TUGAS

DPS VI (SISTEM SARAF)

OLEH:
Mochammad Gede Nurhuda

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN SUAR
BANGLI
JANUARI 2014

KASUS
An. A (13 tahun) datang ke rumah sakit tanggal 15 januari 2014 dengan keluhan lemas pada
ektremitas bagian kanan dan suara pelo . sejak tadi pagi.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. A. DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HEMORAGIK
DI RUMAH SAKIT GIANYAR

Tanggal 15 Agustus 2014

A. PENGKAJIAN
Tgl MRS
: 15 Agustus 2013
Tgl pengkajian : 15 Agustus 2013
Diagnose medis : SNH
Ruangan
:1. IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama
: An. A
Usia
: 53 tahun
Jenis kelamin :Laki-laki
Agama
:Hindu
Pekerjaan
Petani
Pendidikan :-SD
Alamat
:Banjarangkan
No RM
:211295
b. Identitas penanggung jawab
Nama
: Ny. A
Usia
:40 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama
:Hindu
Pekerjaan
:Petani
Alamat
:Banjarangkan
Hub. Pasien : istri

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Klien mengeluh lemas dan tidak bisa digerakan pada ekstremitas kanan sejak
tadi pagi .
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh lemas dan tidak bisa bergerak pada ekstremitas kanan , klien
mengeluh pusing dan mual muntah sejak tadi pagi, sebelum klien di bawa ke
rumah sakit klien dibawa ke puskesmas, karna disana tidak mendapatkan
penanganan klien langsung di rujuk ke rumah sakit , sampai di UGD klien di
lakukan pemeriksaan fisik dan TTV : TD190/100 S:36,8,N:98 ,RR:24 Dan
didiagnosa SNH lalu di berikan trafi infus dan di ruangan klien masih
mengeluh lemas dan tidak bisa menggerakan ekstremitas kanannya dan masih
mengeluh pusing
c. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit dengan keluhan tanda

dan gejala yang sama seperti ini . Dan klien tidak pernah menderita penyakit
baik itu menular maupun menurun.
d. Riwayat kesehatan keluarga
dan klien mengatakan di keluarganya tidaka ada yang pernah menderita
penyakit menurun.maupun menular
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran
: Sadar penuh (CM)
c. Vital Sign:
- TD
: 190/100mmHg
- Nadi
: 98 x/menit
- Suhu
: 37,C
- RR
: 24 x/menit

d. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala, rambut dan kuku
- Inspeksi
: Bentuk kepala normal (mesosepal), keadaan kepala
bersih, keadaan rambut lebat, warna hitam, kuku bersih,
- Palpasi
: Tidak adanya nyeri tekan pada semua area kepala,
dan tidak teraba adanya massa atau benjolan.
2. Mata
- Inspeksi
: Pergerakan mata normal, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, pupil isokor.
- Palpasi
:terdapat nyeri tekan pada kelopak mata
3. Hidung
- Inspeksi
- Palpasi
4. Mulut
- Inspeksi
- Palpasi
5. Telinga
- Inspeksi
- Palpasi
6. Leher

: Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada secret,

Tidak adanya nafas cuping hidung,
: Tidak adanya nyeri tekan
: Tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir kering, keadaan
gigi bersih dan lengkap,
: tidak adanya nyeri tekan pada area bibir.
: Bentuk telinga simetris, keadaan telinga bersih,
: Tidak adanya nyeri tekan

Inspeksi
Palpasi

: Tidak tampak adanya pembengkakan kelenjar tiroid,

: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar tiroid
7. Dada (paru-paru dan jantung)
a. Paru-paru
- Inspeksi
: Bentuk dada normal, ekspansi dada seimbang........
- Palpasi
: tidak adanya nyeri tekan pada seluruh kuadran dada.
- Perkusi
: sonor
- Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba diantara intracosta ke-4 dan ke-5
Perkusi
: pekak
Auskultasi : S1-S2 S3 (lup dup pes)
8. Abdomen
- Inspeksi
: Bentuk perut normal, tidak ada bekas luka.
- Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/menit
- Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi
: Tympani

9. Ekstremitas
- Inspeksi

- Perkusi
10. Genetalia
- Inspeksi
- Palpasi

: atas:ekstremitas kanan adanya disfungsi dan tangan kiri

Terpasang infus
Bawah: ektreminas kkanan adanya disfungsi

: Refleks patella (-)

