ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN
PDIAGNOSA MEDIS STROKE NONHEMORAGIK DI RUANG
PERAWATAN MELATI RSPAU HARDJO LUKITO
Makalah Ini Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Keperawatan Medikal Bedah I

Disusun Oleh:
Arista Putri Wardani
Rinta Praditawati

NIM P07120112006
NIM P07120112035

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN PENYAKIT

TERMINAL DIAGNOSA MEDIS STROKE NONHEMORAGIK
DI RUANG PERAWATAN MELATI RSPAU HARDJO LUKITO

Diajukan untuk disetujui pada :

Hari

Tanggal

Tempat

Pembimbing Lapangan

Pembimbing Pendidikan

Febri Asri. W, AMK

Ana Ratnawati M.Kep

BAB I
PENDAHULUAN

BAB II
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian
Jam
Oleh
Metode

: 24 Juni 2013
: 08.00 WIB
: Arista Putri Wardani
Rinta Praditawati
: Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan

Sumber

studi dokumen
: Pasien, keluarga pasien, buku status pasien dan
tim kesehatan

1. Identitas
a. Pasien
1) Nama
2) Tempat, tanggal lahir
3) Jenis kelamin
4) Agama
5) Status perkawinan
6) Pendidikan
7) Pekerjaan
8) Suku
9) Alamat
10) Dx Medis
11) No. RM
12) Tanggal masuk
b.
1)
2)
3)
4)
5)
6)

: Tn. S
: Gunug Kidul, 18 September 1954
: Laki-laki
: Katolik
: Kawin
: SD
:: Jawa
: Modinan, Banyuraden, Gamping
: DM
: 245356
: 1 November 2013

Keluarga/ Penanggung jawab

Nama
: Ny. L
Umur
: 31 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Modinan, Banyuraden, Gamping
Hubungan
: Istri

2. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
(a) Keluhan utama

Pasien mengatakan bahwa pada bagian bahu (lengan) sebelah

kanannya sakit dan nyeri ketika digerakkan dan gejala tersebut
sudah muncul sekitar 6 bulan yang lalu.
(b) Alasan kontrol di Poliklinik Penyakit Dalam
Istri pasien mengatakan bahwa suaminya hendak menjalani check
up rutin paska opname di RSUD Sleman, sekaligus memeriksakan
keluhan nyeri pada lengan kanan pasien.
(c) Faktor pencetus
Istri pasien maupun pasien sendiri mengatakan bahwa terdapat
rasa nyeri dibagian lengan kanan pasien.
(d) Awal serangan
Sekitar enam bulan yang lalu, bahkan saat pasien di opname di
RSUD Sleman.
(e) Timbulnya keluhan
Akut
(f) Upaya pengobatan atau perawatan yang dilakukan
Anak pasien menyatakan, saat ibunya susah makan, tetap
memotivasi pasien untuk makan, tapi tetap tidak mau makan.
Sebelum masuk rumah sakit, belum ada upaya pengobatan yang
dijalani.
2) Riwayat kesehatan yang lalu
(a) Penyakit yang pernah diderita
Pasien mempunyai riwayat penyakit anemia dan melena.
(b) Tindakan yang pernah dijalani
Istri pasien mengatakan bahwa klien pernah dirawat di Ruang
Alamanda 2 RSUD Sleman karena muntaber sekaligus anemia
yang disertai dengan timbulnya BAB darah (melena).

3) Kesehatan keluarga
(a) Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Keluarga yang meninggal

(b) Riwayat Kesehatan

Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita stroke dan penyakit
menurun serta penyakit menular lainnya.

3. Pola kebiasaan pasien

a. Aspek fisik bologis
1) Pola nutrisi
(a) Sebelum sakit
Anak pasien menyatakan bahwa pasien makan dua kali sehari.
Makanan pokok pasien nasi. Pasien suka sayuran dan makanan
berkuah. Pasien tidak memiliki makanan pantangan. Pasien tidak
menyukai makanan yang mengandung garam. Pasien tidak
mengkonsumsi suplemen tambahan dan vitamin.
Pasien minum teh pahit di pagi hari dan minum air putih di siang
hari. Pasien minum kurang lebih 4 gelas sehari.
(b) Selama sakit

