Skenario 5

Batuk Berdarah
Seorang wanita 37 tahun masuk ke UGD karena batuk berdarah. Riwayat batuk lama
(+), batuk sejak 4 bulan terakhir. Minum obat dari PKM tidak berhenti. Terdapat
keringat dingin pada malam hari dan berat badan dirasa turun drastis.

Step I
a. Identifikasi kata sukar
1. PKM adalah singkatan dari Puskesmas
b. Identifikasi kalimat kunci
1. Seorang wanita 37 tahun
2. Batuk berdarah
3. Riwayat batuk lama positif
4. Batuk sejak 4 bulan
5. Minum obat dari PKM
6. Keringat dingin
7. Berat badan turun

Step II (identifikasi masalah)

1. Mengapa setelah mengkomsumsi obat PKM pasien tetap saja mengalami
2.
3.
4.
5.

batuk ?
Hubungan keringat dingin dan penurunan berat badan dengan batuk berdarah?
Faktor faktor apa saja yang mengakibatkan batukberdarah ?
Anamnesis yang sesuai dengan scenario ?
Pemeriksaan apa sajakah yang dapt dilakukan untuk pasien dengan keluhan

utama batuk berdarah ?

6. Bagaimana pemeriksaan tanda vital yang terkait dengan scenario ?

Step III (Menjawab identifikasi masalah )

1. Riwayat komsumsi obat oleh pasien hanya tertera selama 4 bulan, ada
kemungkinan pada saat komsumsi obat tersebut pasien tidak menggunakan
obat secara rutin atau pasien tidak menghiraukan jadwal waktu yang
ditentukan untuk komsumsi setiap obat, kedua bila dosis obat yang diberikan
tidak adekuat dengan kondisi penyakit sekarang.
2. Pada pasien dengan batuk darah dan suspek TBC disertai gejala berkeringat
pada malam hari dan mengalami penurunan berat badan hal ini masih kurang
diketahui alasannya tetapi kemungkinan yang terjadi adalah diakibatkan oleh
aktivitas bakteri yang aktif pada malam hari bahkan kadang disertai dengan
influenza yang hilang timbul dan merasa tidak enak (malaise) serta lemah.
Penurunan berat badan bisa diakibatkan oleh kuman TBC jika system imun
baik maka kuman tidak akan menyerang namun jika kondisi system imun dan
mengalami kurang gizi maka kuman akan dengan cepat menyerang tubuh.
3. Faktor faktor penyebab batuk berdarah adalah
a. Karena ada infeksi pada bagian tenggorokan yang diakibatkan terlalu
sering batuk
b. Karena adanya peradangan pada paru paru yang terdapat pembuluh
darah
c. Karena adanya trauma. Contohnya ada trauma akibat kecelakaan
d. Karena adanya penyakit malaformasi arteriovenous pada paru paru
e. Karena adanya penyakit TBC
f. Karena adanya penyakit tumor paru paru
g. Karena adanya penyakit bronkiektasis
h. Karena adanya penyakit bronchitis yang sudah parah atau sudah kronis.
4. Anamnesis pada scenario tidak jauh beda dengan anamnesis terpimpin lainya
namun pada seprti kasus yang telah dijumpai maka sebagai dokter perlu lebih
kita tanyakan lagi tentang keluhan utama dari pasien tersebut yaitu batuk
berdarah. Menayakan aktivitas pasien, riwayat keluarga,riwayat pengobatan
dan riwayat pengobatan.
5. Pemeriksaan yang digunakan pada pasien dengan batuk darah yang paling
umum adalah dengan pengambilan sputum (dahak) yang dimiliki pasien
dengan berbagai ketentuan yang bisanya dahak dipagi hari, kemudian akan

dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan tes BTA (Basil Tahan Asam)

untuk uji apakah dalam sputum terdapat kuman TBC.
6. Pemeriksaan fisis pada pasien dengan keluhan batuk berdarah seperti pada
umumnya yaitu inspeksi,auskultasi, palpasi, dan perkusi. Dan pemeriksaan
tanda vital lainnya seperti Denyut nadi, Frekuensi pernafasan, dan tekana
darah.

