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Qualit dans le systme de sant

Perspectives et indicateurs:
de lindividuel au collectif

Impressum
dit par lallianz q
Doris Fischer-Taeschler
Prsidente de lallianz q
Riedweg 16
CH-5707 Seengen
E-mail: doris@fischer-taeschler.ch
quipe de rdaction: Doris Fischer-Taeschler, Sara Kch, Carolin Lorber
Conception: Continue AG, Ble
Photos: Michel Matthey de ltang
Deutschsprachiges Original verfgbar
allianz q, 2016 Ble

Lallianz q est un regroupement dacteurs du systme de sant: Association


suisse du diabte (SDG-ASD), organisation de patients OsteoSwiss, Association des
mdecins propharmaciens ApA, Fdration des mdecins suisses (FMH), H+ Les
Hpitaux de Suisse, Interpharma, Merck Sharp & Dohme-Chibret (MSD), Zurich
Heart House et particuliers. Lallianz q met le patient au premier plan et soulve la
question de la qualit, qualit de la prise en charge en particulier, sous tous ses
aspects. Elle expose les problmes, demande les chiffres et met le doigt sur ce qui est
significatif du point de vue pidmiologique et conomique: le cancer du sein, les
dpressions, le diabte, lostoporose, la BPCO, les maladies cardio-vasculaires.
Lallianz q revendique des incitations adquates, recherche des modles et implique
des experts qui dfinissent des solutions. Lallianz q existe depuis janvier 2010.

Sommaire
ditorial
Revers et chance pour plus de qualit
dans le systme de sant

Qualit du point de vue individuel


Quels aspects sont au premier plan?
Qualit du point de vue des patients
Qualit du point de vue des mdecins
Qualit du point de vue de lindustrie
Qualit du point de vue des assureurs

Discussion
Pas de financement pour la coordination 

14

Prix de linnovation 2016 de lallianz q


La prise en charge du diabte peut tre
trs gratifiante

16

La mesure de la qualit nest pas une fin en soi


Le point de vue de lOFSP

19

La transparence amliore la qualit


Le point de vue de la CDS

22

Table ronde
Le Conseil des tats surprend, mais rcolte
aussi des avis positifs

25

Qualit dans le systme de sant | 1

ditorial

Revers et chance pour plus de qualit


dans le systme de sant
Le refus du Conseil des tats dentrer en matire sur le projet de renforcement
de la qualit du Conseil fdral lors de la dernire semaine de session a confr la rencontre de lallianz q sur le Stoos une actualit inattendue et a nettement influenc les discussions. Le non catgorique de la Chambre basse a
surpris la plupart des participants, mme si des signaux clairs staient fait
entendre en provenance des milieux politiques. Les intervenants et les participants ont laiss entendre plusieurs reprises une certaine perplexit quant
la suite des vnements. Limage morose a t complte par lchec, quasiment au mme moment, des ngociations sur Tarmed.
Nanmoins, je nirais pas jusqu parler dune impasse sans issue. Dans lintrt des patients et de la qualit du systme de sant, il faut y mettre du ntre.
Si nous ne le faisons pas volontairement, ltat risque dintervenir encore plus.
Oliver Peters, vice-directeur de lOFSP et responsable de lUnit de direction
Assurance maladie et accident, la clairement laiss entendre. Bien que la loi
soit claire, lOFSP est jusqu prsent peu intervenu dans le domaine de la
qualit, a-t-il dit. Mais il se peut que nous ayons bientt affaire plus dapproches et de dcisions top-down que nous ne le souhaitons. De lavis de
plusieurs intervenants importants de la confrence du Stoos, il serait donc
souhaitable que le Conseil national entre en matire sur le projet du Conseil
fdral et lamliore de manire aboutir un compromis viable. Mais les
chances ne sont pas trs bonnes.
Personnellement, dans lintrt des patients, je suis pour renforcer lapproche
bottom-up. Trois millions de patients nont pas de mdecin de famille, nombre
dentre eux ne sont pas en mesure dassumer la fameuse responsabilit individuelle dont on parle tant. Lempowerment ne vient pas de lui-mme, il faut
duquer les patients. Tous les prestataires doivent sy mettre, car il ny aura
pas plus dargent lavenir. Des facteurs mous et le jugement subjectif sont
aussi dcisifs pour la satisfaction du patient, a conclu latelier correspondant.
Le principal critre attendu reste la confiance. Cependant, nous devons investir
pour amliorer la coordination entre les prestataires. En particulier les malades chroniques souffrent dinterfaces ou de liaisons mal dfinies.

