BAB I

PENDAHULUAN
Penyakit tiroid pada umumnya terjadi oleh karena adanya kelainan pada
ukuran dan bentuk dari kelenjar tiroid (gondok) dan kelainan sekresi tiroid. Penyakit
non tiroidal yang disertai oleh adanya perubahan dalam fisiologi tiroid akan dapat
mempersulit penilaian terhadap keadaan penyakit tiroid yang diderita oleh seseorang.
Pada kenyataannya, fungsi kelenjar tiroid terhadap metabolisme memiliki efek
penting terhadap semua fungsi tubuh. Dalam manajemen penyakit tiroid, seorang
dokter selayaknya memiliki pengetahuan tentang semua tahapan embriologi, anatomi,
fungsi endokrin, implikasi genetik, dan faktor-faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi tiroid, selain itu dengan melihat gejala klinis yang muncul.
Meskipun kanker tiroid relatif jarang, kejadian nodul tiroid secara signifikan
lebih tinggi, mempengaruhi sekitar 4% sampai 7% dari populasi Amerika Serikat.
Sementara mayoritas nodul yang jinak, tantangannya adalah untuk mengidentifikasi
5% atau sehingga dari pasien dengan lesi ganas. Selanjutnya, tidak ada indikator yang
saat ini tersedia untuk menentukan pasien akan mengembangkan penyakit agresif
atau berulang, meskipun risikonya kategori berdasarkan kriteria klinis dan patologis
tidak

memberikan

informasi

prognostik

penting.

Sejarah

medis

dapat

mengungkapkan riwayat agenesis tiroid, operasi tiroidektomi sebelumnya, iradiasi

terapi dengan iode-131, terapi radiasi eksternal, tiroiditis Hashimoto, riwayat kanker
laring atau operasi laryngectomy, riwayat kanker di tempat lain dengan metastasis
mungkin dengan tiroid, dan riwayat lain infeksi kepala dan leher terakhir, yang
mungkin telah mengakibatkan proses inflamasi dalam kelenjar tiroid.
Presentasi yang paling umum dari kanker tiroid adalah pengembangan dari
suatu massa atau nodul tiroid. Penilaian lesi memerlukan sejarah yang cermat,
pemeriksaan fisik, baik sitologi aspirasi jarum (FNAC), dan mungkin studi
pencitraan. Dengan diagnosis yang tepat dan manajemen, sebagian besar pasien
dengan baik dibedakan karsinoma tiroid memiliki prognosis yang sangat baik.

Memang, tahun 10-penyakit-spesifik angka kematian kurang dari 7% untuk kanker

tiroid papiler dan kurang dari 15% untuk kanker folikular tiroid.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi
Kelenjar tiroid tumbuh dari invaginasi dasar faring, yang terjadi pada minggu
ke-4 kehamilan. Primordial kelenjar tiroid bermigrasi ke arah kaudal dan bergabung
dengan sebagian dari kantong faring keempat.1
Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fasia
prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah
besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrakealis dan
melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. Keempat
kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi
letak dan jumlah kelenjar ini dapat bervariasi. Berat rata-rata kelenjar tiroid kira-kira
20 gram dan terletak di 1/3 bawah leher. Kelenjar ini berhubungan dengan kartilago
krikoid dan ala tiroid. Kelenjar tiroid ditutupi oleh otot melingkar infrahyoid dan
terdiri dari 2 lobus berbentuk buah pear yang dihubungkan oleh ismus, yang biasanya
menutupi cincin trakea kedua dan tiga, ukuran lobus yaitu panjangnya 2,5-4 cm, lebar
1,5-2 cm dan ketebalannya 1-1,5 cm. Selain itu, pada sekitar 50% pasien, terdapat
lobus piramidalis kecil pada ismus atau bagian yang dekat dengan lobus. Kelenjar

tiroid juga berhubungan di medial dengan esophagus dan nervus laring rekurens dan
di lateral dengan Carotid Sheeth.2,3

Gambar : kelenjar tiroid tampak depan3

Gambar : Kelenjar tiroid, potongan horizontal melalui isi bagian dalam leher setinggi
tulang rawan trakea kedua tampak bawah 3
Perdarahan kelenjar tiroid berasal dari arteri karotis eksterna, yang
membentuk arteri tiroid superior sebagai cabang pertama, dan dari trunkus
tiroservikal yang membentuk arteri tiroid inferior. Arteri tiroid merupakan cabang
yang kadang-kadang tumbuh dari arteri inominata dan memperdarahi ismus. Arteri

tiroid superior mempunyai banyak cabang, termasuk sebuah yang memasuki laring
bersama dengan nervus laring superior. Saraf ini mudah terpotong jika melakukan
diseksi kutub superior terlalu jauh dari kelenjar. Arteri tiroid superior didampingi oleh
vena tiroid superior yang mengalir ke dalam vena jugularis. Vena tiroid media juga
mengalir ke dalam vena jugularis interna. Sedangkan vena tiroid inferior mengalir ke
dalam vena inominata. Vena-vena ini membentuk pleksus yang terletak di bawah
kapsul kelenjar yang asli dan juga meluas ke bawah ismus di depan trakea. Arteri
tiroid inferior terletak di belakang carotid sheeth. Arteri ini membelok ke medial
setinggi kartilago krikoid dan vertebra servikal ke-6.2,4

