2.1.
Vaginosis Bakterial
2.1.1. Definisi
Vaginosis bakterial merupakan salah satu keadaan yang berkaitan
dengan adanya keputihan yang tidak normal pada wanita usia reproduksi. VB
merupakan sindrom polimikroba , yang mana laktobasilus vagina normal,
khususnya yang menghasilkan hidrogen peroksidase digantikan oleh berbagai
bakteri anaerob dan mikoplasma. Bakteri yang sering ada pada VB adalah
G.
Epidemiologi
11,12
putih.11,12,15
seksual.
Amsel dan kawan- kawan menemukan pada wanita tanpa pengalaman seksual
tidak menderita VB dari 18 orang yang diperiksa, sedangkan pada wanita
yang mempunyai pengalaman seksual didapatkan sebanyak 69 (24%)
menderita VB.11Studi kohort longitudinal memberikan bukti bahwa wanita
yang memiliki banyak pasangan seksual pria pasangan seksual pria dalam 12
bulan terakhir berkaitan dengan terjadinya vaginosis bakterial.11,14,17 VB juga
meningkat pada wanita yang melakukan hubungan seksual dengan wanita
(women sex women/WSW ) dan berkaitan dengan wanita yang memiliki satu
atau lebih pasangan seksual wanita dalam 12 bulan terakhir
Studi pada
lesbian memberikan bukti lebih jauh tentang peranan hubungan seksual dalam
penularan VB. Sekitar 101 lesbian yang mengunjungi klinik ginekologi
sebesar 29 % menderita VB begitu juga pasangan seksualnya. Kemungkinan
wanita menderita VB hampir 20 kali, jika pasangannya juga menderita
VB.2,4,14,17 Patogenesis terjadinya VB pada WSW ini masih belum jelas. Salah
satu penjelasan yang mungkin adalah adanya persamaan antara bakteri
anaerob yang berkaitan dengan gingivitis dan VB.17 Kebiasaan seksual
melalui anus dikatakan juga memegang peranan dalam terjadinya VB, transfer
perineal atau bakteri pada rektum ke vagina, telah diketahui menjadi
konsekuensi pada hubungan seksual melalui anal. Bakteri yang sering, yaitu
Echerria coli dan Streptococcus , dan hal ini memungkinkan bahwa VB dapat
ditimbulkan atau dicetuskan oleh hubungan seksual yang tidak terlindungi ,
sehingga terjadi translokasi bakteri dari rektum ke vagina.11
2. Douching
Faktor epidemiologi lain juga penting dalam terjadinya VB. Studi
kohort terbaru dari 182 wanita menunjukkan terjadinya VB tidak hanya
berhubungan dengan pasangan seksual baru, tetapi juga berhubungan dengan
penggunaan douching vagina. Pemakaian douching vagina yang merupakan
produk untuk menjaga hiegene wanita bisa menyebabkan VB.4,11,12 Kebiasaan
douching dikatakan dapat merubah ekologi vagina, penelitian yang dilakukan
oleh Onderdonk dan kawan kawan menyatakan douches yang mengandung
povidon iodine lebih mepunyai efek penghambatan terhadap laktobasilus
vagina dibandingkan yang mengandung air garam atau asam asetat.4
3. Merokok
Merokok dikatakan berkaitan dengan VB dan penyakit IMS lainnya,
dari penelitian yang dilakukan di Inggris dan Swedia, dikatakan merokok
dapat menekan sistem imun, sehingga memudahkan terjadinya infeksi serta
wanita
yang
menggunakan
AKDR
dibandingkan
yang
tidak
dan
mikroorganisme lainnya.11,12,14-16,19,20
1. G. vaginalis
G. vaginalis merupakan bakteri berbentuk batang gram negatif, tidak
berkapsul dan nonmotile. Selama 30 tahun
2.1.5 Patogenesis
Pada lingkungan mikrobiologi vagina, secara alami terdapat bakteri
yang berperan sebagai penjaga ekosistem vagina dan mencegah gangguan
dari lingkungan luar yang dapat mempengaruhi lingkungan vagina. Flora
normal vagina ini didominasi oleh laktobasilus yang menghasilkan hidrogen
peroksidase, yaitu Lactobaciluss crispatus, Lactobasilus acidofilus serta
Lactobasilus rhamnosus.15 Laktobasilus penghasil hidrogen dapat ditemukan
sebesar 96% pada vagina normal dan hanya 6% pada wanita dengan VB.11,15
Laktobasilus penghasil hidrogen ini juga memiliki kemampuan untuk
menghasilkan asam organik (asam laktat) sehingga menjaga ph vagina <4,7
dengan menggunakan glikogen pada epitel vagina sebagai substrat, selain itu
laktobasilus juga menghasilkan bakteriosin, suatu protein yang dapat
menghambat spesies bakteri lainnya. Laktobasilus yang tidak menghasilkan
hidogen ditemukan sebesar 4% pada wanita normal dan sebesar 36% pada
wanita dengan VB.11,12,15
VB ditandai dengan hilangnyanya laktobasilus penghasil hidrogen
peroksidase dan pertumbuhan pesat spesies anaerob. Tidak diketahui secara
pasti mana peristiwa yang mendahului, apakah terdapat faktor yang dapat
menyebabkan kematian laktobasilus sehingga bakteri anaerob ini berkembang
secara pesat atau bakteri anaerob yang sangat banyak jumlahnya
menyebabkan laktobasilus menghilang. Pertanyaan dasar yang merupakan
patogenesis VB ini masih belum dapat terjawab sampai sekarang.15,19
Sejumlah perubahan biokimia juga telah dijelaskan, epitel vagina
normal dilapisi oleh lapisan musin tipis.21-23 Pada VB lapisan pelindung ini
digantikan oleh biofilm yang dihasilkan G.vaginalis.21 defensin -1 dan
konsentrasi secretory leukosit protease inhibitor juga berkurang pada VB.
