PER

INSTITUCIN
EDUCATIVA
ALFONSO UGARTE

MINISTERIO
DE EDUCACIN

HISTORIA PSICOLGICA

DATOS DE FILIACION
Nombre y apellidos
Edad
Fecha de nacimiento
Sexo
Escolaridad
Centro Educativo
Posicin en la familia

:
:
:
:
:
:
:

DATOS FAMILIARES
1

PADRE
Nombre y Apellidos
Edad
Lugar de nacimiento :
Ocupacin
Lugar de trabajo
:
MADRE
Nombre y Apellidos
Edad
Lugar de nacimiento :
Ocupacin
Lugar de trabajo
:

:
:
:

:
:
:

Direccin
Telfono
Estado civil
Condicin socio econmica
Nmero de hijos

:
:

Que otras personas viven en el

hogar qu relacin tienen con el nio

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:

3 DESCRIPCION DE LA CASA (infraestructura)

(Nmero de habitaciones donde juega donde duerme servicios bsicos bao, etc.)

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3

MOTIVO DE CONSULTA

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HISTORIA DEL NIO

4.1 Antecedentes del Embarazo:

(como fue el embarazo - fue planificado - deseado por el padre y/o madre intento interrumpirlo de alguna
manera si no fue deseado, cambi durante el embarazo el grado de aceptacin sexo deseado por la
madre y/o padre)

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4.2

Condiciones de la madre durante el embarazo:

4.2.1

Fsicas:

(Vmitos, nauseas, hemorragias, edemas, hipo o hipertensin arterial, anemia, trastornos tiroideos, trastornos
cardiacos, etc. accidentes, traumatismos, hospitalizacin. Si tuvo alguno de estos sntomas especificar el mes y
cunto tiempo dur. As mismo, indicar que medicamentos tomo, en que mes y si fue por prescripcin mdica o por
iniciativa propia)

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4.2.2

Psquicas:

(Estado de nimo, triste, angustiada, antojos, temores en relacin al feto, al parto. Repercusin emocional de algn
acontecimiento importante durante el embarazo; enfermedad o muerte de alguna persona significativa. la gestacin fue
distinta de las dems que haya tenido la madre? Relacin de pareja)

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4.2.3

Control Mdico:

(indicar desde cundo, hubo preparacin psicoprofilctica?, estimulacin temprana, hubo conocimiento previo del
profesional que la atendi?)

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4.3

Parto:

(A trmino, espontaneo, inducido, cesrea. Cunto tiempo duro? Hubo anestesia, frceps, vacum - Cmo naci el
bebe? Presentacin de cabeza, pies, transversa circular de cordn)

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4.4

Condiciones del nio al nacer:

(Respiro?, llor enseguida, cuanto tiempo demor sin llorar, cianosis (coloracin azul), ictericia (coloracin amarilla),
presentaba alguna anormalidad?, se us oxigeno (incubadora), como reacciono al verlo por primera vez?

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4.5

Periodo Neo Natal y Post Natal:

4.5.1

Lactancia:

(Cuantas horas despus de nacer fue puesto a lactar, reflejo de succin, problemas en el pezn, cada cuanto tiempo
lactaba, cuando se estableci un horario regular, dificultades en la lactancia, reaccin de la madre frente al rechazo, fin
de la lactancia, como fue el destete)

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4.5.2

Mamadera:

(Desde cundo, cuanto tiempo, horario, hasta que edad, quien y como se le daba, rechazo la mamadera y si as fue
como reacciono la madre)

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4.5.3

Otros Alimentos:

(Aparicin de los primeros dientes, dificultades a partir de la aparicin de los dientes, comi alimentos slidos, papillas
desde que mes, hubo dificultades?)

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4.5.4

Alimentacin:

(Como come?, caprichos alimenticios, se alimenta solo, a que medios recurre para conseguir que se alimente, horario
regular, tiene reacciones alrgicas o dificultades digestivas, actitud de la familia hacia sus hbitos de alimentacin)

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4.5.5

Sueos:

(Como dorma, tranquilo, irritable, quejumbroso. Donde dorma, cuanto tiempo comparti la habitacin con los padres,
causas y momentos del cambio, necesitaba luz, compaa, insomnio, pesadillas, terrores nocturnos, rechinamiento de
dientes, sonambulismo, babeo. Nmero de horas para dormirse, le cuesta dormirse o levantarse, teme a la oscuridad,
otras particularidades, comparte habitacin)

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4.6

Desarrollo Neuro-muscular:

(Especificar a qu edad el nio pudo sostener su cabeza solo, sentarse solo, sentarse solo, mantenerse parado, gatear,
caminar. Quien le enseo a caminar, dificultades para caminar, tendencia a caerse mucho, pie plano, reaccin del nio
frente a sus fracasos al caminar. Lenguaje: sonrisa, reconocimiento de personas, primeras palabras, cules y cuando
fueron, primeras frases, a qu edad adquiri el lenguaje completo, como le ensearon a hablar, defectos del lenguaje (a
qu edad) tartamudez, como habla ahora?)