Step VI (Mind mapping)

ANAMNESIS
RIWAYAT PASIEN

Melakukan
anamnesis
Terpimpin
(perkenalan,
informed
consent,
keluhan
utama,
keluhan
penyerta,
riwayat
dahulu,
kebiasaan,

Wanita 37 tahun
Batuk lama(+),
Keringat dingin pada
malam hari,
penurunan berat

BATUK
BERDARAH

Pemeriksaan penunjang :
1 Pemeriksaan
bakteriologi
2 Pemeriksaan radiologi
3 Pemeriksaan khusus

Step V (Learning Objective)

1. Mahasiswa/i mampu menjelaskan tentang Anamnesis batuk berdarah dengan
suspek TBC
2. Mahasiswa/i mampu menjelaskan tentang Diangnosis banding batuk berdarah
3. Mahasiswa/i mampu menjelaskan tentang Pemeriksaan fisik Batuk berdarah
4. Mahasiswa/i mampu menjelaskan tentang Pemeriksaan penunjang batuk
berdarah dengan suspek TBC.
Step VI (Belajar mandiri)
Step VII (Presentasi)

1. Mahasiswa/i mampu menjelaskan tentang Anamnesis batuk berdarah

dengan suspek TBC.

2. Mahasiswa/i mampu menjelaskan tentang Diangnosis banding batuk

berdarah
A. Bronkiektasis
Bronkiektasis merupakan kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran
bronkus yang abnormal dan menetap disebabkan kerusakan komponen elastis dan
muskular dinding bronkus.
Etiologi bronkiektasis
Bronkiektasis biasanya didapat pada masa anak-anak. Rata-rata gejalanya timbul
sejak pasien berusia 10 tahun. Kerusakan bronkus pada penyakit ini hampir selalu
disebabkan oleh infeksi. Penyebab infeksi tersering adalah H. Influenzae dan P.
Aeruginosa. Bronkiektasis biasanya ditemukan pula pada pasien dengan infeksi
Human Immunideficiency Virus (HIV) atau lainnya, seperti adenovirus atau virus
influenza. Adapula faktor penyebab noninfeksi yang dapat menyebabkan penyakit ini
adalah paparan substansi toksis (seperti amonia).
Manifestasi klinis bronkiektasis
Gejala yang timbul pada penyakit ini tergantung dari luas, berat, lokasi, serta ada
atau tidaknya komplikasi. Gejala tersering adalah batuk kronik dengan sputum yang
banyak. Batuk dan pengeluaran sputum dialami paling sering pada pagi hari, setelah
tiduran atau berbaring pada posisi yang berlawanan dengan sisi yang mengandung
kelainan bronkiektasis. Pada bromkiektasis yang ringan atau yang hanya mengenai
satu lobus saja, mungkin tidak terdapat gejala. Kalau ada, biasanya batuk bersputum
yang menyertai batuk pilek 1-2 minggu. Sedangkan, pada bronkiektasis yang berat
pasien akan mengalami batuk terus menerus dengan sputum yang banyak (00-300 ml)
yang bertambah berat bila terjadi infeksi saluran napas atas. Biasanya dapat diikuti
dengan demam, anoreksia, penurunan berat badan, anemia, nyeri pleura dan lemah
badan.
Untuk pemeriksaan fisik yang didapati pada pasien dengan bronkiektasis yaitu pada
auskultasi akan terdengar suara nafas basah sedang kasar pada daerah yang terkena
dan menetap pada pemeriksaan yang berulang. Kadang-kadang dapat ditemukan

ronki kering dan bising mengi. Dan pada perkusi akan ditemukan bunyi redup dan
suara napas yang melemah.
B. Tuberkolosis Paru
Tuberkolosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman
Mycobakterium tuberkolosis yang bisa menimbulkan gangguan pada saluran nafas.
Etiologi Tuberkolosis
Penyebab dari penyakit ini adalah bakteri Mycobacterium tuberculois. Ukuran dari
bakteri ini cukup kecil yaitu 0,5-4 mikron x 0,3-0,6 mikron dan bentuk dari bakteri
ini yaitu batang, tipis, lurus atau agak bengkok, bergranul, tidak mempunyai selubung
tetapi kuman ini mempunyai lapisan luar yang tebal yang terdiri dari lipoid (terutama
asam mikolat). Bakteri ini tahan terhadap suasana kering dan dingin. Bakteri ini dapat
bertahan pada kondisi rumah atau lingkungan yang lembab dan gelap bisa sampai
berbulan-bulan namun bakteri ini tidak tahan atau dapat mati apabila terkena sinar
matahari atau aliran udara.
Manifestasi klinis tuberkolosis
Gejala klinis yang biasanya terjadi pada pasien tuberkolosis ada dua secara
sistemik dan respiratorik. Kalau secara sistemik, biasanya pasien akan datang dengan
gejala malaise, anoreksia, berat badan menurun, keringat ada malam hari. Dedangkan
secara respiratorik, biasanya pasien akan datang dengan gejala batuk lama lebir dari 2
minggu, riak yang mukoid atau mukopirulen, nyeri dada, dan batuk darah. Untuk
pemeriksaan fisik pada pasien dengan tuberkolosis akan didapati tanda tanda
infiltrat (redup, bronkial, ronki basah). Pada inspeksi akan didapati penarikan paru,
diafragma, dan mediastinum. Kemuadian akan didapati juga pada saat auskultasi
yaitu tanda-tanda kavitas yang beruhubungan dengan bronkus yaitu suara amforik.

