BAB I

KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian
Abses (Latin:abscessus) merupakan kumpulan nanah (netrofil yang
telahmati) yang terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses
infeksi(biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing
(misalnyaserpihan, luka peluru, atau jarum suntik). Proses ini merupakan
reaksi perlindunganoleh jaringan untuk mencegah penyebaran/perluasan
infeksi ke bagian tubuh yanglain. Abses adalah infeksi kulit dan subkutis
dengan gejala berupa kantong berisinanah. (Siregar, 2004)Abses adalah
pengumpulan nanah yang terlokalisir sebagai akibat dari infeksiyang
melibatkan

organisme

piogenik,

nanah

merupakan

suatu

campuran

dari jaringan nekrotik, bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati yang
dicairkan olehenzim autolitik. (Morison, 2003)Abses (misalnya bisul)
biasanya merupakan titik mata, yang kemudian pecah, rongga abses kolaps
dan terjadi obliterasi karena fibrosis, meninggalkan jaringan parut yang kecil.
(Underwood, 2000)Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa abses
adalah terbentuknyakantong berisi nanah pada jaringan kutis dan subkutis
akibat infeksi kulit yangdisebabkan oleh bakteri/parasit atau karena adanya
benda asing.
B. Anatomi dan Fisiologi
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar
tubuh,merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit
beratnya sekitar16% berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 3,6kg dan
luasnya sekitar 1,5 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 6 mm tergantung dari letak,umur dan jenis kelamin. Kulit tipis seperti :
kelopak mata, penis, labium minus dankulit bagian medial lengan atas.
Sedangkan kulit tebal seperti pada telapak tangan,telapak kaki, punggung,
bahu dan bokong.Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang
berbeda, yaitu :

Lapisan luar adalah epidermis yang merupakan Lapisan epitel berasal

dariectoderm
Lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium
yangmerupakan suatu lapisan jaringan ikat.Epidermis terdiri atas lima

lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yangterdalam), yaitu :

1) Stratum Korneum (lapisan tanduk)Merupakan lapisan epidermis paling
atas, terdiri atas beberapa lapis sel pipih,tidak memiliki inti, tidak
mengalami proses metabolisme, tidak berwarna dansangat sedikit
mengandung air. Terdiri dari sel keratinosit yang bisamengelupas dan
berganti
2) Stratum Lusidum (lapisan bening)Disebut juga lapisan barrier terletak
dibawah lapisan tanduk dengan lapisanberbutir. Lapisan bening terdiri
dari protoplasma sel-sel jernih yg kecil-kecil, tipis, dan bersifat
translusen sehingga dapat dilewati sinar (tembuscahaya). Lapisan ini
sangat tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki.
3) Stratum Granulosum (lapisan berbutir)Tersusun oleh sel-sel keratonosit
berbentuk

kumparan

yang

mengandung

butir-butir

di

dalam

protoplsmanya, berbutir kasar dan berinti mengkerut. Lapisan initampak

paling jelas pada kulit telapak tangan dan telapak kaki.
4) Stratum Spinosum (lapisan bertaju)Disebut juga lapisisan malphigi terdiri
atas sel-sel yang saling berhubungandengan perantaraan jembatanjembatan protoplasma berbentuk kubus. Jika sel-sel lapisan saling
berlepasan, maka seakan-akan selnya bertaju. Setiap sel berisifilamenfilamen kecil yang terdiri atas serabut protein. Sel-sel pada lapisan
tajunormal, tersusun menjadi beberapa baris.
5) Stratum Basale /Stratum Germinativum (lapisan benih)Merupakan
lapisan terbawah epidermis, dibentuk oleh satu baris sel torak (silinder)
dengan kedudukan tegak lurus terhadap permukaan dermis. Alas sel-sel
torak ini bergerigi dan bersatu dengan lamina basalis di bawahnya.
Laminabasalis yaitu struktur halus yang membatasi epidermis dengan
dermis. Terdapataktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab
dalam pembaharuansel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui

setiap 28 hari untuk migrasi kepermukaan, hal ini tergantung letak, usia
dan

faktor

lain.

Merupakansatu

lapis

sel

yg

mengandung

melanosit.Epidermis mempunyai fungsi sebagai berikut, yaitu :

Proteksi barier
Organisasi sel
Sintesis vitamin D dan sitokin
Pembelahan dan mobilisasi sel
Pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans).
Dermis merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering
dianggap sebagai True Skin karena 95% dermis membentuk ketebalan
kulit.

