Disahkan oleh

Kepala Puskesmas
Monitoring penatalaksanaan caries gigi
dr.Dian Hayu Noormawati
NIP.197807252008012018

PUSKESMAS
WATUMALANG
Daftar
Tilik

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman

Unit
:Klinik Gigi dan Mulut
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
N Kegiatan
o
1. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan?
2. Apakah petugas mempersiapkan APD?
3. Apakah petugas menganamnesa pasien?
4. Apakah petugas memeriksa gigi pasien ?
5. Apakah petugas mendiagnosa pasien ?
6. Apakah petugas memeriksa kedalaman karies dengan instrument
dasar?
7. Apakah petugas memberikan Informed consent pada pasien
untuk dilakuk tindakan lebih lanjut?
8. Apakah apabila karies email tanpa kavitas, petugas
membersihkan permukaan kavitas kemudian dipoles dengan
fluor atau diobservasi terlebih dahulu?
9. Apakah apabila karies email dengan kavitas, petugas melakukan
fissure sealant?
10. Apakah petugas membuang jaringan keras gigi dengan
excavator?
11. Apakah petugas membersihkan kavitas dengan dentin
kondisioner atau liquid Glass Ionomer yang diencerkan dengan
aquadest?
12. Apakah petugas mengaplikasikan bahan tambal Glass Ionomer?
13. Apakah petugas mengoreksi oklusi pasien?
14. Apakah apabila karies dentin, petugas melakukan penambalan?
15. Apakah petugas melakukan preparasi kavitas dengan bor
diamond?
16. Apakah petugas membersihkan kavitas dengan dentin
kondisioner atau liquid Glass Ionomer yang diencerkan dengan
aquadest?
17. Apakah petugas mengaplikasikan bahan tambal Glass Ionomer?
18. Apakah petugas mengoreksi oklusi pasien?

Ya

Tidak

TB

19. Apakah apabila kerusakan jaringan sangat besar dan luas, petugas
merujuk ke Rumah sakit atau spesialis konservasi untuk
dibuatkan Crown?.
20. Apakah petugas melakukan DHE untuk menghindari factor
resiko?
21. Apakah apabila ada gejala rasa sakit atau ngilu, petugas memberi
resep analgetik?
Jumlah