: tidak dilakukuan
: tidak ada keluhan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DATA FOKUS
Tanggal/jam
15 A gustus 2013/
10.00 Wita

Data subyektif
Klien mengeluh lemas dan tidak bisa digerakan pada ekstremitas kanan ,
klien mengeluh pusing dan mual
muntah sejak tadi pagi

Data obyektif
Ku:lemah
Kesadaran : CM
Vs:
- TD
: 190/100mmHg
- Nadi
: 98 x/menit
- Suhu
: 37,C
- RR
: 24 x/menit
- Klien tampak lemah
- Klien tampak mual muntah
- Klien
tampak sulit
menggerakan

ektremitas

kanannya
Nyeri tekan pada kelopak

mata
Suara jantung S1 S2 S3 lup

dup pes
Perkusi pada jantung pekak

2. ANALISA DATA
No
Tgl/jam
1.
16 Februari 2013
/ 11.00 Wita

Symtoms
Etiologi
DS:
Menurunya
Klien mengeluh lemas dan
kekuatan
tidak bisa digerakan pada
otot(muskuluskletal)
ekstremitas kanan , klien
.
mengeluh pusing dan mual

Problem
Gangguan mobilisasi

muntah sejak tadi pagi

DO:
Ku:lemah
Kesadaran : CM
Vs:
- TD
:
-

190/100mmHg
Nadi
: 98 x/menit
Suhu
: 37,C
RR
: 24 x/menit
Klien tampak lemah
Klien tampak mual

muntah
Klien

tampak

sulit

menggerakan ektremitas

kanannya
Nyeri
tekan

kelopak mata
Suara jantung S1 S2 S3

pada

lup dup pes

Perkusi pada jantung pekak
-

3. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL

Gangguan mobilisasi berhubungan dengan menurunnya kekuatan otot yang
ditandai dengan Klien mengeluh lemas dan tidak bisa bergerak pada ekstremitas
kanan , klien mengeluh pusing dan mual muntah sejak tadi pagi

C. INTERVENSI
gl/jam
Diagnosa keperawatan
15 Agustus 2013/ Gangguan mobilisasi

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji

11.00 Wita

selama x 24 jam diharapkan gangguan

mobilisasi dapat teratasi.
Dengan Kriteria Hasil:
-

Klien tidak pusing

Badan klien tidak lemas lagi
Ekstremitas bagian kanannya bisa di

gerakan
Dan klien tidak mual muntah lagi

Rencana
penyebab

gangguan

mobilisasi
2. Kaji
keadaan

umum

klienmonitor ttv klien

3. Berikan posisi yang nyaman .
4. Berikan teknik relaksasi
5. Anjurkan klien untuk istirahat
yang cukup
6. Anjurkan klien untuk tidak
berfikir yang tegang
7. laborasi
pemberian
kortikosteroid
topical

D. IMPLEMENTASI

antibiotik

Rasional
1.

Tgl/jam
Diagnosa keperawatan
november Gangguan mobilisasi

2013
Wita

11.00

Implementasi
1. Mengkaji
penyebab

gangguan

mobilisasi
2. Mengkaji Ku, klien

Respon
S:klien mengatakan masih merasa
lemas
O: klien tampak lemas
S:klien mengatakan masih merasa
lemas
O: klien tampak lemas

3. TTV secara berkala setiap 4 jam.

KU klien tanpak lemas ttv

-

TD
Nadi
Suhu
RR

:190/100 mmHg
: 98 x/menit
: 37,C
:24 x/menit

S: Klin mengatakan tidak lagi

4. memberikan posisi yang nyaman
merasa mual
5. berikan teknik relaksasi
6. anjurkan klien untuk istirahat yang O :Klien tidak tampak mual muntah
cukup
lagi
7. anjurkan klien agar tidak berfikir
yang tegang

paraf

A. EVALUASI
E. Tgl/jam
I. 6

F. Diagnosa keperawatan
J. Gangguan mobilisasi

G. Evaluasi
K. S: klien masih mengeluh lemas dan masih

Novemb

mengeluh sulit bergerak pada ekstremitas

er

kanannya

2013

L. O: klien masih terlihat lemas dan tampak

11.00

sulit

Wita

kanannya
M. A:

menggerakan
masalah

belum

alat

N. P: Lanjutkan intervensi berupa:

O. 1,,3,4,,6,7.

ektremitasny

tercapai

keperawatan belum teratasi

Q.

H. Paraf

masalah

P.

R.
S.
T.
U.
V.