BAB I

PENDAHULUAN

Pleura dibentuk oleh jaringan yang berasal dari mesodermal. Pembungkus ini
dapat dibedakan menjadi pleura viseral yang nmelapisi paru dan pleura parietal yang
yang melapisi dinding dalam hemithorax. Ruang yang berada di antara kedua pleura
disebut rongga pleura. Pada keadaan normal, rongga pleura tersebut berisi cairan pleura
dalam jumlah yang sedikit yang menyelimuti kedua belah pleura yang memisahkan
pleura parital dan pleura viseral.1,2
Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan rongga pleura adalah seperti efusi
pleura dan pneumotoraks. Adanya udara disertai cairan di dalam rongga pleura disebut
hidropneumotoraks sedangkan jika ini disertai dengan nanah ( empiema ) maka disebut
piopneumotoraks. Penyebab terjadinya piopneumotoraks biasanya berasal dari paru
seperti pneumonia, abses paru, adanya fistula bronkopleura, bronkiektasis, tuberkulosis
paru, aktinomikosis paru, dan dari luar paru seperti trauma toraks, pembedahan toraks,
torakosentesis pada efusi pleura, abses sub phrenik dan abses hati amuba. Patofisologi
dari empiema itu sendiri yaitu akibat invasi kuman piogenik ke pleura. Hal ini
menyebabkan timbul peradangan akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat serosa.
Dengan bertambahnya sel-sel PMN, baik yang hidup ataupun yang mati dan peningkatan
kadar protein di dalam cairan pleura, maka cairan pleura menjadi keruh dan kental.
Endapan fibrin akan membentuk kantung-kantung yang akhirnya akan melokalisasi
nanah tersebut. Insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara 2,4 17,8 per
100.000 penduduk per tahun. Ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1.2,3
Pada kurang lebih 25 % penderita pneumothorax ditemukan juga sedikit cairan
dalam pleuranya. Cairan ini biasanya bersifat serosa, serosanguinesa atau kemerahan
(berdarah). Hidrothorax dapat timbul dengan cepat setelah terjadinya pneumothorax pada
kasus-kasus trauma/ perdarahan intrapleura atau perforasi esofagus (cairan lambung yang
masuk ke dalam rongga pleura.3

BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di
dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru.3
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI PLEURA
Pleura adalah sebuah membran serosa yang terlipat dan membentuk dua lapis
membran. Pleura parietal melapisis permukaan dalam dinding toraks kanan dan kiri,
permukaan superior diafragma kanan dan kiri, dan mediastinum kanan dan kiri.
Kemudian pada pangkal paru, membran serosa ini berbalik melapisi paru dan disebut
pleura viseralis yang berinvaginasi mengikuti fisura yang membagi tiap lobusnya.3.4

Pleura parietalis dan viseralis terdiri atas selapis mesotel yang memproduksi cairan,
membran basalis, jaringan elastik dan kolagen, pembuluh darah dan limfe. Membran
pleura bersifat semi-permiabel. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut
pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding toraks, diafragma, dan
mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding
thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas
antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hilus paru. Secara histologis,
kedua lapisan ini terdiri dari sel mesotelial, jaringan ikat, dan dalam keadaan normal,
berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Sejumlah cairan terus menerus merembes
keluar dari pembuluh darah yang melalui pleura parietal. Cairan ini diserap oleh
pembuluh darah pleura viseralis, dialirkan ke pembuluh limfe dan kembali ke darah. Arah
2

aliran cairan pleura tersebut ditentukan oleh tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik di
kapiler sistemik. Efusi terjadi jika pembentukan cairan oleh pleura parietalis melampaui
batas pengambilan yang dilakukan pleura viseralis.3.4

