Auditoria Medica y Odontologica - 1

UNIVERSIDAD
NACIONAL
DE TRUJILLO
AUDITORIA MEDICA
ODONTOLGICA
1
Auditora mdica, protocolos de manejo
diagnstico y teraputico e indicadores de
calidad de la atencin mdica
DOCUMENTO REPRODUCIDO CON FINES DE CAPACITACIN PROFESIONAL
2
CONTENIDO
1.
AUDITORIA MDICA
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
Concepto
Tipos de auditoria mdica
Valores de la auditora mdica
Objetivos de la auditoria medica
Perfil del mdico auditor
Obligaciones y deberes de los auditores mdicos
Derechos de los auditores mdicos
Requerimientos estratgicos para la implantacin de la auditoria clnica hospitalaria
Formacin del comit de auditora mdica interna
Funciones del comit de auditora mdica
Evolucin de la auditora en la prctica mdica
Visin de la auditoria
2.
AUDITORA MDICA: PROCESO DE IMPLANTACIN
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
El ciclo de la auditora
Estndares: aplicacin en auditora mdica
Modelos de auditora
Diferencia entre la auditora y las revisiones tradicionales
Diferencias entre auditora y las revisiones tradicionales.
Auditora mdica: bases legales
Auditora multicntricas
3.
PROTOCOLOS E INSTRUMENTOS PARA LA AUDITORIA MDICA
3.1
3.2
3.3
Protocolos de manejo
Elaboracin del protocolo
Falta de protocolos de manejo
IDECAP | Auditora mdica, protocolos de manejo diagnstico y teraputicos

e indicadores de calidad de la atencin mdica
3
4.
INDICADORES DE CALIDAD Y EFICIENCIA DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS. UNA

MIRADA ACTUAL
4.1
4.2
Introduccin
Aspectos conceptuales
5.
PRINCIPALES INDICADORES DE CALIDAD EN ATENCIN MDICA
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
Introduccin
Tipos de indicadores
Indicadores basados en la opinin de los pacientes
Indicadores estandarizados o ajustados
Indicadores ms utilizados
Consideraciones finales
BIBLIOGRAFA
ANEXO.
Examen
1. AUDITORIA MDICA
1.1 CONCEPTO :
La Auditoria Mdica, es un proceso evaluativo del acto mdico realizada por mdicos, sobre
la base de los datos suministrados por la Historia Clnica con fines especficos.
Estos fines especficos pueden ser Evaluacin de la Calidad, educacin continua, correccin
de errores, valuacin y optimizacin de costos, medicin de participacin y responsabilidad
profesional y finalmente para fines de peritaje mdico legal.
La Auditora Mdica (AM) con su referente clsico, el hospital de alta complejidad y su
combinacin de mquinas, herramientas, mtodos, materiales y hombres en la bsqueda de
ofertar una atencin efectiva, eficiente, adecuada y con calidad tcnico - cientfica en un
marco de equidad, traduce la multidimensionalidad y relatividad del concepto de calidad
desde el punto de vista prctico, lo que obviamente no puede reducirse a una ecuacin
matemtica.
Este proceso asociado inicialmente al trmino industrial de control de calidad, ha sido

sustituido en la literatura mdica por el trmino aseguramiento o garanta de calidad (Quality
Assurance); en la bsqueda de eliminar la connotacin negativa de la palabra control, sin
embargo Donabedian -clsico en la literatura de calidad mdica- prefiere el trmino ms
realista de mantenimiento de la calidad; sin embargo los mrgenes entre mejora de la
calidad (Quality Improvement) e innovacin, pueden suplirse con la propuesta de Jurn, de
mejora continua de la calidad.
El auge de la economa de la salud y la aplicacin constante de criterios econmicos,
requiere una precisin terminolgica de eficacia, efectividad, eficiencia y equidad que
correlacionan diferentes magnitudes.
La eficacia supone hacer las cosas, correlacionando la capacidad de una medida sanitaria
con el logro de determinado efecto; siendo la efectividad la relacin entre los objetivos
previstos y los alcanzados.
La eficiencia se adscribe al cumplimiento de los objetivos minimizando el empleo de
recursos. La equidad se enmarca en la justicia social y busca con estndares mnimos lograr
igualdad de oportunidades.
1.2 TIPOS DE AUDITORIA MDICA
Auditoria Mdica Interna:

La ejercida por un grupo mdico en relacin con la calidad de las propias atenciones
de salud que realiza.

