SURAT PERNYATAAN KINERJA

GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama lenkap

: SITI UDHIYAH

Tempat/Tanggal lahir

: Tangerang, 09 MARET 1968

Nama RA/Madrasah Pangkal : MI RAUDLATUSSALAM

Alamat RA/Madrasah Pangkal : Jl. Raya Mauk Psr. Kemis KM. 2 Kp. Sawah
Ciladog RT 05/01 Ds. Kedung Dalem Kec. Mauk
Telefon/HP/Faks/E-mail

: 089636152696

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru RA/Madarash dengan total beban kerja
per minggu : 24 (Dua Puluh Empat) Jam Tatap Muka;
2. Melaksanakan tugas Tugas-tugas Administrasi Pembelajaran sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
3. Telah mengabdi sebagai Guru RA/Madrasah*) selama 8 ( Delapan ) tahun,
dan melaksanakan Tugas Pembelajaran/Pendidikan sejak bulan Juli Tahun
2006;
4. Bukan CPNS/PNS pada Instansi mana pun, dan sedang tidak menerima
bantuan yang sama (STF-GNP) dari RA/Madrasah lain (ganda), Madrasah
Diniyah (MD), Pondok Pesantren Salafi Wajar Dikdas (PPSWD) 9 Tahun, atau
Penyuluh Agama Honorer (PAH).
5. Dengan memerima Subsidi Tunjangan Fungsional ini, akan meningkatkan
kinerja dan atau layanan, khususnya kepada Peserta Didik untuk
meningkatkan kualitas Hasil Belajar atau Prestasi Belajar Mereka;
6. Akan mengembalikan Dana Subsidi Tunjangan Fungsional sejumlah yang
saya terima ke Kas Negara dan menerima Sangsi Lainnya sesuai Hukum
yang berlaku, jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu Kriteria/Persyaratan sebagai Penerima Subsidi Tunjangan Fungsional Non PNS (STF-GNP)
sebagaimana yang diatur dalam Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Nomor :
1366 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Pelasksanaan Pemberian Subsidi
Tunjangan Fungsional bagi Guru RA/Madrasah Non-PNS tahun 2014; dan
7. Saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah/Departemen Agama untuk
diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan
penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi
Pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sangsi yang
diberikan oleh Departemen Agama sesuai dengan Ketentuan yang berlaku
atau dituntut berdasarkan Hukum yang berlaku.

Tangerang, 19 Maret 2014

Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000,-

SITI UDHIYAH

SURAT PERNYATAAN KINERJA

GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama lenkap

: KHAURATUL AEN, S.Pd.I

Tempat/Tanggal lahir

: Tangerang, 12 JUNI 1983

Nama RA/Madrasah Pangkal : MI RAUDLATUSSALAM

Alamat RA/Madrasah Pangkal : Jl. Raya Mauk Psr. Kemis KM. 2 Kp. Sawah
Ciladog RT 05/01 Ds. Kedung Dalem Kec. Mauk
Telefon/HP/Faks/E-mail

: 089636152696

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru RA/Madarash dengan total beban kerja
per minggu : 24 (Dua Puluh Empat) Jam Tatap Muka;
2. Melaksanakan tugas Tugas-tugas Administrasi Pembelajaran sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Telah mengabdi sebagai Guru RA/Madrasah*) selama 8 ( Delapan ) tahun,
dan melaksanakan Tugas Pembelajaran/Pendidikan sejak bulan Juli Tahun
2006;
4. Bukan CPNS/PNS pada Instansi mana pun, dan sedang tidak menerima
bantuan yang sama (STF-GNP) dari RA/Madrasah lain (ganda), Madrasah
Diniyah (MD), Pondok Pesantren Salafi Wajar Dikdas (PPSWD) 9 Tahun, atau
Penyuluh Agama Honorer (PAH).
5. Dengan memerima Subsidi Tunjangan Fungsional ini, akan meningkatkan
kinerja dan atau layanan, khususnya kepada Peserta Didik untuk
meningkatkan kualitas Hasil Belajar atau Prestasi Belajar Mereka;
6. Akan mengembalikan Dana Subsidi Tunjangan Fungsional sejumlah yang
saya terima ke Kas Negara dan menerima Sangsi Lainnya sesuai Hukum
yang berlaku, jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu Kriteria/Persyaratan sebagai Penerima Subsidi Tunjangan Fungsional Non PNS (STF-GNP)
sebagaimana yang diatur dalam Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Nomor :
1366 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Pelasksanaan Pemberian Subsidi
Tunjangan Fungsional bagi Guru RA/Madrasah Non-PNS tahun 2014; dan
7. Saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah/Departemen Agama untuk
diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan
penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi
Pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sangsi yang
diberikan oleh Departemen Agama sesuai dengan Ketentuan yang berlaku
atau dituntut berdasarkan Hukum yang berlaku.

