KEMENTERIAN SAINS, TEKNOLOGI DAN INOVASI -
‘ns 1-7, Blok C4 & C3, KanpleC, Pst PentadianKerjnn Peskin, mos
62662 Puajay, Malaysia
MINISTRY OF SCIENCE, TECHNOLOGY AND INNOVATION Tet: (603)8885 8000
bel 7 ok C14 C8 Conger Foal Gavrane Admins Cereal: (60868 9070
jam, Malaysia Laman Web: Ntpiwimmostgovimy
SENARAI EDARAN SEPERTI DILAMPIRAN
Tuan,
IKLAN JAWATAN KOSONG DI KEMENTERIAN SAINS, TEKNOLO!
INOVASI (MOSTI)
Dengan hormatnya saya diarah merujuk perkara di atas.
2. Sukacita dimakiumkan bahawa Kementerian ini sedang dalam proses
membuat pengisian beberapa kekosongan jawatan di Kementerian Sains,
Teknologi dan Inovasi (MOSTI) serta Jabatan-Jabatan di bawahnya seperti
berik
Pemandu Kenderaan Gred R3 + 9 jawatan
i) | Pembantu Am Pejabat Gred N1 - 17 jawatan
iii) Pekerja Rendah Awam Khas Gred R3 + tjawatan
iv) Pekerja Rendah Awam Gred R1 - 4jawatan
Bersama-sama ini disertakan iklan kekosongan jawatan beserta borang
permohonan untuk rujukan selanjutnya.
3. Sehubungan dengan itu, dipohon kerjasama tuan untuk menghebahkan
dan mengedarkan iklan kekosongan jawatan ini ke Jabatan dan Agensi di
bawah seliaan tuan, Iklan dan borang permohonan ini juga boleh didapati di
laman sesawang Kementerian Sains, Teknologi dan _Inovasi _iaitu
www.mosti,gov.my. Tarikh tutup permohonan ini adalah pada 17 April 2013.
4. Segala perhatian dan kerjasama pihak tuan mengenai perkara ini
amatlah dihargai dan didahului dengan ucapan terima kasih.
Sekian
“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”
SAINS DAN INOVASI PEMACU TRANSFORMASI
(JAFRI BIN EMBOK TAHA)
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia Obs He.
b.p.: Ketua Setiausaha
Kementerian Sains, Teknologi dan Inovasi ete Ctaa
1 sSaua!
ada
‘Sans DaN INovAS! PeMACU TRANSFORMAS! DalySENARAIEDARAN
Jabatan Perdana Menteri
Blok B8, Kompleks Jabatan Perdana Menteri
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62502 PUTRAJAYA
(u.p.: Bahagian Inovasi dan Pengurusan Sumber Manusia)
Setiausaha
‘Suruhanjaya Perkhidmatan Awam Malaysia
Aras 6 - 10, Blok C7, Kompleks C
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62520 PUTRAJAYA
(u.p.: Bahagian Pengambilan)
Ketua Setiausaha Perbendaharaan
Kementerian Kewangan Malaysia
Bahagian Dasar Saraan, Wang Awam dan Khidmat Pengurusan
Aras 3, Blok Selatan, Kompleks Kementerian Kewangan
No.5, Persiaran Perdana, Presint 2
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62590 PUTRAJAYA
(up.: Seksyen Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Pelajaran Malaysia
Aras 1-5, Blok E12, Kompleks E
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62604 PUTRAJAYA
(u.p.:Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Perusahaan Perladangan dan Komoditi
Aras 6, No.15, Persiaran Perdana, Presint 2
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62654 PUTRAJAYA
(u.p.:Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Dalam Negeri
Aras 3, Blok D1, Kompleks D
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62546 PUTRAJAYA
(u.p: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Penerangan, Komunikasi dan Kebudayaan
Aras 20-22, Kompleks KPKK
Lot 4G9, Persiaran Perdana
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62100 PUTRAJAYA,
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)Ketua Setiausaha
Kementerian Tenaga, Teknologi Hijau dan Air
Aras 4, Blok E4/E5, Kompleks E
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62668 PUTRAJAYA
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Kemajuan Luar Bandar Dan Wilayah
Aras 17, No.47, Persiaran Perdana
Presint 4, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62100 PUTRAJAYA
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia
Aras 15, No.2, Menara 2
Jalan P5/6, Presint 5