Auditoria Mdica Externa:

La que ejerce un grupo mdico ajeno al grupo profesional que realiza la atencin de
salud, a solicitud de este y sin su participacin. Revisando los mismos expedientes
ya calificados en la Auditoria Interna, siguiendo normas y procedimientos del Manual
de Auditoria.
Auditoria Mdica Mixta:

La que ejerce un grupo mdico ajeno, pero con la participacin del grupo mdico
solicitante.
Auditoria Mdica Compartida:

La realiza por los sectores vinculados institucionalmente (centros asistenciales), con
representantes de ambas partes a travs de sus respectivos cuerpos mdicos con
objetivos exclusivamente educacionales y de mejoramiento de la calidad de la
atencin mdica brindada a la poblacin.
1.3 VALORES DE LA AUDITORA MDICA
Objetividad: basada en realidades observadas y analizadas con unidad de criterios

cientficos, tcnicos y administrativos.
Participacin: integra en solo fin, a administradores, proveedores y usuarios

alrededor de la eficiencia, eficacia y calidad.
Confidencialidad: divulgacin de resultados nicamente con fines educativos y de

mejoramiento, no debe ser de conocimiento general los nombres de los
protagonistas de los casos.
Confiabilidad; garantiza la disponibilidad, consistencia y correcta utilizacin de los

datos.
Honestidad: acta sin discriminacin, con veracidad y justicia en todos sus actos,
conceptos y recomendaciones.

6
ESQUEMA DE LA AUDITORIA MEDICA

7
1.4 OBJETIVOS DE LA AUDITORIA MEDICA
OBJETIVO GENERAL
El objetivo fundamental de la auditoria mdica es mantener niveles ptimos de

calidad mediante el seguimiento, la evaluacin, la identificacin de problemas y
soluciones en la prestacin de los servicios de salud.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Promover el perfeccionamiento de Nivel de la atencin Mdica, constituyendo un

valioso instrumento para la educacin continua, basada en el mecanismo de la
autocrtica e integrando a todo el cuerpo mdico comprometido en la atencin
brindada.
Determinar la calidad de la atencin mdica en los servicio de consulta Externa y

Hospitalizacin.
Estimar el grado de coordinacin alcanzada, entre los diferentes servicios que actan
en forma conjunta, para atender al paciente.
Programar la atencin mdica para mejorar los servicios, en base a las experiencias
obtenidas.
Disminuir los ndices de ocupacin, intervalo de sustitucin al valorar el nmero y tipo

de pacientes que permanecen hospitalizados un tiempo mayor del necesario y que
podrn tratarse como externos. Este objetivo se aplica a Hospitalizacin.
Disminuir el nmero de pacientes que asisten innecesariamente a consulta externa

(reciclador), mediante el estudio y tratamiento completo y adecuado a su patologa.
Coordinar, interpretar y promover las relaciones de trabajo de los mdicos entre si,
con las autoridades y los usuarios.
Examinar los datos obtenidos a efectos de identificar ndices de rendimiento en las

reas de atencin mdica para posteriormente corregir sus desviaciones.
Valuar costos de funcionamiento tendientes a mejorar instalaciones, equipos y
servicios.
Proporcionar al mdico, un instrumento de auto-evaluacin de sus experiencia clnica,

para contribuir en la superacin profesional del mismo.
Seleccionar casos clnicos que por su inters, sean objeto de actividades de

investigacin y/o enseanza.
Evaluar los mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes entre los

diferentes niveles de atencin de los Centros asistenciales de la GDLima.
No es objetivo de la auditoria Mdica la fiscalizacin ni el control de la atencin brindada,

cuya importancia o se desconoce, pero que deben operar en forma independiente de
aquella.
8
1.5 PERFIL DEL MEDICO AUDITOR
En la actualidad no existe norma alguna que establezca la actividad de la auditoria mdica,
pero podemos citar o sugerir algn perfil ideal del mdico auditor.
Experiencia laboral mayor de 8 aos para el Nivel III, mayor de 5 aos para el Nivel II,
mayor de 4 aos Nivel I en la Institucin.
Haber realizado cargos jefaturales o de coordinacin en los servicios de

Hospitalizacin y/o Consulta Externa.
Tener ttulo de mdico Especialista en: medicina Interna, medicina Intensiva, Ciruga,
ginecologa, Pediatra y otros especialidades.
Haber realizado cursos de capacitacin en Administracin de Salud o Salud Pblica.
Profesional mdico dedicado a la labor docente en las reas mdicas.
Presentar juicio clnico acertado, capacidad para tomar decisiones apropiadas sobre
la atencin del enfermo.
Desarrollar buenas relaciones inter-personales de los empleados y profesionales a fin
de favorecer un ptimo trabajo en equipo.
Tener reconocido prestigio, ser objetivo e imparcial en sus evaluaciones.
1.6 OBLIGACIONES Y DEBERES DE LOS AUDITORES MDICOS
Velar por la integralidad y confidencialidad de las historias clnicas y documentos

sometidos a auditaje.
Planear las actividades de auditora.
Rendir los informes a las entidades a las cuales presta sus servicios y a las
autoridades competentes, cuando lo consideren pertinente o stas lo soliciten.
Cumplir con los planes y horarios previamente acordados.
Observar un comportamiento cordial, respetuoso e imparcial con los colegas de la

entidad donde ejerce su funcin de auditor.
Informarse acerca de acciones correctivas orientadas a mejorar la calidad de

atencin que hayan sido sugeridas por la Auditoria.
Abstenerse de todo tipo de discusin, controversia pblica con sus colegas, personal
de salud, en relacin con los casos objeto de auditoria y de censurar cualquier otro
acto mdico.
1.7 DERECHOS DE LOS AUDITORES MDICOS
Obtener la informacin necesaria para realizar su labor.