Terdiri

atas jaringan

ikat

yang

menyokong

epidermis

dan

menghubungkannya dengan jaringansubkutis. Tebalnya bervariasi, yang

paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm.Kulit jangat atau dermis menjadi
tempat ujung saraf perasa, tempat keberadaankandung rambut, kelenjar
keringat, kelenjar-kelenjar palit atau kelenjar minyak,pembuluh-pembuluh
darah dan getah bening, dan otot penegak rambut (muskulusarektor pili).
Lapisan Dermis terdiri dua lapisan, yaitu :

Lapisan papiler, tipis mengandung jaringan ikat jarang.

Lapisan retikuler, tebal terdiri dari jaringan ikat padat.
Subkutis merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang

terdiridari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang

menghubungkan kulitsecara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah
dan ukurannya berbeda-bedamenurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi
individu. Berfungsi menunjang suplaidarah ke dermis untuk regenerasi.
Subkutis/hipodermis mempunyai fungsi sebagaiberikut :

Melekat ke struktur dasar

Isolasi panas
Cadangan kalori
Kontrol bentuk tubuh
Mechanical shock absorber
Suplai darah dan nutrisi untuk kulit diperoleh dari arteri yang

membentuk pleksus terletak antara lapisan papiler dan retikuler dermis dan

selain itu antaradermis dan jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan

pleksus ini. memperdarahi papilla dermis tiap papilla dermis punya satu arteri
asenden dan satucabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah
tapi mendapat nutrientdari dermis melalui membran epidermis pembuluh
darah kulit.Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh,
yaitu :
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan

Sebagai barier infeksi
Mengontrol suhu tubuh (termoregulasi)
Sensasi
Eskresi
Metabolisme.
Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dan

elektrolit,trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi

mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi
kulit dalam meresponrangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti
pada daerah bibir, putting danujung jari.
Kulit berperan pada pengaturan suhu & keseimbangan cairan
elektrolit.Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer
mengalami proseskeseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit,
paru-paru dan mukosabukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau
kontriksi pembuluh darahkulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi
pembuluh darah, kemudiantubuh akan mengurangi temperatur dengan
melepas panas dari kulit dengan caramengirim sinyal kimia yang dapat
meningkatkan aliran darah di kulit. Padatemperatur yang menurun, pembuluh
darah kulit akan vasokontriksi yang kemudianakan mempertahankan panas.
Gambar 1. Struktur Kulit

C. Etiologi
Menurut Siregar (2004) suatu infeksi bakteri bisa menyebabkan abses
melaluibeberapa cara :
1. Bakteri masuk ke bawah kulit akibat luka yang berasal dari tusukan
jarum yang tidak steril
2. Bakteri menyebar dari suatu infeksi di bagian tubuh yang lain
3. Bakteri yang dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan
tidak menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya
abses.
Peluang terbentuknya suatu abses akan meningkat jika :
a. Terdapat kotoran atau benda asing di daerah tempat terjadinya infeksi
b. Daerah yang terinfeksi mendapatkan aliran darah yang kurang
c. Terdapat gangguan sistem kekebalan
Bakteri tersering penyebab abses adalah Staphylococus Aureus

D. Patofisiologi
- Infeksi bakteri
- Benda asing
menyebabkan luka
- Reaksi hypersensitive
- Agen fisik
-

Factor
predisposisi
Resiko infeksi

Bakteri
mengadakan
multiplikasi dan
merusak jaringan
yang ditempati

Tubuh bereaksi
untuk
perlindungan
terrhadap
Terjadi
proses
penyebaran
perdangan

Nyeri akut

Abses
berbentuk dan
terlokasi (dari
matinya
jaringan
nekrotik,

Penyebab infiksi

Operasi
Kurasankan
integrias
jaringan resiko
perdarahan

Di lepasnya zat
pirogen leukosit
pada jaringan
panas
Hipertermi

Kurang
informasi
Defisiensi
pengeahuan

E. Tanda dan Gejala

Abses bisa terbentuk diseluruh bagian tubuh, termasuk paru-paru,
mulut,rektum, dan otot. Abses yang sering ditemukan di dalam kulit atau
tepat dibawahkulit terutama jika timbul di wajah.
Menurut Smeltzer & Bare (2001), gejala dari abses tergantung kepada
lokasidan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf. Gejalanya bisa
berupa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nyeri
Nyeri tekan
Teraba hangat
Pembengkakan
Kemerahan
Demam
Suatu abses yang terbentuk tepat dibawah kulit biasanya tampak

