I.

Data Pribadi
Nama

: Tn. AS (173367)

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 37 Tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pedagang

Status

: Duda

Alamat

: Dusun Nagrak RT 01 RW 01, Desa Cikareo Utara,

Kec. Wado, Kab. Sumedang , Jawa Barat.

Tanggal Masuk RSMM : 22 Februari 2010

II.

Riwayat Psikiatri
Data diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 23 dan 24 April 2010 dan dari
hasil observasi catatan medik pasien.
A. Keluhan Utama
Marah-marah dan merusak barang sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit
(SMRS).
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RSMM pada tanggal 22 Februari 2010 dibawa oleh
keluarganya karena marah marah dan merusak barang sejak 2 hari SMRS.
Pasien juga sulit tidur, mudah tersinggung, dan sering menyendiri. Pasien
mengatakan hal ini terjadi akibat masalah masalah yang dialami oleh dirinya,
antara lain masalah gagal dalam bisnis dagang kusen yang dijalani, perceraian
dengan istri, dan ayah pasien meninggal dunia. Pasien marah marah dan
bertindak merusak karena terpengaruh oleh suara yang didengar olehnya. Suara
itu pertama kali muncul 5 bulan SMRS (September 2009). Suara yang didengar
pasien adalah suara guru besar tempat ia belajar ilmu kebatinan. Suara tersebut
mencemooh pasien karena pasien menerima saja semua perlakuan dan hinaan
istrinya. Pasien mengatakan terbebani oleh sikap istrinya yang seakan tidak terima
usaha pasien gagal. Pasien dan istrinya sudah bercerai 6 bulan SMRS (Agustus
2009). Selain mendengar suara guru besarnya, pasien juga mengatakan mampu
melihat sosok gurunya tersebut. Pasien sering berkomunikasi dengan sosok itu
dan meminta petunjuk.
1

Pasien mulai belajar ilmu kebatinan sejak SMU (usia pasien 17 tahun).
Namun, saat itu pasien tidak mengikuti secara rutin. Baru sejak pasien bercerai
dengan istrinya ia mulai kembali menekuni ilmu tersebut. Pasien merasa orang
orang takut dengan dirinya karena ia memiliki ilmu, tetapi pasien mengatakan ia
tidak mau sombong karena memiliki ilmu tersebut.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pada tahun 1993 (pasien berusia sekitar 20 tahun), pasien pernah dibawa
ke RSMM. Pasien mengatakan sudah lupa mengapa pasien dibawa ke RSMM
dan berapa lama pasien berada disana. Setelah keluar dari RSMM ia
mengatakan tidak meminum obat karena merasa dirinya sudah sembuh. Pada
saat usia pasien kurang lebih 17 tahun, saat itu pasien mulai mengkonsumsi
alkohol, ia mengatakan sering marah-marah. Pasien mengatakan dirinya tidak
sampai mengamuk ataupun mendengar suara suara yang hanya bisa
didengarnya sendiri.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak pernah mengalami kejang, cedera kepala ataupun trauma
lainnya. Pasien juga tidak memiliki riwayat diabetes melitus, asma, penyakit
jantung dan penyakit paru.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien mengatakan mulai merokok sejak pasien SMP (usia pasien sekitar
14 tahun). Pada saat SMA pasien mulai mengkonsumsi alkohol. Hal ini
dilakukannya hingga satu tahun sebelum pasien menikah dengan istrinya.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan bantuan dukun pada tanggal 10 Agustus 1973. Pasien
tidak tahu bagaimana keadaan ibu saat mengandung. Keadaan saat dilahirkan
dan riwayat penggunanan alkohol tidak tahu.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengingat kehidupannya disaat usia ini.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien menjalani masa pendidikannya di Sumedang. Pasien tidak
menjalani masa pendidikan Taman Kanak-Kanak (TK). Ia memulai
pendidikan Sekolah Dasar (SD) di Sumedang ketika usia 7 tahun. Selama
pendidikan, ia tidak pernah tinggal kelas di bangku Sekolah Dasar. Pasien
mengatakan lebih senang sendiri dibanding bermain bersama teman-temannya.
Meskipun begitu, pasien memiliki hubungan yang baik dengan orang tua dan
adik-adiknya. Orang tua pasien sangat menyayangi anak-anaknya. Menurut
2

pasien mereka tidak pernah membeda-bedakan pasien dengan adiknya.