Citar a los profesionales y/o trabajadores de la salud para ampliarles informacin

laboral.
Contar con recursos necesarios para trabajar.
Participar en reuniones sobre auditoria.
Ser escuchado por los directivos.
Ser odos en descargo por infracciones.
Presentar quejas ante las autoridades competentes cuando sus recomendaciones no

son escuchadas se impiden sus labores.
1.8
REQUERIMIENTOS ESTRATGICOS PARA LA IMPLANTACIN DE LA AUDITORIA

CLNICA HOSPITALARIA
El programa se debe iniciar con actividades sencillas, que permitan desarrollar y perfeccionar
las actividades de medicin y control, con las que se evale la calidad de la atencin
mdica. Los siguientes son los insumos estratgicos a partir de los cuales conviene la
implantacin del programa de auditoria clnica.
La direccin corporativa asume el liderazgo del desarrollo de la Auditoria Mdica.
La auditora Mdica tiene definidas: misin, visin y objetivos y est basada en claros
principios y valores conocidos y compartidos por todos.
La Auditoria Mdica contribuye al mejoramiento continuo de los servicios y de los

actores de la atencin. No es para castigar o sancionar.
La auditora Mdica acta con reglas de juego conocidas, aceptadas y acordadas por
todos; cultura de la calidad, estndares, mtodos, indicadores.
La Auditoria Mdica se alimenta de informacin confiable y veraz, indispensable para

construir indicadores de gestin tiles y objetivos.
La auditora Mdica fundamenta el xito de su gestin en relaciones de mutua

confianza y credibilidad para el trabajo en equipo de auditores clnicos,
administradores, proveedores y usuarios.
La auditora Mdica se programa por adelantado y se ejecuta con el conocimiento y

participacin de aquellos cuya actividad es objeto de examen.
1.9 FORMACIN DEL COMIT DE AUDITORA MDICA INTERNA

Son Miembros Permanentes:

10
Aquellos profesionales mdicos que renan las condiciones de auditor, de acuerdo al perfil,
siendo responsables directos de la auditorias mdicas, convocando a sesin permanente,
de acuerdo a programacin segn nivel de complejidad:
1 hora semanal para hospital nivel I.

3 horas semanales para hospital nivel II y III.
Son Miembros Transitorios:

Aquellos profesionales que son convocados por el Presidente del Comit de Auditoria
Mdica, segn corresponda el caso motivo de auditoria siendo:
Los jefes de servicios y/o coordinadores de las diferentes Especialidades Mdicas y otros
profesionales mdicos que se consideren pertinentes.
Conformacin del comit auditor :
La Presidencia del Comit. Recaer en el director o su representante o el Mdico Internista
designado por el Director de la Clnica, de acuerdo al perfil del mdico auditor.
Perfil de los miembros del comit o mdicos auditores
Que cuenten con una experiencia laboral mayor de 8 aos para el Nivel III, mayor de
5 aos para el Nivel II, mayor de 4 aos Nivel I en su Institucin.
Que hallan realizado cargos jefaturales o de coordinacin en los servicios de

Hospitalizacin y/o Consulta Externa.
Que sean mdicos dedicados a la labor docente en las reas mdicas.

Que tengan capacidad de presentar juicio clnico acertado, capacidad para tomar
decisiones apropiadas sobre la atencin del enfermo.
Que tengan capacidad de desarrollar buenas relaciones inter-personales de los

empleados y profesionales a fin de favorecer un ptimo trabajo en equipo.
Que tengan reconocido prestigio, ser objetivo e imparcial en sus evaluaciones.
1.10 FUNCIONES DEL COMIT DE AUDITORIA MDICA

Las funciones del Comit responsable de la Auditoria Mdica son:
Elaborar informes de Auditoria Mdica.
Evaluar cuantitativa y cualitativamente la labor profesional de los servicios mdicos a

todo nivel y proponer soluciones de mejora que sern implementados en cada centro
asistencial.
Evaluar los estudios de Tcnicas y Mtodos diagnsticos y teraputicos utilizados,

determinando la problemtica identificada en cada rea y propuestas de mejora en
cada uno de ellos.