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Doris Fischer-Taeschler, prsidente de lallianz q

Dans la discussion, Urs Hrlimann, conseiller dtat de Zoug, a soulign:


Force est de constater que nous avons un excellent systme de sant. Mais
comme la dit Oliver Peters de lOFSP avec une pointe de polmique, il est
aussi gros et cher, et nous restons enferms dans nos compartiments. Par sa
confrence annuelle sur le Stoos, lallianz q veut contribuer rduire les
obstacles et amliorer la qualit du systme de sant. Mais notre travail nest
pas termin, il reste fort faire.
Doris Fischer-Taeschler,
prsidente de lallianz q

Qualit dans le systme de sant | 3

Qualit du point
de vue individuel
Quels aspects sont
au premier plan?
Qualit du point de vue des patients
Pas assez de coordination
Sven von Ow, prsident de lAssociation shaffhousoise du diabte, sest exprim au nom des malades chroniques. Multiplement concern (diabtique de
type 1, atteint dun cancer depuis quatre ans et de problmes cardiaques
hrditaires), il trouve que la qualit repose sur linformation et la coordination. Or, la coordination fait souvent dfaut: il nest pas rare quil doive se
soumettre plusieurs prises de sang au lieu dune seule, a-t-il racont. Les
exigences poses au patient le dpassent souvent: poser des questions,
coordonner, comprendre les factures des prestataires... Mais de manire
gnrale, il se considre comme bien pris en charge.

Conclusion de latelier:
La confiance est capitale
Des facteurs mous et le jugement subjectif sont finalement eux aussi
dcisifs pour la satisfaction du patient. Les patients se sentent souvent
perdus, dmunis et dsorients, par exemple parce quils ne comprennent
pas bien ce que dit le mdecin ou nosent pas poser de questions. Ceci
concerne en particulier les patients lcart de la formation. Ceux-ci ne
sont pas toujours en mesure dassumer la responsabilit individuelle
dont il est si souvent question. Une grande partie de la population na
pas la capacit ou le rseau de relations pour obtenir la meilleure prise
en charge globale. De mme, pour la dfinition de la qualit des rsultats
et des processus, le jugement subjectif du patient est au premier plan.
Le principal critre attendu est la confiance, peut-tre encore plus importante que la comptence du mdecin dans sa spcialit.

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Pour le patient, les critres de qualit dcisifs sont linformation,


la coordination et la confiance.
Carlo Conti, avocat, ancien conseiller dtat de Ble-Ville,
animateur de latelier

Qualit du point de vue des mdecins


Mieux impliquer les patients
Pr Dr md. Peter Diem, rcemment encore la Policlinique universitaire
dendocrinologie, de diabtologie et nutrition clinique lHpital de lle
Berne et prsident de la Fondation suisse du diabte, tient souligner que la
Suisse est en bonne position en comparaison internationale. Pour ce qui
est des dimensions de la qualit selon Donabedian, tel est le cas pour la
qualit des structures (niveau de formation des mdecins, rtribution adquate des prestations pertinentes, quipement et organisation des cabinets
et des cliniques, nombre suffisant de prestataires) et pour la qualit des
processus (entretiens, contrles, droulements, interdisciplinarit effective,
directives). En revanche, la qualit des rsultats demande plus de temps.
Sagissant du diabte (de type 2), des tudes montrent quamliorer les traitements a permis de rduire de manire dcisive les complications. Ceci au
prix de beaucoup de mdicaments qui cotent cher. Mais de ce fait, la
mortalit en Suisse a rgulirement diminu, dun quart chez les hommes
et mme de la moiti chez les femmes. Le revers de la mdaille est que de
nombreux diabtiques vivant plus longtemps avec leur maladie, le nombre
de diabtiques est en augmentation permanente. Le professeur Diem voit un
potentiel dans le cadre de QualiCCare en particulier dans le domaine de la
surveillance et du traitement des complications microvasculaires et
macrovasculaires, par exemple examen annuel des yeux, des reins et des
pieds. Il fait preuve dautocritique et constate quau lieu dimpliquer le
patient et de lui faire confiance, les mdecins pensent souvent savoir ce qui
est bon pour lui.

Conclusion de latelier:
Le mdecin doit en savoir plus sur son patient
Stefan Wild intitule son rsum Outcome Quality, de lindividuel au
collectif. Il distingue les trois secteurs structures, processus, rsultats.
Sagissant de la situation initiale (structures), deux questions sont
claircir: 1. Quels sont les objectifs du patient? 2. Ces objectifs sont-ils
ralistes? Dans un cas normal, il sagit de gurir et de rester en bonne
sant. En cas de maladie grave comme le cancer ou chronique, il est
crucial pour le mdecin de rpondre ces deux questions. Le processus
comprend un accord avec le patient sur les dlais, les instructions et la
mise en uvre de son projet (la voie menant au but).

