk menentukan derajat keparahan & tingkat kerusakan
hepar, dan memprediksi prognosis.
I. Komplikasi
Manifestasi utama dan lanjut dari sirosis hepatis terjadi akibat dua tipe
gangguan fisiologis, yaitu liver failure (gagal sel hati) dan hipertensi portal.
Manifestasi hipertensi portal adalah splenomegali, varises oesophagogastrik, serta
manifestasi sirkulasi kolateral lain. Manifestasi gagal hepatoseluler adalah ikterus,
edema perifer, kecenderungan perdarahan, eritema palamaris (telapak tangan
merah), angioma laba-laba, fetor hepatikum, dan ensefalopati hepatik. Sedangkan,
ascites (cairan dalam rongga peritoneum) dapat dianggap sebagai manifestasi
kegagalan hepatoseluler dan hipertensi portal.

37

Tabel 2 . Komplikasi sirosis. [Sumber kepustakaan:1]

1. Hipertensi portal
Sistem vena porta normalnya mengalirkan darah dari lambung, usus, lien,
pancreas, dan kandung empedu, dan vena porta terbentuk dari persatuan dari
vena mesenterika superior dan vena lienalis. Darah deoksigenasi dari usus
kecil mengalir ke dalam vena mesenterika superior dengan darah dari kaput
pancreas, colon ascendens, dan bagian dari colon transverase. Sebaliknya,
vena lienalis mengalirkan darah dari lien dan pancreas dan bersatu pada vena
mesenterika inferior, yang membawa darah dari colon transverase dan
descendens sebagaimana dari 2/3 superior rectum. Dengan begitu, vena portal
menerima darah dari hampir seluruh traktus gastrointestinal.1
Hipertensi portal didefinisikan sebagai peningkatan gradient tekanan vena
porta hepatik (hepatic venous pressure gradient HVPG) hingga > 5mmHg.
Kepustakaan lain mendefinisikannya sebagai peningkatan tekanan vena porta
yang menetap di atas nilai normal yaitu 6 sampai 12 H2O.1
Hipertensi portal disebabkan oleh kombinasi dua proses hemodinamik yang
terjadi secara simultan, yaitu peningkatan resistensi intrahepatik pada jalur
aliran darah yang melalui hepar karena sirosis dan nodul-nodul regeneratif,
dan peningkatan aliran darah dalam lien yang terjadi sekunder akibat
38

vasodilatasi di dalam pembuluh darah lien (menurunnya aliran keluar melalui


vena hepatika dan meningkatnya aliran masuk bersama-sama menghasilkan
beban berlebihan pada system portal).3
Hipertensi portal secara langsung bertanggung jawab atas dua komplikasi
mayor sirosis, yaitu perdarahan varises dan ascites.1,3
Tabel 3. Klasifikasi hipertensi portal. [Sumber kepustakaan:1]

2. Varises
Pembebanan berlebihan sistem portal merangasang timbulnya aliran kolateral
guna menghindari obstruksi hepatik (varises). Saluran kolateral penting yang
timbul akibat sirosis dan hipertensi portal terdapat pada esophagus bagian
bawah. Pirau darah melalui saluran ini ke vena kava menyababkan dilatasi
vena-vena tersebut (varises esophagus).3