11
Estudiar analticamente las prestaciones efectuadas mediante la evaluacin de la

historia clnica.
Analizar toda queja por incorrecta o inadecuada prctica profesional que se formule
de los mdicos de la institucin.
Proyectar propuestas de mejora en base a la informacin obtenida de la Auditoria

Mdica.
Propugnar normas estndares de atencin mdica para las diferentes especialidades

y patologa.
Evaluar aspectos administrativos pertinentes para establecer flujogramas de trabajo

eficientes (ejemplo admisin, pre-entrega, almacn).
1.11 EVOLUCIN DE LA AUDITORA EN LA PRCTICA MDICA
Las mltiples estrategias educacionales han confluido en el abordaje de la enseanza por la
metodologa de la identificacin de problemas y desarrollando notablemente en las ltimas
tres dcadas la medicina basada en la evidencia (MBE) que se ubica como un instrumento
imprescindible para la gestin clnica, destacando la orientacin original de Archie Cochrane,
conformando un escenario cambiante que no debemos perder de vista al evaluar la calidad
de la atencin.
1.
2.
3.
4.
5.
Implementacin de estrategias
Retroalimentacin
Estrategia educacional
Cambio Organizacional
Combinacin de estrategias
En el contexto de una atencin de calidad cuyo eje es la Auditora Mdica, se requiere

revalorar el concepto de organizacin que fundamentalmente implica la divisin del trabajo
en distintas tareas y la coordinacin de las mismas; para ello se propone un esquema
secuencial:
1. Delimitar las acciones precisas para alcanzar los objetivos.
2. Agrupar dichas actividades en una estructura lgica.
3. Asignar las tareas y definir los puestos de trabajo, el cambio organizacional en el
tema que nos convoca ha derivado en la incorporacin en los hospitales de una
comisin central de garanta de calidad y la asistencia tecnolgica; este modelo que
tiene mltiples variantes asegura la calidad de atencin basada fundamentalmente
en la auditora mdica.
En este rubro se inscribe, una combinacin de estrategias ha sido planteada por la OMS en
1995 para reformar la enseanza y el ejercicio de la medicina, reforma que responde a la
necesidad de mejorar la idoneidad, calidad, eficiencia de la prestacin de la atencin
sanitaria.
1.12 VISIN DE LA AUDITORIA

12
La velocidad del desarrollo de la Auditora Mdica ha creado expectativa tanto en los
mtodos como en la tecnologa utilizada. Una buena definicin sera describir "una cosa por
sus propiedades", la definicin convencional presentada en la publicacin "Trabajando para
los pacientes" muy repetida es simplemente intil "Anlisis crtico y sistemtico de la
calidad del cuidado mdico, incluyendo procedimientos usados para diagnstico y
tratamiento y su influencia en la calidad de vida de los pacientes", pues no identifica los
propsitos de la auditora, ni sugiere como llevar a cabo los estudios, el trmino sistemtico
tambin supone que sea continuo y que todos los aspectos deben ser monitorizados, siendo
que esto es sumamente costoso y a menudo no cumple expectativas.
La definicin por el mtodo propuesta por Slee "Evaluacin de calidad del cuidado mdico
como se refleja en las historias clnicas" es una definicin metodolgica, obvia por ejemplo
presentacin de casos, estudios ad hoc, auditora basada en evidencias.
En cuanto a la definicin de Heath "Regulacin y mantenimiento de los ms altos estndares
posibles apropiados a cada situacin" es una aproximacin a la revisin por pares, ha sido
mejorada por Dixon es una propuesta de identificacin de oportunidades de mejora y
proveyendo un mecanismo para su realizacin.