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62200 PUTRAJAYA
(u.p: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Perdagangan Antarabangsa dan Industri
Tingkat 9, Blok 10, Kompleks Pejabat Kerajaan
Jalan Duta
50622 Kuala Lumpur
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Sumber Asli dan Alam Sekitar
Aras 9, No.25,Wisma Sumber Asli
Persiaran Perdana, Presint 4,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62574 PUTRAJAYA,
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Pelancongan Malaysia
Aras 11, No.2, Menara 1
Jalan P5/6, Presint 5
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62200 PUTRAJAYA
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Pertanian dan Industri Asas Tani
Aras 6, Menara 4G1, Wisma Tani
No.28, Persiaran Perdana, Presint 4,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62624 PUTRAJAYA
(u.p.: Bahagian Khidmat Pengurusan)Ketua Setiausaha
Kementerian Pertahanan
Tingkat 2, Wisma Pertahanan, Jalan Padang Tembak
50634 Kuala Lumpur
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Kesihatan
Aras 9 & 10, Blok E7, Kompleks E
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62590 PUTRAJAYA
(u.p.: Bahagian Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Belia dan Sukan
Aras 5, Menara KBS
No. 27, Persiaran Perdana, Presint 4,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62570 PUTRAJAYA
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Perumahan dan Kerajaan Tempatan
Aras 11 & 12, No.51, Persiaran Perdana, Presint 4,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62100 PUTRAJAYA
(u.p.: Bahagian Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Perdagangan Dalam Negeri, Koperasi dan Kepenggunaan
Tingkat 6, No.13, Persiaran Perdana, Presint 2,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62623 PUTRAJAYA
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Pengangkutan
Aras 5, Blok D5, Kompleks D
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62616 PUTRAJAYA
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Pembangunan Wanita, Keluarga dan Masyarakat
No. 55, Persiaran Perdana, Presint 4,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62100 PUTRAJAYA,
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Luar Negeri
Wisma Putra, No. 1, Jalan Wisma Putra
Presint 2, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62602 PUTRAJAYA,
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)Ketua Setiausaha
Kementerian Wilayah Persekutuan dan Kesejahteraan Bandar
Aras G-7, Blok 2, Menara Seri Wilayah
Presint 2, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62100 PUTRAJAYA
(u.p.: Bahagian Khidmat Pengurusan)
Ketua Setiausaha
Kementerian Sumber Manusia
Blok D3, Aras 8, Kompleks D
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62630 PUTRAJAYA
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Ketua Setiausaha
Kementerian Kerja Raya
Tingkat 12 -14, Blok B, Kompleks Kerja Raya
Jalan Sultan Salahuddin
50580, KUALA LUMPUR
(u.p.: Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)KEMENTERIAN SAINS, TEKNOLOGI DAN INOVASI
Permohonan adalah dipelawa daripada Warganegara Malaysia yang
berkelayakan bagi memohon jawatan berikut:
TARAF KUMPULAN
Bit sewaren GRED | JAWATAN | _PERKHIDMATAN
1. | Pemandu Kenderaan RB Tetap | Kumpulan Pelaksana
2. | Pekerja Rendah Awam RS Tetap | Kumpulan Pelaksana
Khas
3. | Pekerja Rendah Awam Rt Tetaep | Kumpulan Pelaksana
4, | Pembantu Am Pejabat M Tetap | Kumpulan Pelaksana
Gaji Permulaan sehingga
Elaun-elaun
Pemandu Kenderaan Gred R3
P14 RM792.60 - 1,610.99
P2 RM840.60 ~ 1,688.45,
3 RM890.43 - 1,767.76
(Kadar kenaikan gaji tahunan RM80.00)
i) Imbuhan Tetap Khidmat Awam
il) Imbuhan Tetap Perumahan
ili) Bantuan Sara Hidup
Syarat Lantikan
1.
