Anda di halaman 1dari 3

Photo Foto

Data Peserta Exchange Program 20


1. Nama Lengkap

- 20
:

(Sesuai Passport dan foto copy-nya)

2.
3.
4.
5.
6.

Nama Panggilan
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat 1(tempat tinggal yang
sekarang ditinggali), lengkap
Alamat 2 (yang tertera di
passport)
Telephone/Fax
Handphone
E-mail
7. Nama Orang Tua
Ayah
Ibu
8. Alamat (bila tidak sama)

:
:
:
:
:
Kode Pos:
:
Kode Pos:
:
:
:
:
:
:

Telephone/Fax
Handphone Ayah
Handphone Ibu
E-mail Ayah
E-mail Ibu
Nama kakak/adik

:
:
:
:
:
:

10. YFU Program


Negara Tujuan Program

9.

Pilihan Negara Tujuan

Pekerjaan:
Pekerjaan:

PROGRAM YEAR .

: USA,

MEXICO,
AUSTRIA,
BELGIUM
FLANDERS, BELGIUM WALLONIA,
FINLAND,
FRANCE,
GERMANY,
THE NETHERLANDS,
SWITZERLAND,
CHINA,
JAPAN,
&
AUSTRALIA/NEW ZEALAND

1.
2.
3.

Sekolah
11. Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Telephone/Fax

:
:
:

Kelas:

Apakah anda sudah mempunyai passport?


12 Ya
Masa berlaku :
.
Tidak
Apakah anda sudah memiliki Visa Negara Tujuan?
13 Ya
Masa berlaku :
.
Tidak
Tingkat kemampuan berbahasa Inggris anda?
14 Tertulis
Elementry
.
15
.

Conversation

Elementry

Intermediate

Advance

Intermediate

Advance
Tingkat
Kemampuan

Lama
Belajar

16. Bahasa asing lainnya:


a.
b.
c.
17. Budaya (Menari, dll):
18. Kesenian (Menyanyi):
19. Bela diri (Silat, dll):
20. Olah raga:
21.

Dari
manakah
anda
mengetahui tentang YFU
Indonesia Student Exchange?

Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk mengikuti Program Pertukaran Pelajar Youth For
Understanding tahun 20....... 20 , dengan memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Sanggup mengikuti seleksi-seleksi dan mematuhi ketentuan/peraturan pada pertukaran
pelajar ini.
b. Menyerahkan foto copy passport yang masih berlaku minimal 1 tahun.
c. Menyerahkan foto copy raport 2 tahun (4 semester) terakhir
d. Membayar biaya pendaftaran (non refundable) dan biaya program
e. Formulir harap diketik kemudian di scan dan dikirimkan ke email ldjelani@yfuindonesia.or.id.
Jakarta, .................. 20
Orang Tua Calon Peserta,

Calon Peserta,