39

Varises sebaiknya diidentifikasi dengan endoskopi. Pencitraan abdomen,


termasuk CT maupun MRI, dapat membantu menunjukkan nodul hepar dan
menemukan perubahan-perubahan dari hipertensi portal dengan sirkulasi
kolateral intraabdominal.1
Sekitar 5 15% sirosis per tahun membentuk varises, dan diperkirakan bahwa
sebagian besar pasien dengan sirosis akan mengalami varises selama hidup
mereka. Lebih lanjut, hal ini di antisipasi secara kasar sepertiga pasien dengan
varises akan berkembang menjadi perdarahan. Perdarahan dari varises ini
sering menyebabkan kematian.1
3. Ascites
Ascites merupakan penimbunan cairan serosa di dalam cavum peritoneal yang
mengandung sedikit protein. Penyebab yang paling sering dari ascites adalah
hipertensi portal, meskipun ada penyebab lain seperti keganasan dan
infeksi.1,2,3
Faktor utama patogenesis ascites adalah peningkatan tekanan hidrostatik pada
kapiler usus (hipertensi porta) dan penurunan tekanan osmotic koloid akibat
hipoalbuminemia.3
Faktor-faktor yang turut terlibat dalam pathogenesis ascites pada sirosis
hepatis, sebagai berikut:
- Hipertensi porta
- Hipoalbuminemia
- Meningkatnya pembentukan dan aliran limfe hepar
- Retensi natrium/ sodium
- Gangguan ekskresi air.
Mekanisme primer penginduksi hipertensi porta adalah resistensi terhadap
aliran darah melalui hepar, karena peningkatan resistensi intrahepatik yang
disebabkan adanya sirosis. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan
hidrostatik dalam jaringan pembuluh darah intestinal. Namun, terdapat juga
vasodilatasi dari sistem arteri lienalis, yang juga akan berbalik menimbulkan
peningkatan aliran masuk vena portal. Kedua abnormalitas ini menyebabkan
peningkatan produksi limfe lien. Faktor vasodilatasi, seperti nitric oxide,
bertanggung jawab

atas efek vasdilatasi. Perubahan hemodinamik ini

menyebabkan retensi natrium/ sodium yang disebabkan oleh aktivasi sistem


40

renin-angiotensin-aldsteron

dengan

berkembangnya

hiperaldosteronisme

sekunder (penurunan volume efektif dalam sirkulasi mengaktifkan mekanisme


sistem RAA, hal sekunder dari vasodilatasi pembuluh darah lienalis).1,3,9
Efek renal meningkatkan aldosteron mengarah pada retensi natrium/ sodium
juga berkntribusi pada terbentuknya ascites. Penurunan inaktivasi aldosteron
sirkulasi oleh hati juga dapat diakibatkan oleh kegagalan hepatoseluler.
Retensi sodium menyebabkan akumulasi dan pelebaran volume cairan
ekstraseluler, dengan hasil pembentukan edema perifer dan ascites. Karena
cairan terus-menerus bocor keluar dari kompartemen intravaskuler ke cavum
peritoneal, sensasi dari pengisian pembuluh darah tidak kunjung tercapai,
sehingga proses ini terus terjadi.1

Gambar 3. Mekanisme terbentuknya ascites.


Sumber kepustakaan:1

Hal ini diperburuk dengan adanya hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia


menyebabkan menurunnya fungsi sintesis yang dihasilkan oleh sel-sel hati

41

karena sirosis hepatis. Hipoalbuminemia menyebabkan menurunnya tekanan


osmotic koloid. Kombinasi antara tekanan hidrostatik yang meningkat dengan
tekanan osmotic yang menurun dalam jaringan pembuluh darah intestinal
menyebabkan terjadinya transudasi cairan dari ruang intravaskuler ke ruang
interstisial sesuai dengan hukum gaya Starling (ruang peritoneum dalam kasus
ascites). Hipertensi porta kemudian meningkatkan pembentukan limfe hepatic,
yang menyeka dari hepar ke rongga peritoneum. Mekanisme ini turut
menyebabkan tingginya kandungan protein dalam cairan ascites, sehingga
rongga peritoneum dan memicu terjadinya transudasi cairan intravaskuler ke
cavum peritoneum.3
Suatu tanda ascites adalah meningkatnya lingkar abdomen. Penimbunan cairan
yang sangat nyata dapat menyebabkan

napas pendek kerana diafragma

terdesak. Dengan semakin banyaknya cairan peritoneum, dapat dijumpai


cairan lebih dari 500 ml pada saat pemeriksaan fisik dengan pekak alih
shifting dullness, gelombang cairan undulasi, dan perut yang membengkak.
Jumlah yang lebih sedikit dapat dijumpai dari pemeriksaan USG atau
parasintesis.3
Pengobatan ascites, antara lain:2,3
-

Pembatasan garam, metode utama


Diuretik, digabungkan dengan diet rendah garam, pemberian bertahap

menghindari dieresis berlebihan


Parasintesis, tindakan memasukan suatu kanula ke dalam rongga
peritoneum untuk mengeluarkan cairan ascites. Tidak lagi digunakan
karena efek merugikan. Terdapat bahaya terjadinya hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia, ensefalopati hepatikum, dan gagal ginjal.
Cairan ascites dapat mengandung 10 30 g protein/ L, sehingga albumin
serum kemudian mengalami deplesi, mencetuskan hipotensi, dan
tertimbunnya kembali cairan ascites. Penggantian albumin secara
intravena dapat diberikan. Parasintesis biasanya hanya dilakukan untuk
kepentingan diagnostic dan bila ascites menyebabkan kesulitan bernapas
berat akibat volume cairan yang besar.