Gambar : Perdarahan dan inervasi kelenjar tiroid 2

Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpati yang berasal dari ganglion
servikalis yang berjalan bersama dengan arteri, saraf ini berperan dalam mengatur
aliran darah sesuai kebutuhan produksi hormon. Nervus laringeus di belakang tiroid

menyusuri sulcus trakeoesofagikus sepanjang jugular chain, terdiri dari cabang

eksterna laringeus superior yang menginervasi musculus krikotiroid, yang akan
menegangkan korda vokalis dengan mendorong bagian dari kartilago tiroid, cabang
interna laringeus superior yang masuk dan menginervasi mukosa laring, nervus
rekuren laringeus inferior yang perjalanannya disebelah kanan dan kiri berbeda.
Nervus rekuren laringeus inferior kanan langsung menyilang dari lateral ke medial,
sedangkan yang kiri masih turun dulu sampai arcus aorta baru kemudian kembali ke
cranial melalui sulcus trakeoesofageal.5
Persarafan kelenjar berasal dari system saraf otonom. Saraf simpatis berasal
dari ganglion servikal dan memasuki kelenjar bersama dengan pembuluh darah. Saraf
parasimpatis melalui saraf-saraf otonom nervus vagus dan bersama-sama masuk ke
kelenjar dengan nervus laring.
2.2 Histologi
Sel-sel sekretorik utama tiroid tersusun menjadi gelembung-gelembung
berongga, yang masing-masing membentuk unit fungsional yang disebut folikel.
Dengan demikian sel-sel sekretorik ini sering disebut sebagai sel folikel. Pada
potongan mikroskopik, folikel tampak sebagai cincin-cincin sel folikel yang meliputi
lumen bagian dalam yang dipenuhi koloid, yaitu bahan yang berfungsi sebagai tempat
penyimpanan ekstrasel pedalaman untuk hormon-hormon tiroid.6

Gambar : Histologi Tiroid

Konstituen utama koloid adalah molekul besar molekul besar dan kompleks
yang dikenal sebagai tiroglobulin, yang didalamnya berisi hormon-hormon tiroid
dalam berbagai tahapan pembentukannya. Sel-sel folikel menghasilkan 2 hormon
yang mengandung iodium, yang berasal dari asam amino tirosin: tetraiodotironin (T4
atau tiroksin) dan triiodotironin (T3). Awalan tetra dan tri serta angka 3 dan 4
menandakan jumlah atom iodium yang masing-masing terdapat di dalam setiap
molekul hormon. Kedua hormone ini, yang secara kolektif disebut sebagai hormone
tiroid, merupakan regulator penting bagi laju metabolisme basal keseluruhan. Di
ruang interstisium diantara folikel-folikel terdapat sel-sel sekretorik jenis lain, yaitu
sel c (disebut demikian karena mengeluarkan hormone peptide calsitonin) yang
berperan dalam metabolisme kalsium. 6
2.3 Fisiologi
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang
kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium
nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat
ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat
tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan
disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan
dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian
mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu
globulin pengikat tiroid Thyroid Binding Globulin (TBG) atau prealbumin pengikat
albumin Thyroxine Binding Prealbumine (TBPA). Hormon stimulator tiroid Thyroid
Stimulating Hormone (TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi
dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang
dikenal sebagai umpan balik negatif sangat penting dalam proses pengeluaran
hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikular
yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium,
yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.1,6

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid yaitu
Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis.
Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur aktifitasnya oleh kadar hormon
tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus
anterior hipofisis dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin yaitu Thyrotropin
Releasing Hormone (TRH) dari hipotalamus.6,8
Sebenarnya hampir semua sel di tubuh dipengaruhi secara langsung atau tidak
langsung oleh hormon tiroid. Efek T3 dan T4 dapat dikelompokkan menjadi beberapa
kategori yaitu6,7 :
a) Efek pada laju metabolisme
Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal tubuh secara keseluruhan.
Hormon ini adalah regulator terpenting bagi tingkat konsumsi O2 dan pengeluaran
energi tubuh pada keadaan istirahat.
b) Efek kalorigenik
Peningkatan laju metabolisme menyebabkan peningkatan produksi panas.
c) Efek pada metabolisme perantara
Hormon tiroid memodulasi kecepatan banyak reaksi spesifik yang terlibat dalam
metabolisme bahan bakar. Efek hormon tiroid pada bahan bakar metabolik bersifat
multifaset, hormon ini tidak saja mempengaruhi sintesis dan penguraian
karbohidrat, lemak dan protein, tetapi banyak sedikitnya jumlah hormon juga
dapat menginduksi efek yang bertentangan.
d) Efek simpatomimetik
Hormon tiroid meningkatkan ketanggapan sel sasaran terhadap katekolamin
(epinefrin dan norepinefrin), zat perantara kimiawi yang digunakan oleh sistem
saraf simpatis dan hormon dari medula adrenal.
e) Efek pada sistem kardiovaskuler
Hormon tiroid meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi jantung
sehingga curah jantung meningkat.
f) Efek pada pertumbuhan

Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi hormone pertumbuhan, tetapi juga
mendorong efek hormon pertumbuhan (somatomedin) pada sintesis protein
struktural baru dan pertumbuhan rangka.
g) Efek pada sistem saraf
Hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan normal sistem saraf
terutama Sistem Saraf Pusat (SSP). Hormon tiroid juga sangat penting untuk
aktivitas normal SSP pada orang dewasa.
2.4 Definisi
2.5 Epidemiologi
Kanker tiroid mewakili hanya 1% dari semua kanker, dengan kejadian
diperkirakan 19.500 kasus baru pada tahun 2010. Dalam tiga dekade terakhir,
kejadian kanker tiroid telah meningkat hampir 50%, namun angka kematian telah
menurun sebesar 20%. Hal ini mungkin karena deteksi lebih cepat oleh FNA dan
pengobatan selanjutnya. Ada empat patologi utama yang dihadapi pada kanker tiroid :
papiler , folikuler, meduler, dan karsinoma anaplastik. 9
Tabel persentase kejadian kanker tiroid 9
Jenis kanker

Persentase

Karsinoma tiroid papiller

karsinoma tiroid folikuler
karsinoma tiroid medular
Undifferentiated
karsinoma jenis lainnya

75%
16 %
5%
3%
1%

Insidens kanker tiroid 1,5% dari semua kanker di Amerika Serikat. Kanker
tiroid menimbulkan kurang lebih 92% berasal dari gangguan kelenjar endokrin. Ada
Sekitar 12.000 kasus baru kanker tiroid di Amerika Serikat setiap tahunnya. Insiden
munculnya kanker tiroid adalah sekitar 2-3 kali lebih besar pada wanita dibandingkan
pada pria.9

Spektrum gangguan tiroid berkisar dari tumor ganas yang perkembangannya

cukup lamban, misalnya yang paling sering pada karsinoma papiler. Karsinoma
papiler biasanya terlihat pada orang dewasa muda dan sering bermetastasis regional
ke limfatik leher, namun pada pasien dengan karsinoma papiler memiliki tingkat
mortalitas sangat rendah. Sebaliknya, pasien biasanya dalam dekade keenam atau
ketujuh mereka ketika diagnosis kanker tiroid anaplastik dibuat. Hanya 10% pasien
dengan kanker tiroid anaplastik akan bertahan satu tahun setelah diagnosis, dengan
kelangsungan hidup rata-rata sekitar 6 bulan. 9,10
2.6 Etiologi dan Patogenesis
Etiologi yang berperan khususnya untuk well differentiated karsinoma
(papilar dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis sedangkan untuk jenis
medular adalah faktor genetik. Ada dua sel utama yang diduga merupakan pencetus
munculnya karsinoma tiroid .Yang pertama adalah sel yang menghasilkan sel
folikular yang disebut dengan predominan sel dan yang kedua adalah yang
menghasilkan parafolikular sel atau yang disebut dengan C sel, disebut demikian
sebab sel tersebut mengahasilkan hormone peptide yang disebut dengan Calcitonin.
Sel folikullar adalah sel yang paling sering menimbulkan adanya keganasan, kurang
lebih antara 80% - 90%, sedangkan C sel hanya sekitar 5% - 10% dapat berubah
kearah keganasan. Yang cukup berperan pada gangguan molekular genetik adalah
adanya teraktivasinya ret protoonkogen.11,12
Ret protoonkogen adalah ekson gen yang terletak pada ikatan kromosom 10
yang merupakan kode reseptor untuk enzim tironsikinase. Sel ret protoonkogen
ditemukan secara kebetulan pada tahun 1986 pada skrining tumor yang dihubungkan
dengan adanya perubahan rantai DNA pada tumor. Sel ret protoonkogen yang
pertama kali diidentifikasi adalah adanya perubahan rantai DNA pada karsinoma
tiroid papiler. 12
Penyebab timbulnya keganasan tiroid pada umumnya tidak diketahui. Namun,
terdapat faktor risiko seseorang menderita karsinoma tiroid antara lain : (1) Pengaruh
usia dan jenis kelamin, resiko pada usia dibawah 20 tahun dan diatas 50 tahun.
Demikian pula dengan jenis kelamin, penderita laki-laki memiliki resiko keganasan

lebih tinggi daripada penderita perempuan. (2) Pengaruh radiasi di daerah leher dan
kepala pada masa lampau (3) Kecepatan tumbuh tumor. (4) Riwayat gangguan
mekanik di daerah leher. (5) Riwayat penyakit serupa dalam keluarga.11
Asupan diet rendah yodium tidak meningkatkan kejadian kanker tiroid secara
keseluruhan. Namun populasi dengan asupan yodium rendah makanan memiliki
proporsi yang tinggi dan karsinoma anaplastik folikel.
2.7 Klasifikasi
Berdasarkan histopatologinya karsinoma tiroid dibagi menjadi 4 jenis,
yaitu : karsinoma papilar, karsinoma folikular, karsinoma medular, dan
karsinoma anaplastic.1 2
a. Karsinoma Papilar
Karsinoma papilar adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering
ditemukan (75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau

awal

kehidupan dewasa. Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan

dengan riwayat terpapar radiasi pengion. Tumor ini tumbuh lambat, penyebaran
melalui kelenjar limfe dan mempunyai prognosis yang lebih baik diantara jenis
karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah
usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik dominan papilar. Sifat
biologik daripada tumor jenis papilar ini yakni tumor atau tumor primer yang
kecil bahkan mungkin tidak teraba tetapi metastasis ke kelenjar getah bening
dengan massa atau tumor yang besar atau nyata. Tumor ini sering tampil
sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, dengan angka ketahanan hidup 10
tahun mencapai 95%. 11
Secara mikroskopis, karsinoma papilar berupa tumor yang tidak berkapsul
dengan struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel yang
berlapis-lapis dan sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari karsinoma
papilar yaitu microcarcinoma, encapsulated, folikular, tall-cell, columnar-cell,