Anak pasien menyatakan bahwa pasien merasa mual, muntah

dan tidak nafsu makan. Selama masuk rumah sakit, pasien makan
sebanayak tiga kali sehari,namun pasien mengalami mual dan
muntah, pasien memiliki kesulitan menelan dan mengunyah.
Pasien makan dan minum lewat NGT. Pasien terpasang NGT
sejak tanggal 15 Juni 2013. Sejak sakit, pasien telah mengalami
penurunan berat badan.
2) Pola eliminasi
(a) Sebelum sakit
Istri pasien maupun pasien sendiri mengatakan bahwa buang air
kecil dan besar pasien sewajarnya (pada umumnya).
(b) Selama sakit
Selama sakit, pasien mengalami buang air besar disertai darah
(melena).
3) Pola aktivitas-istirahat
(a) Sebelum sakit
(a) Keadaan aktivitas sehari- hari
Sehari-harinya pasien tidak bekerja. Biasanya pasien
menghabiskan waktunya untuk berjalan-jalan.
(b) Keadaan pernapasan
Pasien tidak mengalami gangguan pada pernapasannya
(c) Keadaan kardiovaskuler
Pasien tidak mengalami kelainan ataupun gangguan pada
jantungnya.
(d) Kebutuhan tidur
Pasien tidur pukul 21.00 dan bangun pukul 05.00 pagi. Pasien
tidak sering terbangun di malam hari. Tidur pasien tidak
terpengaruh lingkungan.
(b) Selama sakit
(1) Keadaan aktivitas
Pasien tidak memiliki kemampuan untuk aktifitas sehari-hari
meliputi makan, BAB dan BAK, memakai baju, mobilisasi umum
karena kesadaran pasien menurun. Pasien terbaring lemah
ditempat tidur dan tidak bisa mobilisasi secara mandiri. Anak
pasien mengatakan bahwa pasien terpasang infus ditangan kiri

sejak 13 Juni 2013 dan NGT sejak 15 Juni 2013 sehingga selain
kesadaran menurun aktivitas pasien juga sangat terbatas karena
terpasang infus.
(2) Keadaan pernapasan
Pasien tidak memiliki gangguan pernapasan dan tidak sesak
napas.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Pasien tidak mengalami nyeri maupun rasa berdebar-debar
pada jantungnya.
(4) Kebutuhan tidur
Selama di rumah sakit, pasien selalu tidur.
(5) Kebutuhan istirahat
Karena, kesadaran pasien menurun pasien tidak mengalami
gangguan terhadap lingkungan sekitar. Pasien hanya terbaring
sepanjang hari di tempat tidur.
4) Kebersihan diri
(a) Sebelum sakit
Anak pasien mengatakan, pasien mandi dua kali sehari
menggunakan sabun. Pasien mandi di pagi hari dan siang hari. Kulit
pasien terlihat tidak kotor namun sedikit kering.
(b) Selama sakit
Anak pasien mengatakan bahwa pasien juga dimandikan kurang
lebih dua kali sehari diatas tempat tidur dengan menggunakan
waslap.

Pasien

membersihkan

terlihat

badan,

lemah,

ketidakmampuan

ketidakmampuan

menelan

untuk

makanan,

ketidakmampuan pergi ke toilet dan tubuh pasien agak kering.

b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
Anak pasien tidak ada masalah dengan konsep dirinya.
2) Intelektual
Karena pasien pernah engalami penyakit hipertensi, jadi keluarga
pasien sedikit lebih banyak mengetahui tentang penyakit ini. Karena ada
keluarga pasien yang bekerja di kesehatan, mengetahui tentang

perawatan penyakit yang dideritanya sekarang seperti pemberian cairan

melalui infus, pemasangan kateter dan pemberikan nutrisi melalui NGT.
3) Hubungan interpersonal
(a) Sebelum sakit
Hubungan interpersonal pasien dengan lingkungannya baik.
Pasien sering berjalan-jalan ke rumah tetangganya.
(b) Selama sakit
Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik. Pasien tidak
bisa beraktifitas dan hanya menggantungkan kebutuhannya kepada
keluarganya dan NGT untuk asupan nutrisinya.
4) Mekanisme koping
Dulu waktu terserang penyakit hipertensi, pasien sering berontak jika
akan di pasang infus. Tetapi sekarang pasien lebih pasrah jka
mendapatkan tindakan medis.
5) Support sistem
Banyak keluarga paasien yang menunggui pasien.
6) Aspek mental- emosional
Pasien tidak kooperatif dalam menjawab pertannyaan. Pasien
bahkan

tidak

mau

mengangguk

ataupun

menggeleng.

