Anda di halaman 1dari 16

CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA

FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA NON


SWADANA
Form Telaah Staf

NOTA DINAS

TELAAHAN STAF
Kepada

: PA atau KPA pada

Dari

: Pejabat Pembuat Komitmen

Tanggal

Nomor

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non


Swadana)

I.

Pokok Persoalan

II.

...........................................................................
Pra Anggapan
...........................................................................

III.

Fakta dan Data


...........................................................................

IV.

Analisa Permasalahan

V.

...........................................................................
Kesimpulan

VI.

...........................................................................
Saran Tindak
...........................................................................
Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP

Form Untuk Pengadaan Swakelola (Non Swadana)


PEMERINTAH KOTA SURABAYA

SKPD/ UNIT KERJA

..........,
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
: Permohonan Pelaksana
Swakelola

Kepada Yth :
Sdr. Kepala Instansi Pemerintah
Lain ..........
Jl.
Di
......................................

Dalam rangka pelaksanaan swakelola Instansi Pemerintah Lain


kegiatan. pada SKPD/Unit Kerja . Pemerintah.......,
dengan ini mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan
swakelola dengan penjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam
dokumen perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana
Anggaran Biaya terlampir.
Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud,
dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kami
selambat-lambatnya tanggal ..
Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja
Pemerintah...... Tahun Anggaran untuk kegiatan dengan kode
kegiatan kode rekening .
Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. PA atau KPA pada Sekretariat Daerah
2. Sdr. Bendahara Pengeluaran

INSTANSI PEMRINTAH LAIN

Surabaya,
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
: Kesanggupan Melaksanakan
Kegiatan Swakelola

Berdasarkan

surat

Kepada Yth :
Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen*)
di
..............................

saudara

Nomor........

tanggal..........

perihal .dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan


kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk menjadikan periksa, dan guna pelaksanaan selanjutnya.

INSTANSI PEMERINTAH LAIN

(Nama Lengkap)
NIP

PEMERINTAH KOTA SURABAYA


SKPD..

Surabaya,
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
: TOR dan RAB
: Undangan

Kepada Yth :
Sdr. Instansi Pemerintah Lain
Jl.
di
..............................

Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatan


swakelola Pemerintah Lain dalam rangka pelaksanaan pekerjaan :
nama pekerjaan

nama kegiatan

lokasi

sumber dana

kode kegiatan

kode rekening

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengharapkan kehadiran


saudara pada :
hari/ tanggal

pukul

bertempat di

Guna mengikuti penjelasan pekerjaan.


Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP )


Nomor :
Pada hari ini.., tanggal., bulan,tahun,
pukul.WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :., yang bertandatangan di
bawah ini :
.... selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau
KPA pada Pemerintah........ Nomor. tanggalmelakukan rapat penjelasan
kegiatan swakelola Pemerintah lain pada :
nama kegiatan

nama pekerjaan

lokasi

sumber dana

tahun anggaran

kode kegiatan

Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut
di atas sesuai dengan surat undangan Nomor..tanggal..sebagai
berikut :
No

No
1.
2.
3.
dst

Nama Instansi Pemerintah lain Non


Swadana

Pertanyaan

Alamat

Hadir / Tidak
Hadir

Jawaban

Keterangan

Hadir Lainnya :
1. .( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)
2. .( sebagai .. )
Penjelasan tambahan, perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut :
1. syarat syarat umum perjanjian kerjasama
2. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama
3. syarat syarat administrasi
4. syarat syarat teknis
5. lain-lain.
Setelah selesai penjelasan, bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi
perencanaan kegiatan/pekerjaan.
Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani bersama wakil dari Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat
Pembuat Komitmen.

INSTANSI PEMERINTAH LAIN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(Nama Lengkap)
NIP

(Nama Lengkap)
NIP

Perjanjian kerja sama pengadaan swakelola Non Swadana

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA


PELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATAN
SWAKELOLA
NOMOR :
nama kegiatan
nama pekerjaan
lokasi
tahun anggaran
kode kegiatan
kode rekening

/ 20.....

:
:
:
:
:
:

Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ............. tahun ..........., kami yang
bertandatangan di bawah ini :
nama

( Pimpinan K/L/D/I )

jabatan

alamat

selaku Pimpinan K/L/D/I Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau


KPA pada Sekretariat Daerah Nomor......... tanggal yang untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama
dengan :
nama

: Pimpinan Instansi Pemerintah Lain

alamat

: ..................................................

telepon

dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana)
....................... dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama,
dalam rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan ................. dengan ketentuanketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1. Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjian
dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK
KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat
Perintah Kerja Sama ini.
2. Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.

Pasal 2
TUGAS DAN RUANG LINGKUP
PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA, dengan lingkup
pekerjaan sebagai berikut :
a.

.............................................................................................

b.

............................................................................................

c.

.............................................................................................
Pasal 3
DASAR PELAKSANAAN
(1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada :
a. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali
terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012;
b. Peraturan ...............................

