ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn. Y DENGAN CHF NYHA IV

DI RUANG RAJAWALI 3B

I; PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian

: ...................................

Tanggal Masuk Ruangan

: 12 Juni 2016

Ruang

: Rajawali 3B

A; IDENTITAS
1; Identitas Klien

Nama
No. Rekam Medis
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Suku
Bahasa
Alamat
Pembiayaan Kesehatan

: Tn. Y
: C589788
: 71 tahun
: Laki- laki
: Budha
: Pegawai Swasta
: Jawa
: Indonesia
: Bedug 146A, Semarang Timur
: JKN non PBI

2; Identitas Penanggung Jawab

Nama
Umur
Pekerjaan
Suku
Hubungan dg Klien
Bahasa
Alamat
No.Telpon

: Ny. Y
: 63 th
: Ibu Rumah Tangga
: Jawa
: Istri
: Indonesia
: Bedug 146A, Semarang Timur
: 085848886736

B; KELUHAN UTAMA
1; Pertama kali masuk RS (............................................................................)

Keluhan utama
Sesak nafas

Keluhan lainnya
:
Batuk, namun tidak mengeluarkan dahak
2; Saat Pengkajian (Tanggal: ..............................., Pukul ..........................)
Klien mengeluh sesak nafas, sesak nafas berkurang dengan tidur setengah duduk
C; RIWAYAT KESEHATAN
1; PENYAKIT SEKARANG
a; Pertama kali masuk RS (.................................................)
1; Keluhan : Sesak Nafas
2; Keadaan :

KU
= Lemah
Kesadaran
= Composmentis
GCS
= E4V5M6
Tekanan Darah = 148/90 mmHg
RR
= 30 x/menit
HR
= 122x/menit
Suhu
= 37 oC
3; Terapi yang diberikan :
Infus RL 12 tpm, ISDN 50 mg, Injeksi Ceftriaxon 2 gr, Injeksi Furosemide 40
mg, Aspilet 80 mg per oral,
4; Follow up : Cek Lab, GDS, Ureum, Creatinin, Elektrolit, Calcium,
Magnesium, Troponin, CKMB, BGA

b; Ruang rawat inap (..................................................................................)

1; Dx. Medis
- Primer
- Sekunder

: CHF NYHA IV
: Infiltrat Paru

2; Keluhan :

Sesak Nafas
3; Keadaan
a; KU
= Lemah
b; Kesadaran
= Composmentis
c; GCS
= E4V5M6
d; Tekanan Darah = 130/80 mmHg
e; RR
= 20 x/menit
f; HR
= 80x/menit
g; Suhu
= 36,7 oC
4; Terapi yang diberikan

Diit
= .................................................................................
5; Support system
...............................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...........................................................................
2; RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

3; RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga mengatakan bahwa tidak ada yang menderita penyakit seperti klien. Tidak
ada yang menderita penyakit lain seperti hipertensi dan DM.
GENOGRAM
D; RIWAYAT GAYA HIDUP
Klien memiliki riwayat merokok dan konsumsi alkohol
E;

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.................................................... ..........................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................

RIWAYAT SPIRITUAL
Klien rajin beribadah dan selalu berdoa untuk kesehatannya
G; PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal ...............................................
1; Keadaan Klien
a; Keadaan Umum
: Lemah
b; Kesadaran
: Composmentis
c; GCS
: E4V5M6
d; TTV
- Tekanan Darah
= 130/80 mmHg
- RR
= 20 x/menit
F;

HR
= 80x/menit
- Suhu
= 36,7 oC
2; Pemeriksaan Fisik
a; Kepala
Mesosepal, rambut beruban, penyebaran rambut merata, rambut bersih, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada lesi
b; Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
c; Leher
Vena jugularis terlihat, penyebaran warna kulit merata, tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba massa
d; Hidung
Lubang hidung simetris, bersih, tidak terdapat krepitasi, tidak teraba massa,
tidak ada nyeri tekan
e; Mulut
Bersih, bibir lembab, bibir tidak anemis, gigi lengkap
f; Telinga
Simetris, pendengaran baik, bersih, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
g; Dada dan Paru
I : dada simetris, tidak ada lesi
P : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus teraba simetisdi
dada bagian bawah
P : redup
A: terdengar suara ronchi di kedua lapang paru
h; Jantung
-