Semua

pertanyaan dijawab oleh anaknya. Pasien hanya mengisyaratkan

melalui kontak mata.
7) Hubungan sosial
(a) Hubungan komunikasi
Pasien tidak mampu untuk bicara. Ketika ditanya pasien kurang
merespon. Anak pasien menyatakan bahwa pasien memang susah
diajak berkomunikasi dan hanya mengekspresikan wajahnya ketika
kesakitaan.
(b) Tingkat ketergantungan
Pasien sangat bergantung pada bantuan dan dorongan keluarga
dan tim kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dasarnya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran
: Compos Mentis
2) Status gizi
TB
: 150 cm
BB
: 50 kg
3) Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi
: 88 per menit
Respirasi
: 36 per menit
Suhu
: 38,2 oC
b. Pemeriksaan secara sistematik
1) Kepala
Bentuk kepala pasien simetris, kulit kepala bersih, tidak ada lesi di
bagian kepala, tidak ada ketombe.
2) Mata
Mata bersih dan dalam batas normal.
3) Telinga
Bentuk telinga normal, tidak keluar serumen, fungsi pendengaran
baik (normal).
4) Hidung
Posisi septum ditengah, tidak ada sekret, fungsi pembauan baik
(normal).
5) Mulut dan tenggorokan
Fungsi indra pengecap baik, keadaan bibir dan mukosa lembab,
warna lidah pink muda, serta kondisi gigi yang bersih.
6) Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening dan tidak ada pembesaran tonsil.
7) Dada
(a) Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak
ada penggunaan otot-otot pernapasan tambahan. Ukuran dada
transversal: antero posterior 1:2.
(b) Palpasi
Ekspansi dada simetris. Tidak ada rasa nyeri.
massa.
(c) Perkusi
Suara resonan pada interkosta 1-3 dada kiri
Suara dullness pada interkosta 4-6 dada kiri
(d) Auskultasi
Terdapat suara vesikuler yang kadang

Tidak ada

diiringi

dengan

mendengkur. Suara jantung S1 dan S2.

8) Abdomen
(a) Inspeksi
Perut simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada benjolan dan
massa.

(b) Auskultasi
Peristaltik usus 21 kali per menit
(c) Perkusi
Suara tympani, tidak ada massa. Blunt pecusion tidak ada
nyeri.
(d) Palpasi
Turgor kulit di perut kurang baik, tidak ada nyeri tekan.
9) Ekstremitas
a) Atas
Anggota gerak lengkap, warna kulit kuning langsat.
Ekstremitas atas (khususnya pada bagian bahu dan lengan
kanan) timbul rasa nyeri pada pasien. Tidak ada edema pada
ekstremitas atas. Kulit teraba hangat dan tidak terdapat lesi.
b) Bawah
Anggota gerak lengkap dan dapat digerakan secara normal.
Warna kulit kuning langsat. Tidak terdapat edema pada bagian
disekitar kaki.
Kekuatan otot

5 2
5 5
Keterangan :0 : paralisis total
1 : tidak ada gerakan
2 : Gerakan otot penuh dengan sokongan
3 : Gerakan normal menentang gravitasi
4 : Gerakan normal dengan sedikit tahanan
5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi
dengan tahanan penuh
5. Pengobatan yang diberikan
a. Saat menjalani rawat inap (opname)
Tanggal 1-6 November 2013
INJEKSI

ORAL

Novalgin

3 x 1 gr

hi bone

2 x 1 gr

Sahobion

1x1A

Cipro

3 x 500 mg

Ergotika

2x1A

As. Mefenamat

3 x 250 mg

Ranitidin

1x1A

Neviodex

3 x 1 gr

Keterolak

2x1A

Diazepam

2 x 1 gr

INFUS

Bertico

2x1A

Piracetamol 4 x 1 gr

Condarsantan

1 x 8 mg

Iodia

3 x 1 gr

6. Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya

13 Juni 2013, pemeriksaan kimia darah
a. Urium
b. Kreatinin

: 58 mg/dl
: 0,66 mg/dl

18 Juni 2013
a.
b.
c.
d.
e.

Kolesterol
Trigliserida
HDL
LDL
Asam urat

: 203 mg/dl
:176 mg/dl
:20 mg/dl
:147,8 mg/dl
:5,22 mg/dl

B. Analisa Data
Data

Masalah

Penyebab

Senin , 24 Juni 2013

Senin , 24 Juni 2013

Pukul : 08.00 WIB

DO:

