BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Apendisitis Akut

2.1.1

Anatomi
Apendiks vermiformis berupa pipa buntu yang berbentuk seperti cacing

dan berhubungan dengan caecum di sebelah kaudal peralihan ileosekal (ileocecal

junction). Apendiks vermiformis memiliki meso-apendiks yang menggantungnya
pada mesenterium bagian akhir ileum. Letak apendiks vermiformis berubah-ubah,
tetapi biasanya apendiks vermiformis terletak retrosekal. Letak pangkal apendiks
vermiformis lebih ke dalam dari titik pada batas antara bagian sepertiga lateral
dan dua pertiga medial garis miring antara spina iliaca anterior superior dan
anulus umbilicalis (titik McBurney).6
Pendarahan caecum terjadi melalui arteria ileocolica, cabang arteria
mesenterica

superior,

dan

apendiks

vermiformis

dipasok

oleh

arteria

appendicularis, cabang arteria ileocolica. Vena ileocolica, anak cabang vena

mesenterica superior, mengantar balik darah dari caecum dan apendiks
vermiformis. Pembuluh limfe dari caecum dan apendiks vermiformis menuju ke
kelenjar limfe dalam meso-apendiks dan ke nodi lymphoidei ileocolici yang
teratur sepanjang arteria ileocolica. Pembuluh limfe eferen ditampung oleh nodi
lymphoidei mesentrici superiores.6
Persarafan caecum dan apendiks vermiformis berasal dari saraf simpatis
dan parasimpatis dari plexus mesenterica superior. Serabut saraf simpatis berasal

dari medulla spinalis torakal bagian kaudal, dan serabut parasimpatis berasal dari
kedua nervus vagus. Serabut saraf aferen dari apendiks vermiformis mengiringi
saraf simpatis ke segmen medulla spinalis T10.6

Gambar 2.1 Anatomi apendiks.11

2.1.2

Fisiologi
Apendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 mL per hari. Lendir itu

normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke dalam sekum.

Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis
apendisitis.
Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated
lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna, termasuk apendiks,
ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi.
Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak memengaruhi sistem imun tubuh
karena jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan
jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.2

10

2.1.3

Definisi
Apendisitis akut adalah infeksi bakterial pada apendiks vermiformis.

Apendisitis akut merupakan keadaan akut abdomen yang memerlukan

pembedahan segera untuk mencegah komplikasi yang lebih buruk. Jika telah
terjadi perforasi, maka komplikasi dapat terjadi seperti peritonitis umum, abses,
dan komplikasi pascaoperasi seperti fistula dan infeksi luka operasi.10

2.1.4

Etiologi
Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai

faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan

sebagai faktor pencetus. Disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor
apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain
yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks akibat
parasit seperti E.histolytica.
Epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat
dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan
menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional
apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman florakolon biasa. Semuanya ini
akan mempermudah timbulnya apendisitis akut.2

2.1.5

Patogenesis
Patologi apendisitis dapat dimulai di mukosa dan kemudian melibatkan

seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu, 24-48 jam pertama. Upaya

11

pertahanan tubuh berusaha membatasi proses radang ini dengan menutup apendiks
dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa
periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di
dalamnya, dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami
perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa
periapendikuler akan menjadi tenang dan selanjutnya akan mengurai diri sacara
lambat.2
Patogenesis utamanya diduga karena adanya obstruksi lumen, yang
biasanya disebabkan oleh fekalit (feses keras yang terutama disebabkan oleh
serat). Penyumbatan pengeluaran sekret mukus mengakibatkan terjadinya
pembengkakan, infeksi, dan ulsesrasi. Peningkatan tekanan intraluminal dapat
menyebabkan terjadinya oklusi arteria terminalis (end-artery) apendikularis. Bila
keadaan ini dibiarkan berlangsung terus, biasanya mengakibatkan nekrosis,
gangrene, dan perforasi. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa ulserasi mukosa
berjumlah sekitar 60 hingga 70% kasus, lebih sering daripada sumbatan lumen.
Penyebab ulserasi tidak diketahui, walaupun sampai sekarang diperkirakan
disebabkan oleh virus. Akhir-akhir ini penyebab infeksi yang paling diperkirakan
adalah Yersinia enterocolitca.7