clear-cell dan diffuse

sclerosing carcinoma. Dua puluh sampai delapan

puluh persen berupa tumor yang multisentrik dan bilateral pada 1/3 kasus.10, 12

Gambar : Karsinoma papilar pada tiroid: A.memperlihatkan struktur papilar yang

tampak jelas, B.Contoh kasus yang mengandung bentuk papilar yang sempurna,
C. dilapisi oleh sel dengan karakteristik nucleus yang tampak kosong, D.
Memperlihatkan sel yang diambil dari FNA dari karsinoma papiler. Tampak badan
inklusi intranukleus pada sebagian sel yang teraspirasi. Kumar,2004

b. Karsinoma Folikular
Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan
biasa ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada
kasus yang jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis).
Insiden karsinoma

folikular

meningkat

di daerah dengan defisiensi

yodium. 1 0
Diagnosis

tumor

ini secara

sitologi

sulit

dibedakan

dengan

adenoma folikular, diagnosis pasti dengan pemeriksaan frozen section pada

durante operasi atau dengan pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya
invasi ke kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikular bermetastasis
terutama melalui pembuluh darah ke paru, tulang, hati dan jaringan
lunak. Karsinoma folikular diterapi dengan tiroidektomi total diikuti
pemberian iodin radioaktif. Juga karena sel karsinoma ini menangkap
yodium

maka radioterapi

dengan

Y 131 dapat digunakan

dengan

pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan

bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor. Angka ketahanan

hidup 10 tahun mencapai 85%.10

Gambar: Karsinoma folikular memperlihatkan invasi pada kapsul (tanda panah)

Kumar,200

c. Karsinoma Medular
Karsinoma medular meliputi sekitar 5% keganasan tiroid dan berasal
dari sel parafolikular atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini
timbul secara sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini
diturunkan sebagai sifat dominan autosom yang berhubungan dengan MEN2a atau MEN-2b atau endokrinopati lainnnya.1 2
Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada tumor
yang lebih luas tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat
meluas sampai ke kapsul. Mikroskopis tampak kelompok sel-sel bentuk
poligonal sampai lonjong dan membentuk folikel atau trabekula. Tampak
adanya deposit amiloid pada stromanya yang merupakan gambaran khas
pada karsinoma tipe medular ini.12

Gambar : Karsinoma medular tiroid. Tumor ini biasanya mengandung amiloid,

yang disini tampak sebagai bahan ekstrasel homogen, berasal dari molekul
kalsitonin yang dikeluarkan sel neoplastik Kumar,2007
d. Karsinoma Anaplastik
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu keganasan pada
manusia yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%.
Karsinoma anaplastik ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan
sekitarnya. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama di
daerah endemik gondok dan lebih banyak pada wanita. Sebagian besar kasus
muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada leher,
disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak
karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat walaupun
diterapi.

Metastasis ke

tempat

jauh

sering terjadi, tetapi umumnya

kematian terjadi dalam waktu kurang dari setahun.10,12

Tampak massa tumor yang tumbuh meluas ke daerah sekitarnya.
Gambaran mikroskopis, tampak sel-sel anaplastik (undifferentiated) dengan
gambaran morfologi yang sangat pleomorfik, serta tidak terbentuknya
gambaran folikel, papil maupun trabekula. 12

Klasifikasi Klinik TNM (National Cancer Institute, 2014) :

T = Tumor Primer
Tx = Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 = Tidak didapat tumor primer
T1 = Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang masih terbatas
pada

tiroid

T2 = Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari
4 cm masih terbatas pada tiroid
T3 = Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid
atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal
(misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a = Tumor telah keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut :
jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus
T4b = Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri
karotis
T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas
pada tiroid
T4b* (karsinoma

anaplastik)

Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi

keluar kapsul tiroid

Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran
terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
#Karsinoma anaplastik intratiroid resektabel secara bedah
$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan
paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral
atau kontralateral

atau ke kelenjar

atas/superior
M Metastasis jauh
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

getah bening mediastinal

Stadium klinis (National Cancer Institute, 2014):

Karsinoma Tiroid Papilar atau Folikular Umur < 45 th
Stadium I
Stadium I

Tiap T
Tiap T

Tiap N
Tiap N

M0
M1

Papilar atau Folikular umur > 45 tahun dan Medular

Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IVA
Stadium IVB
Stadium IVC

T1
T2
T3
T1,T2,T3
T1,T2,T3
T4a
T4b
Tiap T

N0
N0
N0
N1a
N1b
N0,N1
Tiap N
Tiap N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Anaplastik (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA
Stadium IVB
Stadium IVC

T4a
T4b
TiapT

Tiap N
Tiap N
Tiap N

M0
M0
M1

2.8 Diagnosis dan Gambaran Klinis

Langkah pertama dalam mendiagnosis adalah dengan melakukan
anamnesis. Pada langkah anamnesis awal, kita berusaha mengumpulkan
data untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut toksik atau non
toksik. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri kecuali pada
kelainan tiroiditis akut/subakut. Sebagian besar keganasan pada tiroid
tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik yang sangat
cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan
nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan
pada esofagus dan trakea.