Mereka juga tidak pernah memukul anak-anaknya.
4. Masa Remaja
Pasien mulai memiliki pacar ketika ia duduk di bangku SMP (saat itu usianya
kurang lebih 14 tahun). Pacarnya merupakan teman sekelas yang memang ia
sukai. Di bangku SMP pasien mulai merokok bersama teman-temannya.
Ketika SMA (saat usia pasien kurang lebih 17 tahun) pasien mulai
mengkonsumsi alkohol. Pasien mengatakan semenjak mengkonsumsi alkohol
ia jadi sering marah-marah. Ketika usianya 17 tahun itu juga pasien mulai
mempelajari ilmu kebatinan. Ia mempelajari ilmu tersebut di daerahnya,
Sumedang. Ia mengatakan tidak terlalu mendalami ilmu tersebut. Ia hanya
mengikuti selama sebulan lalu berhenti, kemudian ia lanjutkan lagi dan
berhenti lagi.
5. Masa-Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan
Pasien tidak menjalani masa pendidikan TK. Ia menjalani
pendidikan SD,SMP, dan SMA di Sumedang. Pasien mengatakan

dirinya murid yang biasa saja, tetapi pasien tidak pernah tinggal kelas.
Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus SMA pasien membantu orangtuanya berdagang. Orang
tuanya memiliki toko pakaian di daerah Sumedang. Begitu pasien
menikah (sekitar tahun 1995), pasien mulai menjalani usahanya
sendiri. Sekitar tahun 2007 ia membuka toko kusen dengan modal
yang dipinjamnya dari seseorang. Namun, setelah menjalani usaha
tersebut

selama

beberapa

waktu,

usahanya

bangkrut.

Pasien

mengatakan hal itu diakibatkan oleh ketatnya persaingan yang ada.

Riwayat Pernikahan/Berpacaran/Berpasangan/ dan Psikoseksual
Pasien pertama kali berpacaran ketika ia duduk di bangku SMP.
Pada tahun 2000 pasien menikah dengan pacarnya yang sudah ia pacari
selama kurang lebih satu tahun. Namun, mengalami perceraian.
Menurutnya, hal ini disebabkan oleh istrinya yang tidak menerima
keadaan pasien yang bangkrut karena usahanya gagal. Sang istri selalu
mencemooh pasien. Pasien merasa tertekan dengan sikap istrinya
tersebut. Akhirnya, istri pasien menggugat cerai pada Agustus 2009(6
bulan SMRS). Selama menjalani pernikahan dengan sang istri, pasien
mengatakan cukup bahagia walaupun orang tua pasien tidak menyukai
3

sifat sang istri. Dari pernikahannya pasien dikaruniai dua orang anak
masing-masing berumur 8 dan 4 tahun. Setelah perceraian, anak-anak

pasien diasuh oleh istrinya.

Riwayat Agama
Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Ia mengaku sering
menjalankan sholat lima waktu dan mengaji. Setelah bercerai dengan
istrinya, pasien kembali mempelajari ilmu kebatinan yang dulu pernah
ia jalani. Ia mulai mendalami ilmu tersebut dengan sering melakukan

puasa mutih.
Aktivitas Sosial
Pasien mengatakan pergaulan dengan teman-temannya tidak ada
masalah walaupun pasien orang yang cenderung lebih suka sendiri.

Pasien tidak pernah bertengkar dengan tetangganya ataupun orang lain.

Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.
E. Situasi Kehidupan Sekarang
Setelah pasien bercerai dengan istrinya, ia tinggal di rumah orang tuanya
sampai sekarang. Pasien bisa dikatakan dari keluarga kurang mampu. Saat ini
pasien tidak bekerja, telah berhenti berkerja sejak dagang kusennya gagal.
Keluarga tampak tidak mau menerima pasien dengan keadaannya.
F. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Pasien mengatakan
dikeluarga tidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes melitus, jantung, dan stroke.
Hubungan pasien dengan orang tua, anak dan saudaranya baik-baik saja. Selain itu
di keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa sebelumnya.

G. Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai

Pasien bercita-cita ingin memulai kembali usahanya. Ia ingin kembali
berdagang kusen. Pasien mengatakan dirinya memang suka berdagang. Saat ini
4

pasien merasa sudah sembuh dan ingin pulang ke rumah. Pasien ingin bertemu
dengan ibunya. Pasien mengatakan ingin membangun kembali rumah tangga jika
ia telah menemukan pasangan yang baru.
H. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan
Pasien berkata sejak pasien menuntut ilmu, ia merasa orang orang takut
padanya.
II.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 23 April 2010
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan:
Seorang perempuan, berpakaian sesuai dengan usia, memakai baju kaos tipis
dan celana pendek, tidak memakai alas kaki, berambut pendek sebatas leher,
terlihat rapi, cukup merawat diri, bersih. Gigi pasien terlihat cokelat dan rusak.
2. Perilaku dan psikomotor :
Selama pemeriksaan pasien tenang, memperhatikan pewancara dengan baik,
kontak mata sangat baik. Pasien bercerita jika ditanya, dan menggunakan katakata yang dimengerti.
3.
B.