12

Gambar 2.2 Obstruksi apendiks oleh fekalit.13

2.1.6

Gambaran Klinis
Presentasi klinis klasik apendisitis akuta terdiri dari fase prodroma

ketidaknyamanan atau nyeri periumbilikus yang samar, difus, anoreksia, sedikit

mual dan kadang-kadang muntah. Nyeri jenis visera ini (yang disebabkan oleh
peningkatan tekanan di dalam lumen apendiks) biasanya menetap dan kontinyu,
tetapi tidak parah serta sering pasien menganggap masalah ini sebagai salah
cerna. Setelah masa waktu yang bervariasi (biasanya beberapa jam), nyeri
bergeser ke kuadran kanan bawah abdomen (titik McBurney) dan menjadi bersifat
lebih jelas dan tajam. Khas nyeri somatik ini, disebabkan oleh kontak apendiks
yang meradang dengan ujung saraf di dalam peritoneum menjadi terlokalisasi dan
diperkuat oleh gerakan atau tindakan seperti batuk bersin. Sering pasien lebih
suka tetap tak bergerak dalam posisi janin.8

13

Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak

ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya pada orang berusia
lanjut, gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separuh penderita
baru dapat didiagnosis setelah perforasi.2
Selain itu, penyakit berikut dapat memperlihatkan gambaran klinis mirip
apendisitis akut: (1) limfadenitis mesenterium setelah infeksi virus sistemik, (2)
gastroenteritis dengan adenitis mesenterium, (3) penyakit radang panggul dengan
keterlibatan tuboovarium, (4) ruptur folikel ovarium saat ovulasi, (5) kehamilan
ektopik, (6) diverticulitis Meckel, serta penyakit lain. Oleh karena itu, dengan
teknik diagnostik konvensional (diawali dengan pemeriksaan fisik), diagnosis
apendisitis akut yang akurat hanya dapat ditegakkan pada sekitar 80% kasus.1
Karena apendisitis akuta merupakan keadaan bedah akut terlazim pada
abdomen, maka dokter yang cerdik selalu mempunyai kemungkinan masalah ini
dalam diagnosis banding abdomen akuta. Tak ada bagian presentasi klinis yang
klasik atau adanya gejala atipik atau aneh, tidak memperkecil kemungkinan
apendisitis akuta. Variasi tersebut pada komplek gejala timbul pada sekitar 50%
pasien apendisitis akuta.8

2.1.7

Pemeriksaan Fisik
Sebelum pemeriksaan abdomen dimulai, pasien harusya ditanya tentang

titik area nyeri dan mengamati tekanan jari yang diperlukan untuk menimbulkan
atau memperkuat ketidaknyamanan. Hasil tindakan sederhana ini sering
memberikan bukti tegas bagi iritasi peritoneum lokalisata.8

14

Tujuan primer palpasi abdomen adalah untuk menentukan apakah pasien

menderita iritasi peritoneum apapun atau tidak. Tanda iritasi peritoneum adalah
nyeri tekan lokalisata, khas dalam kuadran kanan bawah; rigiditas atau defans
muskular derajat apapun serta nyeri lepas. Yang terakhir ini dianggap tanda
peritoneum paling bermakna bagi sejumlah dokter, tetapi tidak lebih berarti
dibandingkan tanda lain dalam menunjukkan iritasi peritoneum pareitalis anterior
oleh apendiks yang meradang.8
Demam biasanya ringan dengan suhu sekitar 37,5 -38,5C. Bila suhu lebih
tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan
rectal sampai 1C. Pada inspeksi perut, tidak ditemukan gambaran spesifik.
Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforas. Penonjolan
perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses periapendikuler.2

2.1.8

Diagnosis
Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis

klinis apendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus.
Kesalahan diagnosis lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan dengan
lelaki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan, terutama yang masih
muda, sering timbul gangguan yang menyerupai apendisitis akut. Keluhan itu
berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau
penyakit ginekologik lain.

15

Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis akut, bila

diagnosis meragukan, sebaiknya penderita diobsevasi di rumah sakit dengan
frekuensi setiap 1-2 jam.
Foto barium kurang dapat dipercaya. Ultrasonografi dapat meningkatkan
akurasi diagnosis. Demikian pula laparoskopi pada kasus yang meragukan.2

Gambar 2.3 USG apendisitis yang berdilatasi.14

Diagnosis appendistis dapat diperkirakan dengan menggunakan sistem
skoring dari Alvarado mengikuti 8 kriteria khusus seperti pada tabel 2.1. Pasien
dengan skor 9 atau 10 hampir pasti adalah appendisitis dan langsung
membutuhkan tindakan bedah. Pasien dengan skor 7 atau 8 kemungkinan besar
adalah appendisitis. Skor 5 atau 6 dipertimbangkan sebagai appendisits namun
memerlukan pemeriksaan penunjang seperti CT scan. Sedangkan skor 1-4, hampir
pasti adalah bukan apendisitis.
Tabel 2.1 Alvarado skor untuk diagnosis appendisitis