sebagaibenjolan. Adapun lokasi abses antara lain ketiak, telinga, dan tungkai
bawah. Jikaabses akan pecah, maka daerah pusat benjolan akan lebih putih
karena kulitdiatasnya menipis. Suatu abses di dalam tubuh, sebelum
menimbulkan gejalaseringkali terlebih tumbuh lebih besar. Paling sering,

abses akan menimbulkanNyeri tekan dengan massa yang berwarna merah,

hangat pada permukaan abses,dan lembut.
F. Pemeriksaan penunjamg
1. hasil pemeriksaan pemeriksaan leukosit menunjukkan penijngkatan jumlah
sel darah putih
2. untuk menentukan ukuran dan lokasi abses di lakukan pemeriksaan
rontgen,USG,CT Scan, MRI.
3. pemerikasaan dahak untuk abses paru (dahak dari aspirasi transtrakeal,
transtrolakal, atau blsan/sikatan bronkus.
G. Komplikasi
Komplikasi mayor dari abses adalah penyebaran abses ke jaringan sekitar
atau jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang ekstensif
(gangren). Pada sebagian besar bagian tubuh, abses jarang dapat sembuh
dengan sendirinya, sehingga tindakan medis secepatnya di indikasikan ketika
terdapat kecurigaan akan adanya abses. Suatu abses dapat menimbulkan
konsekoensi yang fatal. Meskipun jarang apa bila abses tersebut mendesak
struktur yang vital, misalnya abses leher dalam yang dapat menekan trakea.
(siregar ,200)
H. Penatalaksanaan
1. Drainase abses dengan menggunakan pembedahan biasanya di indikasikan
apabila abses telah berkembang dari peradangan serosa yang kerasa
menjadi tahap pus yang lebih lunak. Apabila menimbulkan risiko tinggi,
misalnya pada area-area yang kritis, tindakan pembedahan dapat di tunda
atau di kerjakam sebagai tindakan terakhir yang perlu dilakukan.
2. karena seringkali abses sebabkan oleh bakteri staphylococcus

aureus,

antibiotik antisafilokokus seperti flucloxacilin atau dicloxacilin sering di

gunakan. Dengan adanya kemunculan staphylococus aureus resisten
methicillin (MRSA) yang di dapat melalui komunitas, antibiotik biasa
tersebut menjadi tidak efektif. Untuk menangani MRSA yang di dapat
melalui komunitas, di gunakan antibiotik lain seperti clindamycin,
trimethoprim-sulfamethoxazole, dan doxycyline.
I. Prognesis
Virulensi parasit
Status imunitas dan keadaan nutrisi penderita usia penderita, lebih buruk
pada usia tua cara timbulnya penyakit, tipe akut mempunyai prognosa lebih

buruk bila letak dan jumlah abses, prognosis lebih buruk bila abses di lobus
kiri atau multiple. Sejak di gunakan pemberian obat seperti emetine,
metronidazole, dan kloquin, mortalitas menurun secara tajam. Sebab
kematian biasanya karena sepsis atau sindrom hepatorenal.

BAB II
KONSEP ASKEP

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN ABSES R. INGUINALIS

4.1 Fokus Pengkajian
Data tergantung pada tipe,lokasi,durasi dari proses infektif dan organ-organ
yang terkena
1.

Aktifitas / istirahat

Gejala : Malaise
2.

Sirkulasi

Tanda :

Tekanan darah normal/sedikit dibawah jangkauan normal (selama curah

jantung tetap meningkat). Denyut perifer kuat, cepat (perifer hiperdinamik);

lemah/lembut/mudah hilang, takikardi ekstrem (syok). Suara jantung : disritmia
dan perkembangan S3 dapat mengakibatkan disfungsi miokard, efek dari
asidosis/ketidakseimbangan

elektrolit.

Kulit

hangat,

(vasodilatasi), pucat, lembab, burik (vasokonstriksi).

3.

Eliminasi

Gejala : Diare
4.

