KETERANGAN ISI STATUS

I. IDENTITAS / RINGKASAN MASUK DAN KELUAR (RM. 01)

Nomor Rekam Medis : diisi nomor Rekam medis pasien (otomatis program
komputer)

Nama pasien : diisi nama lengkap pasien, sesuai dengan sistem penamaan.

Umur / kelamin : diisi umum dan jenis kelamin pasien.

Alamat : diisi alamat lengkap pasien, RT, RW, kelurahan, nomor telepon.

Perkejaan : diisi pekerjaan pasien.

Nama keluarga : diisi nama ayah, ibu atau keluarga yang lebih tua.

Dokter : diisi nama dokter yang merawat pasien

Kelas / kamar : diisi sesuai tempat pasien dirawat.

Reg. inap : diisi nomor urut register pendaftaran pasien rawat inap.

Pendidikan : diisi pendidikan terakhir pasien.

Status kawin : diisi dengan cara memilih salah satu dengan memberi tanda silang.

Agama : diisi agama yang dipeluk pasien.

Cara penerimaan : diisi dengan cara memilih salah satu dengan memberi tanda
silang.

Dikirim oleh : diisi dengan cara memilih salah satu dengan memberi tanda silang.

Masuk Rumah Sakit : diisi berdasarkan tanggal masuk dan jam masuk pasien.

Dipindah : diisi berdasarkan tanggal masuk dan jam pindah pasien.

Keluar: diisi berdasarkan tanggal masuk dan jam keluar pasien.

Diagnosa masuk : diisi berdasarkan diagnosa masuk dari dokter yang mengirim.

Diagnosa Utama : diisi berdasarkan diagnosa akhir / pengobatan utama.

Diagnosa sekunder : jelas

Operasi / tindakan : diisi berdasarkan tanggal dan jenis operasi yang dilakukan.

Tranfusi : diisi berdasarkan jenis dan jumlah tranfusi yang diberikan.

Partus : Jelas

Keterangan keluar : diisi dengan cara memilih salah satu dengan cara memberi
tanda silang.

Imunisasi : diisi dengan cara memilih salah satu dengan cara memberi tanda
silang.

II. PERSETUJUAN (RM. 01.1)

a.
Izin Rawat Inap

Mulai tanggal : diisi berdasarkan mulai tanggal kesepakatan pasien dan atau
keluarga untuk rawat inap.

Pengawasan dokter : diisi nama dokter yang akan memberikan perawatan,

pengobatan dan tindakan lain selama di rawat inap.

Tanda tangan petugas : diisi tanda tangan dan nama terang petugas RSP
yang menerima.

Tanda tangan pasien : diisi tanda tangan dan nama terang pasien / keluarga.
b.

Perjanjian Pembayaran Biaya Perawatan

Nama / umur : diisi nama penanggung jawab pembayaran.
Pekerjaan : diisi pekerjaan penanggung jawab pembayaran.
Alamat : jelas.
Nomor KTP / SIM : diisi identitas lengkap.
Identitas pasien : jelas.
Tanda tangan petugas : diisi tanda tangan dan nama terang petugas RSP.
Tanda tangan Penanggung jawab : diisi tanda tangan dan nama terang
penganggung jawab

c.

Pernyataan Pulang
Nama / umur : diisi nama penanggung jawab yang minta pulang.
Pekerjaan : diisi pekerjaan penanggung jawab yang minta pulang.
Alamat : jelas.
Nomor KTP / SIM : diisi identitas lengkap.
Identitas pasien : jelas.
Tanda tangan petugas : diisi tanda tangan dan nama terang petugas RSP.
Tanda tangan Penanggung jawab : diisi tanda tangan dan nama terang
penganggung jawab

III.KEADAAN PENDERITA
a.
Keadaan Penderita Saat Masuk

Keluhan utama : diisi dengan jelas oleh perawat keluhan pasien saat masuk
RSP.

Mula timbulnya keluhan : diisi dengan jelas oleh perawat keluhan pasien
saat masuk RSP.

Cara masuk : diisi oleh perawat dengan cara memilih salah satu dengan
cara memberi tanda silang.

Alat medik yang digunakan : diisi oleh perawat dengan cara memilih salah
satu dengan cara memberi tanda silang.

Alat bantu yang digunakan : diisi oleh perawat dengan cara memilih salah
satu dengan cara memberi tanda silang.
b.