13
2. AUDITORA MDICA: PROCESO DE IMPLANTACIN
Tema polmico por los intereses y aspiraciones del Cuerpo Mdico en funcin a una cultura
organizacional tradicional que tiene como meta del logro profesional, acceder a conducir un
hospital aun cuando la funcin especializada en una de las ramas de la medicina se
encuentre muy distante del ejercicio administrativo; lo cual viene siendo remontado con las
Maestras Universitarias en Gerencia de Servicios de Salud que nos equipararan a realidades
concretas de varias dcadas en otras latitudes. En este entorno, un anlisis crtico de los
directorios (planteado por la National Association of Corporate Directors) se puede sumarizar
en cuatro temas centrales:
1. Qu deben hacer los directorios (responsabilidades),
2. Cmo deben cumplir con sus responsabilidades (procesos),
3. Quines deben integran el directorio (seleccin),
4. Cmo se debe juzgar a s mismo y a sus integrantes (evaluacin).
La teora organizacional es vlida para cualquier hospital, dependiendo muchas veces de las
polticas segn la configuracin del poder. La estructura vigente es del tipo jerrquica con un
vrtice de alta direccin y un grupo subordinado con diferentes niveles.
Sin embargo la tendencia actual es una estructura matricial siendo sus caractersticas ms
importantes el doble flujo de autoridad y su carcter temporal, que en los hospitales
adquiere el carcter de estructura matricial permanente. Debiendo ser el jefe del servicio
quien tiene autoridad sobre todas las personas que trabajan en la unidad,
independientemente de la funcin o la lnea jerrquica a la que pertenezcan.
En Octubre de 1991 (1) se funda en el Hospital Almenara del Instituto Peruano de Seguridad
Social del Per (hoy EsSALUD) el servicio de Auditora Mdica, esta experiencia involucr
inicialmente al Directorio del Hospital Almenara conducido por el Dr. Alejandro Bazn
Gonzales y al Cuerpo Mdico presidido por el Dr. Ral Salazar Castro, recibiendo el
permanente apoyo de quienes les sucedieron en los cargos; pero fundamentalmente su
desarrollo y fortalecimiento, responde a la participacin comprometida de todos los mdicos
del Hospital, a quienes reitero el reconocimiento personal, institucional e interpretando el
sentir de los pacientes - principales beneficiarios del mtodo - su agradecimiento
imperecedero.
La auditora en la ltima dcada ha pasado a ser parte de la vida de los profesionales de la
salud, la rapidez de su desarrollo ha creado confusin acerca de cmo puede ser instaurada
y por sobretodo como puede otorgrsele sostenibilidad. El Primer Congreso de Calidad en
Salud y el Segundo Curso Internacional se orientaron en esa direccin, abordando problemas
reales y ofreciendo soluciones prcticas.
En ese marco la Auditora Mdica o la Auditora Clnica (esta ltima involucrando a todos los
profesionales de la salud) cobran especial relevancia, cuando enfrentamos una cultura con
mnima autocrtica a pesar de las precisiones explcitas que hace la Ley General de Salud
26842.
2.1 EL CICLO DE LA AUDITORA
14
La fortaleza educativa de la auditora se basa en el trabajo en pequeos grupos capaz de
modificar actitudes mediante la revisin crtica de la prctica, la formulacin o contraste con
los estndares, la revisin bibliogrfica permanente y actualizada, la puesta al da en
tcnicas diagnsticas y teraputicas.
As mismo la autoevaluacin, esto es el juicio del rendimiento de uno mismo, se posibilita
por la auditora y ayuda a hacer la enseanza ms explcita. Todo lo anteriormente sealado
ha sido resumido por Kolb en el denominado ciclo del aprendizaje que tiene una
retroalimentacin que indudablemente mejora el rendimiento profesional.
Batstone intenta unir el ciclo del aprendizaje con el ciclo operacional y plantea un modelo
que se ve en la diapositiva sin que ninguno de ellos se altere sustancialmente; el ciclo del
aprendizaje es ms un fenmeno individual y el ciclo operacional implica participacin en las
actividades de todo un equipo.
Otra resultante de la propuesta es la capacidad de la auditora para actuar como gestora del
cambio ya que no slo detecta las reas susceptibles de mejora, sino que facilita la eleccin
del camino a seguir para lograr dicho cambio.
Sobre este aspecto existen mltiples estudios sobre los efectos de la retroalimentacin de
la auditora en la prctica mdica contrastando la intervencin planteada, el diseo y los
efectos de sta, un trabajo pionero en el Per es el de Luis Miguel Lpez y Nancy Mendoza
con el anlisis crtico de la auditora en los centros hospitalarios de la Gerencia
Departamental Lima del Seguro Social de Salud (EsSalud).
2.2 ESTNDARES: APLICACIN EN AUDITORA MDICA
El mtodo cientfico demanda que los trminos utilizados sean claramente definidos. En el
lenguaje real la palabra mercurial se asocia con un dios, un planeta, un metal y un
medicamento. En el lenguaje de la qumica el smbolo Hg identifica una cosa y solo una
cosa, describe un elemento metlico, blanco plata con un nmero y masa atmica
especifica. Esta palabra es estndar: Para el propsito de la auditoria el estndar se define
como: el referente que los auditores tienen para comparar. La definicin relieva la
caracterstica de "modelo, patrn de medida, valor tipo o regla de determinada actividad":
los estndares son promedios de los valores observados en la evaluacin, muestran el
grado de cumplimiento de un criterio, sealando el lmite entre lo aceptable y lo inaceptable,
en general se trata del cumplimiento de las normas mnimas establecidas.
A. Estndares para medios materiales:
La evaluacin de la estructura requiere precisiones que por razones obvias no
pueden abordarse en toda su extensin, sealo a manera de referencia la red de
efectores, la poblacin a cubrir, la normalizacin en el sealamiento, la orientacin al
paciente, la intercomunicacin, la superficie por cama, las dimensiones de las
puertas, el tipo y nmero de servicios higinicos, etc.
B. Estndares para recursos humanos:
Siendo necesario establecer los consumos de tiempo profesional y de enfermera a
cada uno de los servicios prestados existen propuestas de rendimiento horario
profesional para la mayor parte de actividades mdicas y de enfermera as como
para los administrativos y los de servicios generales.
C. Estndares para medios organizativos:
15
Este es un aspecto de la estructura que encierra criterios ms conceptuales que
puntuales, sin embargo podemos sealar como, patrones de la calidad organizativa
la capacitacin del recurso humano, si el organigrama es tradicional o matricial y si
es conocido por los trabajadores, si se cuenta con un manual de calidad entre otros.
2.3 MODELOS DE AUDITORA
Existiendo mltiples modelos de auditoria, desde el primer momento se ha realizado la
diferenciacin con la fiscalizacin, tarea fcil en el Seguro Social por existir estructuras
definidas para este aspecto, pero que sin embargo puede superponerse en otras entidades
de salud pblica o privada. Igualmente hemos propiciado con particular insistencia la
realizacin de auditoras internas, que responden a la definicin de ser realizadas por
quienes practican el acto mdico, por su natural efecto retroalimentador, estas auditoras
tambin son llamadas de primera parte en el lenguaje de las normas ISO.
Las auditorias de segunda parte o auditoras externas son realizadas por una organizacin a
sus proveedores o sub-contratistas y la auditora externa propiamente dicha o de tercera
parte debe ser realizada por una organizacin acreditada en el tema de la calidad de la
atencin mdica.
Modalidades de auditora
A)
Primera, Segunda, Tercera Parte.
B)
Interna, Externa.
C)
Mdica, de Salud.
D)
Prospectiva, Retrospectiva.
Otro abordaje sistemtico en la auditoria mdica es el que tiene como modelo la propuesta
del profesor Donabedian quien segmenta la atencin mdica en los componentes estructura,
proceso y resultado.
El avance mayor de la implementacin del mtodo en el pas ha sido sobre el resultado, esto
es sobre el acto mdico; habiendo tenido episdico tratamiento el enfoque del proceso y un
notable impulso -ahora disminuido- signific el proceso de Acreditacin Hospitalaria que
toma puntualmente el aspecto de la estructura y con el cual todos debemos estar
comprometidos, en La seguridad que su cumplimiento se reflejar en una mejora de la
atencin mdica.
Inherente a La prctica hospitalaria es la docencia en Servicio que en el momento actual
enfrenta una crisis inimaginable hace una dcada, pues el pas ha tenido un crecimiento
explosivo de facultades de medicina que utilizan La misma red hospitalaria sobrecargando
innecesariamente a los pacientes por una falta de planificacin. Este tema est en la
prioridad de La Asociacin Peruana de Facultades de Medicina - ASPEFAM.
Inmerso tambin en la temtica docente - asistencial est la investigacin en los hospitales
que amerita una aproximacin especfica de comits ad hoc que preserven la seguridad del
paciente en los ensayos clnicos y velen por el cumplimiento de las normas ticas de
aceptacin universal.
2.4 DIFERENCIA ENTRE LA AUDITORA Y LAS REVISIONES TRADICIONALES