Makanan/cairan

Gejala

: Anoreksia, mual, muntah.

kering,

bercahaya

Tanda

Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/masa otot

(malnutrisi). Penurunan haluaran, konsentrasi urine; perkembangan ke arah

oliguria, anuria.
5.

Neurosensori

Gejala

Tanda

: Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientasi, delirium/koma

6.

Nyeri I/kenyamanan

Gejala

Sakit kepala, pusing, pingsan.

Kejang abdominal, lokalisasi nyeri/ketidaknyamanan, urtikaria,

pruritus umum.
7.
Tanda

Pemafasan
:

Takipnea dengan penurunan kedalaman pemafasan, penggunaan

kortikosteroid, infeksi baru, penyakit viral.

Tanda

Suhu umumnya meningkat (37,95C atau lebih) tetapi mungkin

normal pada lansia mengganggu pasien, kadang sub normal (dibawah 36,5C),
menggigil, luka yang sulit/lama sembuh, drainase purulen, lokalisasi eritema,
ruam eritema makuler.

8.

Sexualitas

Gejala

Tanda

: Maserasi vulva, pengeringan vaginal purulen.

9.

Penyuluhan / pembelajaran

Gejala

Perineal pruritus, baru saja menjalani kelahiran/aborsi

Masalah kesehatan kronis/melemahkan misal: DM, kanker, hati,

jantung, ginjal, kecanduan alkohol. Riwayat splenektomi. Baru saja menjalani

operasi prosedur invasive, luka traumatik.
10.

Pertimbangan : Menunjukan lama hari rawat 7,5 hari.

11. Rencana pemulangan

Mungkin dibutuhkan bantuan dengan

perawatan/alat dan bahan untuk luka, perawatan, perawatan diri, dan tugas-tugas
rumah tangga
Prioritas Keperawatan :

a. Menghilangkan infeksi.
b. Mendukung perfusi jaringan/volume sirkulasi.
c. Mencegah komplikasi.
d. Memberikan informasi mengenai proses penyakit, prognosa dan kebutuhan
pengobatan.
(Doenges,2000:240)
4.2 Diagnosa Keperawatan
Secara teori pada kasus abses dapat ditarik beberapa diagnose keperawatan antara
lain :
1.

Resiko tinggi berhubungan dengan prosedur invasif

2.

Hipertermi berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin

pada hipotalamus, perubahan regulasi temperatur.

3.

Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan

reduksi aliran darah arteri dan vena.

4.

Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan

permiabilitas / kebocoran cairan kedalam lokasi interstisial (ruang ketiga).

5.

Resiko tinggi terhadap pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran

darah.
6.

Kurang pengetahuan mengenai penyakit berhubungan dengan kesalahan

interpretasi informasi.
7.

Nyeri berhubungan dengan regangan dan distorsi abses (kerusakanjaringan).

8.

Gangguan mobilitas berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh (gangguan

neuromuskular).
9.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit

karena destruksi lapisan kulit.

( Doenges,2000:241 )

J.

Fokus Intervensi

Ada beberapa fokus intervensi yang muncul adalah sebagai berikut :

1.

Resiko tinggi infeksi terhadap perkembangan infeksi oportunistik

berhubungan dengan prosedur invasif.

Tujuan

: Menunjukan penyembuhan luka seiring perjalanan waktu.

Kriteria Hasil

: Bebas dari sekresi purulen/drainase, atau eritema dan afebris.

( Doenges, 2000: 874)

No
a.

Intervensi
Berikan isolasi / pantau pengunjung sesuai
b.
indikasi.

Rasionalisasi
Isolasi luka / linen dan mencuci tangan adalah

yang dibutuhkan untuk mengalirkan luka,

sementara isolasi / pembatasan pengunjung

dibutuhkan
imunosupresi.

untuk

melindungi
Mengurangi

pasien

resiko

kemungkinan infeksi.
b. Mengurangi kontaminasi silang.
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan

aktifitas

walaupun

menggunakan sarung tangan steril.

c.

Batasi penggunaan alat / prosedur

c.

invasif jika memungkinkan.

d.

Mengurangi jumlah lokasi yang dapat menjadi

tempat masuk organisme.

Lakukan inspeksi terhadap luka / sisi

d. Memberikan gambaran untuk identifikasi awal

alat invasif setiap hari, berikan perhatian dari infeksi sekunder.

utama terhadap jalur hiperalimentasi
e.

Gunakan teknik steril pada waktu

e.

penggantian balutan

resiko infeksi nosokomial.

f.

f.