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Il faudrait que les mdecins impliquent mieux leurs patients


dans les processus et connaissent leurs attentes.
Stefan Wild, secrtaire gnral des pharmacies TopPharm,
animateur de latelier

Qualit du point de vue de lindustrie


Les contrefaons de mdicaments, un facteur de risque
Dr md. Isabel Marieluise Gruber, PhD, reprsente la Business Unit Oncology
de MSD. Du point de vue de lindustrie, le principal critre de qualit est
lefficacit du mdicament et lutilit qui en dcoule. Selon la maladie et le
patient, les paramtres de mesure de lefficacit peuvent varier. Pour vrifier
lefficacit, des essais cliniques soumis des critres svres et contrls
par des instances internes et externes sont raliss.
Un deuxime aspect de la qualit est linnocuit de la substance, cest--dire
les ventuels effets secondaires. Il faut cet gard soupeser le rapport entre
linnocuit et lutilit. Dans le cas du cancer, on accepte par exemple la chute
des cheveux, mais pas dans le cas dune maladie chronique comme le diabte. Le monitorage se poursuit aprs la mise sur le march. Lindustrie doit
dclarer les effets secondaires Swissmedic. Les effets secondaires rares ne
peuvent parfois tre dcouverts quaprs la mise sur le march, lorsque de
nombreux patients prennent le mdicament.
Encore en marge, mais de plus en plus souvent prise en compte dans les
tudes: la qualit de vie. Une condition de base est aussi dassurer le contrle
de qualit de la production la distribution. Les contrefaons de mdicaments sont un problme croissant lchelon international et reprsentent
un risque potentiel pour le patient.

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Du point de vue de lindustrie, le principal critre de qualit est


lefficacit du mdicament et lutilit qui en dcoule.
Isabel Marieluise Gruber,
MD, PhD, Business Unit Lead Oncology, MSD

Qualit du point de vue des assureurs


Accs simple, transparence et comptence
Dr md. Silke Schmitt Oggier, responsable mdicale de sante24 chez Swica,
dfinit sa caisse comme une organisation de sant qui considre ses affilis tout dabord comme des clients et ensuite seulement comme des patients.
Le modle des trois piliers de Swica se base sur le soutien des affilis pour
quils soient dune part assurs en fonction de leurs besoins et, dautre part,
restent en bonne sant ou recouvrent la sant. Au cours de sa vie, on peut
changer plusieurs fois de catgorie, car la sant nest pas statique. En cas de
maladie chronique, le patient doit pouvoir vivre avec sa maladie aussi bien
que possible. Rester en bonne sant recouvre des thmes de prvention
comme la vaccination, larrt du tabac, les besoins familiaux (soutien dans
le planning familial, la grossesse et laccouchement) et le dpistage des
patients risque (p. ex. examens prventifs). Recouvrer la sant comprend
la prise en charge aigu (vnement mdical entirement curable, dans le
pays ou ltranger), le suivi intensif (maladies graves ncessitant un traitement et un suivi complexes) et le suivi permanent des maladies incurables
(prise en charge mdicale permanente).
Du point de vue des assureurs (et des assurs), les aspects de qualit suivants en dcoulent:
Premier accs simple, rapide et bas seuil aux professionnels de la sant
tels que pharmacie, services daide et de soins domicile (Spitex), tlmdecine ou mdecin de famille, orientation cible le cas chant.
Scurit financire en cas de maladie ou daccident dans le pays ou
ltranger.
Transparence des prestataires au sujet des directives thrapeutiques, du
nombre de cas, des complications, des transferts, etc.
Accord et mise en uvre des lignes directrices pour le traitement des
maladies chroniques (plus vent. lignes directrices de diagnostic?).
Passages sans accrocs (sans perte de temps, mais aussi du point de vue
de lorganisation) au cours du processus thrapeutique.
Soutien du patient et de ses proches avant, pendant et aprs les dcisions
mdicales (p. ex. choix du prestataire, deuxime avis, radaptation, mdecine complmentaire) et accompagnement dans les phases difficiles
(dpendance, modifications du mode de vie, etc.).
Sensibilisation de certains groupes cibles des questions de sant ou
des risques; conseils, offres, etc. (p. ex. nouvelle campagne de Swica de
sensibilisation au diabte: www.swica.ch/fr/prediabete).

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Nous misons sur le soutien nos affilis pour quils soient


assurs en fonction de leurs besoins et quils restent en bonne sant
ou recouvrent la sant.
Dr md. Silke Schmitt Oggier,
responsable mdicale de sante24, Swica

Les donnes des patients doivent tre analyses dans le cadre


dun systme global damlioration de la qualit, et les dcouvertes
qui en dcoulent doivent tre mises en uvre dans la pratique.
Heiner Sandmeier, Interpharma, animateur de latelier