Tangerang, 19 Maret 2014

Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000,-

KHAURATUL AEN, S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN KINERJA

GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama lenkap

: A.SURADIJAYA,S.Pd.I

Tempat/Tanggal lahir
: Tangerang, 28 NOVEMBER 1969
Nama RA/Madrasah Pangkal : MI RAUDLATUSSALAM
Alamat RA/Madrasah Pangkal : Jl. Raya Mauk Psr. Kemis KM. 2 Kp. Sawah
Ciladog RT 05/01 Ds. Kedung Dalem Kec. Mauk
Telefon/HP/Faks/E-mail

: 089636152696

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru RA/Madarash dengan total beban kerja
per minggu : 24 (Dua Puluh Empat) Jam Tatap Muka;
2. Melaksanakan tugas Tugas-tugas Administrasi Pembelajaran sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Telah mengabdi sebagai Guru RA/Madrasah*) selama 8 ( Delapan ) tahun,
dan melaksanakan Tugas Pembelajaran/Pendidikan sejak bulan Juli Tahun
2006;
4. Bukan CPNS/PNS pada Instansi mana pun, dan sedang tidak menerima
bantuan yang sama (STF-GNP) dari RA/Madrasah lain (ganda), Madrasah
Diniyah (MD), Pondok Pesantren Salafi Wajar Dikdas (PPSWD) 9 Tahun, atau
Penyuluh Agama Honorer (PAH).
5. Dengan memerima Subsidi Tunjangan Fungsional ini, akan meningkatkan
kinerja dan atau layanan, khususnya kepada Peserta Didik untuk
meningkatkan kualitas Hasil Belajar atau Prestasi Belajar Mereka;
6. Akan mengembalikan Dana Subsidi Tunjangan Fungsional sejumlah yang
saya terima ke Kas Negara dan menerima Sangsi Lainnya sesuai Hukum
yang berlaku, jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu Kriteria/Persyaratan sebagai Penerima Subsidi Tunjangan Fungsional Non PNS (STF-GNP)
sebagaimana yang diatur dalam Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Nomor :
1366 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Pelasksanaan Pemberian Subsidi
Tunjangan Fungsional bagi Guru RA/Madrasah Non-PNS tahun 2014; dan
7. Saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah/Departemen Agama untuk
diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan
penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi
Pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sangsi yang
diberikan oleh Departemen Agama sesuai dengan Ketentuan yang berlaku
atau dituntut berdasarkan Hukum yang berlaku.
Tangerang, 19 Maret 2014
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000,-

A.SURADIJAYA,S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN KINERJA

GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama lenkap

: SAMIHA

Tempat/Tanggal lahir
: Tangerang, 11 JULI 1982
Nama RA/Madrasah Pangkal : MI RAUDLATUSSALAM
Alamat RA/Madrasah Pangkal : Jl. Raya Mauk Psr. Kemis KM. 2 Kp. Sawah
Ciladog RT 05/01 Ds. Kedung Dalem Kec. Mauk
Telefon/HP/Faks/E-mail