Calon bagi la
(a) Warganegara Malaysia;
-RM 95.00
-RM180.00
= RM300.00
n hendaklah memiliki kelayakan seperti berikut:-
(b) Berumur tidak kurang dari 18 tahun pada tarikh tutup iklan jawatan;
() Tamat Darjah 6 dan setaraf sekolah rendah bantuan penuh
kerajaan;
atau kelayakan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh kerajaan;
(i) Memiliki lesen memandu Kelas D/E/E1/E2/F/GIH/I berkenaan yang
di kelvarkan oleh Jabatan Pengangkutan Jalan (JPJ) [kecuali lesen
memandu dalam tempoh percubaan(P)];(ii) Berkebolehan memandu, mengendali dan menyenggara kenderaan
bermotor berkenaan yang diliputi oleh skim perkhidmatan ini; dan
gali permulaan ialah pada Gred R3:
Lesen D P41 RM884.90 - RM1,610.99
Lesen E/EVE2 Pt RM931.05 — RM1,610.00
Lesen F/H P1 RM977.20 - RM 1,610.99
Lesen G/l P41 RM1,023.35 — RM1,610.99
(iv) Boleh bertutur, membaca dan menulis dalam Bahasa Malaysia
dengan baik
(c) Syarat Kenaikan Pangkat Secara Lantikan (KPSL)
Pegawai sedang berkhidmat dalam perkhidmatan Pekerja Awam adalah layak
iperlimbang oleh pihak berkuasa melantik berkenaan untuk Kenaikan
Pangkat Secara Lantikan ke jawatan Pemandu Kenderaan Gred R3, tertakluk
kepada kekosongan jawatan, apabila telah disahkan dalam perkhidmatan dan;
(d) Mempunyai kelayakan di perenggan 1(b) ()(i) dan (ii) di atas; dan
(e) Berumur kurang dari 54 tahun pada tarikh lantikan
2 Pekerja Rendah Awam Khas Gred R3
Gaji Permulaan sehingga: P'1 RM792.60 ~ 1,610.99
maksimum P2 RM840.60 ~ 1,688.45
P3 RM890.43 ~ 1,767.76
(Kadar kenaikan gaji tahunan RM80.00)
Elaun-elaun : i) Imbuhan Tetap Khidmat Awam = RM 95.00
ii) Imbuhan Tetap Perumahan — - RM 180.00
ili) Bantuan Sara Hidup ~RM300.00
Syarat Lantikan
4. Calon bagi lantikan hendaklah memiliki kelayakan seperti berikut:-
(a) Warganegara Malaysia;
(b) Berumur tidak kurang dari 18 tahun pada tarikh tutup iklan jawatan;
(i) Tamat Darjah 6 dan setaraf sekolah rendah bantuan penuh
kerajaan;
atau kelayakan yang dilktiraf setaraf dengannya oleh kerajaan dan
(i) Berkebolehan menjalankan bidang kerja berkaitan yang diliputi oleh
skim perkhidmatan ini
(ii) Berkebolehan bertutur, membaca dan menulis dalam Bahasa
Malaysia dengan balk(c)
(d)
(e)
3.
Pegawai sedang berkhidmat dalam perkhidmatan Pekerja Awam adalah layak
dipertimbang oleh pihak berkuasa melantik berkenaan untuk Kenaikan
Pangkat Secara Lantikan ke jawatan Pembantu Rendah Awam Khas Gred R3,
tertakluk kepada kekosongan jawatan, apabila telah disahkan dalam
perkhidmatan dan;
Mempunyai kelayakan di perenggan 1 (b) (i) dan (ii) di atas; dan
Berumur kurang dari 54 tahun pada tarikh lantikan
Pekerja Rendah Awam Gred Rt
Gaji Permulaan sehingga: P1 RM731.69 - 1,411.63
maksimum
Elaun-elaut
P2 RM779.68 - 1,483.56
P3 RM829.51 - 1,557.34
(Kadar kenaikan gaji tahunan RM80.00)
in: i) Imbuhan Tetap Khidmat Awam - RM 95.00
li) Imbuhan Tetap Perumahan ~ RM180.00
il) Bantuan Sara Hidup - RM300.00
Syarat Lantikan :
1. Calon bagi lantikan hendaklah memilki kelayakan seperti berikut:-
(a)
(b)
(c)
(a)
(e)
Warganegara Malaysia;
Berumur tidak kurang dari 18 tahun pada tarikh tutup iklan jawatan;
(i) Tamat Darjah 6 dan setaraf sekolah rendah bantuan penuh
kerajaan;
atau kelayakan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh kerajaan dan
(li) Berkebolehan menjalankan bidang kerja berkaitan yang diliputi oleh
skim perkhidmatan ini
(ili) Berkebolehan bertutur, membaca dan menulis dalam Bahasa
Malaysia dengan baik
‘Syarat Kenaikan Pangkat Secara Lantikan (KPSL):
Pegawai sedang berkhidmat dalam perkhidmatan Pekerja Awam adalah layak
dipertimbang oleh pihak berkuasa melantik berkenaan untuk Kenaikan
Pangkat Secara Lantikan ke jawatan Pembantu Rendah Awam Gred R1,
tertakluk kepada kekosongan jawatan, apabila telah disahkan dalam
perkhidmatan dan;
Mempunyai kelayakan di perenggan 1(b) (i) dan (i) di atas; dan
