LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

RHEUMATOID ARTRITIS

Oleh:
dr. Rachmi Mirna Putrianti
Pembimbing:
dr. Prima

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
2014-2015

LEMBAR PENGESAHAN
RHEUMATOID ARTRITIS
Diajukan Sebagai Syarat Untuk Memenuhi Tugas Dokter Internsip Indonesia 2015

Penyusun :

Rachmi Mirna Putrianti, dr

Telah Disetujui Oleh,

Pembimbing,

dr. Prima

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

RHEUMATOID ARTRITIS
Pada hari senin tanggal 16 September 2015 Telah dipresentasikan portofolio oleh :
Nama Peserta

: dr. Rachmi Mirna Putrianti

Dengan Judul / Topik

: RHEUMATOID ARTRITIS

Nama Pendamping

: dr. Prima

Nama Wahana

: RSUD Syarifah Ambani Rato Ebu Bangkalan

No

Nama Peserta Presentasi

No.

1.

dr. Rachmi Mirna Putrianti

1.

2.

dr. Mega

2.

3.

dr. Alif

3.

4.

dr. Soleh

4.

5.

dr. Fries Dianella

5.

Tanda Tangan

Berita acara ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

PORTOFOLIO RHEUMATOID ARTRITIS

dr. Rachmi Mirna Putrianti

PORTOFOLIO 1
No. ID dan Nama Peserta

: dr. Rachmi Mirna Putrianti

No. ID dan Nama Wahana : BANGKALAN

Topik : RHEUMATOID ARTRITIS
Tanggal Kasus : 4 September 2015
Nama Pasien : Ny.Mahmudah / 52th
No. RM : 96371
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Prima
Tempat presentasi : Ruang Pertemuan Komite Medik
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Deskripsi
Tujuan
Bahan bahasan
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Cara membahas
Diskusi
Presentasi &
E-mail
diskusi
Data Pasien
Nama : Ny. Mahmudah
Nama Klinik :
Telp.
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Keluhan utama : Nyeri Pada Kaki

Bumil
Audit
Pos

No. Registrasi : 96371

Terdaftar sejak

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mengeluh nyerinya bertambah sejak 3 hari yang lau.Pasien tidak bangun dan bergerak
karena kesakitan di tempat tersebut.Sakitnya dirasakan diseluruh badan dan terutamanya di
daerah sendi-sendi tulang.
Pasien juga mengeluh pergelangan kaki dan tanggan membengkak sejak kira-kira 1 bulan
yang lalu dan bengkaknya semakin lama semakin bertambah besar. Bengkanya sangat
menyerikan dan pasien kadang kala berasa panas.
Pasien juga mengeluh pergelangan tangganya tidak bisa mengenggam sejak beberapa
minggu yang lalu dan sendi kaki juga tida bias melakukan pergerakan yang bebas.
Pasien juga mengalami kekakuan pada sendi terutamanya pada waktu pagi dan
mengambil waktu beberapa jam untuk kembali normal terutamanya di pergelangan tangan,siku
dan lutut. Selain itu timbul juga benjolan_benjolan pada pergelangan siku tangan dan kaki
disertai ruam-ruam keputihan di daerah tersebut.
Pasien juga mengeluh sering merasakan mual pada waktu-waktu tertentu.Pasien tidak
pernah mempunya riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus. Sebelumnya pasien juga
tidak pernah terlibat dalam apa-apa kecelakaan ataupun trauma.
Pasien sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat untuk penyakitnya.

