KATA PENGANTAR

Buku pribadi ini merupakan catatan himpunan data dari

keterangan-keterangan yang berkaitan dengan siswa khususnya
selama berada dalam proses pendidikan di sekolah. Hal ini sangat
diperlukan sekali untuk mendapatkan pemahaman yang sebaikbaiknya tentang segala hal yang berkaitan dengan siswa secara
menyeluruh. Buku ini juga diharapkan dapat dijadikan tolak ukur
dalam rangka membantu siswa agar memperoleh perkembangan
yang optimal sesuai dengan potensi yang dimilikinya.selain itu
juga dapat digunakan sebagai sumber keterangan tentang siswa
bagi pihak-pihak yang memerlukannya untuk kemajuan dan
kepentingan siswa itu sendiri. Manfaat lain buku ini bagi siswa
yaitu sebagai alat untuk memahami diri sendiri, menerima diri
sendiri, dan mengembangkan diri, sehingga dapat termotivasi
untuk mencapai kebahagiaan seperti yang telah diharapkan.
Data yang ada pada buku ini pada umumnya digunakan
oleh semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan disekolah dan
secara khusus dipergunakan menjadi bahan pertimbangan Guru
BK/ Konselor Sekolah untuk memberikan pemahaman dan
bantuan kepada siswa. Semoga buku ini memberikan manfaat.
Plumbon, Juli 2016
Guru BK SMA N 1 Plumbon
Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

Daftar Isi

Kata Pengantar ....................................................................

Daftar Isi ..............................................................................

A. Identitas Siswa ................................................................

B. Keterangan Keluarga ......................................................

C. Keterangan Tempat Tinggal ............................................

D. Keterangan Pendidikan ...................................................

E. Keterangan Kesehatan ....................................................

11

F. Bakat dan Minat ..............................................................

14

G. Kegiatan Belajar Sehari-Hari .........................................

16

H. Perencanaan Karir ..........................................................

17

I. Permasalahan yang Dihadapi ...........................................

19

J. Surat Untuk Masa Depan .................................................

21

K. Daftar Prestasi Siswa ......................................................

24

L. Daftar Permasalahan Siswa .............................................

25

M. Keterangan Tambahan ...................................................

28

N. Angket Bimbingan Karir ................................................

29

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

A.

IDENTITAS SISWA

Photo
Berwarna

Photo
Berwarna

Photo
Berwarna

3X4

3X4

3X4

Kelas X_______

Kelas XI_______

Kelas XII ______

1. Nama Lengkap

: .

2. Nama Panggilan

: .

3. Tempat, Tgl lahir : .

4. NIS

: .

5. NISN

: .

6. NIBK

: .

7. Jenis Kelamin

:L/P

8. Agama

: .

9. Kewarganegaraan : .
10.

Suku Bangsa : .

11. Asal Sekolah

: .

12. Anak ke

: ..... dari ... bersaudara

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

13. Jumlah Adik

: ..... laki-laki, ... perempuan

14. Jumlah Kakak

: ... laki-laki, ... perempuan

15. No. Telp / HP

: .

16. Alamat rumah

: .

17. Denah Lokasi Rumah

B.

KETERANGAN KELUARGA
Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

Ayah
1.

Nama Ayah

2.

Tempat, tgl lahir : .

3.

Status

: Kandung/ Tiri/ Angkat/ Wafat

4.

Agama

: .

5.

Pendidikan

: .

6.

Pekerjaan

: .

7.

Penghasilan

: .

8.

Nomer Telp/ HP : .

9.

Alamat
(diisi jika berbeda
dengan alamat siswa)

: .

: .
.

Ibu
10. Nama Ibu

: .

11. Tempat, tgl lahir : .

12. Status

: Kandung/ Tiri/ Angkat/ Wafat

13. Agama

: .

14. Pendidikan

: .

15. Pekerjaan

: .

16. Penghasilan

: .

17. Nomer Telp/ HP : .

18. Alamat
(diisi jika berbeda
dengan alamat siswa)

: .....
.