Mencegah masuknya bakteri, mengurangi

Mencegah penyebaran infeksi / kontaminasi

Gunakan sarung tangan / pakaian pada silang.

waktu

merawat

luka

yang

terbuka/antisipasi dari kontak langsung

dengan sekresi ataupun ekskresi.
g.

Buang balutan/bahan yang kotor

g.

Mengurangi

area

kotor

membatasi

dalam kantung ganda

h.

penyebaran organisme melalui udara.

Pantau kecenderungan suhu.

h.

Demam tinggi menunjukan efek endotoksin

pada

hipotalamus

dan

endorphin

yang

melepaskan pirogen. Hipotermi adalah tandatanda

genting

yang

merefleksikan

perkembangan status syok / penurunan perfusi

jaringan.
i.
i.

Amati

adanya

menggigil

seringkali

mendahului

dan memuncaknya suhu pada adanya infeksi

diaphoresis

umum.
j.

j.

Menggigil

Dapat menunjukan ketidak tepatan terapi

Memantau tanda - tanda penyimpangan antibiotik atau pertumbuhan berlebihan dari

kondisi / kegagalan untuk membaik selama organisme resisten.

masa terapi.
k.

Inspeksi

k.
rongga mulut

Depresi sistem

imun

dan penggunaan

terhadap antibiotik dapat meningkatkan resiko infeksi

sariawan. Selidiki laporan rasa gatal / skunder; terutama ragi.

peradangan vaginal / perineal.
l.

l.

Dapat membasmi / memberikan imunitas

Berikan obat anti infeksi sesuai sementara untuk infeksi umum atau penyakit

petunjuk.

khusus.

m. Memberikan kemudahan untuk memindahkan

m.
luka.

Bantu / siapkan insisi dan drainase material purulen / jaringan nekrotik dan
meningkatkan penyembuhan.

2. Hipertermi berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin

pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur.

Tujuan

Mendemonstrasikan suhu dalam batas normal, bebas dari

kedinginan.
Kriteria Hasil

: Tidak mengalami komplikasi berhubungan

Intervensi
(Doenges,2000 : 874 )
No
a.

Intervensi
Pantau suhu pasien (derajad dan pola);
a.

perhatikan menggigil / diaphoresis.

b.

Pantau

suhu

Rasionalisasi
Suhu 38,9C menunjukan proses infeksius

akut .Pola demam dapat membantu dalam

lingkungan, diagnosis.

batasi/tambahkan linen tempat tidur, sesual

b.
indikasi.
c.

untuk

mempertahankan

suhu

mendekati

Berikan kompres mandi hangat; hindari normal.

penggunaan alcohol.
d.

Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah

c.

Berikan antipiretik.

Dapat mengurangi demam, alkohol dapat

mengeringkan kulit.

d.

Digunakan untuk mengurangi demam

dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

e.

Berikan selimut pendingin.

e.

Digunakan untuk mengurangi demam tinggi

pada waktu terjadi kerusakan/gangguan pada

otak.

3. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan

reduksi aliran darah arteri dan vena.
Tujuan
Kriteria Hasil

: Menunjukan perfusi jaringan adekuat

:

Tanda-tanda vital stabil, nadi perifer jelas, kulit hangat dan

kering, tingkat kesadaran umum, haluaran urine individu yang sesuai dan bising
usus aktif
Intervensi

No
a.

Intervensi
Pertahankan tirah baring; bantu dalam
a.

aktifitas dan perawatan.

Rasionalisasi
Menurunkan beban kerja miokard dan

konsumsi O2 memaksimalkan efektifitas dari

perfusi jaringan.

b.

Pantau kecenderungan pada tekanan

b.

Hipotensi

akan

berkembang

bersamaan

darah, mencatat perkembangan hipotensi, dengan mikroorganisme menyerang aliran

dan perubahan pada tekanan denyut.
c.

Pantau frekuensi dan irama jantung.

Perhatikan disritmia.
d.

darah.
c.

Disritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat

Perhatikan kualitas / kekuatan dari dari hipoksia.

denyut perifer.

d. Pada awal nadi cepat menunjukan peningkatan

curah

jantung,

nadi

lemah

menunjukan

penurunan curah jantung.

e.

Kaji frekuensi pernafasan, kedalaman,

e.