Berumur kurang dari 54 tahun pada tarikh lantikan4. Pembantu Am Pejabat Gred N41
Gaji Permulaan sehingga: P1 RM733.54 - 1,782.67
maksimum P2 RM781.53 - 1,869.34
P3 RM831.36 - 1,957.86
(Kadar kenaikan gaji tahunan RM80.00)
Elaun-elaun : i) Imbuhan Tetap Khidmat Awam -RM 95.00
ii) Imbuhan Tetap Perumahan = RM180.00
ii) Bantuan Sara Hidup - RM300.00
Syarat Lantikan
4. Calon bagi lantikan hendaklah memiliki kelayakan seperti berikut:-
(a) Warganegara Malaysia;
() Berumur tidak kurang dari 18 tahun pada tarikh tutup iklan jawatan;
() Tamat Darjah 6 dan setaraf sekolah rendah bantuan penuh
kerajaan;
atau kelayakan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh kerajaan dan
(ii) Berkebolehan menjalankan bidang Kerja berkaitan yang diliputi oleh
skim perkhidmatan ini
(ii) Berkebolehan bertutur, membaca dan menulis dalam Bahasa
Malaysia dengan baik
(c) Syarat Kenaikan Pangkat Secara Lantikan (KPSL):
Pegawai sedang berkhidmat dalam perkhidmatan Pekerja Awam adalah layak
dipertimbang oleh pihak berkuasa melantik berkenaan untuk Kenalkan
Pangkat Secara Lantikan ke jawatan Pembantu Am Pejabat Gred N1, tertakluk
kepada kekosongan jawatan, apabila telah disahkan dalam perkhidmatan dan;
(d) Mempunyai kelayakan di perenggan 1(b) (i) dan (ii) di atas; dan
(e) Berumur kurang dari 54 tahun pada tarikh lantikan
5. CARA MEMOHON
(a) Permohonan hendaklah menggunakan Borang Permohonan Jawatan
(PSM/MOSTI Bil.1/2013) yang boleh dimuat turun di laman sesawang
http://www. mosti.gov.my.
() Semua permohonan hendaklah disertakan dengan salinan surat beranak,
salinan kad pengenalan, salinan siji-sijl keputusan peperiksaan, salinan lesen
memandu (yang berkaitan) dan salinan sijl tamat sekolah,{c) Permohonan daripada pegawai yang sedang berkhidmat dalam Perkhidmatan
‘Awam, Badan Berkanun atau Kuasa Tempatan mestilah dikemukakan mela!
Ketua Jabatan masing-masing dan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini
dan Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) disertakan.
(d) Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar dalam
sampul surat berukuran 32sm x 22sm. Di sudut atas sebelah kiti sampul surat
hendaklah ditulis nama jawatan yang dipohon.
(e) Permohonan yang berikut AKAN DITOLAK
(i) Tidak disertakan dokumen yang diperlukan;
(ii) Tidak lengkap atau tidak terang;
(iii) Tidak memenuhi syarat-syarat kelayakan yang ditetapkan dalam iklan;
(iv) Tidak dikemukakan melalui Ketua Jabatan bagi pegawai yang sedang
berkhidmat; dan
(v) Tidak ditandatangani.
6. ‘Semua Permohonan hendaklah dialamatkan kepada :
Ketua Setiausaha
Kementerian Sains, Teknologi dan Inovasi
(Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)
Aras 5, Blok C4, Kompleks C
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62662, Putrajaya
(up: Encik Jafri bin Embok Taha)
z Tarikh Tutup Permohonan : 17 April 2013 (Rabu)
8 Catatan Am
() Hanya calon yang layak selepas tapisan sahaja akan dipanggil untuk
temuduga
(ii) Pemohonan yang tidak menerima sebarang jawapan selepas 6 bulan
dari tarikh iklan ditutup hendaklah menganggap permohonan mereka
tidak berjaya,
(iii) Segala perbelanjaan berhubung dengan permohonan dan temuduga
jawatan ini tidak akan ditanggung oleh kerajaan.Borang PSM(MOSTIDBII. 1/2013
(Gambar Ukuran
Pasport)
KEMENTERIAN SAINS, TEKNOLOGI DAN INOVASI (MOSTI)
BORANG PERMOHONAN JAWATAN
PERINGATAN KEPADA PEMOHON UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
T. Permohonan hendakiah alsertakan dengan salinan sian, Kad Tarikh Terima
pengenalan, sij-sijl persekolahan/kelulusan dan sii-sijl yang berkaitan
yana telah disankan, -
2. Sekiranya pemiohon sedang memegang jawatan Kerajgen, Badan Berkanun | Tarikh
‘atau Pihak berkuase Tempatan, permohonan hendaklah dibuat melalui Temuduga
Ketua Jabatan berserta dengan salinan Laporan Penilan Prestesi dan Tempat
Kenyataan Perkhidmaten dikemaskini.
