LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: . Umur : th
Alamat
: ......
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama
: . Umur : th
Alamat
: ....
Diagnosa
:
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan
dari...., maka kami menolak
untuk di rujuk ke.. .
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang
terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pematang Kabau ,.2016

Pukul :.WIB

Yang memberi penjelasan,

Dokter

Pasien

NIP.
Keluarga/Saksi