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4.7

Control de Esfnteres:

(Cuando comenz con el aprendizaje, quien le enseo, cuanto tiempo duro, mtodos. Reaccin de la madre frente a sus
logros y fracasos, eliminacin: diarreas, estreimiento, supositorios o purgantes, enuresis: no hay control de la orina,
sealar si es en el da o noche, circunstancias de la aparicin, desde cundo y hasta que edad, actitud y reaccin del
nio y la familia, hay o ha habido otros miembros de la familia que se orinan. Enconpresis: no controla las heces)

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4.8

Hbitos de Independencia Personal:

(Come solo, desde cundo. Se corta la carne. Se viste solo. Elige su ropa. Se baa solo. Cruza las calles solo. Hace
mandados fuera de casa.)

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ENFERMEDADES

(Sealar que enfermedades ha tenido, a qu edad, gravedad y si hubo variaciones en el nio a raz de ella, rubeola,
sarampin, varicela. Operaciones, hospitalizaciones, a qu edad. Accidentes, desmayos, jaquecas, convulsiones. Con
que frecuencia tiene control mdico. Trastornos digestivos, circulatorios, motores, odontolgicos. Reaccin de los
padres frente a las enfermedades del nio)

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6. DESARROLLO SOCIO EMOCIONAL
6.1

Humor. Conductas. Reacciones afectivas:

(Alegre, triste, accesos depresivos, activo, sumiso, generoso, cruel, egosta, hace fcilmente amigos, se asla, celoso,
mentiroso, fabulador, llantos fciles, sabe defenderse)

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6.2

Juegos:

(que juegos prefiere, con que juega, con quien juega, actitud frente a los juguetes es cuidadoso destructor, actitud frente
a los compaeros de juego: es lder, sumiso, prefiere jugar ailsado, no comparte. Etc. Personaje a quien representa
frecuentemente.)

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6.3

Temores o miedos:

(a que tiene miedo. Actitud del nio y de los padres (tiempo y evolucin) Algn otro miembro de la familia tiene los
mismos miedos u otros diferentes)

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6.4

Trastornos de los hbitos:

(se come las uas. Se chupa el dedo. Miente. Roba. Se escapa de la casa. tics)

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6.5 Impresiones fuertes:
(Reaccin de la nia y familia, cmo reacciona frente a sorpresas o situaciones fuertes)

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6.6

Mtodos disciplinarios:

(Cuando se castiga. Como y quien imparte el castigo, reaccin del nio frente al castigo. Reaccin de los padres y
dems familiares. Se ponen de acuerdo los padres, se de un regalo cuando cumple.)

7. EDUCACION SEXUAL
(Que informacin tiene sobre el nacimiento, diferencia los sexos. Quien proporciono la informacin, juegos sexuales,
masturbacin; actitud de los padres. Los padres se exhiben desnudos, se baa junto con sus padres. Ha presenciado
relaciones sexuales.)

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8.

HISTORIA ESCOLAR DEL NIO

(Edad que ingreso al jardn, reaccin del nio. Qu grado cursa actualmente, en que turno. Cambios de escuela.
Dificultades en el cambio del aprendizaje de lectura, escritura, matemticas. Variaciones en el rendimiento y en la
actitud hacia la maestra y a la escuela. Preocupacin exagerada para cumplir los deberes. Problemas de conducta en la
escuela. Realiza otras actividades: MUSICA, IDIOMAS, DEPORTES, ETC.)

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9.

RELACION DE UN DIA DE VIDA

(quien lo despierta. Hora. Que hace en la maana. Desayuna y almuerza con quin?. Que hace en la tarde. Que tiempo
le dedica la madre. Duerme a qu horas. Se resiste. Problemas durante el da - especificar)

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10. RELACION DE UN DIA DE FIESTA (domingo o feriado)
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11. RELACION DE UN DIA DE CUMPLEAOS (Del evaluado o hermanos, reaccin a los regalos)
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12.

ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS EN LA FAMILIA

(Personas raras. Mal carcter. Retardo mental. Epilepsia. Alcoholismo. Ceguera. Sordera. Que relacin tiene con el nio
dichos familiares)

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13.

HISTORIA FAMILIAR

(como fue la infancia de los padres, que tipo de matrimonio tuvieron sus padres (abuelos del evaluado). Que tipos de
nios eran, cuantos hermanos tenan. Desarrollo de su escolaridad. Como fue la adolescencia. Como se conocieron. De
la poca en que se conocieron hasta la actualidad como fue la relacin. Hubieron crisis? Como reaccionaron ellos y los
nios. Practica religiosa o idelogia. Vida sexual de la pareja)

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