Peningkatan pernafasan terjadi sebagai respon

dan kualitas. Perhatikan dispnea berat.

terhadap efek langsung dari endotoksin pada

f.

pusat pemafasan.

Selidiki perubahan pada sensorium.

f.

g.

Perubahan menunjukan penyimpangan perfusi

Kaji kulit terhadap perubahan warna, serebral, hipoksemia,dan atau asidosis.

suhu, kelembaban.

g. Mekanisme kompensasi dari vasodilatasi.

h. Catat haluaran urine dan berat jenisnya.

h.

Penurunan haluaran urine dan peningkatan

berat jenis akan mengindikasikan penurunan

perfusi ginjal.

Auskultasi bising usus.

i.

Vasokonstrisi splaknik menurunkan peristaltik

dan dapat menimbulkan ileus paralitik.

j.
j.

Stress dari penyakit dan penggunaan steroid

Pantau pH gaster sesuai petunjuk. meningkatkan

resiko

erosi

perdarahan

Hematest sekresi gaster / feses darah samar. mukosa gaster.

k. Evaluasi kaki dan tangan bagian bawah
k.

Stasis vena dan proses infeksi dapat

untuk

pembengkaan

jaringan

eritema, tanda Homan positif

l.

Pantau tanda-tanda perdarahan.

lokal, menyebabkan perkembangan thrombosis.

l.

Akselerasi pembekuan pada mikrosirkulasi

menciptakan

situasi

perdarahan

yang

membahayakan jiwa / emboli multiple

m. Dosis antibiotik massif sering memiliki efek

toksik potensial bila perfusi hepar / ginjal

m. Catat efek obat-obatan dan tanda-tanda terganggu.
keracunan.

n. Untuk mempertahankan perfusi jaringan.

o. Untuk menurunkan permiabilitas kapiler

n. Berikan cairan parenteral.

p. Untuk mengetahui perkembangan asidosis.
o.

Berikan obat-obatan steroid sesuai

q. Peningkatan suhu meningkatkan metabolisme

petunjuk.

O2.

p. Pantau pemeriksaan laboratorium.

q. Berikan suplemen O2

4. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan

permiabilitas/kebocoran cairan kedalam lokasi interstisial.
Tujuan

: Mempertahankan volume sirkulasi adekuat

Kreteria Hasil

Tanda vital dalam batas normal, nadi perifer teraba haluaran

urine adekuat.
No.
a.

Intervensi
Catat haluaran urine dan berat jenis.
a.

Rasional
Keseimbangan cairan positif lanjut

Catat keseimbangan masukan dan dengan disertai penambahan berat

keluaran komulatif. Dorong masukan badan dapat mengindikasikan edema
cairan oral sesuai toleransi.

ruang ketiga,dan edema jaringan,

menunjukan

perlunya

mengubah

terapi/komponen pengganti
b.

Pantau tekanan darah dan denyut

b.

Mekanisme kompensasi awal dari

jantung, ukur CVP.

takikardia untuk meningkatkan curah

jantung dan meningkatkan tekanan
darah sistemik.
c.

c.

Palpasi denyut perifer.

Denyut yang lemah, mudah hilang

dapat menyebabkan hipovolemi.

d.

Hipovolemi / cairan ruang ketiga

akan

memperkuat

tanda-tanda

d. Kaji membrane mukosa, turgor kulit hipovolemi.

dan rasa haus.

e.

Kehilangan cairan dari kompartemen

vaskuler kedalam ruang interstisiil

e.

Amati edema dependen / perifer akan menyebabkan edema.

pada saluran, skrotum, punggung
f.
kaki.

Menggantikan kehilangan dengan

maningkatkan permiabilitas kapiler
dan meningkatkan sumber-sumber tak
kasat mata.

f.

Berikan cairan IV, misal kristaloid

g.
(0,5%) sesuai indikasi.

Mengevaluasi perubahan didalam

hidrasi/viskositas
darah.

g. Pantau nilai laboratorium.

.
(Doenges, 2000 ; 878 - 879)
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan :
a.

Perubahan pada suplai O2, efek endotoksin pada pusat pemafasan

b.

Perubahan aliran darah

Tujuan

Pasien menunjukan GDA dan frekuensi pemafasan dalam

batas normal
Kriteria Hasil

Bunyi nafas bersih dan sinar x dada jelas / membaik

tidak mengalami dispnea / sianosis

No.

Intervensi

Rasional

a.