: 089636152696

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru RA/Madarash dengan total beban kerja
per
minggu : 24 (Dua Puluh Empat) Jam Tatap Muka;
2. Melaksanakan tugas Tugas-tugas Administrasi Pembelajaran sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Telah mengabdi sebagai Guru RA/Madrasah*) selama 5 ( Delapan ) tahun,
dan melaksanakan Tugas Pembelajaran/Pendidikan sejak bulan Juli Tahun
2009;
4. Bukan CPNS/PNS pada Instansi mana pun, dan sedang tidak menerima
bantuan yang sama (STF-GNP) dari RA/Madrasah lain (ganda), Madrasah
Diniyah (MD), Pondok Pesantren Salafi Wajar Dikdas (PPSWD) 9 Tahun, atau
Penyuluh Agama Honorer (PAH).
5. Dengan memerima Subsidi Tunjangan Fungsional ini, akan meningkatkan
kinerja dan atau layanan, khususnya kepada Peserta Didik untuk
meningkatkan kualitas Hasil Belajar atau Prestasi Belajar Mereka;
6. Akan mengembalikan Dana Subsidi Tunjangan Fungsional sejumlah yang
saya terima ke Kas Negara dan menerima Sangsi Lainnya sesuai Hukum
yang berlaku, jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu Kriteria/Persyaratan sebagai Penerima Subsidi Tunjangan Fungsional Non PNS (STF-GNP)
sebagaimana yang diatur dalam Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Nomor :
1366 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Pelasksanaan Pemberian Subsidi
Tunjangan Fungsional bagi Guru RA/Madrasah Non-PNS tahun 2014; dan
7. Saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah/Departemen Agama untuk
diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan
penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi
Pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sangsi yang
diberikan oleh Departemen Agama sesuai dengan Ketentuan yang berlaku
atau dituntut berdasarkan Hukum yang berlaku.
Tangerang, 19 Maret 2014
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000,-

SAMIHA

SURAT PERNYATAAN KINERJA

GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama lenkap

: AHMAD SYAHID

Tempat/Tanggal lahir
: Tangerang, 17 NOVEMBER 1985
Nama RA/Madrasah Pangkal : MI RAUDLATUSSALAM
Alamat RA/Madrasah Pangkal : Jl. Raya Mauk Psr. Kemis KM. 2 Kp. Sawah
Ciladog RT 05/01 Ds. Kedung Dalem Kec. Mauk
Telefon/HP/Faks/E-mail

: 089636152696

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru RA/Madarash dengan total beban kerja
per minggu : 24 (Dua Puluh Empat) Jam Tatap Muka;
2. Melaksanakan tugas Tugas-tugas Administrasi Pembelajaran sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Telah mengabdi sebagai Guru RA/Madrasah*) selama 8 ( Delapan ) tahun,
dan melaksanakan Tugas Pembelajaran/Pendidikan sejak bulan Juli Tahun
2006;
4. Bukan CPNS/PNS pada Instansi mana pun, dan sedang tidak menerima
bantuan yang sama (STF-GNP) dari RA/Madrasah lain (ganda), Madrasah
Diniyah (MD), Pondok Pesantren Salafi Wajar Dikdas (PPSWD) 9 Tahun, atau
Penyuluh Agama Honorer (PAH).
5. Dengan memerima Subsidi Tunjangan Fungsional ini, akan meningkatkan
kinerja dan atau layanan, khususnya kepada Peserta Didik untuk
meningkatkan kualitas Hasil Belajar atau Prestasi Belajar Mereka;
6. Akan mengembalikan Dana Subsidi Tunjangan Fungsional sejumlah yang
saya terima ke Kas Negara dan menerima Sangsi Lainnya sesuai Hukum
yang berlaku, jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu Kriteria/Persyaratan sebagai Penerima Subsidi Tunjangan Fungsional Non PNS (STF-GNP)
sebagaimana yang diatur dalam Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Nomor :
1366 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Pelasksanaan Pemberian Subsidi
Tunjangan Fungsional bagi Guru RA/Madrasah Non-PNS tahun 2014; dan
7. Saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah/Departemen Agama untuk
diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan
penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi
Pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sangsi yang
diberikan oleh Departemen Agama sesuai dengan Ketentuan yang berlaku
atau dituntut berdasarkan Hukum yang berlaku.
Tangerang, 19 Maret 2014
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000,-

AHMAD SYAHID

SURAT PERNYATAAN KINERJA

GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lenkap

: MULYADI

Tempat/Tanggal lahir

: Tangerang, 19 Februari 1987

Nama RA/Madrasah Pangkal : MI RAUDLATUSSALAM

Alamat RA/Madrasah Pangkal : Jl. Raya Mauk Psr. Kemis KM. 2 Kp. Sawah
Ciladog RT 05/01 Ds. Kedung Dalem Kec. Mauk
Telefon/HP/Faks/E-mail

