1.

Lembar kerja : simulasi evaluasi kinerja akhir peserta internsip :

Catatan
1. Evaluasi kinerja akhir peserta internsip disampaikan kepada coordinator
wahana sebelum rapat evaluasi akhir dimulai ( 2 atau 3 hari sebelum rapat,
agar dapat direkap)
2. Pendamping membawa semua berkas pendukung al log book, portofolio,
laporan UKM, catatan lain yg terkait
Laporan akhir kinerja internsip ( untuk simulasi tiap pendamping melaporkan 2 peserta
internsip):
. Tanggal .........
tahun........
Dari RS ..

dan Puskesmas

&

Jumlah peserta .. dokter

Nama
Pendamping di RS .

Jumlah dokter internsip 2 orang terdiri dari :

1.1.

Pendamping di Puskesmas

Peserta Internsip

Nama ............................
NID .............................
a. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus ............ orang
Bayi ..........
%
Dewasa .........
%
Lansia ...........
%
Laki .............
%
Wanita .........
%
Kasus medik .........
%
Kasus Bedah ..........
%
Kasus kegawat daruratan .......%
Kejiwaaan
........... %
Kesehatan masyarakat / mini project ......... buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C Jumlah pasien kurang ................. , diprediksi tambahan waktu ...................., di
bagian ..............

. b. Penilaian kinerja akhir :

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
c. Penilaian lain
:
ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum:
Kalau ada masalah uraikan:
d. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Intensip
1.2.
Peserta Internsip
Nama ............................
NID .............................
a. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus ............ orang
Bayi ..........
%
Dewasa .........
%
Lansia ...........
%
Laki .............
%
Wanita .........
%
Kasus medik .........
%
Kasus Bedah ..........
%
Kasus kegawat daruratan .......%
Kejiwaaan
........... %
Kesehatan masyarakat / mini project ......... buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Jumlah pasien kurang ................. , diprediksi tambahan waktu ...................., di
bagian ..............
. b. Penilaian kinerja akhir :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
C. Penilaian lain
:
ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum:
Kalau ada masalah uraikan:

D. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai

Intensip
3. LEMBAR KERJA Simulasi Evaluasi akhir kinerja peta internsip pada
Rapat laporan Pelaksanaan Selesai Internsip,
Rangkuman / Rekapitulasi kinerja akhir peserta internsip
Diisi oleh koordinator wahan / pimpinan sidang berdasar evaluasi kinerja akhir yang
disampaikan oleh pendampingnya
Peserta Internsip periode ...... sd .......
N
o

Nama
Peser
ta dan
Pendam
ping

No ID

Pengelo
laan
Kasus
+)
A/B/

di RS ...... dan Puskesmas ............

Kinerja
akhir
UKP ++)
A/B/C/D/E

Kinerja
UKM
Laporan :
ada /
tidak ada

Penilaian
lain:
pelanggar
an
etik/
absen/
disiplin/
hukum

Rekomendasi

1
2
3
4
5
6
7

Rekapitulasi hasil rapat EVALUASI KINERJA AKHIR : ( dibacakan oleh seketaris

atau ketua sidang )
Dari ..........peserta , direkomendasikan diterbitkan Surat Pelaksanaan Selesai
Internsip ..... orang yaitu ................, .................. dst

SELANJUTNYA REKAPITULASI INI DITULIS DALAM BERITA ACARA

4. LEMBAR KERJA SIMULASI PEMBUATAN BERITA ACARA

Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter
Di RS dan Puskesmas .
Periode tg . Bulan . Tahun .Sampai dengan tg bulan
tahun ...
Pada hari ini tanggal ....

bulan ....

tahun .....

peserta internsip, yang dilaksanakan di RS.......,

12 bulan kerja sejak tanggal ,,,,
tanggal ....

bulan ,,,,

telah diadakan evaluasi akhir

Puskesmas ......
tahun ......

selama

sampai dengan

bulan .... tahun .... .

Jumlah peserta ....

orang ( terlampir nama dan identifikasi peserta ).

Setelah dilakukan evaluasi secara menyeluruh, maka diputuskan:

Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
sebanyak ... ...........orang,
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
Lanjut sebanyak ......... orang ,
Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan sebanyak ..... orang,
Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh ........ orang ,
Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik ...... orang, nama nama
terlampir.
Padang ..............
Seketaris Rapat
PJ Wahana sbg pimpinan rapat
........................................
..............................................
Lembar kerja 5
Pengumuman hasil evluasi akhir : yang diumumkan hasil Rapat laporan
Pelaksanaan Selesai Internsip
Yang belum selesai pelaksanaan internsip berhubungan dengan
pendamping masing masing