I : IC tidak Terlihat
P : IC teraba di intercosta ke 5 sinistra
P : suara pekak
A : BJ I & II terdengar, tidak ada suara tambahan baik gallop ataupun mur-mur
Abdomen
I : Cembung, tidak terdapat lesi
A : Bising usus 8x/menit
P : hepar tidak teraba, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
P : Pekak pada hepar, timpani pada seluruh lapang abdomen
j; Genitalia
Bersih, tidak ada lesi, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Kulit dan Kuku
i;

Kulit berwarna putih bersih, kulit elastis, penyebaran warna merata,

Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
Inspeksi

: ......................................................................................

Kekuatan otot :
Kanan

Kiri

555

555

555

555

Oedema
Kanan

Kiri

ANALISA DATA
Nama Klien

: Tn. Y

No RM

: C589788

Ruang Rawat : Ruang Rajawali 3B

No
1.

Data

Masalah

DS:
Pola napas tidak efektif
a; Klien mengatakan dirinya sesak
napas
b; Klien mengatakan sesak napas
tiba-tiba terjadi ketika tidur
c; Klien mengatakan sesak
bertambah ketika beraktivitas
ringan seperti berjalan dari kursi
ke tempat tidur
DO:
a; Klien tampak menggunakan otot

Etiologi
Hiperventilasi

bantu pernapasan
b; Hasil TTV:
RR: 26 kali/menit
2.

DO:
a; Klien mengeluh sesak napas
b; Klien mengatakan kakinya
bengkak-bengkak
c; Klien mengeluh batuk tanpa
disertai dahak

Penurunan curah jantung

Perubahan kontraktilitas

Kelebihan volume cairan

Gangguan mekanisme regulasi

DS:
a; Klien tampak sesak napas dan
batuk-batuk
b; Hasil TTV:
TD: 145/90 mmHg
Nadi: 96 kali/menit
c; Hasil EKG:
d; Hasil lab:
Troponin: 0,17 ug/L
CKMB: 12 U/L
e; Tampak edema grade 2
f; Konjungtiva anemis
g; Akral dingin
h; Mukosa bibir pucat
i; Hasil Ekhokardiogram:
- Sesuai HHD
- Fungsi sistolik LV baik
dengan LVEF 58 62%
- Disfungsi diastolik LV
grade II dengan
peningkatan LAP
- PR trivial
j; Hasil pemeriksaan fisik
jantung:
Auskultasi: terdapat bunyi S3
Perkusi : Terdapat kardiomegali
3.

DS:
a; Klien mengatakan kakinya
bengkak-bengkak
DO:
a; Hasil AGD:
pH :7, 38
HCO3: 13,6 mmol/L
PCO2: 23 mmol/L
Hasil: Asidosis metabolik
terkompensasi penuh
b; Tampak edema grade 2
c; Hasil lab(kimia klinik):
Ur: 37 mg/dl

Cr:1,81 mg/dl
d; Hasil Lab Urin (SekresiEkskresi)
Protein : 100 mg/dl
Aseton : 15 mg/dl
4.

DS:
Intoleransi Aktivitas
a; Klien mengatakan dirinya sesak
napas
b; Klien mengatakan sesak napas
tiba-tiba terjadi ketika tidur
c; Klien mengatakan sesak
bertambah ketika beraktivitas
ringan seperti berjalan dari kursi
ke tempat tidur

Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen

DO:
a; Hasil EKG
b; Klien tampak lemah dan
kelelahan
c; Klien tampak sesak napas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien

: Tn. Y

No RM

: C589788

Ruang Rawat : Ruang Rajawali 3B

No
1;

Diagnosa Keperawatan
Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan hiperventilasi

2;

Penurunan curah jantung berhubungan

dengan perubahan kontraktilitas

3;

Kelebihan volume cairan berhubungan

dengan gangguan mekanisme regulasi

4;

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

Tanggal Ditemukan

Tanggal Teratasi

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien

: Tn. Y

No RM

: C589788

Ruang Rawat : Ruang Rajawali 3B

No.