3, Tuliskan TIADA pada ruang yang berkenaan. Gunakan lampiran sekiranya | Temuduga
ruang yang disediakan tidak mencukupl.
4, Borang permohonan yang telah lengkap disi hendaklah disampaikan kepada Keputusan
Berjaya/ Tidak
Ketua Setiausaha Temuduga —_| Berjaya/ Simpanan
Kementerian Sains, Teknologi dan tnovasi
hagian Pengurusan Sumber Manusia
‘as 5, Blok C4, Kompleks C
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan Catatan
62662 PUTRAJAYA
5. Borang permohonan yang tidak lengkap, tidak kemas, kotor dan lewat
ditecima tidak akan diproses.
JAWATAN DIPOHON TARIKH TUTUP IKLAN
GRED JAWATAN
A. MAKLUMAT PERIBADI
1, Nama Penuh (Huruf Besar):
2. Tarikh dan Tempat Lahir:
3. Umur: 4, Jantina: 5. Kewarganegaraan:
6, Taraf Perkahwinan:
Agama: 8. No Kad Pengenalan (Baru):
9, No.KWSP:
10. Alamat Surat Menyurat:
11. No Telefon (Rumah): (Telefon Bimbit):
12, Fizikal: (a) Berat: kg (b) Tinggi: smBorang PSM(MOSTI)BIl. 1/2013
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
PERSEKOLAHAN/ PENGAJIAN TINGGI _
TAHUN TAHUN DARJAH/ TINGKATAN
NAMA SEKOLAH | MASUK KELUAR TERAKHIR
KELULUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH (Sertakan salinan sijil-sijil)
GRED_ | GRED
MATA PELAJARAN TEESE EME MATA PELAJARAN CE/SPH/SPMV
Bahasa Melayu/Malaysia Bahasa Melayu/ Malaysia
Bahasa Inggeris Bahasa Inggeris _
Matematik Matematik
Sains Sains
Sejarah Geografi
Pendidikan Agama Islam Sejarah
Perdagangan Pendidikan Agama Islam
Kemahiran Hidup - __| Rampaian Sains
Lain-lain (Nyatakan) Biologi
: - Fizik
: Kimia
: Lukisan
: Perdagangan _
Ujian Lisan Peringkat SPM LULUS/ TIDAK LULUS
C., KEGIATAN LUAR
DISEKOLAH DI LUAR SEKOLAH
D._ PENGETAHUAN BAHASA FASIH TIDAK FASIH
|_(Tandakan (V) di ruang berkenaan)
Bahasa Melayu fp
Bahasa Inageris
Lain-lain (Nyatakan)...i
Borang PSM(MOSTI)BIl, 1/2013
E. PENGALAMAN KERJA
PEKERJAAN SEKARANG
JAWATAN NAMA & ALAMAT MAJIKAN
GAIL
SEBULAN
TEMPOH PERKHIDMATAN
DARI HINGGA
PEKERJAAN DAHULU
JAWATAN NAMA & ALAMAT MAJIKAN
GAIT
SEBULAN _
TEMPOH PERKHIDMATAN |
DARI HINGGA
F.” PERAKUAN PEMOHON
boleh didakwa atas kesalahan saya ini,
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah betul dan benar. Saya
memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat itu didapati palsu, permohonan saya
dan / atau tawaran yang diberikan akan terbatal dan sekiranya saya telah dilantik dan/ atau
telah mula berkhidmat, lantikan dan / atau perkhidmatan terbatal dengan sendirinya dan saya
Tarikh : Tandatangan :
* Potong Mana Yang Tidak Berkenaan