Interleukin (IL) 1 , 1 dan reseptor 1 agonis meningkat, IL8 ( sitokin
leukotaktik primer ) berkurang.22 Terjadi peningkatan pada protein 70 kD heat
shock, enzim lytic sialidase, matriks metaloproteinase 8 dan fosfolidase A2,
nitrit oksida dan endotoksin juga ditemukan pada vagina dengan VB.23
Kesemuanya ini dapat menghilangkan mekanisme proteksi normal
dan
Gambaran klinik
memperlihatkan
Clue cells pada 81% pasien VB dibandingkan bukan pasien VB sebesar 6%.
Clue cells merupakan sel epitel yang ditempeli oleh bakteri sehingga tepinya
tidak rata. Pada pasien VB tidak tampak inflamasi vulva atau vagina.6,11-15,24
2.1.7
Diagnosis
a. Sekret vagina
Sekret vagina pada VB berwarna putih , melekat pada dinding
vagina, jumlahnya meningkat sedikit sampai sedang dibandingkan
wanita normal.11,12,19
b. pH cairan vagina
pH normal vagina berkisar antara 3,8- 4,1, sedangkan pH pada
pasien VB biasanya 4,7 5,5.19 Pemeriksaan pH vagina memerlukan
kertas indikator pH rentang yang sesuai yaitu antara 4,0 sampai
dengan 6,0. Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan pH vagina
paling baik dilakukan pada bagian lateral atau posterior fornik vagina
dan langsung diperiksa/ditempatkan pada kertas pH.12 pH vagina
mempunyai sensitifitas yang paling tinggi pada VB tetapi mempunyai
spesifisitas yang paling rendah.11,12
Pengobatan
VB pada
wanita tidak hamil ialah metronidazol 500 mg yang diberikan dua kali sehari
selama 7 hari, atau metronidazol 0,75% intravagina yang diberikan satu kali
sehari selama 5 hari, atau klindamisin krim 2% intravagina yang diberikan
pada malam hari selama 7 hari.11,12,16,20 Atau regimen alternatif , yaitu
tinidazol 2 gram, yang diberikan satu kali sehari selama dua hari, atau
tinidazol 1 gram yang diberikan satu kali sehari selama 5 hari atau
klindamisin 300 mg, yang diberikan dua kali sehari selama lima hari atau
klindamisin ovula 100 mg satu kali sehari pada malam hari selama tiga hari.20
sedangkan pada wanita hamil , berdasarkan CDC tahun 2010 pengobatan yang
direkomendasikan ialah ; metronidazol 500 mg yang diberikan dua kali sehari
selama 7 hari, atau metronidazol 250 mg yang diberikan tiga kali sehari
selama 7 hari atau klindamisin 300 mg yang diberikan dua kali sehari selama
7 hari. Dari beberapa penelitian dan metaanalisis dikatakan pemberian
metronidazol pada wanita hamil tidak berkaitan dengan efek teratogenik dan
mutagenik pada bayi.11,20 Dokter harus mempertimbangkan pilihan pasien,
efek samping yang mungkin terjadi , serta interaksi obat. Pasien harus
diberitahukan untuk tidak berhubungan seksual atau selalu memakai kondom
dengan tepat selama masa pengobatan.12
2.1.10 Komplikasi
VB paling banyak dihubungkan dengan komplikasi pada obstetri dan
ginekologi yaitu dalam kaitan kesehatan reproduksi. VB merupakan faktor
resiko gangguan pada kehamilan, resiko kelahiran prematur dan berat badan
lahir rendah.9-12 Selain itu VB juga merupakan faktor resiko mempermudah
mendapat penyakit IMS lain, yaitu gonore, klamidia, trikomoniasis, herpes
genital dan HIV.11-15 VB meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HIV
melalui mekanisme diantaranya karena pH vagina yang meningkat,
menyebabkan berkurangnya jumlah Lactobacillus
penghasil hidrogen
terhadap HIV.