Tanggal

Diagnosa
1

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam, ventilasi dalam keadaan
baik dengan kriteria hasil:
a; Klien mengatakan tidak merasa sesak
lagi
b; Klien mengatakan frekuensi batuk
menurun
c; Tanda-tanda vital dalam rentang normal
(RR: 16 22 kali/menit)

Rencana Tindakan
Oxygen Therapy
a; Pertahankan jalan napas yang paten
b; Atur peralatan oksigen
c; Monitor aliran oksigen
d; Pertahankan posisi klien: fowler (90o)
Respiratory Monitoring
a; Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan usaha untuk
bernapas
b; Pantau penggunaan otot bantu pernapasan
c; Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas
tambahan
d; Monitor AGD
e; Monitor kemampuan batuk klien
f; Monitor sekret dari saluran pernapasan klien
g; Monitor sesak napas yang dialami klien, keadaan yang
memperberat sesak napas
Vital Sign Monitor
a; Monitor TD, nadi, suhu, RR
b; Monitor kualitas nadi
c; Monitor frekuensi dan irama pernapasan
d; Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Kolaborasi dengan dokter

Rasional

a; Beri O2 3L/menit
b; Injeksi Ceftriaxone 2gr/24 jam
2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Cardiac Care
selama 3 x 24 jam, status sirkulasi klien
a; Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
dalam keadaan baik dengan kriteria hasil: b; Monitor status kardiovaskular
a; TTV dalam rentang normal (TD: 110- c; Monitor BC
d; Monitor toleransi aktivitas pasien
12/70-80 mmHg, RR: 16 22
e; Monitor adanya sesak napas, kelelahan, takipneu dan
kali/menit, nadi: 60 90 kali/menit,
ortopneu
suhu: 36,5 37,5oC)
b; Klien dapat mentoleransi aktivitas,
Dysritmia Management
klien mengatakan level kelelahan
a; Minta keluarga atau klien untuk menceritakan riwayat
menurun
penyakit CHF
c; Level edema menurun dari grade 2
b; Monitor EKG
menjadi 1
c; Monitor respon hemodinamik dari disritmia
d; Klien mengatakan tidak mengalami
d; Pertahankan IV line
sesak napas
Vital Sign Monitoring
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian:
a; P.O Lansoprazole 30 mg/24 jam
b; P.O Aspilet 80 mg/24 jam
c; SP ISDN 3cc/jam
d; P.O KSR 600 mg/8 jam
e; P.O Candesartan 8 mg/24 jam
f; P.O Amlodipin 5 mg/24 jam
g; P.O Lactulosa syrup 5 cc/8jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam cairan dalam tubuh
seimbang dengan kriteria hasil sebagai
berikut:

Fluid management
a; Pertahankan catatan input dan output yang akurat
b; Pasang urin kateter jika diperlukan
c; Monitor Hb, BUN, Ht, osmolalitas urin
d; Monitor vital sign

a; Grade edema menurun dari 2 menjadi 1 e; Monitor indikasi retensi urin (kracle, edema, distensi
b; Klien mengatakan sesak berkurang
vena jugularis, asites)
c; BC dalam rentang normal
f; Kaji lokasi dan luas edema
g; Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
kalori
h; Kolaborasi pemberian diuretik sesuai instruksi
Fluid Monitoring
a; Tentukan BC
b; Tentukan kemungkinan faktor resiko ketidakseimbangan
cairan
c; Monitor vital sign
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian:
a; Infus RL 10 tpm
b; Injeksi Furosemide 20 mg/12 jam
4