42

4. Peritonitis bakterial spontan1


PBS merupakan komplikasi yang umum dan parah dari tebentuknya ascites
yang ditandai dengan infeksi spontan dari cairan ascites tanpa sumber
intraabdominal. Pasien dengan sirosis dan ascites yang dirawat, PBS dapat
timbul hingga 30% dari individu dan dapat menyebabkan kematian hingga
25%. Translokasi bakteri merupakan mekanisme yang diperkirakan terjadi
pada PBS, dengan flora usus melintas ke dalam nodus limfe mesenterika,
kemudian menjadi bakteremia dan berkembang pada cairan ascites.
Organisme yang paling sering menginvasi adalah Escherichia coli dan bakteri
usus lainnya; namun bakteri gram-positif, termasuk Streptococcus viridans,
Staphococcus aureus, and Enterococcus sp., juga dapat ditemukan.
Diagnosis PBS ditegakan saat contoh cairan telah diperiksa dan menunjukkan
neutrofil absolute terhitung > 250/mm3. Kultur bedside langsung dapat
dilakukan saat cairan ascites dikumpulkan. Pasien dengan ascites dapat
mengalami demam, perubahan status mental, peningkatan jumlah sel darah
putih, dan nyeri abdomen atau rasa tidak nyaman, atau dapat muncul tanpa
gejala apapun. Untuk itu, perlu untuk tetap memiliki kecurigaan.
5. Sindrom hepatorenal1,10
Sindrom hepatorenal (SHR) merupakan bentuk kegagalan fungsi ginjal tanpa
kerusakan patologis ginjal yang muncul sekitar 10% dari pasien dnegan sirosis
lanjut atau gagal hati akut. Terdapat gangguan yang ditandai pada sirkulasi
arteri renal pada pasien dengan SHR, yaitu peningkatan resistensi vaskuler
bersamaan dengan penurunan resistensi vaskuler sistemik. Alasan dari
vaskonstriksi renal ini multifaktorial dan sangat tidak dimengerti.
Diagnosis ditegakkan biasanya pada adanya ascites dalam jumlah besar pada
pasien yang mengalami peningkatan kreatinin yang progresif.
1) SHR tipe 1 ditandai dengan gangguan fungsi ginjal progresif dan reduksi
bersihan kreatinin signifikan dalam 1-2 minggu.
2) SHR tipe 2 ditandai dengan reduksi laju filtrasi glomerulus dengan
peningkatan kadar serum kreatinin.

43

SHR sering pada pasien dengan ascites refraktori dan perlu diekslusi penyebab
lain dari gagal ginjal akut.

6. Ensefalopati hepatik
Ensefalopati hepatik (koma hepatikum) merupakan sindrom neuropsikiatri
pada penderita penyakit hati berat. Sindrom ini ditandai dengan kekacauan
mental, tremor otot, dan flapping tremor yang disebut asteriksis. Perubahan
mental diawali dengan perubahan kepribadian, hilang ingatan, dan iritabilitas
yang dapat berlanjut hingga kematian akibat koma dalam.3
J. Penatalaksanaan
Pengobatan sirosis biasanya tidak memuaskan sebab pada umumnya
sirosis hati tidak dapat disembuhkan.1,5 Sebab komplikasi sirosis pada dasarnya
sama dan kembali pada etiologinya, maka penting untuk mengklasifikasikan
pasien sesuai penyebab penyakit hatinya sehingga dapat menentukan terapi yang
sesuai. Terapi terutama ditujukan pada penyebabnya lalu mengatasi berbagai
komplikasi.1
Manajemen komplikasi sirosis berputar sekitar terapi spesifik untuk
pengobatan dari apapun komplikasi yang muncul, apakah perdarahan varises
esophagus, terbentuknya ascites dan edema, atau ensefalpati. Pada pasien dengan
hepatitis B kronik, banyak penelitian telah menunjukkan manfaat dari terapi
antivirus, yang efektif untuk supressi/ penekanan virus, yang terbukti dengan
menurunkan kadar aminotransferase dan kadar DNA HBV, dan memperbaiki
keadaan histology dengan mengurangi inflamasi dan fibrosis. Beberapa uji klinis
dan kasus telah menunjukkan bahwa pasien dengan penyakit hepar dekompensata
dapat menjadi kompensata dengan penggunaan terapi langsung melawan hepatitis
B.
Penatalaksanaan sirosis hepatis dekompensata dengan etilogi hepatitis B.
1. Diet