Conclusion de latelier industrie/caisses


Sortir des compartiments clos
Les assureurs et lindustrie sont daccord sur le fait que la qualit des
rsultats doit tre mesure et amliore sur la base dun fondement
scientifique, cest--dire dans le cadre dessais cliniques et plus souvent
laide de donnes du monde rel. Tous reconnaissent aussi que le jugement subjectif de qualit, p. ex. confiance, sentiment de scurit ou rconfort, joue un rle important. Les sentiments subjectifs peuvent aussi
tre relevs et mesurs scientifiquement. Quels sont les paramtres ncessaires pour dfinir la qualit? La qualit des rsultats est finalement
indissociable de la qualit des processus et des structures. Aujourdhui,
on nglige la qualit du diagnostic, ce qui risque de compromettre les
tapes suivantes.
Il ne suffit pas de relever les donnes du patient. Ces informations
doivent tre analyses dans le cadre dun systme global damlioration
de la qualit, et les dcouvertes qui en dcoulent doivent tre mises en
uvre dans la pratique. Pourquoi relever des donnes sur la qualit?
Les assureurs veulent par l permettre une concurrence entre prestataires. Ceci est plus facile dans le secteur hospitalier quambulatoire o
la mortalit nest pas un paramtre adquat. Du point de vue des caisses,
lchange des donnes sur la qualit entre les acteurs fait dfaut. Pour
lindustrie, ce sont les rsultats long terme pour le patient qui sont au
premier plan en tant que rsultat de toutes les mesures. Mais ceci est
beaucoup plus long et difficile mesurer que le rsultat dune prestation
observe individuellement lhpital ou au cabinet mdical.
Nous sommes encore loin dutiliser efficacement les donnes disponibles. Comment sortir des compartiments de donnes clos, comment
proposer des incitations financires? Y arriverons-nous par nous-mmes
ou attendons-nous la solution globale dun acteur mondial comme Google? Quelles priorits faut-il dfinir pour nous faire avancer en Suisse?
Les succs devraient tre plus faciles raliser dans le domaine hospitalier quambulatoire et, pour ce dernier, les programmes damlioration
de la qualit plus faciles mettre en uvre dans les rseaux que dans
les cabinets individuels. Pour obtenir de bons rsultats, il semble judicieux de ne pas voir trop grand au dbut, p. ex. dtendre les registres
des tumeurs. De manire gnrale, des rgles juridiques contraignantes
semblent ncessaires.

Qualit dans le systme de sant | 13

Discussion
Pas de financement
pour la coordination
La coordination des prestations de sant reprsente
un dfi de taille. Qui est le coordinateur idal? Comment
assurer le financement? La volont dorganisation
fait-elle ventuellement dfaut?

La volont de coordination est l, mais reste lettre morte. Daprs Sven von
Ow, on ne peut pas continuer comme a. Le professeur Diem avoue que le
mdecin nest pas toujours daccord avec lhpital. Il faut aller vers une meilleure mise en rseau (big data), mais en veillant la protection des donnes.
Qui est le coordinateur idal? Le patient lui-mme, le mdecin de famille, les
rseaux ou les services Spitex? Lindustrie ne peut certainement pas sen charger. Mais le principal problme est le financement de la coordination qui nest
prvu nulle part. Il faudrait en particulier coordonner les prestations ambulatoires, il ny a pas dalternatives en vue. Le professeur Diem affirme: Il ny a
pas de voie raisonnable, mais Christoph Bosshard de la SUVA nest pas daccord: une tude de lOCDE montre quil faut mieux organiser et coordonner les
interfaces et transitions parce que cela permet des conomies, dit-il.
Dr Jrg Vontobel de la caisse-maladie Concordia souligne la petite taille de la
Suisse. En principe, il ny a pas de pression vers plus defficacit des processus,
pense-t-il: Nous sommes au courant, mais nous nagissons pas. Le Danemark
est cit en exemple: depuis dix ans, les ordonnances y sont disponibles sous
forme lectronique et les mdicaments facilement accessibles. En Suisse, la
volont dorganisation fait dfaut parce que nous avons trop de pharmacies et
de mdecins, dit-il: Chacun pense dabord soi.

14 | allianz q

( partier de la gauche) Peter Diem, Sven von Ow, Isabel Marieluise Gruber,
Silke Schmitt Oggier.

Carlo Conti, avocat et ancien directeur de la sant de Ble, signale que les pays
voisins ont des systmes de sant moins bien dvelopps que le ntre. Pour
lui, un problme se trouve au niveau des hpitaux o lon ne constate pas de
progrs de la productivit. En outre, il critique le fait que les hpitaux se
concentrent plus sur eux-mmes que sur les patients et que linefficacit est
aussi rtribue.
Par consquent, il se demande si ce nest pas plutt la pression qui manque et
non largent. Dr Schmitt Oggier approuve: Il y a trop dintrts particuliers.
Pensons par exemple au conflit entre pharmaciens et mdecins au sujet de la
remise des mdicaments ou des vaccins, rappelle-t-elle.

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Prix de linnovation
2016 de lallianz q
La prise en charge
du diabte peut tre
trs gratifiante
Lallianz q a dcern pour la troisime fois un prix pratique.
Il est all au centre de sant santmed de Kloten pour un
projet pilote damlioration de la prise en charge des diabtiques de type 2 au cabinet du mdecin de famille.