3. Mahasiswa/i mampu menjelaskan tentang Pemeriksaan fisik Batuk berdarah

Mahasiswa/i mampu menjelaskan tentang Pemeriksaan penunjang batuk

berdarah dengan suspek TBC.
1

Pemeriksaan Bakteriologi
a

Bahan Pemeriksaan

Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti

yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan
bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan
bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (broncho alveolar lavage/BAL),
urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)
b Cara Pengumpulan Dan Pengiriman Bahan
Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap pagi 3 hari berturut turut atau dengan cara:
-

Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

Dahak Pagi ( keesokan harinya )

Sewaktu/spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam

pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak
mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat
sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.
Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek atau
untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml
sebelum dikirim ke laboratorium. Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada
gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium,
harus dipastikan telah tertulis identitas penderita yang sesuai dengan formulir
permohonan pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh
dari klinik/tempat pelayanan penderita, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas
saring melalui jasa pos.
Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:

Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian
tengahnya

Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah dari
kertas saring sebanyak + 1 ml

Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu
ujung yang tidak mengandung bahan dahak

Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman,
misal di dalam dus

Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong
plastik kecil

Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan

sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi

Di atas kantong plastik dituliskan nama penderita dan tanggal pengambilan

dahak

Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat

laboratorium.

Cara Pemeriksaan Dahak Dan Bahan Lain

Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor
cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (BAL), urin,
feces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara mikroskopik
dan biakan
i Pemeriksaan Mikroskopik
Pemeriksaan mikroskopik terbagi atas dua yaitu pemeriksaan mikroskopik yang biasa
dengan

digunakan pewarnaan Ziehl-Nielsen, pewarnaan Kinyoun Gabbett, dan

pemeriksaan mikroskopik fluoresens yang menggunakan pewarnaan auraminrhodamin (khususnya untuk screening)

Untuk mendapatkan hasil yang lebih baik, dahak dipekatkan lebih dahulu dengan cara
sebagai berikut :
-

Masukkan dahak sebanyak 2 4 ml ke dalam tabung sentrifuge dan

tambahkan sama banyaknya larutan NaOH 4%

Kocoklah tabung tersebut selam 5 10 menit atau sampai dahak mencair

sempurna

Dikocok tabung tersebut selama 15 30 menit pada 3000 rpm

Buanglah cairan atasnya dan tambahkan 1 tetes indicator fenol-merahpada

sediment yang ada dalam tabung tersebut, warnanya menjadi merah

Netralkan reaksi sedimen itu dengan berhati-hati meneteskan larutan HCl 2n

ke dalam tabung sampai tercapainya warna merah jambu ke kuning-kuningan

Sedimen ini selanjutnya dipakai untuk membuat sediaan pulasan (boleh juga
dipakai untuk biakan M.tuberculosis )

lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali

pemeriksaan ialah bila :
-

2 kali positif, 1 kali negatif Mikroskopik positif

1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali , kemudian

bila 1 kali positif, 2 kali negatif Mikroskopik positif

bila 3 kali negatf Mikroskopik negative

ii Pemeriksaan Biakan Kuman

Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional
Cara Pemeriksaan :
-

Egg base media (Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh)

Agar base media : Middle brook

Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat

mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than
tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik

dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin

maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul.
2

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan standar adalah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi ialah foto
lateral, top lordotik, oblik, CT-Scan. Pada kasus dimana pada pemeriksaan sputum
SPS positif, foto toraks tidak diperlukan lagi. Pada beberapa kasus dengan hapusan
positif perlu dilakukan foto toraks bila.
-

Curiga adanya komplikasi (misal : efusi pleura, pneumotoraks)

Hemoptisis berulang atau berat

Didapatkan hanya 1 spesimen BTA +

Pemeriksaan foto toraks memberi gambaran bermacam-macam bentuk yaitu

a

Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB paru aktif yaitu :

Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas dan

segmen superior lobus bawah paru.

Kaviti terutama lebih dari satu, dikelilingi bayangan opak berawan atau
nodular.

Bayangan bercak milier.

Efusi Pleura

Gambaran radiologi yang dicrigai TB paru inaktif yaitu :

Fibrotik, terutama pada segmen apical dan atau posterior lobus atas dan atau
segmen superior lobus bawah.