16
La prctica cotidiana de la medicina en los hospitales ha hecho rutinaria las revisiones
previo cribado de acontecimiento adversos al paciente, sin embargo 1a auditora como
hemos sealado tiene un mayor alcance pues prioriza la objetividad, contrasta contra
estndares, el anlisis del acto mdico se hace entre pares adecuadamente capacitados,
segn sealamos en la metodologa ISO precisa las acciones a seguir para resolver
discrepancias, se orienta por indicadores y se documenta y se archiva como marco de
referencia para evaluaciones futuras
2.5 DIFERENCIAS ENTRE AUDITORA Y LAS REVISIONES TRADICIONALES.
A. Las mediciones se efectan usando criterios explcitos en contraposicin a los juicios
implcitos.
B. Se contrastan los modelos de la prctica habitual contra esos criterios.
C. La comparacin de la prctica se efecta entre pares.
D. Identificacin formal de la(s) accin(es) requerida(s) para resolver cualquier
discrepancia evidenciada.
E. El proceso se documenta y archiva para retener informacin e incrementar el impacto
de la auditora sobre gestiones futuras.

17
2.6 AUDITORA MDICA: BASES LEGALES
La dacin de la Ley General de Salud 26842, el 17 de Julio de 1997, ha condicionado un
cambio en el escenario de la prctica mdica nacional originado por dos factores
destacados: el primero, la difusin entre los pacientes de sus derechos tanto en lo que se
refiere al aspecto informativo documentado, como es disponer de copia de la historia clnica
a su simple solicitud, diferencia notable con el carcter confidencial que tuvo por el devenir
histrico y el segundo la aparicin en el pas de promociones de abogados especializados en
mala prctica.
La ley tambin establece en su artculo 42 la obligatoriedad de realizar auditoras externas e
internas. Insisto en que para una institucionalizacin a nivel nacional del procedimiento es
recomendable que mayoritariamente se realicen auditoras internas, esto es por y entre los
mdicos de cada centro hospitalario, lo cual se basa en el modelo retroalimentador
planteado. Reservando las auditoras externas para situaciones crticas que la anterior
metodologa no haya podido resolver.
2.7 AUDITORA MULTICNTRICAS
Una propuesta de estrategias para la organizacin de auditoras multicntricas en atencin
primaria en el Reino Unido ha sido recientemente hecha por Khunti evaluando las fortalezas
y debilidades de los mtodos utilizados.
Este trabajo se hizo mediante un cuestionario postal a 106 grupos de atencin primaria en
Inglaterra y Gales. De las 90 auditoras multicntricas, 46 evaluaron diabetes y 44 asmas,
los mtodos para estimular la participacin de la carta personal fueron, la revista del grupo
de auditora y el envo del protocolo al centro.
Los resultados indican que es posible realizarlas con una participacin masiva lo que
permite una informacin comparativa, destacndose la necesidad de precisar los criterios de
seleccin, de evaluacin y muestreo de pacientes.