Proses inspirasi terjadi jika tekanan paru lebih kecil dari tekanan atmosfer.
Tekanan paru dapat lebih kecil jika volumenya diperbesar. Membesarnya volume paru
diakibatkan oleh pembesaran rongga dada. Pembesaran rongga dada terjadi akibat 2
faktor, yaitu faktor thoracal dan abdominal. Faktor thoracal (gerakan otot-otot pernafasan
pada dinding dada) akan memperbesar rongga dada ke arah transversal dan
anterosuperior, sementara faktor abdominal (kontraksi diafragma) akan memperbesar
diameter vertikal rongga dada. Akibat membesarnya rongga dada dan tekanan negatif
pada kavum pleura, paru-paru menjadi terhisap sehingga mengembang dan volumenya
membesar, tekanan intrapulmoner pun menurun. Oleh karena itu, udara yang kaya O2
akan bergerak dari lingkungan luar ke alveolus. Di alveolus, O2 akan berdifusi masuk ke
kapiler sementara CO2 akan berdifusi dari kapiler ke alveolus.3.4
Proses ekspirasi terjadi bila tekanan intrapulmonal lebih besar dari tekanan
atmosfer. Kerja otot-otot ekspirasi dan relaksasi diafragma akan mengakibatkan rongga
dada kembali ke ukuran semula sehingga tekanan pada kavum pleura menjadi lebih
positif dan mendesak paru-paru. Akibatnya, tekanan intrapulmoner akan meningkat
sehingga udara yang kaya CO2 akan keluar dari peru-paru ke atmosfer.3.4
C. INSIDENSI DAN PREVELENSI
Insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara 2,4 17,8 per 100.000
penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-laki dibandingkan dengan
perempuan 5:1. Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan daripada
hemitoraks kiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh pneumotoraks spontan.
Insiden dan prevalensi pneumotoraks ventil 3-5% dari pneumotoraks spontan.

Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James dan Studdy 20% untuk kedua
kali, dan 50% untuk yang ketiga kali.5.6.7
D. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Hidropneumothoraks dapat disebabkan oleh adanya trauma, peradangan, udara
dan cairan, dari penyebab tersebut dapat menyebabkan akumulasi cairan dan udara pada
rongga pleura yang menyebabkan tekanan pada rongga dada menjadi positif. Akumulasi
udara dan cairan menyebabkan paru-paru kolaps, sehingga terjadi perlengketan antara
pleura parietalis dan pleura viseralis karena pergesekan yang terus menerus menyebabkan
robekan pada pleura, jadi cairan pleura bisa merembes masuk ke dalam pleura parietalis
karena bunyi pleura viseralis menurun disebabkan karena perlengketan tidak dapat
menjalankan fungsinya mengabsorbsi cairan pleura dan terjadi akumulasi cairan pada
rongga thoraks (hidrothoraks) yang akan menyebabkan hipoksemia dan terjadi gagal
napas.3,4
Keadaan fisiologi dalam rongga dada pada waktu inspirasi tekanan intrapleura
lebih negatif dari tekanan intrabronkial, maka paru mengembang mengikuti gerakan
dinding dada sehingga udara dari luar akan terhisap masuk melalui bronkus hingga
mencapai alveol. Pada saat ekspirasi dinding dada menekan rongga dada sehingga
tekanan intrapleura akan lebih tinggi daripada tekanan udara alveol atau di bronkus
akibatnya udara akan ditekan keluar melalui bronkus.3,4
Tekanan intrabronkial akan meningkat apabila ada tahanan pada saluran
pernafasan dan akan meningkat lebih besar lagi pada permulaan batuk, bersin atau
mengejan. Peningkatan tekanan intrabronkial akan mencapai puncak sesaat sebelum
batuk, bersin, dan mengejan. Apabila di bagian perifer bronki atau alveol ada bagian yang
lemah, maka kemungkinan terjadinya robekan bronki atau alveol akan sangat mudah.3.4
Dengan cara demikian dugaan terjadinya pneumotoraks dapat dijelaskan yaitu
jika ada kebocoran di bagian paru yang berisi udara melalui robekan atau pleura yang
pecah. Bagian yang robek tersebut berhubungan dengan bronkus. Pelebaran alveol dan
septa-septa alveol yang pecah kemudian membentuk suatu bula yang berdinding tipis di
dekat daerah yang ada proses non spesifik atau fibrosis granulomatosa. Keadaan ini
merupakan penyebab yang paling sering dari pneumothoraks.3,4
Ada beberapa kemungkinan komplikasi pneumotoraks, suatu katup bola yang
bocor yang menyebabkan tekanan pneumotoraks bergeser ke mediastinum. Sirkulasi paru
dapat menurun dan mungkin menjadi fatal. Apabila kebocoran tertutup dan paru tidak
mengadakan ekspansi kembali dalam beberapa minggu, jaringan parut dapat terjadi