Kalsifikasi.

Penebalan pleura.

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia luasnya proses yang tampak pada foto
toraks dapat dibagi sebagai berikut:

Lesi minimal (Minimal Lesion): Bila proses tuberkulosis paru mengenai

sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dengan volume
paru yang terletak diatas chondrosternal junction dari iga kedua dan prosesus
spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V dan tidak
dijumpai kavitas.

Lesi luas (FarAdvanced): Kelainan lebih luas dari lesi minimal

Pemeriksaan Khusus

Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik baru yang dapat mendeteksi kuman
TB seperti :
a

BACTEC

Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik.
Mycobacterium

tuberculosa

memetabolisme

asam

lemak

yang

kemudian

menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Sistem ini
dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu
menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan.
Bentuk lain teknik ini adalah dengan memakai Mycobacteria Growth Indicator Tube
(MGIT) dan Polymerase chain reaction (PCR) dengan cara mendeteksi DNA dari
M.tuberculosis, hanya saja masalah teknik dalam pemeriksaan ini adalah
kemungkinan kontaminasi.

masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah

kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati
masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.
Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang
pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar. Apabila
hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang kearah
diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk
diagnosis TB, melalui bahan atau spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru
maupun luar paru sesuai dengan organ yang terlibat.

b Pemeriksaan Serologi
Dengan berbagai metoda antara lain
i

Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)

Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respon humoral
berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini
antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama.
ii

Mycodot

Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini
menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat
yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum
penderita, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM
dalam jumlah yang memadai yang sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul
perubahan warna pada sisir yang dapat dideteksi dengan mudah Uji peroksidase anti
peroksidase (PAP). Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi
serologi yang terjadi
iii

ICT

Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT) adalah uji serologik u ntuk

mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Uji ICT tuberculosis merupakan uji
diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran
sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut
diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2
antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) dismaping garis kontrol. Serum yang
akan diperiksa sebanyak 30 l diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum
akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum mengandung antibodi IgG
terhadap M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan
membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit
terbentuk garis control dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran.

Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus
hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibody yang terdeteksi.
Saat ini pemeriksaan serologi belum bisa dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis
c

Pemeriksaan Cairan Pleura

Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada
penderita efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil
analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan
cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan
glukosa rendah
d Pemeriksaan Histopatologi Jaringan
Bahan histopatologi jaringan dapat diperoleh melalui biopsy paru dengan trans
bronchial lung biopsy (TBLB), trans thoracal biopsy (TTB), biopsi paru terbuka,
biopsi pleura, biopsi kelenjar getah bening dan biopsi organ lain diluar paru. Dapat
pula dilakukan biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH =biopsi jarum halus).
Pemeriksaan biopsy dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis, terutama
pada tuberkulosis ekstra paru. Diagnosis pasti infeksi TB didapatkan bila
pemeriksaan histopatologi pada jaringan paru atau jaringan diluar paru memberikan
hasil berupa granuloma dengan perkejuan
e

Uji Tuberkulin

Pemeriksaan ini sangat berarti dalam usaha mendeteksi infeksi TB di daerah dengan
prevalensi tuberkulosis rendah. Di Indonesia dengan prevalensi tuberkulosis yang
tinggi, pemeriksaan uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik kurang berarti,
apalagi pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan k onversi
dari uji yang dilakukan satu bulan sebelumnya atau apabila kepositifan dari uji yang
didapat besar sekali atau bula. Pada pleuritis tuberkulosa uji tuberkulin kadang
negatif, terutama pada malnutrisi dan infeksi HIV. Jika awalnya negatif mungkin

dapat menjadi positif jika diulang 1 bulan kemudian. Sebenarnya secara tidak
langsung reaksi yang ditimbulkan hanya menunjukkan gambaran reaksi tubuh yang
analog dengan reaksi peradangan dari lesi yang berada pada target organ yang terkena
infeksi atau status respon imun individu yang tersedia bila menghadapi agent.

DAFTAR PUSTAKA
1
2

JHGF
Kapita selekta kedokteran.Ed 3

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberculosis. Available from :

www.tbindonesia.or.id

Pemeriksaan

Penunjang

Tuberulosis.

Available

from :www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38271/4/Chapter%20II.pdf
6

Palmer, PES, et al. Petunjuk MembacaFoto Untuk Dokter Umum. Jakarta : EGC.
2012

Price SA, et al. Patofisiologi. Ed 6th. Jakarta : EGC. 2013

8
1