Dr md. Michael Pfnder, directeur du centre, a prsent le projet au nom de


son quipe. Le point de dpart taient les critres de bonne prise en charge
du diabte par les mdecins de famille labors par le groupe de travail Disease
Management Diabetes de la Socit Suisse dEndocrinologie et de Diabtologie
(SSED). Les huit critres se basent sur le Diabetes Recognition Program de la
NCQA et de lADA avec des adaptations pour la Suisse. Les principaux aspects
de la prise en charge des patients diabtiques sont pondrs et dbouchent sur
un score. On analyse des processus pertinents et faciles relever (nombre
dentretiens spcifiques au diabte/conseils en matire de mode de vie/examens des yeux, des reins et des pieds) ainsi que des rsultats en chiffres
(HbA1c, tension artrielle, lipides sanguins).
Je voulais raliser un projet damlioration de la qualit qui ne demande que
peu de formation, implique si possible toute lquipe et contribue la motivation pour amliorer continuellement la prise en charge des patients, raconte
Michael Pfnder pour expliquer sa dmarche. Il a t agrablement surpris
lorsque les trois autres mdecins de famille de lquipe se sont trs vite dclars prts faire valuer leurs performances, aussi bien individuelles quen
quipe, laide du score, dit-il. QualiCCare cherchait des cabinets mdicaux
prts se faire valuer en fonction des critres de qualit dcrits ci-dessus et

16 | allianz q

Je voulais raliser un projet damlioration de la qualit


qui implique et motive toute lquipe.
Dr md. Michael Pfnder,
directeur du centre de sant de Kloten

a accept de soutenir financirement et par des conseils notre cabinet dans


lvaluation qui demandait beaucoup de temps, car il fallait la faire la main
partir des dossiers des patients.
Le relev du score a t ralis par Jacqueline Herbst, conseillre spcialise
en diabte, lpoque membre de lquipe, qui avait eu lide dutiliser ce score.
Lvaluation de base avant lintervention couvrait lanne 2013. Le plus grand
potentiel doptimisation est apparu pour les sous-catgories du score conseils
et interventions en matire de mode de vie dans le domaine de lalimentation
et du tabagisme ainsi que recherche de lsions dorganes spcifiques la maladie (examen des yeux et des pieds, contrle de la fonction rnale). Par la suite,
les annes 2014 et 2015 ont pu tre values.
En 2015, le collectif valu comprenait dj 88 patients, contre 65 en 2013. Deux
tiers taient des hommes, la moyenne dge tait de 63 ans. Un tiers des patients
taient en surpoids, un tiers obses, ce qui correspond aux chiffres auxquels
on peut sattendre pour les diabtiques de type 2 en Suisse.
Il a suffi de petites interventions, notamment lintroduction dune documentation structure et la mise en place pour chaque patient dun systme de rappel
pouvant tre configur individuellement, pour aboutir ds 2014 des amliorations parfois nettes de tous les critres partiels du score, raconte Michael
Pfnder. En 2015, plusieurs critres partiels ont encore pu tre amliors.
Lamlioration la plus nette est apparue dans le domaine de la recherche des
lsions organiques. Une observation intressante est que le taux moyen dHbA1c
a baiss en chiffre absolu de prs de 0,3% par rapport au relev initial. Il se peut
donc que lautovaluation elle seule suffise amliorer ce paramtre.
Le docteur Pfnder rsume: Il est vite apparu que leffet est considrable et
que les efforts valent la peine pour toutes les personnes impliques. Du fait
de lautovaluation de lquipe soignante et des automatismes qui en ont dcoul, les patients sont suivis plus troitement et les paramtres pertinents pour
la maladie sont relevs et valus rgulirement. La prochaine tape sera de
mieux impliquer les assistantes mdicales du cabinet et dintensifier la coopration avec les spcialistes internes et externes tels que conseillres spcialises en diabte, ditticiennes, podologues et ophtalmologistes. lavenir, le
score pourrait tre utilis pour des units de prise en charge plus grandes, par
exemple les collectifs de patients suivis par des rseaux de mdecins. Bilan
du docteur Pfnder: Il est apparu que la prise en charge du diabte peut tre
trs gratifiante et que de petites interventions suffisent pour obtenir un effet
considrable.

18 | allianz q

La mesure
de la qualit nest
pas une fin en soi
Le point de vue
de lOFSP
Du point de vue de lOffice fdral de la sant publique
(OFSP), compar dautres pays de lOCDE, le systme de sant
suisse est richement pourvu en personnel et ressources
financires. Cependant, nous ne sommes pas automatiquement meilleurs du point de vue de la scurit ou de la qualit.