16

Manifestasi

Nilai

Gejala klinis

Nyeri berpindah
Anoreksia
Mual dan muntah

1
1
1

Pemeriksaan fisik

Nyeri tekan RLQ

Nyeri lepas RLQ
Peninggian suhu (37,5C
38C)
Leukosit >10.000mm3
Pergeseran ke kiri sel darah
putih >75%

2
1
1

Laboratorium

Total poin

2
1
10

Sistem skoring lain yang dapat digunakan dalam mendiagnosis

appendisitis adalah adalah Tzanakis skor seperti pada tabel berikut :
Tabel 2.2 Tzanakis skor untuk diagnosis apendisitis
Pemeriksaan
1.
2.
3.
4.

USG
Nyeri tekan kuadran kanan bawah
Nyeri lepas kuadran kanan bawah
Hitung leukosit > 12.000/mm3

Nilai
6
4
3
2

Total poin 8 : dapat didiagnosis sebagai appendisitis akut dan dilakukan pembedahan

Menurut Dono, sistem skor Tzanakis memiliki sensitivitas dan spesifisitas

93,62% dan 81,82% dibanding dengan skor Alvarado sebesar 89,36% dan
72,73%.10

2.1.9

Tes Laboratorium

17

Tes laboratorium untuk apendisitis akuta bersifat nonspesifik, sehingga

hasilnya tak dapat digunakan untuk mengkonfirmasi atau menyangkal diagnosis.
Nilai hitung leukosit akibat fakta bahwa sekitar 90% pasien apendisitis akuta
menderita leukositosis lebih dari 10.000 per mikroliter dan kebanyakan juga
mempunyai pergeseran ke kiri dalam hitung jenis. Akibatnya gambaran
leukositosis sedang dengan peningkatan granulosit sesuai dengan diagnosis
apendisitis akuta. Penekanan tak semestinya pada kelainan hitung leukosit harus
dihindari, karena sekitar 5 persen pasien apendisitis akuta mempunyai hitung jenis
dan hitung leukosit total normal.8
Kebanyakan pasien apendisitis akuta mempunyai kurang dari 30 sel
(leukosit atau eritrosit) per lapangan pandangan besar dalam pemeriksaan urin.
Jumlah sel yang lebih besar menggambarkan kemugkinan masalah urologi primer
dan perlunya pemeriksaan traktus urinarius yang lebih spesifik. Apendiks yang
meradang akut, dekat atau berkontak dengan ureter bisa menimbulkan
peningkatan sedang dalam hitung sel ini.8

2.1.10 Diagnosis Banding

Nyeri abdomen dan gejala lain yang meniru apendisitis akuta bisa
disebabkan oleh banyak kelainan patologi, khususnya yang melibatkan traktus
gastrointestinalis dan genitorurinarius serta organ ginekologi.
Keadaan yang paling lazim dikelirukan dengan apendsitis adalah
gastroenteritis pada orang dewasa serta limfadenitis mesenterika pada anak dan
dewasa muda. Pada gastroenteritis, mual, muntah dan diare berlebihan merupakan

18

gambaran yang menonjol dan khas mendahului mulainya nyeri yang berbatas
kurang tegas atau bersifat kram dibandingkan nyeri yang terlihat pada apendisitis.
Anamnesis pasien bisa menunjukkan bahwa penyakit serupa mengenai anggota
rumah lainnya, tetapi cerita demikian bisa menyesatkan. Pada kebanyakan kasus,
leukositosis dan demam minimum, kecuali masalahnya enterokolitis yang
disebabkan oleh patogen spesifik seperti Salmonela.8
Banyak kelainan ginekologi meniru apendisitis akuta, terutama jika
terletak di dalam pelvis. Folikel ovarium yang pecah (mittelschmerz), torsi
neoplasma ovarium, ruptura kista ovarium, kehamilan ektopik dan penyakit
peradangan pelvis (secara spesifik salpingitis dengan abses tuboovarium) harus
dipertimbangkan dalam diagnosis banding nyeri kuadran kanan bawah seorang
wanita. Hubungan mulainya gejala dengan masa haid serta sifat nyeri bisa
bermanfaat dalam membedakan salah satu kelainan pelvis ini dari apendisitis
akuta. Ruptura folikel ovarium, kista atau kehamilan tuba dan torsio tumor
ovarium cenderung menimbulkan nyeri yang dimulai mendadak tanpa suatu fase
prodroma. Pasien mittelschmerz khas tidak tampak sakit dan nyerinya biasanya
telah berkurang pada waktu pemeriksaan dilakukan. Torsio tumor ovarium dan
kehamilan tuba lazim dideteksi pada pemeriksaan pelvis atau terdokumentasi
dengan ultrasonografi. Beberapa pasien kehamilan ektopik yang pecah akan
memperlihatkan tanda-tanda syok hipovolemik.8
Khas salpingitis timbul selama atau tepat setelah masa haid, mittelschmerz
selama pertengahan siklus dan kehamilan ektopik setelah 6-8 minggu amenore
dengan bercak perdarahan vagina belakangan ini. Penyakit peradangan pelvis

