POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

BAG/SMF BEDAH RSUD GAMBIRAN KEDIRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

Identitas Pasien
Nama
: Tn Kusni
Umur
: 55 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat
: Suruan Lor Bandung( Tulungagung)
Summary of Data Base
Tn Kusni 55 thn
Keluhan Utama : Tidak bisa
menelan
RPS : Tidak bisa menelan sejak 2
hari yang lalu , mulut susah
dibuka sejak kemarin terasa
kaku cuma bisa dibuka 2
cm, nyeri kepala,selalu
berkeringat, makan minum
sedikit, BAB & BAK dbn,
kejang (-). Sebelumnya
pasien mempunyai riwayat
benjolan dipaha kanan 9
tahun, semakin membesar
satu tahun ini ,besarnya
20 cm ,sejak 10 hari yang
lalu benjolan terdapat luka,
lukanya dibawat sendiri
dengan dibersihkan
menggunakan revanol dan
ditutup kasa.

RPD : Operasi tumor femur (D)

2006
RPK : R.Sos : -

Clue and Cue

Laki-laki 55 thn
Disfagia
Trismus
Luka femur

dextra

Problem list
Disfagia
Trismus
Luka femur

dextra

Pekerjan
: Petani
Pendidikan TerakhirL : SD
Agama
: Islam
MRS
: 09-11-2011
Planning
Initial
Diagnosis
Diagnosis
Therapy
Tetanus
DL
MRS
Kultur
Diazepam
clostridiu
0,5-1
m
mg/kgBB/4
Faal hepar
jam secara
im
Foto

ATS
thorax
200.000 iu
secara im
dibagi 3
dosis:
-hari
1:100.000
iu
-hari 2:
60.000 iu
-hari ke 3:
40 iu
Antibiotik:
metronidaz
ol 3x1,
Rawat luka
Pasien

Monitoring
Vital sign
(TD,Nadi,
RR, Suhu)
Keluhan
pasien
Luka

Education
Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
diagnosis
penyakit
pasien
Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
rencana
pemeriksaan
yang
akan
dilakukan
Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
rencana terapi
yang
akan
dilakukan

POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

BAG/SMF BEDAH RSUD GAMBIRAN KEDIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

Pemeriksaan fisik :
- Keadaan umum : CM
- Kesadaran/GCS: CM/456
- TD : 100/70mmHg
- Nadi : 96x/menit,
- RR : 24 x/mnt
- T.axilla : 37,5 0C

ditempatka
n
diruangan
yang sunyi
dan gelap

Kepala/Leher :
A/I/C/D -/-/-/P. KGB (-) P. Thyroid (-),
peningkatan JVP, nyeri telan (-),
trismus (+)
Thoraks :
- Pulmo:
I: Normochest, simetris, retraksi
(-)
P: Simetris, fremitus sama D-S
P:
S
S
S
A:
Ves
Ves
Ves

S
S
S
Ves
Ves
Ves
2

POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

BAG/SMF BEDAH RSUD GAMBIRAN KEDIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

; Rh-/-; Wh -/- Cor:

I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis tidak kuat angkat
P: batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
I: cembung, simetris
P: Tegang, nyeri tekan (-)
P: timpani
A: BU(+) meningkat
Ekstrimitas:
AD:
+ +
+ +
Edema:
-

Cyanosis:
-

CRT<2 detik
Tumor femur dextra 20 cm,luka(+),pus (+)
POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
BAG/SMF BEDAH RSUD GAMBIRAN KEDIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015