sehingga tidak pernah ekspansi kembali secara keseluruhan. Pada keadaan ini cairan
serosa terkumpul di dalam rongga pleura dan menimbulkan suatu hidropneumotoraks.3-5
Hidropneumothoraks spontan sekunder bisa merupakan komplikasi dari TB paru
dan pneumothoraks yaitu dengan rupturnya fokus subpleura dari jaringan nekrotik
perkejuan sehingga tuberkuloprotein yang ada di dalam masuk rongga pleura dan udara
dapat masuk dalam paru pada proses inspirasi tetapi tidak dapat keluar paru ketika proses
ekspirasi, semakin lama tekanan udara dalam rongga pleura akan meningkat melebihi
tekana atmosfer, udara yang terkumpul dalam rongga pleura akan menekan paru sehingga
sering timbul gagal napas.3,4
Hidropneumothorax merupakan suatu kondisi dimana terdapat udara dan cairan
pada kavum pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura tidak terisi udara sehingga paruparu dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada. Udara dalam kavum pleura ini
dapat ditimbulkan oleh :
a. Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari
alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini disebut sebagai
closed pneumothorax. Apabila kebocoran pleura visceralis berfungsi sebagai
katup, maka udara yang masuk saat inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum
pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya, udara semakin lama semakin banyak
sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan
terjadinya tension pneumothorax.
b. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan
antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih besar
dari 2/3 diameter trakea, maka udara cenderung lebih melewati lubang tersebut
dibanding traktus respiratorius yang seharusnya. Pada saat inspirasi, tekanan
dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura
lewat lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral. Saat ekspirasi,
tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar
melalui lubang tersebut. Kondisi ini disebut sebagai open pneumothorax.3-5
sedangkan penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat terjadi melalui 6 mekanisme
sebagai berikut :
1. Peningkatan tekanan hidrostatik sirkulasi mikrovaskular. Keadaan ini dijumpai
pada gagal jantung kongestif.
2. Turunnya tekanan onkotik sirkulasi mikrovaskular. Keadaan ini terjadi akibat
hipoalbuminemia seperti pada sindroma nefrotik.

3. Turunnya tekanan intra pleura, yang dapat disebabkan oleh atelektasis atau reseksi
paru.
4. Meningkatnya permeabilitas kapiler pleura. Keadaan ini diakibatkan oleh
peradangan pleura, misalnya pada efusi pleura akibat tuberculosis atau penyakit
keganasan.
5. Terhambatnya aliran getah bening akibat tumor atau fibrosis paru.
6. Masuknya cairan dari rongga peritoneum akibat asites.3-5
F. DIAGNOSIS
Biasanya ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri pada dada seperti
ditusuk, disertai sesak nafas dan kadang-kadang disertai dengan batuk-batuk. Rasa nyeri
dan sesaknafas ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat. Berat ringannya
perasaan sesak nafas ini tergantung dari derajat penguncupan paru, dan apakah paru
dalam keadaan sakit atau tidak. Pada penderita dengan COPD, pneumotoraks yang
minimal sekali pun akan menimbulkan sesak nafas yang hebat. Sakit dada biasanya
datang tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk setempat pada sisi paru yang terkena, kadangkadang menyebar ke arah bahu, hipokondrium dan skapula. Rasa sakit bertambah waktu
bernafas dan batuk. Sakit dada biasanya akan berangsur-angsur hilang dalam waktu satu
sampai empat hari.6
Batuk-batuk biasanya merupakan keluhan yang jarang bila tidak disertai penyakit
paru lain; biasanya tidak berlangsung lama dan tidak produktif. Keluhan-keluhan tersebut
dapat terjadi bersama-sama atau sendiri-sendiri, bahkan ada penderita pneumotoraks yang
tidak mempunyai keluhan sama sekali. Pada penderita pneumotoraks ventil, rasa nyeri
dan sesak nafas ini makin lama makin hebat, penderita gelisah, sianosis, akhirnya dapat
mengalami syok karena gangguan aliran darah akibat penekanan udara pada pembuluh
darah dimediastinum.6
a) Inspeksi, mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada berkurang, batuk-batuk,
sianosis serta iktus kordis tergeser kearah yang sehat.
b) Palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang melebar Stem fremitus
melemah, trakea tergeser ke arah yang sehat dan iktus kordis tidak teraba atau ergeser ke
arah yang sehat.
c) Perkusi; Mungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai timpani.
d) Auskultasi; mungkin dijumpai suara nafas yang melemah, sampai menghilang.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan rontgen foto toraks. Pada rontgen foto
toraks P.A akan terlihat garis penguncupan paru yang halus seperti rambut. Apabila
6

