INFORMED CONSENT

No. Dokumen
Terbitan
No. Revisi
Tanggal Mulai
Berlaku
Halaman

KOTA
BAUBAU
Diterapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Bungi
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur

6. Unit Terkait

:
: 01
: 01

1/1

PUSKESMA
S
BUNGI
Ismail, SKM
Nip.

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat

setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien.
- Sebagai acuan untuk memberikan informed consent.
- Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas
tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien.
SK Kepala Puskesmas No
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh
Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasein atau
keluarga di jelaskan mengenai;
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis.
b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yan mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan
yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat
persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format surat
pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah;
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh.
b. Istri/suami
c. Orang Tua/Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan, Oran Tua/Wali atau keluarga terdekat
(penanggung jawab).
- Rawat jalan

SOP

Rawat inap
UGD
Persalinan

TERTIB ADMINISTRASI
No.Dokumen :
No. Revisi
:
Tanggal Terbit :
Halaman
:

Kepala Puskesmas
Anggeraja

Suleman, SKM
Nip. 19731119199403