19

biasanya menyebabkan demam tinggi dan kedinginan, gambaran yang terlihat

cukup lambat dalam perjalanan apendisitis. Pengeluaran sekret vagina dan sangat
nyeri tekan pada gerakan serviks merupakan tanda yang menonjol pada
salpingitis.8
Batu ureter atau ginjal jarang dikelirukan dengan penyakit apendiks karena
nyeri

punggung

kolik

unilateral

yang

menjalar

ke

lipat

paha

sulit

disalahinterpretasikan. Suatu batu dapat diperlihatkan dengan foto polos abdomen

atau urogram intravena. Pielonefritis akuta bisa meniru apendisitis retrosekum
karena nyeri tekan angulus kostovertebralis bisa ditemukan bersama keadaan ini.
Kedinginan dan demam tinggi lazim pada pielonefritis dan piuria selalu
ditemukan.8

2.1.11 Tatalaksana
1) Prabedah
Pengobatan nyeri dan antibiotika harus ditunda selama fase awal evaluasi
pasien

yang

dicurigai

menderita

apendisitis

akuta.

Tindakan

tersebut

memungkinkan penilaian pasein dengan lebih cepat dan menghindarkan

kemungkinan penekanan gejala dan tanda klinis. Interval dari perawatan di rumah
sakit sampai operasi, harus digunakan tidak hanya untuk mengulangi pemeriksaan
fisik pada interval yang sering, tetapi juga untuk menilai keadaan kesehatan
umum pasien serta kemungkinan adanya penyakit lain bersamaan, khususnya
diabetes dan masalah jantung atau paru pada orang tua.8

20

Pasien yang telah menderita apendisitis perforata atau gangrenosa sering

cukup sakit akibat sepsis, dehidrasi dan hiperpireksia. Dalam kasus demikian,
koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit serta penguragan demam tinggi harus
dicapai sebelum anestesi dipertimbangkan. Terapi prabedah dengan dekompresi
nasogaster, larutan intravena, salisilat atau selimut pendingin biasanyan efektif
dalam kurang dari 2 atau 3 jam. Antibiotika berspektrum luas harus dimulai
intravena dalam dosis besar untuk memastikan efek maksimum prabedah.8
2) Terapi Bedah
Bila diagnosis prabedah apendisitis akuta dan nyeri tekan terlokalisasi
dengan baik dalam kuadran kana bawah abdomen, maka insisi oblik atau
transversa yang kecil memberikan pemaparan adekuat untuk apendektomi dalam
kebanyakan kasus. Insisi transversa (Rockey-Davis) dibuat sepanjang 5 sampai
7cm dalam arah garis Langer sekitar tinggi spina ilaka anterior superior atau 1
sampai 3cm di bawah umbilikus serta serta di pusat linea medioklavikularismedioiliaka. Muskulus oblikus eksternus abdominis, internus dan transverses
abdominis diinsisi serta dipisahkan dalam arah serabutnya, serta fasia transversalis
dan peritoneum dipotong transversa. Insisi oblik (Mc Burney) dibuat sepertiga di
atas dan dua pertiga dibawah titik dalam suatu garis sepertiga jarak dari krista
iliaka ke umbilikus.8
Palpasi sekum dengan lembut biasanya mengonfirmasi kehadiran atau
ketidakadaan patologi apendiks serta apakah telah timbul perforasi lokalisata atau
tidak. Sonde dengan jari telunjuk akan menentukan lokasi apendiks dan dengan
mudah dapat dimobilisasi. Bila apendiks dalam posisi retrosekum yang terfiksasi,