Riwayat

penyakit pada keluarga tidak ada. Tidak ada riwayat demam dan batuk. Pasien mempunyai
riwaya minum jamu sejak usia muda.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan sakit

: Sedang

Kesadaran

: 456

Suhu badan

: 37C (aksiler)

Nadi

: 100x/ menit teratur, cepat, kuat angkat (A. Radialis)

Tekanan darah

: 130/90

Respiratory Rate

: 20x/ menit, teratur

Kepala : Anemis -/-, ikterik -/-, malar rash (-), discoid rash (-)
Leher : JVP R+0 cm H2O, Pembesaran KGB Leher (-)
Thorax :
Cor : ictus invisible, palpable at MCL S ICS V, RHM as SL D, LHM as ictus, S1 S2 single
murmur (-)
Paru : Simetris, SF D=S

V V

S S

Rh - -

Wh - -

V V

S S

- -

- -

V V

S S

- -

- -

Abdomen : flat, soefl, liver span 8 cm, BU (+) meningkat, traube space dullness.
Ekstremitas : hangat, palmar erythema (-) D/S, hiperkeratosis (+), sendi-sendi jari membesar,
eritema
Reflek patologis (-), Rash (-)
Pemeriksaan Sendi :
Shoulder Joint Dextra & Sinistra : Inspeksi : eritema (-), edema (-), deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
ROM aktif : Normal
ROM pasif : Normal
Elbow Joint Dextra & Sinistra : Inspeksi : eritema (-), edema (-),deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
ROM aktif : normal
ROM pasif : normal
Wrist & Hand Dextra & Sinistra : Inspeksi : eritema (-), edema (-), deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
ROM aktif : normal

ROM pasif : normal

Hip Joint Dextra & Sinistra : Inspeksi : eritema (-), edema (-), deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
ROM aktif : normal
ROM pasif : normal

Knee Joint Dextra : Inspeksi : eritema (-) edema (-), deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) Patellar Tap Test (+) Krepitasi (-)
ROM aktif : Normal
ROM pasif : Normal
Knee Joint Sinistra : Inspeksi : eritema (-) edema (-),deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) Patellar Tap Test (-) Krepitasi (-)
ROM aktif : Normal
ROM pasif : Normal
Ankle & Foot Dextra & Sinistra : Inspeksi eritema (+), edema (-), deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
ROM aktif : Normal
ROM pasif : Normal
Gambar pasien

2. Riwayat Pengobatan
3. Riwayat Kesehatan
4. Riwayat keluarga
5. Riwayat Pekerjaan

ketika di poli:

:: : : Pasien pekerjaan sehari hari adalah ibu rumah tangga

6. Lain2 :
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis Rheumatoid artritis
2. Terapi Rheumatoid Artritis
3. Edukasi pada keluarga pasien tentang Rheumatoid artritis
4. Motivasi keluarga pasien dengan penyakit Rheumatoid artritis

SUBYEKTIF :
Keluhan utama : Nyeri Pada Kaki
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mengeluh nyerinya bertambah sejak 3 hari yang lau.Pasien tidak bangun dan bergerak
karena kesakitan di tempat tersebut.Sakitnya dirasakan diseluruh badan dan terutamanya di
daerah sendi-sendi tulang.
Pasien juga mengeluh pergelangan kaki dan tanggan membengkak sejak kira-kira 1 bulan
yang lalu dan bengkaknya semakin lama semakin bertambah besar. Bengkanya sangat
menyerikan dan pasien kadang kala berasa panas.
Pasien juga mengeluh pergelangan tangganya tidak bisa mengenggam sejak beberapa
minggu yang lalu dan sendi kaki juga tida bias melakukan pergerakan yang bebas.
Pasien juga mengalami kekakuan pada sendi terutamanya pada waktu pagi dan
mengambil waktu beberapa jam untuk kembali normal terutamanya di pergelangan tangan,siku
dan lutut. Selain itu timbul juga benjolan_benjolan pada pergelangan siku tangan dan kaki
disertai ruam-ruam keputihan di daerah tersebut.
Pasien juga mengeluh sering merasakan mual pada waktu-waktu tertentu.Pasien tidak
pernah mempunya riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus. Sebelumnya pasien juga
tidak pernah terlibat dalam apa-apa kecelakaan ataupun trauma.
Pasien sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat untuk penyakitnya.