Sikap terhadap pemeriksa:

Pasien menunjukkan sikap yang kooperatif dan bersahabat.
Mood dan Afek

Mood
: hipotim
Afek
: afek terbatas
Keserasian
: terdapat keserasian antara emosi dan isi pembicaraan.
C. Pembicaraan
Pasien berbicara bila ditanya, volume suara kecil, artikulasi jelas, intonasi
baik, tampak berpikir dulu sebelum menjawab.
D. Gangguan persepsi
Pasien mengatakan tidak lagi mengalami halusinasi pendengaran yang sering
menyuruh-nyuruh untuk melawan orang yang mengganggunya dan halusiunasi
penglihatan berupa seorang guru kebatinannya yang bisa diajak bicara dan
diskusi.
E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikir :
Koheren, sedikit, penjelasan sesuai sebab-akibat, jawaban sesuai dengan yang
ditanyakan. Tidak ada asosiasi longgar, sirkumtansial, neurologisme, maupun
word salad.
2. Isi pikir :
Ide kebesaran. Pikiran bunuh diri, obsesi dan kompulsi tidak ada.
F. Kesadaran dan Kognisi
5

1. Taraf kesadaran
2. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
3. Daya ingat
Segera
Jangka pendek

: kompos mentis
: Baik, pasien mengetahui hari, tanggal dan tahun.
: Baik, pasien mengetahui lokasi pemeriksaan.
: Baik, pasien dapat mengenali pemeriksa.
: Baik, pasien dapat mengingat nama-nama benda yang
sebelumnya sudah diberitahukan pemeriksa.
: Baik, pasien dapat menceritakan makanan yang dimakan

pada pagi hari.

Jangka menengah : Baik, pasien dapat menceritakan kegiatannya beberapa
minggu yang lalu.
Jangka panjang : Baik, pasien masih ingat masa kecil dan masa sekolah.
4. Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi baik, Atensi pasien baik. Selama wawancara, perhatian pasien
terpusatkan.
5. Kemampuan membaca dan menulis
Kemampuan membaca dan menulis pasien baik. Pasien dapat membaca tulisan
yang ditunjukkan oleh pemeriksa dan dapat menulis kalimat yang diberikan.
6. Pikiran abstrak
Pikiran abstrak pasien baik, pasien dapat menemukan persamaan apel dengan
jeruk dan persamaan meja dengan kursi.
7. Kemampuan visuospasial
Kemampuan visuospasial pasien baik, pasien dapat menggambar bentuk gambar
berdasarkan yang diinstruksikan oleh pemeriksa (menggambar jam bentuk
lingkaran dan angka-angka).
8. Intelegensia dan kemampuan informasi
Pasien dapat berhitung dengan baik yaitu 100-7,93-7, 86-7, dst.
G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls.
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya nilai sosial
Baik, Ketika diberi pertanyaan mengenai apakah mengambil dompet milik orang lain
itu baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik.
2. Uji daya nilai
Baik, pasien mengatakan apabila ada orang yang terjatuh didepannya, ia akan
membantu.
3. Penilaian realita
Tidak terdapat hendaya dalam menilai realitas.
4. Tilikan
Derajat 3.
6

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan pasien cukup dapat dipercaya.
III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus (Pemeriksaan tanggal 28 Maret 2010)
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Kompos mentis
Tekanan darah
: 90/65 mmHg
Frekuensi napas
: 18x/menit
Frekuensi nadi
: 84x/menit
Suhu
: 360 C
Status gizi
: Kesan gizi baik
Kulit
: Sawo matang, kesan normal
Kepala
: Tidak ada defomitas
Rambut
: Hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT
: Dalam batas normal, telinga ditemukan serumen.
Gigi dan mulut
: Dalam batas normal
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Jantung
: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/Abdomen
: Datar, lemas, bising usus normal
Ekstremitas
: Akral hangat, edema -/-/B.
1.
2.
3.