18
3. PROTOCOLOS E INSTRUMENTOS PARA LA AUDITORIA MDICA
3.1 PROTOCOLOS DE MANEJO
Un protocolo de atencin puede ser una especie de marca institucional, lo que le da a una
institucin hospitalaria el carcter de escuela.
Asimismo, los protocolos pueden ser impuestos por las entidades prestadoras de salud con
un criterio de calidad y costo-beneficio.
3.2 ELABORACIN DEL PROTOCOLO
Todo protocolo debe tener los siguientes elementos:
1. ndice
2. Resumen
3. Informacin general
4. Introduccin y justificacin
5. Objetivos
6. Tipo de investigacin: diseo, muestra y lugar
7. Seleccin de pacientes sujetos
8. Intervencin (tratamientos)*
9. Variables de evaluacin
10. Plan operativo-cronograma
11. Procesamiento y anlisis de datos
12. Aspectos ticos
13. Referencias bibliogrficas
14. Anexos y apndices
*Para ensayos clnicos con medicamentos, se requiere de un apartado adicional: Eventos
adversos.
Lo primero que todo protocolo debe mostrar es una portada con los datos que permiten una
rpida identificacin: ttulo del estudio, nombre del investigador responsable, institucin,
ao, etc.
Luego, en hoja aparte, se espera que aparezca el ndice, mismo que es de utilidad para
localizar la informacin y los apartados especficos dentro del protocolo, sobre todo cuando
se trata de documentos voluminosos.
A continuacin, se ofrece un resumen, cuyo contenido incluye una versin abreviada de
todos los captulos por desarrollar. Entre otros aspectos, aqu se cita la identificacin de los
investigadores (si es el caso, tambin de los promotores o de las instituciones que amparan
al investigador), as como aspectos fundamentales del proceso de investigacin, como son
la ubicacin temporal y espacial del estudio, el objetivo principal, la metodologa, la muestra,
las intervenciones y los posibles anlisis.
La informacin general documenta un apartado donde se incluye informacin que identifica al
proyecto en trminos ms bien administrativos, hace referencia a las instancias privadas o
pblicas participantes, as como las referencias donde haya sido presentado para su anlisis
o pronunciamientos previos de ndole tico-cientfica. Aqu se presentan los detalles de los
investigadores responsables y sus calidades cientficas y profesionales, as como
informacin relativa a los coinvestigadores, tanto personas como entes involucrados
19
directamente con el desarrollo de la investigacin; se especifica el lugar donde se
implementar la investigacin (si procede, se hace referencia a los permisos para uso de
instalaciones servicios o laboratorios, entre otros), as como el posible inicio y la duracin
prevista de la fase de campo o experimental, as como de todo el proyecto de investigacin.
Tambin, cuando procede, se ofrece informacin detallada sobre los promotores o
patrocinadores del proyecto.
Ya en un contexto de referencia cientfica, se presenta la introduccin y justificacin, donde
se expone el problema de inters y se suministra informacin cientfica con los pertinentes
razonamientos sobre la propuesta de investigacin. En este apartado cabe esperar un texto
con una exposicin sinttica, crtica, coherente y cientficamente documentada (con sus
referencias bibliogrficas); la cual se complementa con una indispensable justificacin
expresa del proyecto: el porqu y el para qu. Adems, el autor debe hacer referencia a la
conveniencia y relevancia de realizar la investigacin propuesta, as como las implicaciones
prcticas y consecuencias, la aplicabilidad real, la aportacin novedosa y la contribucin al
conocimiento existente.
Seguidamente, se clarifican y plantean explcitamente los objetivos. Estos describen qu se
pretende hacer con esta investigacin. Los objetivos son los planteamientos a los que se
pretende dar respuesta, con la implementacin de esa investigacin en particular, conforman
los puntos de referencia que guan la investigacin. Un objetivo es la expresin de una meta
exacta que el investigador desea alcanzar y por lo que se ha propuesto realizar
la investigacin. En general, cabe formular uno o dos objetivos generales que especifican el
fenmeno, suceso o intervencin que se quiere estudiar y que representaran la resolucin
concreta que nos aportar finalmente la investigacin. Estos deben ser precisos, siempre
deben ser susceptibles de lograrse con los medios disponibles- y se expresan en infinitivo
verbal (por ejemplo: determinar, evaluar, comparar, analizar, investigar, etc.).
Asimismo, se exponen varios objetivos especficos o secundarios; stos son las metas con
alcance menor, abarcan subproblemas o partes del objetivo general y por ello, son ms
concretos y hacen referencia a las variables del estudio; tambin se expresan en infinitivo
verbal (por ejemplo: identificar, cuantificar, definir, describir, determinar, relacionar, etc.). La
unin de los especficos permite alcanzar el objetivo general, por eso suelen ser de
naturaleza ms operativa y tienden a sealar la seleccin de mediciones, variables u otros
fines especficos.
Al referir el tipo de investigacin, se hace referencia a cmo, a quin y dnde. Se procede a
caracterizar el tipo de estudio: experimental u observacional; segn el tiempo: transversal o
longitudinal, en este segundo caso se aclarase el seguimiento: retrospectivo o prospectivo;