Pemeriksaan Fisik
Penampilan : diisi oleh perawat penampilan pasien yang terlihat pada
pasien saat masuk RSP dengan memilih salah satu dengan cara memberi
tanda silang.
Persyarafan : diisi oleh perawat dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia dengan cara memberi tanda silang.
Kulit : diisi oleh perawat dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
dengan cara memberi tanda silang.
Kepala : diisi oleh perawat dengan jelas dan memilih salah satu pilihan
yang tersedia dengan cara memberi tanda silang.
Leher : diisi oleh perawat dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
dengan cara memberi tanda silang.
Dada/Punggung : diisi oleh perawat dengan jelas dan memilih salah satu
pilihan yang tersedia dengan cara memberi tanda silang.
Abdomen : diisi oleh perawat dengan jelas dan memilih salah satu pilihan
yang tersedia dengan cara memberi tanda silang.
Anggota Gerak : diisi oleh perawat dengan jelas dan memilih salah satu
pilihan yang tersedia dengan cara memberi tanda silang.
Anogenetalia : diisi oleh perawat dengan jelas dan memilih salah satu
pilihan yang tersedia dengan cara memberi tanda silang.

c.

d.

Sistem Reproduksi
Riwayat haid : diisi oleh perawat dengan jelas dan memilih salah satu
pilihan yang tersedia dengan cara memberi tanda silang.
Paritas : diisi oleh perawat dengan jelas
Ikut KB : diisi oleh perawat dengan jelas dan memilih salah satu pilihan
yang tersedia dengan cara memberi tanda silang.
Aktivitas Sehari - Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit
Pola tidur : diisi oleh perawat dengan jelas pola tidur pasien sebelum
masuk RSP.
Pola makan / minum : diisi oleh perawat dengan jelas pola makan dan
minum pasien sebelum masuk RSP.
Pola eliminasi : diisi oleh perawat dengan jelas pola eliminasi pasien
sebelum masuk RSP.
Catatan : diisi oleh petugas perawat bila ada hal lain yang penting untuk
diketahui.
Tanda tangan perawat : diisi tanda tangan dan nama terang perawat yang
menerima saat masuk.

IV. KURVA LESIS : GRAFIK SUHU DAN NADI (RM. 02)

Nomor RM. : diisi nomor rekam medis pasien.

Penanggung jawab : diisi tanda tangan dan nama terang penganggung jawab

Nama pasien : diisi nama lengkap pasien sesuai dengan sistem penamaan.

Umur pasien : diisi umur pasien.

Dokter : diisi nama dokter yang akan memberikan perawatan, pengobatan dan
tindakan medis lain selama perawatan.

Tensi : diisi hasil tekanan darah pasien.

Diit : diisi larangan dokter kepada pasien untuk makan makanan tertentu dan
minum minuman tertentu / jenis dan jumlah makanan yang boleh dimakan
selama perawatan.

Urine : disis berapa kali pasien berkemih (dalam cc).

Defaecate : diisi berapa kali pasien defaecate ( dalam kali).

Transfusi / Infus : diisi berapa kali pasien infus.


BB / PB : diisi berat badan dan tinggi badan pasien.
Catatan & Pesan - pesan : diisi catatan khusus mengenai keadaan pasien.
IV. CATATAN PERAWATAN (RM. 03)

Catatan anamnesa : diisi oleh dokter yang merawat pasien dengan jelas
mengenai riwayat singkat penyakit / keluh \an utama pasien.

Keadaan sekarang : diisi dengan penjelasan detail secara kronologis tentang

perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.

Tanggal : diisi tanggal masuk pasien di rawat inap di RSP.

Data / Keadaan pasien : diisi oleh dokter dengan jelas sesuai keadaan pasien
saat masuk pertama kali di rawat inap RSP, yang meliputi :

Kesadaran : diisi keadaan kesadaran pasien sejak pertama kali datang.

Tekanan darah : diisi hasil tekanan darah pasien.

Frekuensi nadi : diisi hasil pemeriksaan nadi pasien.

Frekuensi nafas : diisi hasil pemeriksaan nafas pasien.

Suhu tubuh : diisi hasil pemeriksaan suhu tubuh.

Berat badan : diisi berat badan pasien.

Tinggi badan : diisi tinggi badan pasien.

Allergi : diisi allergi yang diderita pasien.

Nama pasien : diisi nama lengkap pasien sesuai sistem penamaan.

Instruksi dokter : diisi oleh dokter mengenai tindakan medis yang harus
diberikan kepada pasien.

Nama dokter : diisi nama dokter yang memberikan perawatan, pengobatan dan
tindakan medis lainnya.
Catatan perawat : diisi oleh perawat tentang kondisi pasien.
Nama perawat : diisi nama perawat yang melakukan perawatan.
I. TINDAKAN KEPERAWATAN (RM. 04)

Nama pasien : diisi nama lengkap pasien sesuai pendaftaran.