44

Mengusahakan diet yang tinggi kalori (1500-2000 kkal). Diet protein


(1gr/kgBB/hari atau dikurangi), dapat dibatasi untuk mengurangi risiko
terjadinya

ensefalpati

hapatik.

Serta

perlu

menghindari

obat-obat

hepatotoksik. Bila didapatkan odem atau ascites maka dianjurkan diet rendah
garam (< 0,5 gr/ hari).9
2. Terapi antivirus
Sebelum memulai pengobatan antiviral pada sirosis perlu diketahui bahwa
pengobatan praktis adalah diberikan seumur hidup kecuali bila dapat
dibuktikan bahwa kadar HBV DNA tetap negatif dalam jangka yang lama
karena kalau diberhentikan dapat terjadi reaktivasi hepatitis B yang fatal.12
Pengobatan antivirus harus segera diberikan pada pasien sirosis dengan
HBeAg positif. Demikian pula obat itu harus diberikan bila didapatkan kadar
HBV DNA diatas 105 kopi/cc tanpa melihat hasil HBeAg. Untuk penderita
dengan HBV DNA positif dengan kadar DNA dibawah 10 5 kopi/cc banyak
sarjana yang juga menganjurkan terapi antiviral.8,12
Akhir-akhir ini tersedia terapi termasuk lamivudine, adefovir, entecavir, dan
tenofovir. Interferon juga dapat mengobati hepatitis B, namun tidak digunakan
pada keadaan yang sudah sirosis.1
-

Agen antivirus
Ada beberapa macam obat yang beredar di Indonesia yaitu: Lamivudine,
Adefovir, Telbivudin dan Entecafir.7
a. Lamivudine (3TC)
Penelitian menunjukan bahwa lamivudin dapat dipakai pada penderita
sirosis decompensata dengan DNA VHB yang positif. Sebagian besar
pasien mengalami perbaikan penyakit hati dan menurunkan skor
Child-Turcotte-Pugh(CTP), yang disertai dengan penurunan kebutuhan
transplantasi hati pada penderita sirosis yang mendapatkan terapi
Lamivudin sedikitnya selama 6 bulan. Banyak penelitian menunjukan
bahwa pemberian Lamivudin untuk pasien-pasien sirosis memperbaiki
fungsi hati dengan hilangnya gejala-gejala sirosis misalnya: udem,
asites, dan hipoalbuminemi. Bahkan salah satu penelitian menunjukan

45

bahwa pemberian Lamivudin mengurangi angka kejadian hepatoma.12


Sayang resistensi terhadap Lamivudin cepat terjadi.13
b. Entecafir (Baraclud)
Obat tersebut angka resistensinya lebih rendah dibandingkan dengan
Lamivudin dan Telbivudine. Untuk pasien yang belum pernah
mendapat obat antiviral sebelumnya dosis yang diberikan adalah 0,5
mg tiap hari. Sedang untuk penderita yang sebelumnya sudah dapat
obat antivirus jenis lain dosis yang dianjurkan adalah 1 mg tiap hari.
Penelitian menunjukan bahwa kasiat entecafir lebih baik dibandingkan
dengan lamivudin disamping angka kekebalan lebih rendah.7
c. Adefovir (Hepsera)
Adefovir hanya dipakai bila ada tanda-tanda ada kekebalan terhadap

analog necleuside yang lain karena nefrotoksik.