Wali
4

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

19. Nama Wali

: .

20. Tempat, tgl lahir : .

21. Status Hubungan : .
22. Agama

: .

23. Pendidikan

: .

24. Pekerjaan

: .

25. Penghasilan

: .

26. Nomer Telp/ HP : .

27. Alamat

: .

(diisi jika berbeda

dengan alamat siswa)

.....

Saudara yang masih tinggal satu rumah

No

C.
1.

Nama

L
/P

Usia

Kakak/
Adik/
Lainnya

Kandung/
Angkat/
Tiri/Wafat

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat sekarang :
Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

...
...

2.

Siswa tinggal dengan :

a. Ayah dan ibu kandung
b. Ayah kandung dan ibu tiri
c. Ayah tiri dan ibu kandung
d. Ayah kandung
e. Ibu Kandung
f. Wali ( )
g. Asrama
h. Lain-lain ( ..)

3.

Jarak dari rumah ke sekolah :

a. < 1 km
b. 1 5 km
c. 6 10 km
d. > 10 km

4.

Lingkungan tempat tinggal :

a. Di Perumahan
b. Dekat pabrik/industry
c. Dekat pusat keramaian
d. Dekat pertokoan
e. Dekat sekolah/perguruan tinggi
f. Dekat masjid
g. ..

5.

Kepemilikan tempat tinggal :

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

a.
b.
c.
d.
6.

Milik sendiri
Menumpang/ berbagi bersama ( )
Sewa/ kontrak/ kos

Kondisi tempat tinggal :

a. Luas tanah
: .
b. Luas bangunan: .
c. Bahan lantai

: .

d. Daya Listrik

: .

e. Bahan tembok : .
f. MCK : Milik sendiri di dalam / luar / berbagi
pakai.
g. Sumber air

: PDAM/ Sumur/ Sungai/ Mata air

h. Jumlah orang tinggal : . . . . Orang

7.

Kendaraan pribadi yang dimiliki :

a. Mobil (. unit)
b. Sepeda motor (. unit)
c. Sepeda (. unit)
d. Tidak punya kendaraan

8.

Kondisi penerangan

9.

Ruang tidur

10. Kondisi ruang belajar

: a. Baik
b. Kurang
c. Lain-lain (..)
: a. Sendiri
b. Bersama (..)
c. Lain-lain (..)
: a. Sendiri

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

b. Bersama (..)
c. Lain-lain (..)
11. Fasilitas belajar : a. Komputer/ laptop sendiri
b. Komputer/ laptop bersama
c. Buku-buku lengkap milik sendiri
d. Buku-buku tidak lengkap
e. Lain-lain (..)
D.
KETERANGNAN PENDIDIKAN
Sekolah Dasar (SD)
1. Asal Sekolah Dasar
:
2. Tahun masuk/ keluar

3. Prestasi yang diperoleh

a. Prestasi akademik

b. Prestasi Olah Raga

c. Prestasi Kesenian

d. Prestasi lainnya

Sekolah Menengah Pertama (SMP)

4. Asal SMP
: ...........
5. Tahun masuk/ keluar

: ...

6. Prestasi yang diperoleh

a. Prestasi akademik

: ...

b. Prestasi Olah Raga

: ...

c. Prestasi Kesenian

: ...

d. Prestasi lainnya : ...

7. Organisasi/ Ekstrakurikulier yang pernah diikuti
8

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

a.
b.
c.
d.
8. Kursus/ Latihan/ Kegiatan lain yang pernah diikuti
a.
b.
c.
9. Nilai UN dan US SMP
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mata Pelajaran

Nilai
UN

Nilai
US

Pend. Agama Islam

IPS
PKn
Penjaskes
Seni Budaya & Keterampilan (SBK)
Mulok ( .. )
TIK
Bahasa Daerah ( ..)
Bahasa Indonesia
Matematika
Bahasa Inggris
IPA

Sekolah Menengah Atas (SMA)

10. Asal SMA
:
11. Tahun masuk/ keluar

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

12. Prestasi yang diperoleh

a.