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Energy Management
selama 3 x 24 jam, klien dapat
a; Observasi adanya pembatasan klien melakukan aktivitas
b; Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
mempertahankan energi dengan kriteria
c; Monitor respon kardiovaskular terhadap aktivitas
hasil:
d; Monitor pola tidur dan lamanya tidur
a; Klien melaporkan tingkat keletihan
e; Tingkatkan tirah baring dan pembatasan aktivitas
menurun
f; Konsultasikan dengan ahli gizi untuk meningkatkan
b; TTV dalam tentang normal
asupan makanan yang berenergi tinggi
c; Klien mengatakan sesak napas tidak
g; Monitor vital sign
ada
d; Status sirkulasi baik (konjungtiva tidak
anemis, mukosa bibir berwarna merah
muda, akral hangat)

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien

: Tn. Y

No RM

: C589788

Ruang Rawat : Ruang Rajawali 3B

Tanggal

No. Diagnosa

Jam

12 Juni 2016

13.00 WIB

Tindakan Keperawatan

13.03 WIB

13.05 WIB

13.07 WIB

Paraf

- Memonitor sesak napas yang

dialami klien, keadaan yang
memperberat sesak napas

Respon

S:
Klien mengatakan dirinya merasa sesak napas
seperti ampek di dada, sesak napas memberat
jika dirinya beraktivitas sedikit saja
O:
Klien tampak sesak napas dann memegangi
dadanya, klien tiba-tiba duduk karena merasa
sesak napas,
Mengatur peralatan oksigen
S:
Monitor aliran oksigen
Klien mengatakan dirinya masih merasa masih
Memberi O2 3L/menit
sesak dengan nasal kanul
O:
Klien tampak ngos-ngosan (observasi
penggunaan oksigen 3L/menit)
Memantau penggunaan otot bantu S:
Klien mengeluh sesak napas
pernapasan
Mengauskultasi suara napas, catat O:
adanya suara napas tambahan
Tampak penggunaan otot bantu pernapasan,
terdapat suara ronki di paru bagian basal
kanan-kiri
Memberikan O2 8L/menit dengan S:
menggunakan non rebreathing
Klien mengatakan masih sesak tapi sudah lebih
mask
nyaman, klien lebih nyaman dengan posisi

Risma

Risma

Risma

Risma

- Mempertahankan posisi klien:

fowler (90o)

2,4

13.08 WIB

1,3

13.10 WIB

13.12 WIB

1,2,3

13.15 WIB

setengah duduk
O:
Klien tampak lebih nyaman dengan posisi dan
oksigen yang diberikan sekarang
Mencatat adanya tanda dan gejala S: Klien mengatakan lemas dan sesak napas
memberat ketika beraktivitas walaupun sedikit
penurunan cardiac output
Memonitor toleransi aktivitas
O:
pasien
Nadi: 96 kali/menit
Ekstermitas dingin
Memonitor kemampuan batuk klien S: Klien mengatakan batuk, tetapi dahak tidak
Memonitor sekret dari saluran
keluar
pernapasan klien
O: Terdapat suara ronki basah (kracles) di paru
Monitor indikasi retensi urin
klien bagian basal
(kracles)

- Observasi adanya pembatasan klien S:

melakukan aktivitas
Klien mengatakan dirinya lemas dan kurang
berdaya untuk beraktivitas
O:
Klien tampak lemas
S:
- Memonitor vital sign
- Memonitor TD, nadi, suhu, RR
Klien mengatakan dirinya masih sesak napas
- Memonitor frekuensi dan irama
O:
pernapasan
TD
Nadi
Suhu
RR
- Memonitor suhu
145/90
96
36,7oC
26
mmHg