Des comparaisons statistiques et des enqutes directes auprs des assurs


montrent que la Suisse se situe plutt dans la moyenne quen tte du peloton. Lune des raisons est la mauvaise qualit des donnes. LOFSP se
concentre sur la comparaison des prestataires. La mesure de la qualit nest
pas une fin en soi, elle doit contribuer amliorer la qualit. Les rsultats
pertinents amliorent la scurit des patients. Selon les principes de lOFSP,
les indicateurs utiliss doivent faire ce que lon attend deux: tre fiables
(robustes), pertinents (valides) et labri du hasard (significatifs).
Il ne sagit pas de crer des bureaucraties statistiques, lOFSP nentend pas
tre un business de certification sans signification, comme on a pu le voir
dans de nombreuses organisations en rapport avec ISO. Sagissant des donnes, il ny a pas besoin de rinventer la roue. Dans le domaine hospitalier,
des donnes releves de routine et bien contrles existent. En revanche,
pour le domaine ambulatoire, les tablissements mdico-sociaux et les services daide et de soins domicile (Spitex), il faut mettre des donnes disposition et dvelopper ou valider des indicateurs de qualit.

Qualit dans le systme de sant | 19

La mesure de la qualit nest pas une fin en soi, elle doit contribuer
amliorer la qualit. Les rsultats pertinents amliorent la scurit
des patients.
Oliver Peters, responsable de lUnit de direction Assurance maladie et
accident, vice-directeur de lOFSP (Office fdral de la sant publique)

Le vice-directeur de lOFSP, Oliver Peters, voque les bases lgales dont dcoule la mission de lOFSP dassurer la qualit et la scurit dans le systme
de sant. Celles-ci permettent une rgulation, domaine dans lequel lOFSP
est jusqu prsent peu intervenu. Au premier plan: plus de transparence.
Les nombres de cas publis depuis lanne dernire sont un indicateur difficilement manipulable. LInitiative pour une mdecine de qualit (IQM) joue
un rle important, elle emploie des indicateurs de lOFSP et doit lavenir
continuer tre sur une base volontaire. Mais les adhrents se soumettent
aux rgles de qualit et de transparence trs claires de lIQM. La mesure de
la qualit se fait sur la base de donnes releves de routine, la transparence
est assure par la publication des rsultats et lamlioration de la qualit par
des procdures de rvision par les pairs.
Ce projet lanc en 2015 par de grands hpitaux est, de lavis de lOFSP, une
initiative fondamentale pour (r)introduire dans le quotidien clinique une
culture de lamlioration permanente sur la base de lanalyse (auto)critique
des dossiers des patients. LOFSP veut continuer tendre les comparaisons
dentreprises sur son site Internet. Les programmes nationaux sont un instrument important pour soutenir les hpitaux dans lamlioration de la qualit et de la scurit des patients.
Le programme La scurit en chirurgie, achev, a t un grand succs. La
scurit de la mdication aux interfaces est actuellement en cours, tandis
que La scurit dans le sondage vsical est en prparation, et le programme
La scurit de la mdication en EMS est prvu.

Qualit dans le systme de sant | 21

La transparence
amliore la qualit
Le point de vue
de la CDS
Pour la Confrence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la sant (CDS), un mandat de prestation doit tre
contrlable, non seulement du point de vue des cots, mais
aussi de la qualit.

Michael Jordi dcrit un vu pieux au systme de sant de la faon suivante:


Avec les ressources disponibles, notre systme de sant atteint, par une prise
en charge efficace et de haute qualit, le meilleur rsultat mdical possible pour
les patientes et patients. Mais comment vrifier si tel est le cas? Au centre des
efforts: lamlioration de la qualit et non lmission de sanctions contre les
prestataires.
Pour ce qui est de la gestion des mesures de rsultats, le dialogue avec les hpitaux est prioritaire, souligne-t-il, de manire dterminer les possibilits et
les besoins en mesures damlioration de la qualit. Sagissant de mesurer et
de comparer la qualit des rsultats, les dfis sont de trouver des indicateurs
judicieux, de raliser des mesures mthodologiquement correctes, rsistant
aux manipulations et comparables et dassurer des publications justes et pertinentes. Les chances quil nomme sont: encourager et permettre une meilleure
transparence de la qualit des prestations, une comparabilit minimale des
prestataires et des amliorations de la qualit. Les efforts dploys par les hpitaux pour aboutir un taux dinfections aussi bas que possible portent dj
leurs fruits.

22 | allianz q

Sagissant de mesurer et de comparer la qualit des rsultats,


il faut des indicateurs judicieux, des mesures mthodologiquement
correctes et comparables ainsi que des publications pertinentes.
Michael Jordi, Secrtariat central de la CDS
(Confrence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la sant)

Un point faible est que les donnes peuvent tre manipules. Mais Michael
Jordi espre que des personnes motives nont pas lide de manipuler.
Contrairement ce que lon observe dans les hpitaux, le secteur psychiatrique
na ce jour pratiquement pas de mesures des prestations ou dindicateurs de
qualit. De mme, en radaptation, ce processus vient trs lentement. Il
souhaiterait que cela aille plus vite.
La CDS considre quil y a surtout fort faire dans les EMS o nous navons
pas encore assez de connaissances. (Ceci est aussi d au fait que les EMS dpendent dorganismes divers et ont des modles de direction trs htrognes.)
Pour les laboratoires, Qualab est une organisation mandate pour les mesures
et contrles de la qualit, mais le grand public et les patients lignorent le plus
souvent. Les lacunes actuelles dans le domaine des soins de long sjour et des
soins ambulatoires sont, du point de vue des cantons, les dfis davenir, car il
ny a pas encore de mesure de la qualit des rsultats. Des relevs pilotes
dindicateurs de qualit en EMS sont saluer. Par consquent, Michael Jordi
considre comme indispensables les propositions damlioration des programmes de qualit actuellement dbattues au Parlement fdral.