: 089636152696

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru RA/Madarash dengan total beban kerja
per minggu : 24 (Dua Puluh Empat) Jam Tatap Muka;
2. Melaksanakan tugas Tugas-tugas Administrasi Pembelajaran sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Telah mengabdi sebagai Guru RA/Madrasah*) selama 7 ( Delapan ) tahun,
dan melaksanakan Tugas Pembelajaran/Pendidikan sejak bulan Juli Tahun
2007;
4. Bukan CPNS/PNS pada Instansi mana pun, dan sedang tidak menerima
bantuan yang sama (STF-GNP) dari RA/Madrasah lain (ganda), Madrasah
Diniyah (MD), Pondok Pesantren Salafi Wajar Dikdas (PPSWD) 9 Tahun, atau
Penyuluh Agama Honorer (PAH).
5. Dengan memerima Subsidi Tunjangan Fungsional ini, akan meningkatkan
kinerja dan atau layanan, khususnya kepada Peserta Didik untuk
meningkatkan kualitas Hasil Belajar atau Prestasi Belajar Mereka;
6. Akan mengembalikan Dana Subsidi Tunjangan Fungsional sejumlah yang
saya terima ke Kas Negara dan menerima Sangsi Lainnya sesuai Hukum
yang berlaku, jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu Kriteria/Persyaratan sebagai Penerima Subsidi Tunjangan Fungsional Non PNS (STF-GNP)
sebagaimana yang diatur dalam Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Nomor :
1366 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Pelasksanaan Pemberian Subsidi
Tunjangan Fungsional bagi Guru RA/Madrasah Non-PNS tahun 2014; dan
7. Saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah/Departemen Agama untuk
diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan
penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi
Pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sangsi yang
diberikan oleh Departemen Agama sesuai dengan Ketentuan yang berlaku
atau dituntut berdasarkan Hukum yang berlaku.
Tangerang, 19 Maret 2014
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000,-

MULYADI

SURAT PERNYATAAN KINERJA

GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lenkap

: TB. DAMAN HURI, S.Pd.I

Tempat/Tanggal lahir
: Pandeglang, 06 OKTOBER 1979
Nama RA/Madrasah Pangkal : MI RAUDLATUSSALAM
Alamat RA/Madrasah Pangkal : Jl. Raya Mauk Psr. Kemis KM. 2 Kp. Sawah
Ciladog RT 05/01 Ds. Kedung Dalem Kec. Mauk
Telefon/HP/Faks/E-mail

: 089636152696

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru RA/Madarash dengan total beban kerja
per minggu : 24 (Dua Puluh Empat) Jam Tatap Muka;
2. Melaksanakan tugas Tugas-tugas Administrasi Pembelajaran sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Telah mengabdi sebagai Guru RA/Madrasah*) selama 8 ( Delapan ) tahun,
dan melaksanakan Tugas Pembelajaran/Pendidikan sejak bulan Juli Tahun
2006;
4. Bukan CPNS/PNS pada Instansi mana pun, dan sedang tidak menerima
bantuan yang sama (STF-GNP) dari RA/Madrasah lain (ganda), Madrasah
Diniyah (MD), Pondok Pesantren Salafi Wajar Dikdas (PPSWD) 9 Tahun, atau
Penyuluh Agama Honorer (PAH).
5. Dengan memerima Subsidi Tunjangan Fungsional ini, akan meningkatkan
kinerja dan atau layanan, khususnya kepada Peserta Didik untuk
meningkatkan kualitas Hasil Belajar atau Prestasi Belajar Mereka;
6. Akan mengembalikan Dana Subsidi Tunjangan Fungsional sejumlah yang
saya terima ke Kas Negara dan menerima Sangsi Lainnya sesuai Hukum
yang berlaku, jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu Kriteria/Persyaratan sebagai Penerima Subsidi Tunjangan Fungsional Non PNS (STF-GNP)
sebagaimana yang diatur dalam Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Nomor :
1366 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Pelasksanaan Pemberian Subsidi
Tunjangan Fungsional bagi Guru RA/Madrasah Non-PNS tahun 2014; dan
7. Saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah/Departemen Agama untuk
diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan
penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi
Pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sangsi yang
diberikan oleh Departemen Agama sesuai dengan Ketentuan yang berlaku
atau dituntut berdasarkan Hukum yang berlaku.
Tangerang, 19 Maret 2014
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000,-

TB. DAMAN HURI, SPd.I.