Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER PENELITIAN KASUS KONTROL

FAKTOR FAKTOR RISIKO YANG MEMENGARUHI KEMATIAN NEONATAL DI


KOTA PONTIANAK
Nomor

Tanggal

Kecamatan

Puskesmas

Kematian Neonatal [1] atau Hidup [0] :


No

Pertanyaan

1.

Nama / Inisial Ibu

2.

Pendikan Ibu

Jawaban

Code Boxes

................................................

1. .............................

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tidak sekolah
Tidak tamat SD
Tamat SD
Tamat SMP
Tamat SMA
Tamat Akademi /

2.

Universitas
3.

Pekerjaan Ibu

................................................

3. .............................

4.

Umur ibu saat melahirkan anak

................... tahun

4.

yang terakhir/sekarang
5.

Jenis kelamin bayi

Laki-Laki=1; perempuan=2

5.

6.

Tanggal lahir bayi

...../...../..... hari/bulan/tahun

6.

7.

Tanggal meninggal (hanya untuk

...../...../..... hari/bulan/tahun

7.

Case)
8.

Berat badan waktu lahir

................ gram

8.

9.

Umur gestasi, saat neonatus lahir

................ minggu, atau

9.

................ bulan
10.

Tempat lahir

1.
2.
3.
4.
5.

Puskesmas
Klinik
Rumah
Rumah Sakit
Polindes/Poskesdes

10.
.............................

6. Pustu
7. Dll, sebutkan
11.

Siapa yang menolong waktu


persalinan

12.

Gravida / Partus / Abortus

1.
2.
3.
4.
5.

Bidan
Dokter
Perawat
Dukun
Anggota keluarga

Gravida.....................

11.

12.

Partus........................
Abortus ...................
13.

Apakah ibu mempunyai

Ya=1; Tidak=0

13.

komplikasi selama hamil?


14.

Apakah ibu memeriksa kehamilan

Ya=1; Tidak=0

14.

15.

Berapa kali ibu memeriksakan

Trimester I .......... kali

15.

kehamilan

Trimester II ......... kali


Trimester III ........ kali
Total .................... kali

16.

Apakah ibu melakukan inisiasi


menyusui dini

Ya=1; Tidak=0

16.