ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. Aktivitas /Istirahat : Gejalanya yaitu Perubahan aktivitas biasanya/ hobi sehubungan
dengan gangguan penglihatan.
b. Makanan/cairan : Gejalanya yaitu Mual/muntah (glaukoma akut)
c. Neurosensori : Gejalanya yaitu Gangguan penglihatan (kabur/tak jelas),sinar terang
menyebabkan silau dengan kehilangan bertahap penglihatan perifer, kesulitan memfokus
kerja dengan dekat/merasa di ruang gelap (katarak). Penglihatan berawan/kabur, tampak
lingkaran

cahaya/pelangi

sekitar

sinar,

kehilangan

penglihatan

perifer,

fotofobia(glaukoma akut). Dan tandanya ytaitu Tampak kecoklatan atau putih susu pada
pupil (katarak), Pupil menyepit ddan merah/mata keras dengan kornea berawan
(glaukoma darurat),dan Peningkatan air mata.
d. Nyeri/Kenyamanan : Gejala yaitu Ketidak nyamanan ringan/mata berair (glaukoma
kronis), Nyeri tiba tiba/berat menetap atau tekanan pada dan sekitar mata, sakit kepala
(glaukoma akut).
e. Penyuluhan / Pembelajaran : Gejala yaitu Riwayat keluarga glaukoma, diabetes,
gangguan sistem vaskuler, Riwayat stres, alergi, gangguan vasomotor (contoh
peningkatan tekanan vena), dan ketidakseimbangan endokrin, diabetes (glaukoma).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
N

DIAGNOSA

NOC

NIC

O
Pre Operatif
1.
Gangguan persepsi
sensori (penglihatan)
berhubungan dengan
perubahan resepsi,
transmisi, dan atau
integrasi sensori)

2.

Ansietas berhubungan
dengan perbahan status
kesehatan

1. Peningkatan komunikasi:
defisit
penglihatan:
membantu pembelajaran
dan penerimaan metode
alternative untuk menjalani
hidup dengan penurunan
fungsi penglihatan
2. Manajemen
lingkungan:
memanipulasi lingkungan
sekitar
pasien
untuk
manfaat terapeutik
3. Pemantauan
neurologis:
mengumpulkan
dan
menganalisis data pasien
untuk
mencegah
atau
meminimalkan komplikasi
neurologis

1. Mendemonstrasikan
pengendalian diri terhadap
ansietas yang dibuktikan oleh
indikator
sebagai
berikut
(sebutkan 1-5: tidak pernah,
jarang, kadang-kadang, sering,
atau selalu ditampilkan):

1. Kaji lingkungan terhadap

kemungkinan
bahaya
terhadap keamanan.
2. Pantau
dan
dokumentasikan
perubahan
status
neurologis pasien
3. Pantau tingkat kesadaran
pasien
4. Identifikasi faktor yang
menimbulkan gangguan
persepsi sensori
5. Manajemen Lingkungan:
identifikasi
kebutuhan
keamanan
pasien,
berdasarkan tingkat fungsi
fisik dan fungsi kognitif
serta riwayat perilaku
pasien.
6. Pastikan akses terhadap
dan penggunaan alat
bantu sensori seperti
kacamata
7. Kurangi jumlah stimulus
untuk mencapai input
sensori yang sesuai (mis.,
lampu
yang
redup,
sediakan kamar pribadi,
batasi pengunjung dan
sediakan waktu istirahat
untuk pasien)
1. Kaji dan dokumentasikan
tingkat kecemasan pasien
termasuk reaksi fisik.
2. Kaji untuk faktor budaya
(mis., konflik nilai) yang
menjadi
penyebab
ansietas.
3. Gali
bersama
pasien
tentang
teknik
yang

- Membantu intensitas ansietas

- Menggunakan teknik relaksasi
untuk meredakan ansietas
- Mempertahankan hubungan sosial
2. Pasien akan mengungkapkan
secara verbal perasaan (mis.,
marah, sedih, atau kehilangan)
dan pikirkan dengan staff,
perawat, atau orang terdekat
3. Pasien akan mengungkapkan
penurunan perasaan ansietas
4. Pasien
akan
menerima
keterbatasan dan mencari
bantuan sesuai kebutuhan

berhasil dan tidak berhasil

yang menurunkan ansietas
di masa lalu.
4. Reduksi
ansietas:
menentukan kemampuan
pengambilan keputusan
pasien
5. Pada saat ansietas berat,
damping pasien bicara
dengan
tenang
dan
berikan ketenangan seta
rasa nyaman
6. Beri dorongan kepada
pasien
untuk
mengungkapkan
secara
verbal,
pikiran,
dan
perasaan
untuk
mengeksternalisasikan
ansietas.
7. Bantu
pasien
untuk
memfokuskan pada situasi
saat ini sebagai cara untuk
mengidentifikasi
mekanisme koping yang
dibutuhkan
untuk
mengurangi ansietas
8. Sediakan
pengalihan
melalui televisi, radio,
permainan serta terapi
okupasi
untuk
menurunkan ansietas dan
memperluas fokus.
9. Coba
teknik
seperti
imajinasi bombing dan
relaksasi progresif
10. Dampingi pasien (mis.,
selama prosedur) untuk
meningkatkan
keamanan
dan
mengurangi rasa takut
11. Penyuluhan
untuk