10,12

Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak,

ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjolbenjol, berjumlah tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak
dan

keadaan

mobilitas

nodul.

Pemeriksaan

laboratorium

yang

membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus.10

Kecuali karsinoma medular, yaitu pemeriksaan kalsitonin (tumor

marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan
karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang.
Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai penanda
tumor terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan
ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah
tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif. 1 0 , 1 2
Setelah

dilakukan

pemeriksaan fisik.

anamnesis,

maka

selanjutnya

dilakukan

Pemeriksaan fisik nodul mencakup 7 kriteria. Nodul

diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya,

terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berdungkul-dungkul,
berjumlah tunggal atau multipel, memiliki batas yang tegas atau tidak
dan keadaan mobilitas nodul. Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas
apabila:
a. Usia penderita dibawah 20 tahun atau diatas 50
b.
c.
d.
e.

tahun
Ada riwayat radiasi leher pada masa anak-anak
Disfagia, sesak nafas, dan perubahan suara
Nodul soliter, pertumbuhan cepat dan konsistensi keras
Ada pembesaran kelenjar getah bening leher (jugular, servikal, atau

submandibular)
f. Ada tanda-tanda metastasis jauh
Pemeriksaan penunjang dalam langkah menegakkan diagnosis klinis
meliputi:
a.

FNA biopsi (FNAB)

FNAB adalah tes diagnostik yang sangat akurat dan merupakan tes
diagnostik utama untuk evaluasi nodul tiroid. Faktor yang paling penting yang
mempengaruhi keakuratan FNA untuk nodul tiroid adalah pengalaman dari
klinisi itu sendiri dan kecukupan dari spesimen sitopatologik. Jika biopsi FNA
dianggap tidak cukup, harus diulang. Lawlani, 2007
Hasil FNAB menentukan langkah berikutnya dalam mengelola nodul
tiroid. Diagnosis definitif diperoleh dalam sebanyak 50% dari biopsi ulang.
Pasien yang temuannya nondiagnostic meskipun biopsi ulang dapat menjalani
operasi lobektomi untuk diagnosis jaringan, atau mereka dapat dipantau secara

klinis. Dalam situasi ini, scan radioiod dapat berguna untuk menentukan status
fungsional nodul. Sharma, 2011
Hasil diagnosa dengan keganasan memerlukan intervensi bedah. Papiler
tiroid karsinoma dan karsinoma tiroid medullar sering positif hanya dengan
identifikasi berdasarkan hasil FNAB saja. Pada pasien dengan karsinoma,
perencanaan bedah definitif dapat dilakukan di awal. Namun, hampir mustahil
untuk membedakan adenoma folikular dari karsinoma folikular berdasarkan
temuan FNAB. Pasien dengan neoplasma folikular, seperti yang ditentukan
dengan hasil FNAB, harus menjalani operasi untuk lobektomi tiroid untuk
diagnosis jaringan. Pasien-pasien ini memerlukan tiroidektomi lengkap jika
keganasan yang ditemukan di review patologi. Ada beberapa kontroversi
mengenai tingkat tiroidektomi (tiroidektomi total, tiroidektomi subtotal, atau
lobektomi) untuk diagnosis patologis tertentu.Sharma,2011
Komplikasi FNAB umumnya kecil. Komplikasi yang paling umum adalah
hematoma kecil, ekimosis, dan ketidaknyamanan lokal. Hematoma klinis yang
signifikan dan pembengkakan sangat jarang. Tusukan biopsi yang mengenai
trakea, arteri karotis, vena jugularis atau biasanya tidak menyebabkan masalah
klinis yang signifikan dan dikelola dengan kompresi lokal. . Sharma, 2011
b. Pencitraan radionuklida
Jika biopsi FNA tidak cukup untuk menetukan diagnosis, studi pencitraan
lain dapat digunakan untuk membantu menentukan kemungkinan nodul tiroid
yang ganas. Pencitraan radionuklida dengan radioiod (131I) menunjukkan
kemampuan untuk berkonsentrasi nodul tiroid. Nodul yang secara aktif
berkonsentrasi yodium radiolabeled dianggap "hot" nodul. Hampir semua "hot"
nodul (99,6%) adalah jinak. "cold" nodul, yang tidak mengambil 131I radioiod,
lebih mungkin menjadi ganas. Lawlani, 2007
Penentuan karsinoma tidak dapat hanya didasarkan pada scan radioiod.
Oleh karena itu, radioiod scan biasanya kurang membantu untuk evaluasi rutin
nodul tiroid. Dalam kondisi tertentu, penggunaan radioiod dapat berarti sebagai
diagnostik, ketika hasil FNAB.Sharma, 2011

