KEPUTUSAN DIREKTUR RS BHAKTI ASIH BREBES

NOMOR: 214/SK.DIR/RSBA/VI/2016
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS BHAKTI ASIH BREBES
DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES
Menimbang

a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan klinis

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien,
perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan

Mengingat

a.

Rincian Kewenangan Klinis.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
46 Tahun 2013 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.

b.

Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun

2009 Tentang Kesehatan.

c.

Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun

2004 Tentang Praktek Kedokteran.

d.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

1438/MENKES/PER/IX/2010

Tentang

Standar

Pelayanan Kedokteran
e.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan
Komite Medis Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama

: Nama dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M Kualifikasi :

Spesialis Mata mendapat

Surat Penugasan Klinis dengan

Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS Bhakti Asih

Brebes.

Kedua

: Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk

melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Bhakti
Asih Brebes sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik
terlampir

Ketiga

: Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial.

Keempat

: Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu

3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian

hari

diketemukan

kekeliruan

akan

diadakan

perbaikan

sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Brebes
Pada tanggal : 16 Juni 2016
RS. BHAKTI ASIH BREBES
DIREKTUR

dr. Khosiatun Azmi, MMR

NIK. 19840609 2011 098

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Mata menjalankan
prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama

: dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

Kualifikasi

: Dokter Spesialis Mata

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis, penanganan
penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis
sebagai berikut:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA
No

DIAGNOSE

Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses

Extirpasi Pterygium

Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva

Extirparsi Granuloma

Extirpasi cysta conjungtiva

Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea dan

palpebra

Extirpasi Lithiasis

Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal mata dan

adnexa

Flap conjungtiva

10

Paracentesa pus/hypema

11

Irigasi DNL

12

Jahit conjungtiva, kornea, sclera

13

Reposisi palbebra/ jahit palpebra

KET

14

Angkat jahitan kornea

15

Rekanalisasi DNL

16

Injeksi sub conjungtiva

17

Injeksi retro/peri bulbar

18

ICCE

19

ECCE

20

ECCE + IOL

21

ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL

25

Discisi Aspirasi

26

33

Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/ Trauma

tembus
Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik mata
depan
Iridectomi Optik

34

Iridectomi (trauma)

35

Iridectomi perifer

36

Trabekulectomy

54

Eviscerasi

55

Enukleasi

58

Operasi Ptosis

62

Koreksi Enteropion (SBL)

63

Symblefarektomi

74

LASIK

75

PRK

76

FFA

77

USG

27

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

DIREKTUR
RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

NIK. 19840609 2011 098

KOMITE MEDIS RS BHAKTI ASIH BREBES

Brebes, 15 Juni 2016
Nomor

: 007/KM.RSBA/VI/2016

Brebes,

Lampiran

: 1 Bendel RKK

Kepada Yth.

Perihal

: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis

Direktur RS.Bhakti Asih

Dengan Rincian Kewenangan Klinis

di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti SK Direktur No 177/SK.DIR/RSBA/V/2016 tentang
Kredensial/Rekredensial Bagi Staf Klinis di RS Bhakti Asih Brebes setelah melalui
proses kredensial/rekredensial, maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan
nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas :
Nama

: dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

Keahlian

: Spesialis Mata

.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
Disetujui Oleh :
Ketua Komite Medis

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

Tembusan : 1. Arsip

Lampiran Rincian Kewenangan Klinis dan Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter mata menjalankan prosedur
tindakan medis di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

: dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

Kualifikasi

: Spesialis Mata

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi
medis, penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA
No

DIAGNOSE

SETUJU

Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses

Extirpasi Pterygium

Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva

Extirparsi Granuloma

Extirpasi cysta conjungtiva

Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva,

cornea dan palpebra

Extirpasi Lithiasis

Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal

mata dan adnexa

Flap conjungtiva

10

Paracentesa pus/hypema

11

Irigasi DNL

KET

12

Jahit conjungtiva, kornea, sclera

13

Reposisi palbebra/ jahit palpebra

14

Angkat jahitan kornea

15

Rekanalisasi DNL

16

Injeksi sub conjungtiva

17

Injeksi retro/peri bulbar

18

ICCE

19

ECCE

20

ECCE + IOL

21

ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL

22

SICS

23

SICS + IOL

24

SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL

25

Discisi Aspirasi

26

Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/

Trauma tembus
Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik
mata depan

27
28
29

Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral

30

Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris

Fako emulsifikasi

31

Fako emulsifikasi + IOL

32

Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + IOL

33

Iridectomi Optik

34

Iridectomi (trauma)

35

Iridectomi perifer

36

Trabekulectomy

37

Ciklo cryo

38

Pnemomatic retinopexy

39

Cryopexy / pan cryopexy

40

Pneumatic displacement

41

Injeksi Intravitreal

42

Vitreus Tap

43

Puntie Cairan Subretina

44

Circlage buckle

45

Pars Plana Lensectomy

46

Pars plana vitrectomy

47

Vitrectomi anterior

48

Endo laser fotocoagulasi

49

Explant Circling / buckle

49

Evakuasi silikon OIL

50

Reses/ resek otot rektus

51

Faden operation

52

Hammel scheim operation

53

Transposisi otot

54

Eviscerasi

55

Enukleasi

56

Exenterasi

57

Eviscerasi dengan dermis fat graft

58

Operasi Ptosis

59

Repair fornix dengan graft mucosa bibir

60

Koreksi Ectropion

61

Koreksi Enteropion (ALR)

62

Koreksi Enteropion (SBL)

63

Symblefarektomi

64

Blefaroplasty

65

Probing DNL

66

Dacryo cystectomy

67

Dacryo cystorinostomy

68

Keratopalsty

69

Laser fotocoagulasi retina

70

Laser YAG

71

Laser Trabeculo plasty

72

Laser iridotomy

73

PDT

74

LASIK

75

PRK

76

FFA

77

USG

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan
dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Disetujui Oleh :
Ketua Komite Medis

Dibuat Oleh :
Sub Komite Kredensial

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

dr. H. Bambang Winarto, Sp.PD