No. RM : Nomor rekam medis pasien.

Kelas : jelas

Kamar : tempat pasien dirawat.

Tanggal : diisi tanggal pada saat tindakan keperawatan.

Jam : diisi Jam pada saat tindakan keperawatan

Hasil pemeriksaan dalam tindakan keperawatan : diisi sesuai kolom yang
tersedia, meliputi : Nadi, Suhu, Tensi, Resp, CVP, G.C.S, Pupil, Ured, Infus,
cairan masuk, cairan keluar, Keistimewaan / Tindakan.
Nama perawat : diisi nama perawat yang melakukan tindakan keperawatan.

VII. DAFTAR PEMBERIAN OBAT (RM. 05)

Nama pasien : diisi nama lengkap pasien, sesuai dengan sistem penamaan.

No. RM : diisi nomor rekam medis pasien.

Kelas / KM : diisi tempat pasien dirawat.

Nama obat : diisi jenis obat / nama obat yang diberikan kepada pasien.

Tanggal : diisi tanggal pemberian obat.

Terima : diisi sesuai dengan jumlah penerimaan obat.
Dosis : Dosis pemberian obat sesuai instruksi dokter.
I. ANALISA DATA (RM. 06)

Nama pasien : diisi nama lengkap pasien sesuai pendaftaran.

No. RM : diisi nomor rekam medis pasien.

Tanggal : diisi tanggal pada waktu analisa data.

Data : diisi data keadaan pasien selama perawatan.

Masalah : diisi dengan masalah yang terjadi pada pasien dari data yang ada.

Kemungkinan penyebab : diisi kemungkinan penyebab dari masalah yang

dihadapi pasien.
II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (RM. 07)

Nama pasien : diisi lengkap nama pasien sesuai pendaftaran.

Klas / KM : diisi tempat pasien dirata.

No. RM. : diisi nomer rekam medis pasien.

Diagnosa keperawatan : diisi berdasarkan masalah yang telah dirumuskan,

yang mencerminkan kondisi pasien dan merumuskan diagnosa keperawatan
aktual / potensial.

Tujuan : diisi tujuan perawatan yang mengandung komponen pasien / subyek

perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria hasil.
Rencana Tindakan : diisi rencana perawatan yang mengacu pada tujuan dengan
kalimat perintah, terinci dan jelas dan atau melibatkan pasien atau keluarga
terhadap rencana yang akan dilakukan, rencana tindakan menggambarkan
keterlibatan pasien / keluarga, dan rencana tindakan menggambarkan
kerjasama dengan tim kesehatan lain.
Evaluasi : diisi hasil evaluasi asuhan keperawatan yang mengacu pada tujuan
dan kriteria hasil.
Nama / tanda tangan : diisi paraf dan nama terang perawat yang melakukan
tindakan atau menilai kemajuan dari diagnosa yang ditegakkan.

IV. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN (RM. 08)

Nama pasien : diisi nama lengkap pasien sesuai pendaftaran.

No. Rm : diisi nomer rekam medis pasien.

Klas dan kamar : diisi tempat nama pasien dirawat.

Tanggal/ jam : diisi jam dan tanggal pencatatan perkembangan.

No. Dp : diisi nomer diagnosa perawatan.

Catatan Perkembangan (SOA) : diisi perkembangan kondisi pasien selama

perawatan.

Nama perawat : diisi nama perawat yang melakukan pencatatan perkembangan

keperawatan.
I. RESUME KEPERAWATAN (RM. 10)
1.
Data Pasien

Nama pasien : diisi nama lengkap pasien sesuai pendaftaran.

Jenis Kelamin : dilingkari L atau P

Umur : diisi umur pasien.

Ruang / kelas : diisi tempat pasien dirawat.

No. RM. : diisi nomer rekam medis pasien.

No. Reg. Inap : diisi nomer register pasien rawat inap.

2.

1.

2.