kali/menit

kali/menit

- Napas klien tampak tersengal-sengal

2

13.20 WIB

Kolaborasi dengan tim dokter dalam

pemberian:
SP ISDN 3cc/jam

S: O:
Tidak ada tanda-tanda efek samping dari

Risma

Risma

Risma

Risma

Siang

13.22 WIB

2,3

14.00 WIB

14.30 WIB

14.30 WIB

15.00 WIB

1,3

18.00 WIB

pemberian ISDN melalui syringe pump

Monitor adanya retensi cairan: edema S:
Keluarga klien mengatakan terdapat edema di
kaki klien
O:
Pittin edema derajat 2 (kedalaman 5mm)
- Memonitor BC
S:
- Mempertahankan catatan input dan Klien mengatakan merasa sulit untuk BAK
output yang akurat
walaupun terpasang kateter urin
O:
BC
S: - Memonitor AGD
O:
pH
HCO3
PCO2
7,38
13,6 mmol/L 23 mmol/L
Kesan:
Asidosis metabolik terkompensasi penuh
S:- Memonitor Hb, BUN, Ht,
O:
osmolalitas urin
Hb: 14,9 gr/dl
Ht: 41,9 %
Ureum: 37 mg/dl
BJ urin: 1,025
- Monitor indikasi retensi urin
S:
(kracle, edema, distensi vena
Keluarga klien mengatakan terdapat edema di
jugularis, asites)
kaki klien
- Kaji lokasi dan luas edema
O:
Pittin edema derajat 2 (kedalaman 5mm)
S:
- Memonitor sesak napas yang
Klien mengatakan masih sesak napas, tapi
dialami klien
sudah berkurang

Risma

Niken

Niken

Niken

Niken

1,2,3

18.00 WIB

18.30 WIB

Malam

2,4

18.40 WIB

2,3

21.00 WIB

1,3

22.00 WIB

O:
Klien masih tampak sesak napas, sesekali
membenarkan posisi duduknya
Kolaborasi dalam pemberian:
S:
- Injeksi Ceftriaxone 2 gram/24 jam Klien mengatakan dirinya merasa nyeri ketika
- Injeksi Furosemide 20 mg/12 jam diinjeksi antibiotik, klien mengeluh obat yang
- P.O Lansoprazole 30 mg/24 jam
diberikan banyak
- P.O Aspilet 80 mg/24 jam
O:
- P.O KSR 600 mg/8 jam
Tidak ada tanda gejala alergi terhadap terapi
- P.O Candesartan 8 mg/24 jam
yang diberikan
- P.O Lactulosa syrup 5 cc/8jam
-

Memonitor vital sign

Memonitor TD, nadi, suhu, RR
Memonitor frekuensi
Memonitor suhu

- Mencatat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac output
- Memonitor toleransi aktivitas
pasien

S:
Klien mengatakan dirinya masih sesak napas
O:
TD
130/90
mmHg

Nadi
90
kali/menit

Niken

Niken

Suhu
RR
36,8oC
24
kali/menit

S: Klien mengatakan lemas, sesak napas masih

tetapi sudah berkurang
O:
Nadi: 90 kali/menit
Ekstermitas dingin
- Memonitor BC
S:
- Mempertahankan catatan input dan Keluarga klien mengatakan urin yang keluar ...
output yang akurat
ml
O:
BC
S:
- Memonitor sesak napas yang
Klien mengatakan masih sesak napas, tapi
dialami klien
sudah berkurang