Tentang

APBN/APBD;

c. Kesepakatan Kerjasama (MoU) antara K/L/D/I dengan


Instansi Pemerintah Lain ......................
(2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang
lain, maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb :
a. Surat Perjanjian Kerjasama;
b. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR);
c. Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola;
d. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan.
Pasal 4
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN
Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............bulan terhitung
sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai dengan
terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acara
serah terima pekerjaan.
(2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian
Kerjasama ini, hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
KERAHASIAAN
PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan
...................... tanpa seijin PIHAK PERTAMA, selama terkait dalam perjanjian kerja
maupun setelah habis masa perjanjian kerja.
Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :
a. Melaksanakan pekerjaan dengan sebaikbaiknya dan penuh tanggung
jawab.
b. Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan
perundangan.
c. Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References
(TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA
d. Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang
lingkup dan tahapan pekerjaan)
e. Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun
keuangan sesuai progres pekerjaan.
f. Membuat laporan hasil pekerjaan.
g. Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat
dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.
h. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
i. ......................................................................................................
j. dst.
(2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut :
a. Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus
dipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya
maksimal pekerjaan.
b. Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya
didasarkan pada peraturan perundang-undangan.
c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
d. ......................................................................................................
e. dst.
(3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut :
a. Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh
setelah pelaksanaan pekerjaan.
b. Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak
dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.
c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
d. ......................................................................................................
e. dst.

(4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut :


a. Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja
Teknis PIHAK KEDUA
b. Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun
keuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
c. Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung
jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA
sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh
PIHAK KEDUA
d. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
e. ......................................................................................................
Pasal 8
ATURAN PEMBAYARAN
(1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total biaya
pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah
disepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.
(3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar
Rp. .. ().
(4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak
pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA.
Pasal 9
PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN
(1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh
PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan.
(2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada:
a. Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen)
b. Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen)
(3) Apabila terjadi kekurangan, kekeliruan dan kekurang tertib administrasi
penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Pasal 10
PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara
sepihak apabila PIHAK KEDUA :
a. Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal
ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini, tidak atau belum memulai tugas
pekerjaannya.
b. Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambatlambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan
yang selama ini ditangani.

Pasal 11
PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
(2) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah
pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3
(tiga) anggota :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA
c. Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak
(3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah
pihak, maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri.
Pasal 12
PENUTUP
(1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing
dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang
sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap .......
(.........).
(2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur
lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA, PEJABAT


PEMBUAT KOMITMEN

Meterai

(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap)
NIP

FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA


HIBAH
Form Telaah Staf

NOTA DINAS
TELAAHAN STAF
Kepada

: PA atau KPA pada K/L/D/I

Dari

: Pejabat Pembuat Komitmen

Tanggal

Nomor

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah

I.

Pokok Persoalan

II.

...........................................................................
Pra Anggapan
...........................................................................

III.

Fakta dan Data


...........................................................................

IV.

Analisa Permasalahan

V.

...........................................................................
Kesimpulan

VI.

...........................................................................
Saran Tindak
...........................................................................
Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP

Untuk pengadaan swakelola (Hibah)

K/L/D/I
SKPD/UNIT KERJA

KESEPAKATAN RENCANA KEGIATAN


NOMOR :
Nama
Kegiatan
Nama
Pekerjaan
Lokasi
:
Tahun
Anggaran
Kode Kegiatan
Kode Rekening
:

/
:
:
:

/ 20 .....
.
.
.
.
.

Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ....... ...... tahun ..........., kami yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama

PA atau KPA pada K/L/D/I Nip

Jabatan
Alamat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama K/L/D/I, yang untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA,
Nama

: ..................................................

Jabatan

: .(jika ada) ..................................

Alamat

: ..................................................

Telepon

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.


Bahwa
dalam
rangka
pelaksanaan
kegiatan..............K/L/D/I
Tahun
Anggaran..............pada (SKPD/Unit Kerja) ........, maka kedua belah pihak sepakat
membuat kesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan
rencana kegiatan beserta lampirannya.

Pasal 2
TUGAS DAN RUANG LINGKUP
Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan.........yang terdiri dari :
a. ............................................................................................
b. .............................................................................................
Pasal 3
DASAR PELAKSANAAN
Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada :
a. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir
dengan Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012;
b. Peraturan Kepala LKPP nomor 1 4 tahun 2010 tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah

Pasal 4
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN
Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA

Pasal 5
JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN
(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............hari kalender
terhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini oleh
kedua belah pihak.
(2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran........berada di..............
.
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
a. ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini ).
b. ......................................................................................................
c. dst.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
...........................................................................................................

Pasal 7

PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN


(1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp.............
terbilang (.................)
(2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan
Kepala K/L/D/I Nomor........Tahun....................(jika ada) beserta ketentuan yang
berlaku
(3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening ..........................
(4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi,
maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalam
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 beserta perubahannya,
Pasal 8
PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1) Apabila dipandang perlu, PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan
pekerjaan, setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK
PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban.
(2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau
kesepakatan baru, maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan
Kesepakatan Rencana Kegiatan.
Pasal 9
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
(1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang
merinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai
jadwal pelaksanaan kegiatan.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan
dan pemanfaatan dana bantuan................kepada PIHAK PERTAMA di akhir
kegiatan.
Pasal 9
PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
Pasal 11
PENUTUP
(1) Hal hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan
diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.
(2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.

(3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masingmasing dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam
rangkap ....... (.........).

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA, PEJABAT


PEMBUAT KOMITMEN

Meterai

(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap)
NIP