Pencitraan radioiod dapat membantu dalam menentukan status fungsional

suatu nodul. Nodul nonfunctional tidak mengambil radiolabeled iodin-123 dan
muncul sebagai titik-titik cold di tiroid (coldnodul. Nodul hiperfungsional
mengambil radioiod dan muncul sebagai hot spot (hotnodul ). Hot Nodul
mirip dengan jaringan sekitarnya yang normal tiroid. Hot nodul secara historis
dianggap jinak, sehingga tidak memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk keganasan.
Namun, dalam review 5000 pasien yang menjalani tiroidektomi terlepas dari
temuan radioimaging, Ashcraft dan Van Herle (1981) menemukan bahwa 4% dari
hotnodul mengarah ke arah keganasan. Sharma, 2011
c. Utrasonografi
Ultrasonografi adalah salah satu pencitraan yang paling umum digunakan
untuk mengevaluasi penyakit tiroid.pemeriksaan ini noninvasif memungkinkan
evaluasi yang akurat dari kelenjar tiroid. Namun, kegunaan USG untuk
membedakan antara nodul ganas dan jinak terbatas. Mikrokalsifikasi dicatat pada
sonogram berhubungan dengan keganasan tiroid. Ultrasonografi sangat sensitif
untuk nodul tiroid dan dapat menggambarkan nodul hanya beberapa milimeter
dalam ukuran. Penggunaan USG-dipandu FNAB dapat berguna untuk biopsi kecil
atau sulit-untuk-meraba nodul tiroid serta untuk FNAB dari nodul pada anakanak. USG juga dapat berguna untuk pengukuran akurat dari nodul tiroid yang
sedang dipantau secara berseri. USG dapat membedakan lesi kistik dari padat
secara akurat menemukan dan mengukur nodul. Ini menentukan apakah nodul
soliter atau merupakan bagian dari kelenjar multinodular. Dengan menggunakan
pemeriksaan USG serial, seseorang dapat memantau perkembangan penyakit,
respon

terapi,

dan

mengidentifikasi

kekambuhan.

USG

juga

mampu

meningkatkan keakuratan FNA untuk lebih dari 95% dengan memastikan posisi
jarum dalam lesi selama aspirasi. Sharma 2011,Bayley 2006
d. MRI dan CT Scan
Untuk evaluasi lebih lanjut dengan menggunakan Magnetic Resonance
Imaging (MRI) penting untuk menentukan sejauh mana metastasis regional di
kanker tiroid,. Secara umum, computed tomography (CT) scan dengan kontras

harus dihindari karena bahan kontras iodinasi dapat mengganggu dengan

pemindaian 131I berikutnya atau terapi. Sharma,2011
Dalam evaluasi dari kelenjar tiroid, CT Scan adalah sangat berguna dalam
mengidentifikasi dan menggambarkan sepenuhnya dari setiap limfadenopati
servikal dan hubungan dari tiroid sekitarnya visera serviks. CT Scan dengan
menggunakan zat kontra harus digunakan secara tepat karena kontras iodinasi
dapat mengganggu fungsi tiroid dengan pengujian, scanning, dan pengobatan
yodium radioaktif hingga 6 sampai 8 minggu. Hal ini juga dapat memprovokasi
hipertiroidisme dengan goiter multinodular dan hipertiroidisme subklinis karena
paparan yodium

yang cukup besar. Jika perlu, CT harus dilakukan tanpa

pemberian intravena (IV) atau kontras gadolinium MRI ditingkatkan dapat

dilakukan.

Sangat direkomendasikan penggunaan CT pencitraan dari setiap

pasien yang menyajikan terkait dengan limfadenopati pada pemeriksaan atau

USG, dan setiap pasien yang FNA kembali positif untuk karsinoma papiler. Kami
menggunakan USG untuk menilai kelenjar leher pusat dan CT Scan untuk
informasi mengenai hubungan tiroid untuk visera leher pusat maupun status nodal
leher lateral. USG dan CT digunakan untuk membuat peta nodal pra operasi yang
mengarahkan diseksi nodal pada saat tiroidektomi.Bailey, 2006

2.9 Penatalaksanaan

Gambar : Algoritma penatalaksanaan karsinoma tiroid

Tiroidektomi Unilateral Randolph, 2003
Tatanama dari tiroidektomi bervariasi. Dimana nama dari tiap-tiap
prosedur mewakili luasnya reseksi yang dilakukan.
-

Lobektomi parsial, dilakukan pada kasus-kasus jarang, dimana suatu

bagian dari lobus diangkat

Lobektomi, yaitu diangkatnya seluruh lobus dengan kapsulnya yang intak

tanpa reseksi ismus

Hemitiroidektomi, yaitu diangkatnya seluruh lobus, disertai pengangkatan

kira-kira 50% ismus dan biasanya berhubungan dengan lobus piramidalis

Tiroidektomi subtotal yaitu diangkatnya seluruh lobus beserta ismus dan

pengangkatan sebagian lobus kontralateral, biasanya pada bagian medial.

Tiroidektomi near-total, yaitu diangkatnya seluruh seluruh jaringan tiroid
kecuali disisakan beberapa gram pada satu sisi, yang khususnya dilakukan
untuk membantu mempertahankan kelenjar paratiroid yang berdekatan
atau pada kasus bedah hipertiroidisme hal ini dilakukan untuk
mempertahakan pasien tetap eutiroid. Bagian sisa pada operasi tiroidisme
near total untuk kasus malignansi,lebarnya kurang dari 10% dari ukuran

lobus, umumnya seberat 2 gram atau kurang. Bagaimanapun jenis operasi

-

ini tidak dianjurkan untuk kasus malignansi.