Niken

Niken

Cahyo

22.00 WIB

05.00 WIB

2,3

06.00 WIB

06.05 WIB

1,2,3

06.25 WIB

O:
Klien tampak tenang
Kolaborasi dalam pemberian:
S:
Klien mengatakan dirinya belum BAB
- SP ISDN 3 cc/jam
- P.O KSR 600 mg/8 jam
walaupun tadi sudah minum Lactulosa syrup
- P.O Lactulosa syrup 5 cc/8jam
O:
Tidak ada tanda alergi terhadap terapi yang
diberikan
- Monitor pola tidur dan lamanya
S: Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa
tidur
tidur
- Tingkatkan tirah baring dan
O:
pembatasan aktivitas
Klien tampak kurang nyaman menjalani
perawatan, klien tampak lelah
Kolaborasi dalam pemberian:
S: Klien mengatakan pipisnya dah lancar
- Injeksi Furosemide 20 mg/12 jam O:
- P.O KSR 600 mg/8 jam
Tidak ada tanda alergi terhadap terapi yang
diberikan
- Monitor indikasi retensi urin
S:
(edema)
Keluarga klien mengatakan masih terdapat
- Kaji lokasi dan luas edema
edema di kaki klien, tapi sudah mulai
mengempes
O:
Pittin edema derajat 2 (kedalaman 4mm)
S:
- Memonitor vital sign
- Memonitor TD, nadi, suhu, RR
Klien mengatakan masih sedikit sesak napas,
- Memonitor frekuensi dan irama
tetapi sudah lebih membaik
pernapasan
O:
- Memonitor suhu
TD
Nadi
Suhu
RR
130/90
mmHg

92
kali/menit

36, 9oC

22
kali/menit

- Napas klien tampak tersengal-sengal

Cahyo

Cahyo

Cahyo

Cahyo

Cahyo

06.30 WIB

2,3

07.00 WIB

Memberikan terapi O2 menjadi

menggunakan nasal kanul 3L/menit

S: Klien mengatakan lebih nyaman

menggunakan nasal kanul
O:
Klien tampak lebih nyaman
S:
- Memonitor BC
- Mempertahankan catatan input dan Klien mengatakan merasa sulit untuk BAK
output yang akurat
walaupun terpasang kateter urin
O:
BC:

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien

: Tn. Y

No RM

: C589788

Ruang Rawat : Ruang Rajawali 3B

Cahyo

Cahyo

Tanggal

No. Diagnosa

Jam

12 Juni 2016

14.00 WIB

Evaluasi Sumatif
S:
-

Klien mengatakan dirinya merasa sesak napas seperti ampek di dada

Klien mengatakan sesak napas memberat jika dirinya beraktivitas sedikit saja
Klien mengatakan batuk, tetapi dahak tidak keluar

O:
- Klien tampak sesak napas dann memegangi dadanya, klien tiba-tiba duduk karena
merasa sesak napas,
- Klien tampak ngos-ngosan
- Klien menggunakan terapi oksigen dengan NRM 8L/menit
- Tampak penggunaan otot bantu pernapasan, terdapat suara ronki di paru bagian
basal kanan-kiri
- Klien tampak lebih nyaman dengan posisi fowler
TD
145/90
mmHg

Nadi
96
kali/menit

Suhu
RR
36,7oC
26
kali/menit

A:
Masalah belum teratasi, masalah yang belum teratasi antara lain
- Klien masih sesak napas
- Klien mengatakan masih batuk
- RR masih diatas 20 kali/menit
P:
-

Monitor aliran oksigen (NRM 8L/menit)

Monitor AGD
Monitor kemampuan batuk klien
Monitor sesak napas yang dialami klien, keadaan yang memperberat sesak napas

Paraf

14.00 WIB

S:
-

Monitor TD, nadi, suhu, RR

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Klien mengatakan lemas dan sesak napas memberat ketika beraktivitas walaupun
sedikit

O:
- Nadi: 96 kali/menit
- Ekstermitas dingin
TD
145/90
mmHg

Nadi
96
kali/menit

Suhu
RR
36,7oC
26
kali/menit

BC

A:
Masalah belum teratasi, masalah yang belum teratasi antara lain:
- Klien masih mengelus sesak napas
- Klien merasa lemah
- TD dan RR diatas rentang normal
- Level edema 2
P:
-

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

Monitor status kardiovaskular
Monitor BC
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya sesak napas, kelelahan, takipneu dan ortopneu
Monitor EKG

14.00 WIB

S:
-

Keluarga menyatakan terdapat bengkak pada kaki klien

Klien mengeluh masih sesak napas

O:
- Terdapat suara ronki basah (kracles) di paru klien bagian basal
- Pittin edema derajat 2 (kedalaman 5mm)
TD
145/90
mmHg