Riwayat

penyakit pada keluarga tidak ada. Tidak ada riwayat demam dan batuk. Pasien mempunyai
riwaya minum jamu sejak usia muda.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga: -

OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Keadaan sakit
: Sedang
Kesadaran

: 456

Suhu badan

: 37C (aksiler)

Nadi

: 100x/ menit teratur, cepat, kuat angkat (A. Radialis)

Tekanan darah

: 130/90

Respiratory Rate

: 20x/ menit, teratur

Kulit:

Tonus normal
Turgor normal

Kepala/Leher
Umum:
Ekspresi

: baik

Leher:
Umum

: dbn

Trachea

: ditengah

Vena jugularis : dbn

Thorax
Umum
Bentuk
Kulit

: Normal
: Jejas (-), hematom (-), excoriasi (-), laserasi (-)

Paru
Inspeksi

Bentuk

: simetris, jejas (-), hematom (-), excoriasi (-),

laserasi (-)

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Pergerakan
: simetris
Retraksi sela iga : normal
Pergerakan
: simetris
Fremitus raba : simetris, krepitasi (-)
Nyeri
: tidak didapat
Suara ketok: sonor di semua bagian lobus kanan & kiri paru
Nyeri ketok: tidak didapat
Suara nafas: vesikuler di seluruh bagian lobus kanan & kiri
paru
Suara tambahan: tidak didapat (wheezing (-), ronkhi (-/- )

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen

Iktus cordis : tidak tampak

Iktus
: teraba, di ICS V MCL sinistra (Apex)
Thrill
: tidak didapat
Batas kanan: ICS III-IV Parasternal line dextra
Batas kiri : ICS V, 1 cm lateral MCL sinistra
S1, S2
: tunggal , reguler
Suara Tambahan: tidak didapat (murmur (-), gallop (-) )

Inspeksi

Bentuk
Kulit

: normal
: Mengkilat(-), Jejas (-), laserasi (-), excoriasi (-),

hematom (-), bleeding (-)

Auskultasi

Bising usus: positif normal

Palpasi

Dinding abdomen: Turgor normal

Tonus normal
Nyeri tekan (-)
H/R/L : Dalam Batas Normal

Perkusi

Suara timpanik
Shiftting Dulness: (-)
Undulasi
: (-)

Extrimitas
Atas

Bawah

Umum:
- hangat, palmar erythema (-) D/S, hiperkeratosis (+), sendi-sendi jari
membesar, eritema
Umum:
- hangat, palmar erythema (-) D/S, hiperkeratosis (+), sendi-sendi jari
membesar, eritema

Reflek patologis (-), Rash (-)

Pemeriksaan Sendi :
Shoulder Joint Dextra & Sinistra : Inspeksi : eritema (-), edema (-), deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
ROM aktif : Normal
ROM pasif : Normal
Elbow Joint Dextra & Sinistra : Inspeksi : eritema (-), edema (-),deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
ROM aktif : normal
ROM pasif : normal
Wrist & Hand Dextra & Sinistra : Inspeksi : eritema (-), edema (-), deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
ROM aktif : normal
ROM pasif : normal
Hip Joint Dextra & Sinistra : Inspeksi : eritema (-), edema (-), deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)

ROM aktif : normal

ROM pasif : normal

Knee Joint Dextra : Inspeksi : eritema (-) edema (-), deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) Patellar Tap Test (+) Krepitasi (-)
ROM aktif : Normal
ROM pasif : Normal
Knee Joint Sinistra : Inspeksi : eritema (-) edema (-),deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) Patellar Tap Test (-) Krepitasi (-)
ROM aktif : Normal
ROM pasif : Normal
Ankle & Foot Dextra & Sinistra : Inspeksi eritema (+), edema (-), deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
ROM aktif : Normal
ROM pasif : Normal
ASESSMENT
Rheumatoid Artritis
PLAN
Diagnosis :
Foto polos genue AP/Lateral, Pedis AP/L , Palmar AP/L
Pengobatan :
Non farmakologis:
Tetap lakukan latihan ROM
Farmakologis:

Methotrexate 1 x 12.5mg
Folic Acid 1x 3tab
-methylprednisone 4mg-0-0

Pendidikan :
a. Memberikan informasi tentang penyakit pasien kepada pasien, prognosa dan
tatalaksananya
Konsultasi :
Konsultasi dengan dokter spesialis bedah Orthopedi ( bila di perlukan), untuk

mendapatkan tindakan lanjutan.

Rujukan :
Kontrol :
Klinis
Monitoring keluhan, nyeri, keterbatasan ROM
Vital sign GCS, tensi darah, nadi, RR, temp.
Pemeriksaan laboratorium rheumatoid faktor
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Subjektif
Nyeri Pada Kaki
Objektif
Dari pemeriksaan fisik, mendukung Rheumatoid artritis

palmar erythema (-) D/S

hiperkeratosis (+)
sendi-sendi jari membesar
Eritema
Pembcngkakan sendi yang simetris
Kaku pagi hari
Nyeri pada pergerakan atau nyeri tekan paling sedikit pada satu sendi yang diamati oleh
pemeriksa.
Pembengkakan yang disebabkan karena penebalan jaringan
lunak atau cairan

Assessment
Pathofisiologi Rheumatoid Artritis
Pada rheumatoid arthritis, akan terjadi satu reaksi autoimun iatu satu proses yang dinamakan
fagositosis yang selalu berlaku pada jaringan sinovial. Dalam jaringan ini, akan terhasil enzim-enzim
dimana mereka sebagai satu senjata untuk memecahkan kolagen sampai terjadinya edema. Setelah terjadi
edema, akan tejadinya proliferasi membrane sinovial dan akhirnya membentuk pannus. Pannus ini akan
pula menghancurkan tulang rawan dan akhirnya erosi tulang. Ini secara otomatisnya menganggu gerak
sendi kerana permukaan sendi sudah hilang. Malah oleh kerana ini, kekuatan kontraksi otot dan elastisitas
otot turut hilang.(Smeltzer & Bare, 2002). Tempoh lamanya rheumatoid arthritis berbeda pada setiap
orang kerana setiap orang akan ditandai dengan adanya masa serangan dan tidak adanya serangan.
Sementara ada orang yang sembuh dari serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi seperti yang
dinyatakan tadi setiap orang mempunyai ciri ciri yang berbeda. Namun pada sebagian kecil individu
terjadi progresif yang cepat ditandai dengan kerusakan sendi yang terus menerus dan terjadi vaskulitis
yang difus (Long, 1996).

PlanDiagnosis :
Foto polos genue AP/Lateral, Pedis AP/L , manus AP/L
Pengobatan :
Non farmakologis:
Tetap lakukan latihan ROM
Farmakologis:

Methotrexate 1 x 12.5mg
Folic Acid 1x 3tab
methylprednisone 4mg-0-0

Pendidikan :
Memberikan informasi tentang penyakit pasien kepada pasien, prognosa dan tatalaksananya
Konsultasi :
Konsultasi dengan dokter spesialis bedah Orthopedi ( bila di perlukan), untuk mendapatkan
tindakan lanjutan.
Rujukan :
Kontrol :
Klinis
Monitoring keluhan, nyeri, keterbatasan ROM
Vital sign GCS, tensi darah, nadi, RR, temp.
Pemeriksaan laboratorium rheumatoid faktor
Edukasi :
Menjelaskan diagnosis, prognosis dan terapi serta penyakit yang dialami pasien kepada
pasien dan keluarga pasien .

Bangkalan, 16 September 2015

Peserta

(dr. Rachmi Mirna Putrianti)

Pembimbing

(dr. Prima)