Tiroidektomi total, yaitu diangkatnya seluruh jaringan tiroid
Ismusektomi, yaitu diangkatnya seluruh ismus, khususnya sebagai teknik
biopsi untuk limfoma tiroid atau karsinoma anaplastik
Hemitiroidektomi

(total

unilateral,

lobektomi

ekstrakapsular

dan

ismusektomi), merupakan prosedur minimal untuk kanker tiroid berdiferensiasi

baik unilobular.
Lobektomi parsial untuk kanker tiroid tidak dianjurkan, karena reoperasi
pada bagian yang sebelumnya dipotong sangat beriko untuk nervus laringeus
rekurens dan kelenjar paratiroid
Tiroidektomi Bilateral Randolph, 2003
Tiroidektomi total merupakan tindakan bedah terpilih untuk pasien-pasien
dengan kanker tiroid berdiferensiasi jika prosedur operasinya dapat dilakukan
secara aman, dengan tingkat komplikasi yang rendah.
Perdebatan seputar apakah akan melakukan lobektomi atau tiroidektomi
total terjadi pada kasus dengan resiko rendah. Hal ini dikarenakan tingkat
mortalitas dan rekurensi yang rendah pada kasus ini. Mereka yang memilih
melakukan lobektomi berpendapat bahwa prosedur tersebut sudah cukup. Namun
ahli bedah lainnya yang memilih melakukan tiroidektomi total yakin bahwa
tiroidektomi total merupakan tindakan bedah yang dibutuhkan, hal ini terutama
karena pada pasien resiko rendah dengan rekurensi, sebanyak 30% hingga 50%
diantaranya akan meninggal karena kanker tiroid.
Dalam rangkaian retrospektif yang luas, pasien yang sebelumnya
menjalani tiroidektomi total atau near-total dengan terapi radioaktif iodin dan
supresi TSH post operasi, memiliki tingkat rekurensi yang lebih rendah dan
survival yang lebih baik dibanding pasien yang tidak menjalani prosedur tersebut.
Dengan pertimbangan keamanan kelenjar paratiroid dan nervus laringeus
rekurens pada sisi awal pemotongan, membuat seorang ahli bedah melakukan
reseksi pada sisi kontralateral untuk menjaga jaringan paratiroid dan nervus
laringeus rekurens. Sehingga dapat disimpulkan bahwa, teknik ini aman jika
nervus laringeus rekurens dapat terlihat, sebuah clamp tidak boleh ditempatkan

pada daerah yang relatif tidak jelas pada parenkim tiroid. Tindakan reseksi
bilateral subtotal tampaknya mengalami keterbatasan pada reseksi tiroid pada
kasus-kasus malignansi, karena ahli bedah tidak boleh memotong sepanjang
jaringan tiroid yang berdekatan dengan kanker atau dicurigai kanker.
Pembedahan
Tiroidektomi total dengan reseksi lobus piramidalis dan leher tengah
Pasien dibaringkan dengan posisi semi Fowler dengan bahu dinaikkan dan
leher diekstensikan. Insisi mengikuti garis kulit kira-kira dua jari di atas kepala
supraklavikula. Jabir kulit standar diangkat sampai di atas batas kartilago krikoid
sebagai batas atas dan klavikula sebagai batas bawah. Lobus tiroid dilepaskan
secara tumpul dari perlekatan inferolateral dan dilakukan pencarian nervus
rekurens pada segitiga yang dibentuk oleh lobus tiroid, trakea dan selubung
karotis. Setelah identifikasi terhadap nervus dibuat dengan pasti, maka dilakukan
diseksi tumpul di atas nervus. Jangan melakukan jepitan atau ikatan pembuluh
darah besar atau yang diduga sebagai pembuluh darah besar sebelum identifikasi
nervus dipastikan. Sementara diseksi dilakukan menuju ke atas, lobus diputar ke
medial, harus hati-hati agar tidak meregangkan atau menarik nervus rekurens.
Ballenger,1997

Harus digunakan diseksi tumpul sampai nervus terlihat masuk ke dalam

laring. Pada saat ini kutub superior dilonggarkan, diseksi tetap rapat dengan
kelenjar untuk mencegah kerusakan pada nervus laring superior. Disini lebih baik
melakukan diseksi tumpul daripada menjepit secara buta jaringan pada kutub
superior dengan klem siku. Setelah pembuluh-pembuluh darah kutub superior
diikat, ismus dibelah dan kelenjar dilepaskan secara tajam dari trakea, dengan
selalu memperhatikan nervus rekurens, tidak lepas dari pandangan. Ballenger, 1997
Frozen Section penting dalam memutuskan tindakan ini apabila kanker
tiroid belum dapat dibuktikan sebelum pembedahan. Jika diagnosis ditegakkan
berdasarkan Permanent Section, maka penyelesaian tiroidektomi dilakukan 4-8
minggu kemudian. Lore, 2005
Diseksi leher ( biasanya dimodifikasi)Lore, 2005

Tindakan ini dilakukan pada kondisi :

1. Jika terdapat bukti adanya metastasis ke kelenjar servikal lateral
berdasarkan pemeriksaan fisis dan/atau pencitraaan (CT atau MRI)- jika
memungkinkan dikonfirmasi dengan FNA. Jika aspirasi dari kelenjar
lateral serosanguinous, kemungkinan 90-99% metastasis jika berwarna
kekuningan.
2. Jika ada kelenjar yang membesar secara signifikan pada diseksi leher
tengah, dan terdapat bukti penting lain dari penyakit.
Diseksi radikal leher ini dilakukan jika leher telah terkena sebelumnya dan/atau
telah terjadi invasi ke kelenjar limfe luar yang signifikan.
Reseksi otot-otot jika terinvasi tumor Lore,2005
Musculus Sternohyoideus, bagaimanapun, sering ditranseksi pada insersio
superiornya untuk memfasilitasi penanganan pada bagian atas dari lobus tiroid.
Reseksi dari Trakea, laring, esophagus dan hipofaring Lore, 2005
Tindakan ini pada awalnya sangat jarang dilakukan. Namun reseksi ini dilakukan
sebagai penganan post operatif jika terapi I131 gagal.