Nadi
96
kali/menit

Suhu
RR
36,7oC
26
kali/menit

A:
Masalah belum teratasi, masalah yang belum teratasi
- Edema masih pada grade 2
- Klien mengatakan masih sesak napas
- BC:

14.00 WIB

P:
-

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi urin (kracle, edema, distensi vena jugularis, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai instruksi
Tentukan BC

S:
-

Klien mengatakan dirinya lemas dan kurang berdaya untuk beraktivitas

O:
- Klien tampak lemas
TD

Nadi

Suhu

RR

145/90
mmHg

96
kali/menit

36,7oC

26
kali/menit

A:
Masalah belum teratasi, masalah yang belum teratasi antara lain:
- Klien masih merasa lemas
- TD dan RR diatas normal
- Klien masih merasa sesak napas
- Konjungtiva anemis, mukosa bibr pucat, akral dingin (tanda sirkulasi belum
membaik)
P:
12 Juni 2016

21.00 WIB

S:
-

Observasi adanya pembatasan klien melakukan aktivitas

Monitor pola tidur dan lamanya tidur
Tingkatkan tirah baring dan pembatasan aktivitas
Konsultasikan dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi
tinggi
Monitor vital sign
Klien mengatakan dirinya merasa sesak napas tetapi sudah berkurang
Klien mengatakan sesak napas memberat jika dirinya beraktivitas sedikit saja
Klien mengatakan batuk, tetapi dahak tidak keluar

O:
- Klien tampak masih sesak napas
- Klien menggunakan terapi oksigen dengan NRM 8L/menit
- Tampak penggunaan otot bantu pernapasan, terdapat suara ronki di paru bagian
basal kanan-kiri
- Klien tampak lebih nyaman dengan posisi fowler

TD
130/90
mmHg

Nadi
90
kali/menit

Suhu
RR
36,8oC
24
kali/menit

A:
Masalah belum teratasi, masalah yang belum teratasi antara lain
- Klien masih sesak napas
- Klien mengatakan masih batuk
- RR masih diatas 20 kali/menit
P:
2

21.00 WIB

S:
-

Monitor aliran oksigen (NRM 8L/menit)

Monitor AGD
Monitor kemampuan batuk klien
Monitor sesak napas yang dialami klien, keadaan yang memperberat sesak napas
Monitor TD, nadi, suhu, RR
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Klien mengatakan lemas dan sesak napas memberat ketika beraktivitas walaupun
sedikit

O:
- Nadi: 90 kali/menit
- Ekstermitas dingin
TD
130/90
mmHg

Nadi
90
kali/menit

Suhu
RR
36,8oC
24
kali/menit

BC

A:
Masalah belum teratasi, masalah yang belum teratasi antara lain:
- Klien masih mengeluh sesak napas walaupun sudah berkurang
- Klien merasa lemah
- TD dan RR diatas rentang normal
- Level edema 2

21.00 WIB

P:
-

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

Monitor status kardiovaskular
Monitor BC
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya sesak napas, kelelahan, takipneu dan ortopneu
Monitor EKG

S:
-

Keluarga menyatakan terdapat bengkak pada kaki klien

Klien mengeluh masih sesak napas

O:
- Terdapat suara ronki basah (kracles) di paru klien bagian basal
- Pittin edema derajat 2 (kedalaman 5mm)
TD
130/90
mmHg

A:

Nadi
90
kali/menit

Suhu
RR
36,8oC
24
kali/menit

Masalah belum teratasi, masalah yang belum teratasi

- Edema masih pada grade 2
- Klien mengatakan masih sesak napas walaupun sudah berkurang
- BC:

14.00 WIB

P:
-

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi urin (kracle, edema, distensi vena jugularis, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai instruksi
Tentukan BC