24 | allianz q

Table ronde
Le Conseil des tats
surprend, mais rcolte
aussi des avis positifs
Le dbat sur la qualit de la confrence du Stoos est tout coup
devenu dune actualit brlante aprs que le Conseil des tats a
coul le projet de renforcement de la qualit du Conseil fdral
sans mme entrer en matire. Dans les exposs, mais surtout
aussi dans les interventions spontanes et au cours des discussions, ce sujet a t abord maintes reprises. De manire gnrale, on regrette que le Conseil des tats ne soit pas entr en
matire, les espoirs sont faibles que le Conseil national rectifie
le tir. Les intervenants ont t particulirement engags dans
leurs prises de position.

En tant que reprsentant de lOffice fdral de la sant publique (OFSP),


Oliver Peters ne cache pas sa dception. Il annonce un plan C de manire
mettre en place une assurance-qualit couvrant en particulier aussi le secteur
ambulatoire et les soins. Pour lui, il y a besoin dagir non seulement dans les
grands hpitaux universitaires, mais aussi et surtout dans les EMS et les services daide et de soins domicile au niveau des communes. En principe, tout
le monde est pour plus de qualit, dit-il, mais ds que cest srieux, on ne veut
plus rien savoir.
Du point de vue de la CDS, une mise en uvre par la Confdration serait judicieuse. Michael Jordi affirme: Nous ne perdons pas lespoir. Il invite les
sceptiques faire des propositions. Si lallocation des fonds est mauvaise,
alors, dites-le. Mais cela veut dire quil faut en parler. Ne pas entrer en matire
nest pas une solution, souligne-t-il. En effet, la politique dconomies des cantons remet en question le financement de la fondation Scurit des patients.
son avis, il faut trouver un compromis.

Qualit dans le systme de sant | 25

Dans le cadre de la table ronde, Urs Hrlimann nie la ncessit dune assurance-qualit par la Confdration. Du fait de notre petite taille, on a tout en
vue, lassurance-qualit nest pas ncessaire. Conseiller dtat PRD dans le
canton de Zoug et directeur de la sant jusquen janvier 2016, il souligne que
85% des cots de la sant du canton de Zoug sont fixes. La non-entre en matire
de la politique montre pour lui que nous navons pas de recette pour rduire
les cots. Zoug a 23 hpitaux de soins aigus dans un rayon de 50 kilomtres:
Cest un problme structurel, dit-il. Mais gare au directeur de la sant qui
voudrait fermer un hpital! En outre, la grande majorit de la population est
trs satisfaite des prestations du systme de sant suisse.
Heinz Brand, conseiller national UDC des Grisons, membre de la commission de la sant et prsident de santsuisse, aborde la question de la hausse
des cots de sant. Il faut aussi en parler, car il y a un lien direct avec la
qualit. Les informations existent, dit-il, mais ne sont pas disponibles. On a
besoin de coordination et de concertation, mais aussi doptimisation pour que
la concurrence pour la qualit fasse baisser les cots. Heinz Brand est convaincu que les acteurs qui ne fournissent pas de qualit disparatront.
Bea Heim, conseillre nationale PS de Soleure, galement membre de la
commission de la sant, revendique une politique de la sant mieux base sur
les connaissances scientifiques. Il faut plus de recherche sur la qualit et les
registres ainsi quen conomie de la sant, par exemple pour une prise en
charge optimale des maladies chroniques, dit-elle. Dans lintrt des patients,
de la rentabilit et de la valorisation de lengagement des mdecins et du
personnel soignant, elle se prononce pour une concurrence en matire de
qualit du traitement. Selon elle, les traitements errons sont lune des raisons
de la hausse des cots de sant: Nous dpensons au moins trois milliards pour
des interventions inutiles. De mme, les infections nosocomiales et les erreurs
de mdication ont des consquences en termes de souffrances pour les personnes touches, mais aussi de cots. En labsence de recherche supplmentaire, elle estime que la stratgie de renforcement de la qualit de la Confdration ne sera pas mise en uvre. Contrairement au Conseil des tats, elle
pense que le projet sur les rseaux nest pas un diktat.
Ursula Koch de la Ligue suisse contre le cancer regrette galement beaucoup que le Conseil des tats ne soit pas entr en matire. son avis, il faut
des critres de qualit uniformes pour que le patient puisse valuer quelles
offres avoir recours. Limportant est cet gard la transparence. Nous ne
pouvons pas attendre la politique, souligne-t-elle; il faut donc continuer
lancer et encourager des projets pilotes. Par son label de qualit pour les
centres du sein, la Ligue a russi dfinir et certifier des critres.
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( partier de la gauche) Ursula Koch, Jrg Schlup, Bea Heim.