Prestasi akademik :

b.

Prestasi Olah Raga

c.
d.

Prestasi Kesenian :
Prestasi lainnya :

13. Organisasi/ Ekstrakurikulier yang pernah diikuti

a. ......
b. ......
c. ......
d. ......
14. Kursus/ Latihan/ Kegiatan lain yang pernah diikuti
a.

.....
b.

.....

c.

.....

E.

10

KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat badan

: . Kg

2. Tinggi badan

: . Cm

3. Golongan darah

: .

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

4. Keadaan mata

: Normal/ Rabun dekat/ rabun

jauh/

lainnya (. )
5. Alat bantu yang digunakan : Kacamata ( + / - ) / Lensa kontak
6. Keadaan telinga

: Normal/ kurang jelas mendengar/ lainnya

(. )

7. Menggunakan alat bantu dengar : ya / tidak

8. Warna rambut

: Hitam/ Pirang/ Merah/ Putih

9. Bentuk rambut

: Lurus/ Ikal/ Kriting/ Gelombang

10.

: Putih/ kuning langsat/ hitam/

Warna kulit

Sawo matang/ lainnya (..)

11.

Penyakit

yang

pernah

diderita

...
12.

Pernah dirawat dirumah sakit : Ya/ Tidak

13.

Jika pernah sakit apa :

a. .
b. .
c. .

14. Memiliki penyakit kambuhan :

a. .............
b. .
c. .
15. Pernah dioperasi karena sakit:
Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

11

a. .............
b. .
16. Memiliki Alergi :
a. .
b. .
c. .
d. .
17. Memiliki Cacat Fisik : Ya / Tidak
Mengganggu/

Cukup

menggangu/

Biasa saja/ Tidak mengganggu

a. Ringan/

b. Sedang/
...
c. Berat/
..
d. Sudah

sembuh/

18. Catatan kesehatan lainnya :

...

...
12

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

...

...
...

......
...

F. BAKAT DAN MINAT

Bakat
1. Tingkat kecerdasan

2. Kemampuan dan keterampilan yang dimiliki

a. Bidang Akademik :
b. Bidang Olahraga

c. Bidang Kesenian

d. Bidang Lainnya

3. Tentang bakat saya

: Tidak tahu/ masih ragu/

tidak mengerti/ bingung/ sudah
tahu dan diam/ sudah tahu dan
mencoba dikembangkan/ lainnya
(..)

Minat/ Kegemaran/ Hobi

1. Bidang Akademik : .
Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

13

.
.
2. Bidang Olahraga

: .
.
.

3. Bidang Kesenian : .
.
.
4. Bidang Lainnya

: .
.
.

5. Kegiatan ekstrakurikuler yang diikuti :

.
.
..
6. Kegiatan yang senang/gemar dilakukan pada waktu senggang :
.
..
.
..
7. Hobi yang rutin/ sering dilakukan :
.
..

14

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

.
..
8. Perlengkapan apa saja yang anda miliki untuk mendukung hobi
:
.
..
.
..
9. Hobi apa yang ingin terus anda lakukan untuk masa depan :

.
....
10. Apakah ada jadwal khusus/ tertentu untuk menyalurkan hobi/
kegemaran anda dalam satu minggu : Ya / Tidak
. minggu dalam sebulan
. hari dalam seminggu
. Jam dalam sehari
G. KEGIATAN BELAJAR SEHARI-HARI
1. Kegiatan belajar di rumah : Rutin/ Jarang/ Kadang-

kadang/ Sekali-kali/ Tidak pernah

2. Saya belajar pada .. hari, lamanya .. Jam dalam
sehari
3. Jadwal belajar dirumah

: Ada / Tidak ada

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

15

4. Ketika belajar saya menggunakan : Komputer/ Laptop/

HP/ Buku Cetak Pelajaran/ LKS

5. Apakah anda memiliki/ mengikuti kelompok belajar di
rumah ?
a. Ya, (bersama ..)
b. Tidak (karena .)
6. Apa pendapat anda tentang kelompok belajar tersebut ?