Komplikasi post operatif yang dapat terjadi : Lore,2005

Perdarahan dan Hematom
Perdarahan jarang terjadi post tiroidektomi namun masih merupakan faktor resiko
penting yang berhubungan dengan operasi. Perdarahan kemungkinan disebabkan
oleh hipertensi vena, pembesaran kelenjar dengan vaskularisasi yang meningkat
serta posisi kelenjar yang substernal atau intrathorax. Perdarahan dapat dicegah
dengan memperhatikan setiap detail dari pembedahan dengan inspeksi yang hatihati dengan maneuver valsava pada saat operasi.

Seroma
Ada banyak kondisi pembedahan yang merupakan predisposisi bagi terbentuknya
seroma, diantaranya operasi tiroid bilateral, khususnya jika reseksi subtotal tiroid
dilakukan atau setelah pengangkatan goiter yang besar. Seroma, jika cukup besar
dapat diaspirasi. Seroma yang disertai infeksi membutuhkan drainase yang
adekuat dan segera
Infeksi
Infeksi luka operasi tiroid atau paratiroid tidak umum terjadi. Jenis operasi ini
dianggap sebagai prosedur yang bersih, dan antibiotik profilaksis tidak
diindikasikan.
Cedera N.laryngeus rekurens
Beberapa faktor telah dianggap berperan dalam peningkatan insiden cederanya
N.laryngeus rekurens diantaranya operasi di SSG, luasnya reseksi tiroid,
pengalaman ahli bedah, perbaikan dari pembedahan tiroid atau paratiroid dan
keganasan.
Cedera N.Laryngeus superior

Karena sulitnya identifikasi dengan laringoskop, insiden sebenarnya dari cedera

N.laryngeus superior sulit dinilai secara kuantitatif. Satu-satunya terapi untuk
cedera N.laryngeus superior adalah terapi bicara
Hipokalsemia
Satu dari komplikasi yang paling umum dari pembedahan tiroid dan paratiroid
adalah hipokalsemia postoperative yang dipengaruhi oleh luasnya reseksi, diseksi
bagian tengah, kasus revisi, pembedahan dalam SSG, karsinoma atau penyakit
Graves.

2.10 Prognosis
Prognosis dari kanker tiroid

bergantung dari jenis

kanker tiroid itu

sendiri. Prognosis keseluruhan kanker tiroid adalah dinilai oleh pementasan awal
dan kecukupan pengobatan. Tabel dibawah menggambarkan sistem TNM staging
serta tingkat kelangsungan hidup. Dalam sistem ini, pementasan ini terkait dengan
usia pasien, mengakui bahwa untuk pasien yang lebih muda dari 45 tahun pada
saat diagnosis, tumor papiler relatif lamban. Tahap 1 pasien memiliki tingkat
ketahanan hidup 5 tahun yang sangat baik dari 99% dan 10-tahun tingkat
kelangsungan hidup dari 98%. Lawlani, 2007
TNM Staging dan tingkat kelangsungan hidup untuk Dewasa dengan
karsinoma tiroid diobati dengan tepat
Stage

Usia

Kelangsungan hidup

Kelangsungan hidup

hingga umur 5 tahun

hingga umur 10 tahun

99%

98%

99%

85%

Umur di bawah 45:

any T, any N, no M
Diatas 45: T < 1
cm, no N, no M
2
Dibawah 45: any T,
any N, any M
Over 45: T > 1 cm,

Stage

Usia

Kelangsungan hidup

Kelangsungan hidup

hingga umur 5 tahun

hingga umur 10 tahun

95%

70%

80%

61%

no M, no M
3
Over 45: T beyond
capsule, no N, no
M
Dengan T, regional
N, no M
4

diatas 45: any T,

any N, any M

Pengobatan yang memadai, termasuk jenis operasi, pengobatan dengan

radioaktif, dan L-tiroksin yang memadai , juga mempengaruhi prognosis. Pasien
dengan tumor> 1 cm yang menerima tiroidektomi parsial memiliki tingkat resiko
kematian 2 kali lebih besar daripada pasien yang menjalani tiroidektomi total.
Pasien yang tidak pernah mengalami radioablation memiliki resiko tingkat
kematian meningkat dua kali lipat pada 10 tahun dibandingkan dengan pasien
yang menerima radioablation. Terapi supresi yang memadai mengurangi angka
kematian tetapi harus dipikirkan terhadap kemungkinan efek samping dari
takikardia, aritmia, angina, dan osteoporosis. Lalwani, 2007
Karsinoma tiroid anaplastik yang resistan terhadap semua jenis
pengobatan. Pengobatan paliatif dan termasuk isthmectomy untuk mencegah
kompresi trakea, dan terapi sinar radioaktif ditambah terapi supresif L-tiroksin.
Meskipun kemoterapi umumnya tidak efektif dengan karsinoma anaplastik,
doxorubicin mungkin berguna pada pasien yang tidak dapat menjalani bentukbentuk lain dari terapi. Karsinoma anaplastik membawa prognosis yang sangat
buruk

karena

agresivitas

pengobatan.Lawlani, 2007

penyakit

dan

kurangnya

respon

terhadap