Pour le corps mdical, le docteur Jrg Schlup, prsident de la FMH, dit que
celle-ci regrette que le Conseil des tats ait coul le projet de renforcement de
la qualit du Conseil fdral. Le projet pouvant tre substantiellement amlior, il reste la possibilit dy revenir au Conseil national. Dans la stratgie de la
FMH, la qualit de la mdecine a une place prpondrante. Sur son site Internet, elle souligne ce sujet: Dans ce contexte, la FMH joue un rle proactif
majeur: par lintermdiaire de son dpartement Donnes, dmographie et
qualit (DDQ), elle coordonne ainsi depuis de nombreuses annes dj les activits du corps mdical en faveur de la qualit et lance de nombreux projets,
dans lintrt des patientes et des patients. La FMH publie par exemple chaque
anne deux documents contenant des directives de qualit, dit Jrg Schlup.
Nous faisons beaucoup, mais nous ne communiquons peut-tre pas assez bien
ce sujet lextrieur de notre association, convient-il. Dans les aperus de
lOCDE, la Suisse occupe toujours une place parmi les cinq premiers; dans les
enqutes europennes elle arrive mme aux places 1 3, souligne-t-il. Il considre la transparence de la qualit de lacte mdical comme trs importante,
mais cette transparence ne doit pas traduire une culture de mfiance. Elle doit
permettre aux prestataires de prsenter la qualit de leurs prestations.
Lexemple du taux dinfections nosocomiales en Allemagne lillustre bien: des
indicateurs labors en Suisse permettent un monitorage uniforme et donc
comparable du taux dinfections nosocomiales dans les hpitaux allemands.
Ceci a permis de rduire de moiti le taux dinfections au cours des dix dernires annes. Chaque directeur dhpital reoit les rsultats des autres hpitaux et en tire les consquences pour le sien: tout le monde veut tre meilleur,
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Heinz Brand

Urs Hrlimann

personne ne veut tre mauvais. Les rsultats ne sont accessibles au public que
sous forme anonyme. Pour le prsident de la FMH, le potentiel damlioration
ne doit pas passer par une culture de mfiance, sinon, personne ne participera.
Daprs Heinz Brand, les mdecins devraient tre intresss par des analyses
comparatives (benchmarking). Je suis favorable des consquences financires, dit-il. On ne peut pas tre bon dans tout, il faut donc sabstenir dinterventions que lon ne matrise pas. La conseillre nationale Bea Heim nest plus
convaincue par les incitations positives. La confiance, cest bien, mais il faut
tout de mme une certaine transparence, souligne-t-elle. Le nombre de cas
conduit obligatoirement des centres de comptences dans les rgions.
Philippe Luchsinger, mdecin de famille, affirme: les mdecins en savent long
sur les prestations des hpitaux de leur rgion et nous en parlons. Daprs lui,
une gestion de la qualit bien faite aiderait certainement faire des conomies.
Oliver Peters rappelle que 70% des cots sont causs par 10% seulement des
patients. Ursula Koch voudrait que les patients exercent plus de pression. cet
effet, il faudrait renforcer les organisations de patients. Elle pourrait imaginer
une approche de type trip advisor, car une telle valuation ferait monter la
pression.

28 | allianz q

Dernire question pose


la table ronde
Que pouvons-nous faire dans les trois cinq
prochaines annes?

Pour Bea Heim, la qualit et la rentabilit ne sont pas contradictoires mais


complmentaires. Le concept de qualit de la Confdration doit tre mis en
uvre en coopration avec les cantons, les chercheurs et les prestataires,
pense-t-elle, car les vastes connaissances des socits mdicales sont indispensables.
De mme, Ursula Koch souhaite lchelon national que le projet du Conseil
fdral aboutisse finalement. Au niveau pratique, elle pense quil faut montrer
que les approches bottom-up continuent fonctionner. Si nous voulons amliorer la qualit, dit-elle, il faut que nous puissions mesurer les rsultats.
Pour Jrg Schlup, le temps et largent engags dans la qualit valent la peine,
car plus de qualit veut dire plus de bnfice pour les patients et leurs proches.
Pour le conseiller dtat Urs Hrlimann, il faut procder de manire pragmatique, avec bon sens. Il faut son avis encourager la responsabilit individuelle et lesprit dentreprise.
Pour Heinz Brand, la confiance est importante, mais un accs transparent
des possibilits de comparaison est indispensable. cet effet, il souhaite plus
dengagement de la part des socits professionnelles, seules pouvoir fournir
la base aux comparaisons.

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