Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Bersama surat ini menyatakan bahwa, kami warga Desa Bojongsari, Kecamatan
Padaherang, Kabupaten Pangandaran, tidak keberatan apabila dibangun Embung
diwilayah kami, karena keberadaan Embung tersebut akan membawa banyak
manfaat bagi wilayah kami baik untuk Air Minum atau Irigasi Pertanian.
Dan apabila warga pemilik/penggarap tanah tidak rela atau menginginkan ganti rugi,
maka besaran nilai ganti rugi berdasarkan nilai NJOP/Pajak Tanah atau berdasarkan
kesepakatan antara pihak pemerintah dengan warga pemilik tanah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.
Padaherang, .
Kami Yang Menyatakan,
Nama

Tanda Tangan

1. .

Warga Pemilik/Penggarap Tanah

..

2. .

Warga Pemilik/Penggarap Tanah

..

3. .

Warga Pemilik/Penggarap Tanah

..

4. .

Warga Pemilik/Penggarap Tanah

..

5. .

Warga Pemilik/Penggarap Tanah

..

6. .

Warga Pemilik/Penggarap Tanah

..

7. .

Warga Pemilik/Penggarap Tanah

..

8. .

Warga Pemilik/Penggarap Tanah

..

9. .

Ketua RT .

..

10. .

Kepala Dusun .

..

Kepala Desa Padaherang,

Mengetahui,
Camat Padaherang

.............................

.............................