1,2,11,12,24
infertilitas tuba, dimana dua penelitian yang dilakukan di Glasgow dan Bristol
menemukan rerata infertilitas tuba lebih tinggi pada pasien VB dibandingkan
yang tidak menderita VB. VB disertai peningkatan resiko infeksi traktus
urinarius dan infeksi traktus genitalis
2.2 Vitamin D
Vitamin D termasuk kedalam golongan hormon steroid dan memiliki
reseptor hormon pada inti sel (nukleus). Vitamin D memiliki dua bentuk
utama , cholecalciferol (vitamin D3) dan ergocalciferol (vitamin D2). Kedua
bentuk vitamin ini dapat kita temukan pada makanan atau suplemen, akan
tetapi hanya vitamin D3 yang dihasilkan dikulit akibat paparan terhadap
matahari. Sumber utama dari vitamin D
terhadap matahari, sedangkan
makanan sebesar
(25(OH)D)
dan
ginjal
menjadi
1,25
dihidroksivitamin
7,26,28,35
Paparan
terhadap matahari tiap hari membantu tubuh untuk dapat memproduksi kadar
vitamin D yang diperlukan bagi tubuh kita. Akan tetapi , sekarang banyak
orang yang menghindari matahari dikarenakan kemungkinan resiko terjadinya
kanker kulit. Konsentrasi melanin yang tinggi pada kulit dapat menyebabkan
produksi vitamin D menjadi lebih lambat, hal ini juga terjadi pada kulit yang
menua, yang secara signifikan mengurangi produksi vitamin D pada kulit.
Penggunaan tabir surya, jendela kaca pada rumah dan mobil, semuanya dapat
menghambat paparan radiasi UVB, walaupun pada musim panas. Orang
orang yang bekerja didalam ruangan , memakai pakaian yang tertutup,
memakai tabir surya secara teratur, memiliki kulit gelap, obesitas, usia tua,
atau menghindari sinar matahari secara sadar merupakan faktor resiko untuk
terjadinya defisiensi vitamin D.26,30,32,34 Beberapa penelitian menunjukkan
hubungan antara jumlah lemak tubuh dengan kadar vitamin D.Obesitas
didefinisikan sebagai lemak yang berlebihan pada jaringan adiposa yang
berpengaruh pada kesehatan. Beberapa penelitian juga menyatakan jika kadar
lemak tubuh meningkat, kadar 25(0H) D serum menurun, hal ini dikarenakan
vitamin D disimpan pada jaringan adiposa dan lemak yang berlebihan
menyebabkan vitamin D susah dilepaskan ke aliran darah.30-33
2.3 Vitamin
V
D dan
d Vaginossis Bakteriaal
Sistem im
munitas baw
waan merupaakan barier pertama terrhadap invaasi
mikrroorganisme , yaitu bak
kteri, virus, protozoa daan jamur. T
Tugas pertam
ma
sistem
m imunitas bawaan adaalah untuk m
mengenali orrganisme asiing dan unttuk
27-29,33
27
Penelitian yang
dilakukan oleh Wang dan kawan kawan menyatakan bahwa vitamin D dapat
bahwa
1,25
(OH)
2D
memiliki
kemampuan
untuk
vagina
merupakan
barier
pertahanan
terhadap
infeksi
mengenali patogen
norm
mal yang memiliki
m
nilai (40,1 ngg/mL). Sekiitar 57% w
wanita denggan
konsentrasi serum
m 25 (OH) D < 8 ng/mL
L menderitaa VB dibandiingkan denggan
23% wanita deng
gan serum 25 (OH)D > 16,04 ng/mL
L, sehingga dari penelitiian
terseebut diambill kesimpulan
n bahwa deefisiensi vitaamin D berrkaitan denggan
3
VB.3,7
Sedangkaan penelitian
n yang dilakkukan oleh H
Hensel dan kkawan kaw
wan
(2011) menyatak
kan walaupu
un hubungann antara defi
fisiensi vitam
min D dan V
VB
berbeeda oleh staatus kehamiilan, tetapi defisiensi vvitamin D ppenting dalaam
terjad
dinya penin
ngkatan VB pada wanitta hamil daan tidak ham
mil.7,8 Perannan
vitam
min D dalam
m respon imu
un dapat dilihhat pada gam
mbar 2.2 39
Gambar
G
2.2. Peranan
P
vitam
min D terhaadap imunitaas tubuh. Dikkutip sesuai
aslinyaa dari kepusttakaan nomeer 39
Defisiensi Vitamin D
Penurunan peptida
antimikroba (katelisidin
dan defensin )
Pertumbuhan bakteri
anaerob yang berlebihan
Vaginosis Bakterial
Hipotesis
Ada perbedaan yang bermakna antara kadar vitamin D serum pada