d. Telbivudin (Sebivo)
Interferon
Pada perinsipnya interferon tidak boleh diberikan untuk sirosis
dekompensata karena bisa menyebabkan gagal hati. PEG Interferon dapat
diberikan untuk pasien-pasien sirosis dini dengan kadar SGOT SGPT
diatas dua kali nilai normal tetapi kurang dari lima kali lipat dari lima
normal tertinggi untuk penderita sirosis hepatis ti dengan HBsAg positif.
Penelitian menunjukan bahwa masih ada tempat untuk PEG Interferon
pada pasien dengan sirosis hepatis dini yang harus dipilih dengan hatihati (6). Kepustakaan lain menyebutkan bahwa interferon tidak diberikan
pada keadaan hepatitis B yang sudah mencapai sirosis.1

3. Terapi komplikasi
a. Ascites
- Diet
Pasien dengan ascites dengan jumlah kecil biasanya dapat diterapi dengan
diet rendah garam saja.1 Dianjurkan diet rendah garam (< 0,5 gr/ hari).
-

Kepustakaan lain < 2 gr/ hari.1


Diuretik
Jika jumlah ascites moderate, terapi diuretik biasanya diperlukan. 1
Kepustakaan lainnya menyebutkan pemberian diuretik hanya diberikan
bagi penderita yang telah menjalani diet rendah garam dan pembatasan
cairan namun penurunan berat badannya kurang dari 1 kg setelah 4 hari.2
46

Mengingat salah satu komplikasi akibat pemberian diuretik adalah


hipokalemia dan hal ini dapat mencetuskan encepalophaty hepatik, maka
pilihan utama diuretik adalah spironolactone 100-200 mg/hari, dosis
tunggal saat pertama kali, (kepustakaan lain memulai dengan dosis rendah,
serta dapat dinaikkan dosisnya bertahap tiap 3-4 hari).1,2,9 Apabila dengan
dosis maksimal diuresisnya belum tercapai atau pasien memiliki edema
perifer, maka dapat dikombinasikan dengan furosemid 40-80 mg/hari.1,2
Pasien yang tidak pernah mendapatkan terapi diuretik sebelumnya,
kegagalan pemberian dosis terapi tersebut menunjukkan bahwa pasien
tidak sesuai dengan diet rendah natrium/ garam. Jika keadaan ini sudah
dipastikan dan cairan ascites tidak juga keluar maka spironolactone dapat
ditingkatkan menjadi 400-600 mg/ hari dan furosemide ditingkatkan
menjadi 120-160 mg/ hari.1,2
Respon pemberian diuretik bisa dimonitor dengan penurunan berat badan
0,5 kg/hari, tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/ hari dengan adanya edema
kaki.9
-

Parasintesis

Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan pengobatan


konservatif.2 Jika ascites masih ada dengan terapi diuretik tersebut maka
pasien-pasien ini disebut mengalami ascites refraktori, dan terapi
alternatifnya adalah melakukan parasintesis berulang dengan volumebesar.1 Mengenai parasintesis cairan asites dapat dilakukan 5-10 liter / hari
(4-6 liter), dengan catatan harus dilakukan infuse albumin sebanyak 6 8
gr/l cairan asites yang dikeluarkan.2,9 Prosedur ini tidak dianjurkan pada
keadaan protrombin < 40%, serum bilirubin > 10 mg/dl, trombosit <
40.000/mm3, creatinin > 3 mg/dl dan natrium urin < 10 mmol/24 jam.2

47

Gambar 4. Penanganan ascites refrakter. Pada pasien yang mengalami azotemia karena
pemberian diuretic, beberapa akan memerlukan paresintesis vlume-besar (LVP-large
volume paracentesis), dan beberapa lainnya dipertimbangkan untuk dilakukan
transjugular intrahepatic pstosystemic shunt (TIPS), dan beberapa pasien merupakan
kandidat untuk dilakukan transplantasi. Keputusan mengenai tindakan yang perlu
dilakukan tergantung individu.
Sumber kepustakaan:1

b. Varises esofagus
Sebelum berdarah dan sesudah berdarah bisa diberikan obat penyekat beta
(propanolol). Waktu perdarahan akut, bisa diberikan preparat somatostatin
atau oktreid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi
endoskopi.9
c. Peritonitis bakterial spontan
Pengobatan dengan cephalosporin generasi kedua, dengan cefotaxime
menjadi antibiotik yang paling sering digunakan.1,9 Pada pasien dengan
perdarahan varises, frekuensi PBS akan secara signifikan meningkat, dan
profilaksis melawan PBS direkomendasikan saat pasien datang dengan
perdarahan traktus digestivus. Selanjutnya, pasien yang memiliki episode
PBS dan telah membaik, sekali seminggu pemberian antibiotik dapat
diberikan untuk profilaksis PBS rekuen.1
d. Sindrom hepatorenal