Pertahankanjalan

nafas

paten
a.

(Kepala lebih tinggi).

b.

Meningkatkan ekspansi paru, upaya

pemafasan.

Pantau frekuensi dan kedalaman

b.

Hipoventilasi

dan

dipsnea

pemafasan, catat penggunaan otot merefleksikan mekanisme kompensasi

bernafas.

yang tidak efektif dan merupakan

indikasi bahwa diperlukan ventilator.
c.

c.

Auskultasi bunyi nafas.

Kesulitan pernafasan dan munculnya

bunyi

adventisius

merupakan

indikator.
d.
d.

Catat

munculnya

Menunjukan oksigen sistemik tidak

sianosis adekuat/hipoksemia.

`sirkumoral.

e.

e.

Selidiki perubahan pada sensori.

f.

Sering ubah posisi. Dorong untuk

f.

Fungsi

serebral

sangat

sensitif

terhadap penurunan oksigenasi.

batuk dan latihan napas dalam.

Untuk memaksimalkan pertukaran

gas.

g. Patau GDA / nadi oksimetri.

g. Pada waktu kondisi septic memburuk,
asidosis metabolik yang meningkat
untuk membangun asam laktat dan
metabolisme anaerob.
h.

Berikan O2 tambahan melalui jalur

h. Untuk mengoreksi hipoksemia dengan
yang sesuai.

menggagalkan asidosis respiratorik.

i.

i.

Tinjau sinar X dada.

Perubahan
perkembangan

menunjukan
dan

komplikasi

pulmonal.

(Doenges, 2000: 879 - 880)

6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai penyakit, prognosis
dan kebutuhan pengobatan bergubungan dengan :
a.

Kurangnya pemajanan / mengingat, kesalahan Interpretasi informasi

b.

Keterbatasan Kognitif

Ditandai
1)

Pertanyaan permintaan informasi,pernyataan salah konsepsi

2)

Ketidak akuratan mengikuti instruksi / perkembangan komplikasi yang dapat

dicegah
Tujuan

Menunjukkan pemahaman akan proses penyakit dan

Ikut serta dalam program pengobatan, memulai perubahan

prognosis
Kreteria Hasil

gaya hidup yang diperlukan dengan dapat penunjukkan prosedur yang diperlukan
dan menjelaskan rasional dan tindakan.
(Doenges, 2000 : 880 - 881)
No.
a.

Tinjau

Intervensi
proses penyakit

dan
a.

harapan masa depan.

Rasional
Memberikan pengetahuan

dasar

dimana pasien dapat membuat pilihan.

b. Menyadari terhadap bagaimana infeksi

b. Tinjau faktor resiko individual dan ditularkan akan memberikan informasi

bentuk penularan tempat masuk untuk
infeksi.

merencanakan/melakukan

tindakan protektif.
c.

Meningkatkan
meningkatkan

c.

pemahaman

kerja

sama

dan
dalam

Berikan informasi mengenai terapi penyembuhan/profilaksis, dan untuk

obat - obatan, efek samping dan mengurangi
pentingnya ketaatan pengobatan.

resiko

kambuhnya

komplikasi.
d. Perlu untuk penyembuhan optimal dan

d.

Diskusikan kebutuhan input yang kesejahteraan umum.

tepat dan seimbang.

e.

e.

Dorong periode istirahat adekuat energi,

dan aktivitas terjadwal.

f.

Mencegah kepenatan, penghematan

Tinjau perlunya kesehatan pribadi

f.
dan kebersihan lingkungan.

dan

meningkatkan

penyembuhan.
Membantu pemajanan lingkungan
dengan mengurangi jumlah bakteri

g. Diskusikan penggunaan yang tepat patogen yang ada.

atau menghindari tampon sesuai

g.
indikasi.

Tampon superabsorbent /merupakan

resiko

potensial

bagi

infeksi

stpahilococcus aureus (sindrom syok

h.

Identifikasi tanda / gejala yang toksik).

membutuhkan evaluasi medis.

h.

Pengenalan dini dari perkembangan

infeksi akan memungkinkan intervensi
dan mengurangi resiko kearah situasi
yang membahayakan jiwa.

i.

Tekankan pentingnya imunisasi

i.

Penggunaan pencegahan terhadap

profilaktik / terapi antibiotik sesuai infeksi.

kebutuhan.
.
(Doenges, 2000 : 881)

7.