S:
-

Klien mengatakan dirinya lemas dan kurang berdaya untuk beraktivitas

O:
-

Klien tampak lemas

Konjungtiva anemis
Mukosa bibir pucat
Akral dingin

A:
Masalah belum teratasi, masalah yang belum teratasi antara lain:
- Klien masih merasa lemas
- TD dan RR diatas normal
- Klien masih merasa sesak napas
- Konjungtiva anemis, mukosa bibr pucat, akral dingin (tanda sirkulasi belum
membaik)
P:
-

Observasi adanya pembatasan klien melakukan aktivitas

Monitor pola tidur dan lamanya tidur
Tingkatkan tirah baring dan pembatasan aktivitas
Konsultasikan dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi

13 Juni 2016

07.00 WIB

S:
-

tinggi
Monitor vital sign
Klien mengatakan dirinya merasa sesak napas tetapi sudah berkurang

O:
- Klien tampak masih sesak napas
- Klien beralih menggunakan terapi oksigen dengan nasal kanul 3L/menit
- Klien tampak lebih nyaman dengan posisi fowler
TD
130/90
mmHg

Nadi
92
kali/menit

Suhu
RR
36, 9oC
22
kali/menit

A:
Masalah belum teratasi, masalah yang belum teratasi antara lain
- Klien masih sesak napas walaupun sudah berkurang
- Klien mengatakan masih batuk
- RR masih diatas 20 kali/menit
P:
2

21.00 WIB

S:
-

Monitor aliran oksigen (Nasal kanul 3L/menit)

Monitor kemampuan batuk klien
Monitor sesak napas yang dialami klien, keadaan yang memperberat sesak napas
Monitor TD, nadi, suhu, RR
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Klien mengatakan lemas dan sesak napas memberat ketika beraktivitas walaupun
sedikit

O:
- Nadi: 90 kali/menit
- Ekstermitas dingin
TD
130/90
mmHg

Nadi
92
kali/menit

Suhu
RR
36, 9oC
22
kali/menit

BC

A:
Masalah belum teratasi, masalah yang belum teratasi antara lain:
- Klien masih mengeluh sesak napas walaupun sudah berkurang
- Klien merasa lemah
- TD dan RR diatas rentang normal
- Level edema 2 (kedalaman 4 mm)

21.00 WIB

P:
-

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

Monitor status kardiovaskular
Monitor BC
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya sesak napas, kelelahan, takipneu dan ortopneu
Monitor EKG

S:
-

Keluarga menyatakan terdapat bengkak pada kaki klien

Klien mengeluh masih sesak napas walaupun sudah berkurang

O:

Terdapat suara ronki basah (kracles) di paru klien bagian basal

Pittin edema derajat 2 (kedalaman 4mm)

TD
130/90
mmHg

Nadi
92
kali/menit

Suhu
RR
36, 9oC
22
kali/menit

A:
Masalah belum teratasi, masalah yang belum teratasi
- Edema masih pada grade 2 (kedalaman 4 mm)
- Klien mengatakan masih sesak napas walaupun sudah berkurang
- BC:

14.00 WIB

P:
-

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi urin (kracle, edema, distensi vena jugularis, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai instruksi
Tentukan BC

S:
-

Klien mengatakan dirinya lemas dan kurang berdaya untuk beraktivitas

Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa tidur

O:
-

Klien tampak lemas

Konjungtiva anemis
Mukosa bibir pucat
Akral dingin
Klien tampak kurang nyaman menjalani perawatan, klien tampak lelah

A:

Masalah belum teratasi, masalah yang belum teratasi antara lain:

- Klien masih merasa lemas
- TD dan RR diatas normal
- Klien masih merasa sesak napas
- Konjungtiva anemis, mukosa bibr pucat, akral dingin (tanda sirkulasi belum
membaik)
P:
-

Observasi adanya pembatasan klien melakukan aktivitas

Monitor pola tidur dan lamanya tidur
Tingkatkan tirah baring dan pembatasan aktivitas
Konsultasikan dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi
tinggi
Monitor vital sign