Pasien Masuk
Tanggal masuk RS. : diisi tanggal pasien masuk RSP.
Tanggal keluar RS. : diisi tanggal pasien keluar dari RSP.
Diagnosa medis : diisi diagnosa medis ketika pertama kali datang.
Riwayat masuk : diisi dengan pernyataan singkat tentang keadaan dan
lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta
pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien
sendiri, maupun yang mengantarkan.
Dokter yang merawat dan konsulent : diisi dokter yang memberikan
perawatan, pengobatan dan tindakan medis lainnya selama perawatan.
Data Obyektif : diisi dengan jelas kondisi pasien meliputi TD, Suhu, Nadi,
Pernafasan, BB. dan TB.
Masa Perawatan
Masalah keperawatan selama pasien dirawat : diisi masalah - masalah
yang terjadi selama perawatan.
Tindakan yang diberikan selama dirawat : diisi terapi dan tindakan yang
diberikan dokter kepada pasien.
Tindakan keperawatan : diisi dengan catatan bagaimana tindakan itu
dilakukan, komponen tindakan / materi secara singkat, mengacu pada
format penyusunan rencana perawatan.
Tindakan medis : diisi tindakan medis yang dilakukan oleh dokter yang
memberikan perawatan.
Pemeriksaan penunjang medik yang dilakukan : diisi tindakan penunjang
medik yang dilakukan oleh dokter kepada pasien.
Evaluasi : diisi hasil evaluasi keperawatanyang mengacu pada tujuan dan
kriteria hasil.
Pasien pulang
Masalah keperawatan yang perlu dilajutkan di rumah : diisi petunjuk
perawatan pasien oleh keluarga setelah pulang dari rumah sakit.

XII.

Hal - hal yang perlu diperhatikan setelah pulang / nasehat yang diberikan :
anjuran dan nasehat yang diberikan dokter kepada pasien setelah pulang
drai rumah sakit, meliputi : diit, eliminasi, mobilisasi/fisiotherapy, hygiene
perseorangan, kontrol hari / tanggal jam, tempat, terapi/obat yang dibawa
pulang (jumlah dan dosisnya).
Yang disertakan waktu pulang meliputi :
Hasil pemeriksaan : diisi dengan memilih salah satu dengan cara
memberi tanda silang.
Surat keterangan : diisi dengan memilih salah satu dengan cara
memberi tanda silang.
Kepala Ruang/Tim/Jaga : diisi tanda tangan dan nama terang kepala ruang
/ tim / jaga.
LEMBAR PENEMPELAN LABORAT (RM. 11)
No.RM : diisi nomer rekam medis pasien.
Lembar penempelan laborat : ditempelkan hasil pemeriksaan laboratorium.

I. LEMBAR PENEMPELAN RESEP (RM. 12)

No. RM. : diisi nomer rekam medis pasien.

Lembar penempelan resep : ditempelkan salinan / copy resep pasien.

II. RESUME MEDIS (RM. 13)

No. RM : diisi nomer rekam medsis pasien.

Ruangan / kelas : diisi tempat pasien dirawat.

No. Reg. Inap : diisi nomer registrasi rawat inap pasien.

Nama pasien : diisi nama lengkap pasien sesuai pendaftaran.

Umur / kelamin : diisi umur dan jenis kelamin pasien.

Agama : diisi agama yang dipeluk pasien.

Pekerjaan : diisi pekerjaan pasien.

Alamat : diisi alamat lengkap pasien.

Tanggal masuk : diisi tanggal masuk rumah sakit.

Tanggal keluar / meninggal : pilih salah satu, bila keluar diisi tanggal keluar
rumah sakit dan bila meninggal dunia diisi tanggal meninggal dunia.
Dokter pengirim : diisi nama dokter yang mengirim.
Diagnosa masuk : diisi diagnosa medis ketika pertama kali datang.
Anamnemsa (Riwayat Singkat) : diisi riwayat singkat penyakit / keluhan utama
yang diderita pasien selama masuk rumah sakit dan riwayat penyakit dahulu.
Pemeriksaan Fisik : diisi hasil pemeriksaan yang dilakukan pada organ tubuh,
melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi selama masuk rumah sakit.
Pemeriksaan Laboratorium : diisi hasil pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan Radiologi : diisi hasil pemeriksaan radiologi.
Pemeriksaan lain - lain : diisi hasil pemeriksaan lain.
Jalannya penyakit (konsultasi) : jelas.
Diagnosa akhir (utama / komplikasi) : diisi diagnosa yang ditegakkan selama
dalam pelayanan perawatan di ruang perawatan.
Pengobatan / Tindakan : diisi terapi dan tindakan yang diberikan kepada
pasien.
Keadaan OS waktu pulang : diisi dengan memilih salah satu dengan cara
memberi tanda silang.
Anjuran : diisi saran atau tindak lanjut.
Sebab kematian : diisi dengan jelas penyebab kematiannya.
Dokter yang merawat : diisi tanda tangan dan nama terang dokter yang
merawat.

I. TINDAKAN LAIN / REKENING (RM. 14)

Nama pasien : diisi nama lengkap pasien sesuai pendaftaran.

NO. RM : diiis nomer rekam medis pasien.

Tanggal : diisi tanggal diadakan tindakan lain.

Tindakan lain / rekening : diisi berdasarkan tindakan - tindakan yang diberikan

kepada pasien sesuai dengan prosedur / aturan.