Anda di halaman 1dari 2

CENSOR2016

SchoolOfAppliedScience,TelkomUniversity
Sekretariat:Jl.TelekomunikasiNo.1Telp./Fax.(022)7506283Bandung40257

NAMALENGKAP

:______________________________________

NIM

:______________________________________

KELAS

:______________________________________

JENISKELAMIN

:______________________________________

TEMPATTANGGALLAHIR

:______________________________________

HP

:______________________________________

EMAIL/FB/TWITTER

:______________________________________

ALAMAT

:______________________________________

FOTO
4x6cm

ORGANISASIYANGPERNAHDIIKUTI:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
4. ___________________________________
RIWAYATPENYAKIT

:
1. ____________________________________
2. ____________________________________
3. ____________________________________

Bandung,

____________________

CENSOR2016
SchoolOfAppliedScience,TelkomUniversity
Sekretariat:Jl.TelekomunikasiNo.1Telp./Fax.(022)7506283Bandung40257

SURATPERNYATAAN
Yangbertandatangandibawahini:
Nama

NIM

Kelas

MenyatakanbersediauntukmengikutiseluruhrangkaiankegiatanComputerEngineeringStudy
Organization and Regeneration ( CENSOR ) 2016 serta mematuhi peraturan yang telah
ditetapkandandisepakatibersama.

Bandung,

___________________

**menyertakanmaterai6000diatasttd