Gangguan mobilitas berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh

(gangguan neuromuskular).
a. Gangguan neuromuskuler, nyeri/tidak nyaman, penurunan kekuatan dan
tahanan.
b. Terapi pembatasan, imobilisasi tungkai, kontraktur.
Ditandai:
a.

Menolak bergerak/tidak mampu bergerak sesuai tujuan rentang gerak

terbatas, penurunan kekuatan kontrol dan/atau masa otot.

Tujuan :

Menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam

aktifitas.
Kriteria Hasil :
a. Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya kontraktur.
b. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan atau
kompensasi tubuh.
c. Menunjukan teknik/perilaku yang memampukan melakukan aktifitas.
No.

Intervensi

Rasional

a.

Bantu klien dalam beraktifitas bilaa.

dengan membantu aktivitas yang di

tidak mampu.

perlukan pasien akan membantu

mengurangi resiko yang tidak di

b. Tingkatkan aktifitas perawatan diri

pasien setiap saat.
c.

b.

inginkan.
aktivitas

dapat

meningkat

jika

Berikan alternative dengan periode

memotivasi yang sesuai dengan kondisi

yang cukup.

pasien.
c.

d. Pantau rtespon terhadap aktifitas

aktifitas dapat meningkatkan istirahat

yang untuk menurunkan kebutuhan
oksigen tubuh.

d. meningkatkan kontrol terhadap situasi

(Doenges,2000 : 738)

8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

a. Trauma

Kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit

(parsial/luka bakar dalam).

Ditandai :

Tak ada jaringan hidup.

Tujuan

: Menunjukan regenerasi jaringan.

Kriteria Hasil

: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka.

No.
a.

Intervensi
Kaji/ ukuran, wama, kedalaman
a.

Rasional
Memberikan informasi dasar tentang

luka , perhatikan jaringan nekrotik kebutuhan

dan kondisi sekitar luka.
b.

penambahan

kulit

dan

kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi

Berikan perawatan luka yang pada area luka.

tepat dan tindakan kontrol infeksi.

c.

Pertahankan

penutupan

luka
b. Menurunkan resiko infeksi.

sesuai indikasi.
d. Siapkan/bantu prosedur bedah.
c.

Mencegah kontaminasi dengan agent

dan mencegah infeksi.

d. Mempercepat penyembuhan abses.

(Doenges, 2000: 653 )

9. Nyeri berhubungan dengan
a. Kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema.
b. Manipulasi jaringan cidera,debridement luka
Ditandai:
a. Keluhan nyeri.
b. Fokus menyempit, penampilan wajah nyeri.
c. Perubahan tonus otot; respon autonomik.
d. Perilaku distraksi, melindungi; ansietas / ketakutan.
Tujuan

: Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol.

Kriteria Hasil

a. Menunjukan ekspresi wajah / postur tubuh rileks.

b. Berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur / istirahat dengan tepat.
No.
a.

Intervensi
Tutup luka sesegera mungkin
a.
kecuali

perawatan

luka

Rasional
Suhu berubah dan gerakan udara dapat

bakar menyebabkan

nyeri

hebat

pada

metode pemajanan pada udara pemajanan ujung saraf.

terbuka.
b.

Tinggikan ekstremitas luka bakar

secara periodik.

b.

Peninggian mungkin diperlukan pada

awal untuk mnenurunkan pembentukan
edema setelah perubahan posisi dan
peninggian
ketidaknyamanan

c.

menurunkan
serta

resiko

Berikan tempat tidur ayunan sesuai kontraktur sendi.

indikasi.

c.

Peninggian linen dari luka membantu

d. Tutup jari / ekstremitas pada posisi menurunkan nyeri.

berfungsi
fleksi

(menghindari
sendi

yang

posisi
d.

Posisi fungsi menurunkan deformitas /

sakit) kontraktur

dan

meningkatkan

menggunakan bebat pada papan kenyamanan. Meskipun posisi fleksi

kaki sesuai keperluan.

sendi cendera dapat merasa lebih

nyaman,

e.

ini

dapat

mengakibatkan

Ubah posisi dengan sering dan kontraktur fleksi.

rentang gerak pasif dan aktif sesuai
e.
indikasi.

Gerakan dan latihan menurunkan

kekakuan sendi dan kelelahan otot
tetapi tipe latihan tergantung pada
lokasi dan luas cendera.