Status Neurologis
GCS
Kaku kuduk
Pupil

: 15 (E4,V5,M6)
: (-)
: Bulat, isokor, reflex cahaya langsung-tak
langsung +/+
4. Kesan parase nervus kranialis
: tidak ada
5. Motorik
:5555/5555
5555/5555
tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan
keseimbangan dan koordinasi.
6. Sensorik
7. Otonom
8. Reflex fisiologis

: baik
: baik
: +2/+2
+2/+2
9. Reflex patologis
: tidak ada
10. Gejala ekstrapiramidal
: tidak ada
11. Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal
12. Stabilitas postur tubuh
: Normal
13. Tremor di kedua tangan
: tidak ada
IV.
Ikhtisar Penemuan Bermakna
Formulasi Diagnosis
A. Diagnosis Aksis l
7

Berdasarkan anamnesis pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, kejang, darah
tinggi, diabetes melitus, asma, penyakit jantung, dan penyakit paru yang dapat secara
langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak.
Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medis umum yang
mempengaruhi fungsi otak. Pada pemeriksaan status mental juga tidak ditemukan gejalagejala adanya kelainan organic. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-F09)
dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif
dalam setahun ini, oleh karena itu gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Menurut PPDGJ III :
Termasuk Skizofrenia karena memenuhi kriteria:
a.

Adanya halusinasi visual, halusinasi auditorik.

b.

Sering berada dalam keadaan gaduh gelisah (excitement)

c.

Semua gejala tersebut berlangsung lebih dari satu bulan.

d.

Semua gejala Skizofrenia fase aktif yang berlangsung lebih dari satu bulan
tersebut tidak bersamaan dengan episode depresif berat atau episode manik selama
lebih dari enam bulan.

e.

Tidak disebabkan oleh penyakit otak

Memenuhi Kriteria untuk Skizofrenia Paranoid, karena :

a.

Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia.

b.

Gambaran klinis didominasi oleh waham-waham yang secara relatif stabil

c.

Sering kali bersifat paranoid

d.

Disertai oleh halusinasi visual, halusinasi auditorik

e.

Iritabilitas, kemarahan tiba-tiba, penurunan afek, hendaya dalam dorongan

kehendak (volition) tidak mendominasi

B. Diagnosis Aksis II
Ciri kepribadian depresif.
C. Diagnosis Aksis III
Tidak ada gangguan medik.
8

D. Diagnosis Aksis IV
Keluarga tidak mau menerima pasien kembali ke rumah.
E. Diagnosis Aksis V
Skala GAF current

: 81 - 90 ( gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak

lebih dari masalah harian yang biasa)

Fungsi Pekerjaan

: Pasien tidak bekerja

Fungsi Sosial / keluarga

: Pasien bisa bersosialisasi, tidak beresiko

membahayakan lingkungan sekitarnya

Fungsi Perawatan Diri

: Pasien terlihat bersih, dapat makan dan mandi

sendiri
GAF HLPY

: 91 100 (gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada

masalah yang tak tertanggulangi

V. Evaluasi Multiaksial
Axis I
: Skizofrenia Paranoid Remisi
Axis II
: ciri kepribadian depresif
Axis III
: Tidak ada diagnosis
Axis IV
: keluarga tidak mendukung pasien.
Axis V
: Scale (GAF) current = 81-90, HLPY = 91-100
VI. Daftar Masalah
Organobiologis
: Tidak ada.
Psikologi
: halusinasi sudah tidak ada, ide kebesaran.
Lingkungan dan sosial ekonomi : Pasien tinggal bersama orang tua. Keluarga tidak mau
menerima pasien kembali.
VII. Rencana Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
Haloperidol 3 x 5 mg
Triheksifenidil 3 x 2 mg
Risperidone 2 x 2 mg
B. Terapi psikososial
a) Terapi perilaku
Perilaku yang dikehendaki dipacu secara positif dengan memberikan imbalan berupa
kenang-kenangan seperti perjalanan atau preferensi. Tujuannya adalah memacu perilaku
itu agar dapat beradaptasi di luar bangsal RS.
b) Terapi berorientasi keluarga

Keluarga memahami mengenai gangguan jiwa Skizofrenia. Dukungan dan perhatian

keluarga dapat memberikan kenyamanan bagi pasien sehingga pasien mau dan dapat
berobat teratur.
c) Terapi kelompok
Melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSMM agar
pasien dapt beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara normal.
Memotivasi pasien agar tidak mudah marah dan curiga terhadap orang lain, agar mau
bergaul dengan keluarga dan tetangga.
d) Psikoterapi individual
Meliputi nasehat meyakinkan, mendidik, mencontohkan, pemberian batas, dan uji realita
umumnya merupakan therapy pilihan.
VIII. Prognosis
Faktor yang mendukung prognosis :
o Kesadaran pasien yang mau minum obat dan mengikuti peraturan yang berlaku.
o Kemauan pasien untuk hidup seperti biasa kembali. Mau berdagang lagi dan berencana
bertani.
o Tidak ada faktor herediter.
Faktor yang memperburuk diagnosis
o Keluarga tidak mau menerima pasien kembali pulang.
o Keluarga tidak mendukung pasien.
o Sosial ekonomi yang kurang
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

10