...

...

......

.... . . ..
7. Apakah sekarang ini anda sedang/akan

mengikuti

les/privat di lembaga bimbingan belajar/perorangan ?

a. Ya ( di )
b. Tidak
H. PERENCANAAN KARIR
1. Rencana anda setelah tamat SMA

a. Kuliah (.. )
b. Bekerja ( ... )
16

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

c. Mengikuti pendidikan kedinasan ( )

d. Menjadi TNI/ POLRI
e. Belum punya/ Lainya (...)
2. Rencana Orangtua pada anda setelah tamat SMA

f. Kuliah (.. )
g. Bekerja ( ... )
h. Mengikuti pendidikan kedinasan ( )
i. Menjadi TNI/ POLRI
j. Belum punya/ Lainya (...)
3. Jenis kursus yang akan diikuti : Komputer/ Bahasa/

Montir/ Elektronika/ Menjahit/ Tataboga/ lainnya (.....)

4. Program studi dan perguruan tinggi yang diminati :
a.
b.
c.
5. Faktor yang diperkirakan mendukung rencana karir :
a. Dukungan keluarga
b. Biaya studi
c. Kemampuan dan kesungguhan
6. Faktor yang diperkirakan menghambat karir :
a. Dukungan keluarga
b. Biaya studi
c. Kemampuan dan kesungguhan
7. Pekerjaan yang diminati dan disukai yang ingin dicapai :
Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

17

a.
b.
Tabel Harapan
Kelas

Harapan Pribadi Setelah

Lulus SMA

Harapan Orang Tua

Setelah Lulus SMA

XI

XII
Catatan : diisi sesuai dengan tingkatan kelas yang ditempuh saat
ini dan isilah sesuai dengan rencana anda saat ini.
I. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI
1. Permasalahan Pribadi
a. Tidak percaya diri (... )
b. Minder/ malu ( .. )
c. Mudah cemas/ khawatir/ takut ( ... )
d. Lainnya ( ... )
2. Permasalahan Sosial
a. Susah beradaptasi dengan lingkungan baru
b. Merasa susah bergaul dengan teman baru
c. Merasa cemas orang lain tidak suka pada diri saya.
18

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

d. Lainnya ( ... )
3. Permasalahan Belajar
a. Khawatir tidak bisa mengikuti pelajaran di sekolah
b. Merasa takut/ tidak mampu mengikuti pelajaran di
sekolah
c. Merasa kesulitan ketika belajar
d. Lainnya
( )
4. Permasalahan Karir
a. Tidak mempunyai pandangan terhadap masa depan
b. Bingung apa yang harus dilakukan mulai sekarang
c. Bingung akan melanjutkan kuliah/ kerja dimana
d. Lainnya ( ... )
5. Permasalahan Keluarga
a. Keluarga tidak harmonis
b. Merasa tidak diperhatikan dan tidak disayang Orang
tua
c. Selalu bertengkar dengan kakak/ adik
d. Lainnya ( ... )
6. Permasalahan

lain-lain

yang

paling

berpengaruh

dan

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

19

mengganggu dalam hidup saya sekarang ini :

Kelas

Tanggal

J. Surat Untuk Masa Depanku [ Bagian 1 ]

Buatlah surat untuk diri Anda di masa yang akan datang, khususnya
untuk diri Anda ketika kelas XI. Ketika menulis bayangkan diri
Anda sudah mencapai masa depan, tanyakan apa saja yang sudah
bisa diraih, ada perubahan apa saja ?

20

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

Surat Untuk Masa Depanku [ Bagian 2 ]

Buatlah surat balasan untuk diri Anda ketika kelas X, kemudian Buatlah
surat untuk diri Anda di masa yang akan datang, khususnya untuk diri
Anda ketika kelas XII dan setelah lulus SMA. Ketika menulis
bayangkan diri Anda sudah mencapai masa depan, tanyakan apa saja
yang sudah bisa diraih, ada perubahan apa saja ?

