Anda di halaman 1dari 18

Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter

Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya


Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015

Pada hari ini tanggal ....

bulan ....

tahun .....

telah diadakan evaluasi akhir

peserta internsip, yang dilaksanakan di RSUD Sekayu, Puskesmas Cinta karya selama
12 bulan kerja sejak tanggal 13 bulan Oktober

tahun 2015 sampai dengan tanggal

13 bulan Oktober tahun 2015 Jumlah peserta 15 orang ( terlampir nama dan
identifikasi peserta ).Setelah dilakukan evaluasi secara menyeluruh, maka diputuskan:
Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif sebanyak
..........orang,
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
sebanyak ......... orang ,
Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan sebanyak ..... orang,
Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh ........ orang ,
Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik ...... orang, nama nama
terlampir.

Sekayu, 06 Oktober 2015


Sekretaris Rapat

PJ Wahana sbg pimpinan rapat

......................................

......................................

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.
Nama Peserta dr.Aditya Rafrendra asal Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya
C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.
Nama Peserta dr. Anovy Rarum asal Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang
C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................
F.
1.
2.
3.
4.
5.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................

6. Sanksi hukum / kriminal ................................


Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.
Nama Peserta dr. Damai Trilisnawati asal Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya
C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................

F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.

Nama Peserta dr. Dian Afida asal Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.

Penilaian kinerja di PKM

Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap


Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.
Nama Peserta dr. Dwi Akbarini asal Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang
C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif

B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.
C.

Nama Peserta dr.Febriana Qolbi asal Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut

C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di


bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.

Nama Peserta dr. Gerry Irawan asal Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang

Distribusi : sesuai / tidak sesuai


Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya

B.
Nama Peserta dr. Maretha Winny Astria asal Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya
C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu

2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana


Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.
Nama Peserta dr.M.Tauhid Lestario asal Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya
C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015

A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.
Nama Peserta dr. Istiqlal Miftahul Jannah asal Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya
C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.
Nama Peserta dr. M.Indra Hadiwijaya asal Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya
C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.
Nama Peserta dr. Nia Savitri Tamzil asal Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya
C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.

Nama Peserta dr. Selviana asal Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................

Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.

Nama Peserta dr.Siti Khodijah asal Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................
F.
Penilaian lain
:
1. Pelanggaran etik berupa...............................
2. Jumlah absensi / bolos .................................hari

3.
4.
5.
6.

Jumlah ijin .................................................... hari


Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship

Berita Acara Laporan Akhir Kinerja Individual Dokter


Internsip
Di RSUD Sekayu dan Puskesmas Cinta Karya
Periode tg 13 Bulan Oktober Tahun 2015 Sampai dengan tg 13 bulan
Oktober tahun 2015
A. Nama Pendamping
1. dr.Asep Zainudin,Sp.PK, tanda tangan...................................Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
2. dr.Huratio Nelson,Sp.PA, tanda tangan................................. Nama Wahana
Internship : RSUD Sekayu
3. dr.Ahmad Khoirul Anwar, tanda tangan................................ Nama Wahana
Internsip : Puskesmas
Cinta Karya
B.

Nama Peserta dr. Sylvia Pratiwi asal Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

C.

Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus ....................orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar ; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lebih lanjut
C. Jumlah pasien kurang...................., diprediksi tambahan waktu ...................di
bagian.......................
D.
Penilaian Kinerja Akhir UKP :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
E.
Penilaian kinerja di PKM
Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan ...............buah. lengkap/tidak lengkap
Laporan miniproject : ada/ tak ada dengan
judul......................................................................

F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penilaian lain
:
Pelanggaran etik berupa...............................
Jumlah absensi / bolos .................................hari
Jumlah ijin .................................................... hari
Pelanggaran disiplin kerja di wahana.........................
Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MDKI / KKI........................
Sanksi hukum / kriminal ................................
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :

G.
Rekomendasi : dikleuarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai
Internship