pasien/ keluarga:
-Berikan informasi mengenai
sumber
komunitas
yang tersedia, seperti
teman,
tetangga,
kelompok,
tempat
ibadah
-Informasikan tentang gejala
ansietas
-Ajarkan anggota keluarga
bagaimana
membedakan
antara
serangan panic dan
gejala penyakit fisik
-Penurunan
ansietas:
sediakan
informasi
faktual
menyangkut
diagnosis, terapi, dan
prognosis.
Instruksikan
pasien
tentang
penggunaan
teknik
relaksasi.
Jelaskan
semua
prosedur
termasuk
sensasi yang biasanya
dialami
selama
prosedur.
12. Aktivitas
kolaboratif:
berikan
obat
untuk
menurunkan ansietas, jika
perlu
3.

Risiko cedera

1. Risiko cedera akan menurun 1. Identifikasi faktor yang

yang dibuktikan oleh keamanan
mempengaruhi
personal, pengendalian risiko,
kebutuhan
keamanan,
dan lingkungan rumah yang
mis., perubahan status
aman
mental,
derajat
2. Pengendalian
risiko
akan
keracunan, keletihan, usia
diperlihatkan yang dibuktikan
kematangan, pengobatan,
oleh indikator sebagai berikut
dan deficit motorik dan

(sebutkan 1-5: tidak pernah,

jarang, kadang-kadang, sering,
atau selalu):
Memantau faktor risiko perilaku
individu dan lingkungan
Mengembangkan
strategi
pengendalian
risiko
yang
efektif
Menerapkan strategi pengendalian
risiko pilihan
Memodifikasi gaya hidup untuk
mengurangi risiko
3. Pasien dan keluarga akan
mempersiapkan
lingkungan
yang aman (mis., merapikan
kondisi yang berantakan dan
tumpahan, memasang pagar
tangga dan menggunakan tikar
karet, serta susur tangan di
kamar mandi)
4. Pasien dan keluarga akan
mengidentifikasi risiko yang
meningkatkan
kerentanan
terhadap cedera
5. Pasien dan keluarga akan
menghindari cedera fisik

sensorik (mis., berjalan

dan keseimbangan)
2. Identifikasi
faktor
lingkungan
yang
memungkinkan
risiko
terjatuh (lantai licin,
karpet yang sobek, anak
tangga
tanpa
pagar
pengaman, jendela, dan
kolam renang)
3. Orientasikan
kepada
pasien terhadap realitas
dan lingkungan saat ini
bila dibutuhkan
4. Bantu ambulasi pasien,
jika perlu.
5. Gunakan alat pemanas
dengan hati-hati untuk
mencegah luka bakar
pada
pasien
dengan
defisit sensori.
6. Tempatkan
bel
atau
lampu
panggil
pada
tempat
yang
mudah
dijangkau pasien yang
tergantung pada setiap
waktu
7. Jauhi bahaya lingkungan
(mis.,
berikan
pencahayaan
yang
adekuat,
penataan
furnitur)
8. Pastikan bahwa pasien
menggunakan
sepatu
yang sesuai (mis., hak
yang tidak tinggi dan tali
terikat dengan aman)
9. Penuyulah untuk pasien
dan keluarga:
- Berikan materi edukasi yang
berhubungan
dengan
strategi dan tindakan

untuk mencegah cedera

- Ajarkan
pasien
untuk
meminta
bantuan
dengan gerakan, bila
perlu
Post Operatif
4.
Nyeri
1. Memperlihatkan pengendalian
1. Minta
pasien
untuk
akutberhubungan
nyeri, yang dibuktikan oleh
menilai
nyeri
atau
dengan agenindikator sebagai berikut:
ketidaknyamanan
pada
agen penyebab
Mengenali awitan nyeri
skala 0-10.
cedera (fisik)
Menggunakan tindakan
2. Lakukan pengkajian nyeri
pencegahan
yang
komprehensif
Melaporkan nyeri dapat
meliputi
lokasi,
dikendalikan
karakteristik, awitan, dan
2. Menunjukkan tingkat nyeri
durasi, frekuensi, kualitas,
yang dibuktikan oleh indikator
intensitas, atau keparahan
sebagai berikut (sebutkan 1
nyeri,
dan
faktor
sampai 5: sangat berat, berat,
presipitasi nya.
sedang, ringan atau tidak ada):
3.
Observasi isyarat non
-Ekspresi nyeri pada wajah
verbal ketidaknyamanan,
-Gelisah atau ketegangan otot
-Durasi episode nyeri
khususnya pada mereka
-Merintih dan menangis
yang
tidak
mampu
-Gelisah
berkomunikasi efektif.
4. Penyuluhan untuk pasien
dan keluarga:
- Sertakan dalam instruksi
pemulangan pasien obat
khusus
yang
harus
diminum,
frekuensi
pemberian,
kemungkinan
efek
samping, kemungkinan
interaksi
obat,
kewaspadaan
khusus
saat mengkonsumsi obat
tersebut
(mis.,
pembatasan
aktivitas
fisik, pembatasan diet),
dan nama orang yang
harus dihubungi bila