21

maka bagian bawah kolon asenden dan sekum harus dimobilisasi untuk mencapai
apendiks. Hal ini dilakukan dengan menginsisi peritoneum di lateral kolon serta
melipat kolon ke medial anterior.8
Apendektomi dapat dilakukan dengan berbagai cara, dan ada sedikit bukti
bahwa satu metode lebih unggul. Setelah apendiks dan sekum dimobilisasi
adekuat, maka traksi lembut atau forsep yang ditempatkan di atas tepi bebas
mesoapendiks dekat ujung apendiks, membuat stadium bagi ligasi sederhana dan
pemotongan mesoapendiks sampai sekum. Perhatian khusus harus diberikan
untuk meligasi cermat cabang intramural arteria appendikularis pada permukaan
sekum. Jika apendiks retrosekum atau retroileum tak dapat dimobilisasi dengan
mudah, maka dapat dibuang retrograd dengan diseksi dimulai pada basis
apendiks. Kadang-kadang basis apendiks dan sekum berdekatan meradang ke
suatu tingkat, sehingga pembaikan tunggul tak dapat dicapai dengan aman. Dalam
kasus demikian, bijaksana untuk meligasi ganda tunggul atau membuangnya
dengan manset sekum dan menutup cacat sekum dengan dua baris jahitan.8
3) Pascabedah
Perawatan minimum diperlukan setelah apendektomi bagi apendisitis
akuta sederhana. Kebanyakan pasien cepat pulih dan siap dipulangkan dari rumah
sakit pada hari ketiga atau keempat pascabedah. Sebaliknya pasien-pasien
apendisitis suprativa dan berkomplikasi memerlukan perawatan intensif sampai
sepsis, ileus paralitik dan masalah lain telah mereda. Antibiotika yang dimulai
prabedah dalam kasus berkomplikasi diteruskan 3 sampai 10 hari setelah operasi
dengan lama terapi disesuaikan dengan besar infeksi inra-abdomen.8

22

Komplikasi pascabedah berkembang dalam sekitar 5 persen kasus tak

berkomplikasi dan dalam 20 sampai 30 persen kasus berkomplikasi. Kekuatiran
utama adalah infeksi luka, abses intraperitoneum (pelvis subfrenikus dan
subhepatikus) serta jarang fistula fekal, pileflebitis dan abses hati. Tomografi
komputerisasi atau secara tepat melokalisasi banyak abses dan tindakan mana pun
dapat digunakan untuk membimbing drainase perkutis. Bila pendekatan ini tak
berhasil atau tepat, maka diindikasikan drainase bedah segera.8

2.1.12 Prognosis
Angka kematian dipengaruhi oleh usia pasien, keadekuatan persiapan
prabedah, serta stadium penyakit pada waktu intervensi bedah. Apendisitis tak
berkomplikasi membawa mortalitas kurang dari 0,1% , gambaran yang
mencerminkan perawatan prabedah, bedah dan pasca bedah yang tersedia saat ini.
Angka kematian pada apendisitis berkomplikasi telah berkurang dramatis menjadi
2 - 5%, tetapi tetap tinggi dan tak dapat diterima (10 15%) pada anak kecil dan
orang tua. Pengurangan mortalitas lebih lanjut harus dicapai dengan intervensi
bedah lebih dini.8

23

2.2 Kerangka Teori

Fekalit, cacing Ascaris, hiperplasia
limfoid, dan faktor lain yang
menyebabkan terhambatnya saluran
apendiks

Obstruksi apendiks vermiformis

Proses peradangan apendiks

vermiformis

Anamnesis
- Nyeri perut kanan
bawah
- Mual dan muntah
- Anoreksia

Pemeriksaan fisik
- Nyeri tekan perut kanan
bawah
- Nyeri lepas perut kanan
bawah
- Suhu > 37,5C

Pemeriksaan penunjang
- Hitung leukosit
>10.000/mm3
- Pergeseran ke kiri
sel darah putih
>75%
- USG

USG

Apendisitis akut

Tatalaksana

Gambar 2.4 Kerangka Teori

Keterangan

:
: Yang diteliti
: Tidak diteliti

24

2.3 Kerangka Konsep

Penilaian Tzanakis skor
1. USG
2. Nyeri tekan kuadran kanan
bawah
3. Nyeri lepas kuadran kanan bawah
4. Hitung leukosit > 12.000/mm3
Apendisitis akut
Penilaian Alvarado skor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nyeri berpindah
Anoreksia
Mual/muntah
Nyeri tekan RLQ
Nyeri lepas RLQ
Peninggian suhu 37,5
Leukosit > 10.000/mm3
Pergeseran ke kiri sel darah putih
>75%

Gambar 2.5 Kerangka Konsep