48

Prinsipnya mengatasi perubahan sirkulasi darah di hepar, mengatur


keseimbangan garam dan air.9 Pengobatan SHR sayangnya sangat sulit,
dan dulunya, analog dopamine atau prostaglandin digunakan untuk
pengobatan vasodilatasi renal. Belakangan ini, pasien diterapi dengan
midodrine, agonis , bersama dnegan octreotide dan albumin intravena.
Terapi terbaik untuk SHR adalah transplantasi hepar. SHR tipe 1 dan 2
memiliki prognosis buruk, kecuali transplantasi dilakukan dalam waktu
singkat.1
e. Ensefalopati hepatik
Laktulosa membantu pasien untuk mengeluarkan ammonia. Neomisin bisa
digunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil ammonia, diet protein
dikurangi sampai 0,5 gr/ kgBB/ hari, terutama diberikan yang kaya asam
amino rantai cabang.9

4. Transplantasi
Transpalantasi hepar merupakan terapi definitif pada pasien sirosis hepatis
dekompensata. Namun sebelum dilakukan transplantasi ada beberapa kriteria
yang harus dipenuhi resipien terlebih dahulu.9
Adapun skor Mayo End-Stage Liver Disease (MELD). Skor MELD ditemukan
pada tahun 1999 di klinik Mayo sebagai prediktor ketahanan hidup 12 minggu
yang lebih objektif pada pasien dengan penyakit hepar kronik. Skor ini
digunakan

untuk

memprediksi

pasien

yang

akan

menjalani

terapi

Transjugular Intrahepatic Portosystem (TIPS) dan sebagai alat untuk


menentukan prioritas pasien sirosis hepatis yang menunggu transplantasi
hepar.4,9
Rumus :
3,8 x log(e)(total bilirubin, mg/dl) + 11,2 x log(e)(INR) + 9,6 x log(e)
(kreatinin, mg/dl)
Ketahanan hidup pasien sirosis hepatis dengan skor MELD </= 11 lebih baik
daripada pasien sirosis hepatis dengan skor MELD >11.4

49

K. Prognosis
Prognosis sirosis hepatis dipengaruhi beberapa faktor :
1. Etiologi.
2. Sirosis dekompensata yang mengikuti perdarahan, infeksi atau alkoholisme
lebih baik prognosisnya dibanding sirosis yang muncul secara spontan, sebab
faktor pencetusnya dapat dikoreksi.
3. Respon terhadap terapi.
4. Ikterus.
5. Komplikasi neurologi.
6. Ukuran hati.
7. Perdarahan dari varises esofagus.
8. Asites.
9. Tes biokimia.
10. Hipoprotrombinemia menetap dan hipotensi menetap mempunyai prognosis
buruk.
11. Perubahan histologi hati.
Terdapat perangkat prognostik untuk sirosis hepatis, yaitu skor ChildPugh. Diperkenalkan oleh C.G. Child dan J.G. Turcotte pada tahun 1964. Kriteria
asites dan ensefalopati menggambarkan tingkat beratnya hipertensi portal,
sedangkan

kriteria

lainya

yaitu

ikterus,

albumin,

dan

status

nutrisi

menggambarkan fungsi metabolisme hepar. Kemudian pada tahun 1973 R.N.H.


Pugh mengubah kriteria status nutrisi menjadi PPT atau INR, sehingga
menghilangkan kriteria yang paling subjektif.4

50

Tabel 4. Skor Child- Pugh [Sumber kepustakaan:4].

Tabel 5. Interpretasi skor Child- Pugh [Sumber kepustakaan: 4].

Skor ini semula dibuat untuk memperkirakan kematian pada tindakan


bedah. Dan sekarang digunakan juga untuk menentukan prognosis yang
diperlukan untuk transplantasi hepar dan menilai prognosis serta staging secara
klinis pada sirosis hepatis.4,9

51