mengalami nyeri hebat

- Instruksikan pasien untuk
menginformasikan
kepada perawat jika
peredaan nyeri tidak
dapat dicapai
- Informasikan kepada pasien
tentang prosedur yang
dapat
meningkatkan
nyeri dan tawarkan
strategi koping yang
disarankan
- Perbaiki kesalahan persepsi
tentang
analgesic
narkotik atau opioid
(mis.,
risiko
ketergantungan
atau
overdosis)
- Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologis (mis.,
umpan balik biologis,
hypnosis,
relaksasi,
imajinasi
terbimbing,
terapi music, distraksi,
terapi bermain, terapi
aktivitas,
akupresur,
kompres hangat atau
dingin, dan massase)
sebelum, setelah, dan
jika
memungkinkan,
selama aktivitas yang
menimbulkan
nyeri
sebelum nyeri terjadi
atau meningkat dan
bersama
penggunaan
tindakan peredaan nyeri
yang lain.
5. Aktivitas kolaboratif:
- Kelola nyeri pasca bedah
awal dengan pemberian

5.

resiko
infeksi

1. Faktor risiko infeksi akan

hilang, dibuktikan oleh
pengendalian
risiko
komunitas
:
penyakit
menular, status imun,
keparahan
infeksi,
keparahan infeksi:
Bayi baru lahir
Pengendalian
resiko:
penyakit
menular
seksual
Penyembuhan
luka:
primer dan sekunder
2. Pasien
akan
memperlihatkan
pengendalian
risiko:
Penyakit Menular Seksual
yang
dibuktikan
oleh
indikator sebagai berikut:
(sebutkan
1-5:
tidak
pernah, jarang, kadangkadang, sering atau selalu):
Memantau
perilaku
seksual terhadap risiko
pajanan PMS
Mengikuti
strategi

opiad yang terjadwal

(mis., setiap 4 jam
selama 36 jam)
Gunakan
tindakan
pengendalian
nyeri
sebelum nyeri menjadi
lebih berat. Laporkan
kepada
dokter
jika
tindakan tidak berhasil
atau jika keluhan saat
ini
merupakan
perubahan
yang
bermakna
dari
pengalaman
nyeri
pasien di masa lalu
1. Pantau tanda dan gejala
infeksi
(mis.,
suhu
tubuh, denyut jantung,
drainase,
penampilan
luka,
sekresi,
penampilan urin, suhu
kulit,
lesi
kulit,
keletihan dan malaise)
2. Kaji faktor yang dapat
meningkatkan
kerentanan
terhadap
infeksi (mis., usia lanjut,
usia
<1
tahun,
malnutrisi)
3. Pantau
hasil
laboratorium
(hitung
darah lengkap, hitung
granulosit,
hitung
protein
serum,
dan
albumin)
4. Amati
penampilan
praktik hygiene personal
untuk
perlindungan
terhadap infeksi
5. Penyuluhan
untuk

pengendalian
pemajanan
Menggunakan metode
pengendalian penularan
PMS
3. Pasein dan keluarga akan:
Terbebas dari tanda dangejala infeksi
Memperlihatkan
hygiene personal yang
adekuat
Mengindikasikan statusgastrointestinal,
pernapasan,
genitourinartia,
danimun
dalam
batas
normal
Menggambarkan faktor
yang
menunjukkan
penularan infeksi
Melaporkan tanda dan
gejala infeksi serta
mengikuti
prosedurskrining
dan
pemantauan.

pasien dan keluarga:

Jelaskan kepada pasien dan
keluarga mengapa sakit
atau
terapi
meningkatkan
risiko
terhadap infeksi
Instruksikan untuk menjaga
hygiene personal untuk
melindungi
tubuh
terhadap infeksi (mis.,
mencuci tangan)
Ajarkan
pasien
teknik
mencuci
tangan
yangbenar
Ajarkan kepada pengunjung
untuk memcuci tangan
sewaktu masuk dan
meninggalkan
ruang
pasien
Batasi jumlah pengunjung
bila diperlukan
6. Aktivitas kolaboratif:
Ikuti protocol institusi untuk
melaporkan
suspek
infeksi
atau
kultur
positif
- Pengendalian
infeksi:
berikan terapi antibiotic
bila diperlukan

DAFTAR PUSTAKA
Wilkinson, Judith M. & Nancy R. Ahern. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC ed. 9. Jakarta: EGC.
Doengoes, Mariyln E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien ed. 3. Jakarta: EGC.