Pukul : 08.00 WIB

Perubahan
perfusi terputusnya

Pasien

mengalami

jaringan serebral

aliran

darah: penyakit oklusi,

penurunan

perdarahan,

kesadaran

pembuluh

darah

serebral,

edema

Ketika
ditanya pasien
kurang merespon

serebral

spasme

Perubaha
n respon sensorik /
motorik, kegelisahan

Defisit
sensori, bahasa,
intelektual dan
emosional

VS:
TD: 160/120 mmHg
N : 98 per menit
RR: 36 per menit
S: 38,2 oC

DS:
Anak

pasien

menyatakan

bahwa

pasien memang susah

diajak berkomunikasi.
DO:

Penurunan

kesadaran
Turgor kulit jelek
Membran
mukosa

kering
Kulit kering
Suhu tubuh

Kekurangan
cairan

kilen

volume Kegagalan
mekanisme regulasi

38,2 oC
Nadi 98 x/menit
Pasien
tampak

lemah
DS:
Anak

pasien

menyatakan

bahwa

intake

pasien

cairan

akhir-akhir ini menurun

seiring

dengan

menurunnya

intake

makanan.
DO :

Berat badan turun

Turgor kulit buruk
Bising
usus
21

x/menit
Kelemahan otot untuk
menelan

dan

mengunyah.
DS :
Anak

pasien

mengatakan

bahwa

pasien mual dan muntah

ketika

makan

mengalami
menelan
mengunyah

dan

gangguan
dan
serta

ketidakseimbangan

Masukan makanan

nutrisi kurang dari

yang tidak adekuat

kebutuhan tubuh

menolak untuk makan.

DO :
pasien terpasang infus
RL makro di tangan kiri
sejak 13 Juni 2013 dan
NGT sejak 15 Juni 2013.
Resiko infeksi

Prosedur invasif

DS:
Anak

pasien

mengatakan

bahwa

pasien terpasang NGT

sejak 15 Juni 2013
DO:

Pasien

hanya

terbaring sepanjang

hari di tempat tidur

Pasien mengalami

Resiko

kerusakan
Imobilisasi fisik

integritas kulit

penurunan
kesadaran
C. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran
darah: penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral,
edema serebral ditandai dengan:
DO:

Pasien mengalami penurunan kesadaran

Ketika ditanya pasien kurang merespon

Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan

Defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosional

VS:
TD: 160/120 mmHg
N : 98 per menit
RR: 36 per menit
S: 38,2 oC

DS:
Anak

pasien

menyatakan

bahwa

pasien

memang

susah

diajak

berkomunikasi dan hanya mengekspresikan wajahnya ketika kesakitaan.

2.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme

regulasi ditandai dengan:
DO:

Penurunan kesadaran
Turgor kulit jelek
Membran mukosa kering
Kulit kering
Suhu tubuh kilen 38,2 0C
Nadi 98 x/menit
Pasien tampak lemah

DS:
Anak pasien menyatakan bahwa intake cairan pasien akhir-akhir ini
menurun seiring dengan menurunnya intake makanan.
3.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan masukan makanan yang tidak adekuat ditandai dengan:
DO :
Berat badan turun 5 kg
Turgor kulit jelek
Bising usus 21 x/menit
Kelemahan otot untuk menelan dan mengunyah.
DS :

Anak pasien mengatakan bahwa pasien mual dan muntah ketika makan dan
mengalami gangguan menelan dan mengunyah serta menolak untuk makan.
4.

Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasiv

DO :
Pasien terpasang infus RL makro ditangan kiri sejak 13 Juni 2013.
DS:
Anak pasien mengatakan bahwa pasien terpasang NGT sejak 15 Juni 2013

5.

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik

DO:

Pasien hanya terbaring sepanjang hari di tempat tidur

Pasien mengalami penurunan kesadaran