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

21

Surat Untuk Masa Depanku [ Bagian 3 ]

Buatlah surat balasan untuk diri Anda ketika kelas XI, kemudian
Buatlah surat untuk diri Anda di masa yang akan datang, khususnya
untuk diri Anda ketika lulus SMA. Ketika menulis bayangkan diri Anda
sudah mencapai masa depan, sudah menjadi diri Anda yang mencapai
Cita-cita Anda, tanyakan apa saja yang sudah bisa diraih, ada perubahan
apa saja, sudah bisa berbuat apa saja untuk Orang tua ?

22

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

K.
No

DAFTAR PRESTASI YANG DIRAIH SISWA

Jenis Prestasi Yang diraih

Tingkat

Kelas/
Tahun

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

23

L.

DAFTAR

PERMASALAHAN

YANG

DIHADAPI

SISWA
No

24

Kelas/
Tanggal

Permasalahan dan Tindak Lanjut

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

No

Kelas/
Tanggal

Permasalahan dan Tindak Lanjut

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

25

No

26

Kelas/
Tanggal

Permasalahan dan Tindak Lanjut

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

M. KETERANGAN LAIN-LAIN / TAMBAHAN

Plumbon, ..
Orang Tua/ Wali Murid

Siswa SMA N 1 Plumbon

______________________

______________________

Mengetahui,
Kepala SMA N 1 Plumbon

Guru Pembimbing

______________________

______________________

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

27

ANGKET BIMBINGAN KARIR

Untuk Siswa Kelas XII
Tahun Pelajaran ______________
Nama

Tanda tangan :

Kelas

Tanggan pengisian :

Pengantar
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi
tentang bakat, minat, dan permasalahan yang terkait
dengan pilihan perencanaan karir Anda seperti cita-cita,
akademik, studi lanjutan, dan pekerjaan yang Anda
inginkan. Informasi yang Anda sampaikan akan
dipertimbangkan sebagai bahan pertimbangan dalam
kegiatan bimbingan dan konseling. Untuk itu, isilah
dengan baik sesuai dengan harapan Anda. Semoga citacita Anda dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha Esa.
Petunjuk
1. Berdoalah
sebelum
menjawab
pertanyaanpertanyaan berikut ini !
2. Bacalah dengan teliti !
3. Jawablah pertanyaan secara jujur sesuai dengan
diri Anda !

28

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

A. Cita-Cita

Pilih
an

Cita-Cita
Kehendak Sendiri

Cita-Cita Kehendak
Orang Tua

Cita-Cita :

Cita-Cita :

Alasan :

Alasan :

Cita-Cita :

Cita-Cita :

Alasan :

Alasan :

Cita-Cita :

Cita-Cita :

Alasan :

Alasan :

B.Profil Akademik
N
o
1
2
3

Mata pelajaran
yang diminati/
disukai

Mata pelajaran yang

diunggulkan/ nilai
tertinggi

C.Pilihan Karir Setelah Lulus SMA :

A. Minat Studi Lanjut ke Perguruan Tinggi :
Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

29

Piliha
n Ke
1

PTN/PTS & Jurusan

Alasan

PTN/PTS :
Jurusan :

PTN /PTS:
Jurusan :

PTN/PTS :
Jurusan :

Bekerja, tuliskan :

B. Minat Pekerjaan yang diminati

Jenis/Bidang
Piliha
Pekerjaan yang

Alasan

n Ke
diminati
1
2
30

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

D.
No
1

Permasalahan
Inti Permasalahan
Permasalahan Cita-Cita :

Permasalahan Akademik :

Permasalahan Pilihan Studi Lanjut :

Permasalahan PIlihan Kerja Setelah Lulus SMA

:

Permasalahan Lain-Lain :

Catatan :

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon

31

BIMBINGAN KONSELING SMA NEGERI 1 PLUMBON

32

Buku Pribadi Siswa SMA N 1 Plumbon