pneumotoraks disertai dengan adanya cairan di dalam rongga pleura, akan tampak
gambaran garis datar yang merupakan batas udara dan caftan. Sebaiknya rontgen foto
toraks dibuat dalam keadaan ekspirasi maksimal.7
G. GAMBARAN RADIOLOGI
Pada gambaran radiologi hidropneumothorax merupakan perpaduan antara
gambaran radiologi dari efusi pleura dan pneumothorax. Pada hidropneumothorax cairan
pleura selalu bersama-sama udara, maka meniscus sign tidak tampak. Pada foto lurus
maka akan dijumpai air fluid level meskipun cairan sedikit. Pada foto tegak terlihat garis
mendatar karena adanya udara di atas cairan dan penumpukan cairan di dalam cavum
pleura
yang
menyebabkan
sinus
costofrenikus
menumpul.
Gambaran
hidropneumothoraks pada CT scan dapat terlihat adanya densitas udara yang terlihat
sama dengan udara luar dan adanya cairan yang berada di rongga pleura. Cairan dan
udara ini menekan paru yang dapat membuat paru menjadi kolaps.8.9

Gambar Foto Thoraks pada Hidropneumotorax

Gambaran CT Scan pada hidropneumothoraks

H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum
(primary survey - secondary survey). Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah:
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi
secara konsekutif (berturutan). Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa
dilakukan bila pasien stabil) adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable
bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien
dari ruang emergency.
Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk
menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan
nyawa. Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan
atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.10
WATER SEALED DRAINAGE ( WSD )
Merupakan tindakan invasif yang dialakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,
pus) dari rongga pleura, rongga thoraks, dan mediastinum dengan menggunakan pipa
penghubung.11
8

Indikasi dan tujuan pemasangan WSD

Indikasi :
Pneumotoraks, hemotoraks, empyema
Bedah paru :
- karena ruptur pleura udara dapat masuk ke dalam rongga pleura
- reseksi segmental msalnya pada tumor, TBC
- lobectomy, misal pada tumor, abses, TBC
Tujuan pemasangan WSD
Memungkinkan cairan ( darah, pus, efusi pleura ) keluar dari rongga pleura
Memungkinkan udara keluar dari rongga pleura
Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura yang dapat menyebabkan
pneumotoraks
Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan jalan mempertahankan
tekanan negatif pada intra pleura.
Prinsip kerja WSD
1. Gravitasi
: Udara dan cairan mengalir dari tekanan yang tinggi ke
tekanan yang rendah.
2. Tekanan positif : Udara dan cairan dalam kavum pleura ( + 763 mmHg atau
lebih ). Akhir pipa WSD menghasilkan tekanan WSD sedikit ( + 761 mmHg )
3. Suction

DAFTAR PUSTAKA
1.

Alsagaff Hood, 2010, dasar ilmu penyakit paru, jakarta, EGC

2.

http: //www.medicastore.com/doc/pneumotoraks

3.

Asril Bahar, 1999, Penyakit-penyakit Pleura, Buku Ajar Penyakit Dalam, Jilid II,
Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

4.

Darmanto Djojodibroto, 2009, Respirologi, EGC

5.

Robbins, Kumar, 1995, Buku ajar patologi, jakarta, Balai penerbit FKUI

6.

http://dokterkharisma.blogspot.com/2008/08/pneumothorax.html

7.

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09

8.

Sjahriar rasad, 2009, Radiologi diagnostik, jakarta, Balai penerbit FKUI

9.

Kahar Kusumawidjaja, 2000, Pleura dan Mediastinum, Radiologi diagnositik,

Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

10.

http://augusfarly.wordpress.com/2010/06/12/asuhan-keperawatan-wsd

11.

http://rofiqahmad.wordpress.com/2008/01/29/water-seal-drainage/

10