si hay intervencin debe aclararse el diseo en paralelo, cruzado u otras variantes, as como
definir la intervencin como abierta o en ciego simple, doble o hasta triple ciego; la definicin
de la poblacin objeto de estudio, definicin del tamao de la muestra (con definicin de
criterios para calcular el nmero de participantes) y el procedimiento aplicable a la extraccin
poblacional de la muestra (muestreo) para el estudio y la tcnica por aleatorizacin o nopara asignacin a los grupos (debe describir el proceso que aplicar para asignar
participantes para conformar los grupos); as como la localizacin, tanto del proyecto en s
como del lugar donde se recogern los datos y donde se harn los anlisis (los de
laboratorio y los estadsticos), etc.
En cuanto a la seleccin de pacientes/sujetos, en este apartado se describe con quin y
se presentan las caractersticas fundamentales de la poblacin elegible por medio de los
criterios de inclusin y exclusin. Los criterios de inclusin enmarcan la poblacin objeto de
20
estudio y singularizan a los sujetos que podrn entrar al estudio; por lo general, estos
criterios son globales (o generales) y todos deben de cumplirse para ser incorporado como
participante del estudio. Por su parte, los criterios de exclusin delimitan un subconjunto de
la poblacin ya definida con los criterios anteriores, pues excluyen a los sujetos cuyas
caractersticas particulares podran alterar los resultados de la investigacin. Los criterios de
exclusin contribuyen a forzar cierta homogeneidad pero, cuanto ms se restringe la
seleccin, ms se limita la extrapolacin ulterior de los resultados obtenidos.
Para ensayos clnicos con medicamentos u otros estudios de naturaleza intervencionista de
cualquier clase, el tratamiento o la intervencin constituye la variable independiente y, por
tanto, la investigacin pretende medir sus efectos. La intervencin se propone en forma
cuidadosa y detallada pues los pacientes sern expuestos a sta debido precisamente a la
investigacin que propone el investigador. Si se trata de un frmaco, se seala la dosis,
forma de administracin, presentacin del producto, el tratamiento de control o referencia (o
placebo, si fuera el caso), las tcnicas de enmascaramiento, las formas de controlar el
cumplimiento, etc. Cuando se trata de una intervencin quirrgica, psicolgica, social, etc.,
se describe el procedimiento, la informacin de referencia para la tcnica particular y, si
procede, la validacin previa de la intervencin seleccionada.
El apartado de eventos adversos es requerido en estudios experimentales y se contextualiza
como riesgos por el estudio. Aplica a cualquier experiencia no deseable o involuntaria que
ocurre al sujeto en el curso del estudio (incluye hallazgos de laboratorio anormales), sobre
todo cuando se trata de experimentar un medicamento o un procedimiento. Adems del
registro de las variables, es necesario anticipar el tiempo y espacio para describir
detalladamente sus caractersticas, la duracin, intensidad, frecuencia y la gravedad, junto
con los parmetros para analizar la relacin de causalidad, pues todos estos datos debern
consignarse de forma individualizada; y adems, notificarse a la Autoridad Sanitaria cuando
son eventos graves e inesperados.
Cabe aclarar que el apartado que describe los tratamientos y, por tanto el registro
sistemtico de eventos adversos, no aplica a los estudios observacionales; es decir, cuando
en el marco de una investigacin observacional se recoge informacin sobre el curso de la
evolucin o los medicamentos que el paciente ya est recibiendo por su condicin clnica,
los cuales han sido prescritos en el contexto de la prctica mdica habitual y acogiendo su
seguridad y eficacia ya probadas, sino que se refiere a todo aquello a lo que ser expuesto
en razn de la investigacin propuesta.
En el apartado sobre las variables de evaluacin se describe qu se va a registrar, cmo,
cundo, con qu y por qu; as como detalles y especificaciones de la instrumentalizacin y
equipo necesario. Esto aplica tanto en el contexto de los estudios observacionales, como de
las variables en respuesta a una intervencin; y se refiere al surgimiento de los efectos y
acontecimientos observables y mesurables, los cuales representan las variables
dependientes de la investigacin. Lo recomendable es identificar una o dos primarias y unas
pocas secundarias, tantas como objetivos fueron propuestos.
Es pertinente escoger las ms sensibles y estandarizadas en cuanto a los mtodos de
medicin, y proceder en la forma ms estricta y rigurosa para su evaluacin objetiva cuando
llegue el momento de recoger datos.
Las variables susceptibles de registro son de varios tipos, las cualitativas: dicotmicas
(binarias), categricas u ordenadas por rango; o las cuantitativas (mtrica): continuas o
discretas; y por su aplicacin se pueden clasificar en tres tipos: universales, referidas a
21
caractersticas propias de los sujetos y tienen un valor adicional como control (nmero de
expediente, hospital, edad, sexo, estado civil, condicin social y otras); y dependientes,
mismas que traducen los efectos esperados de la intervencin (presin arterial, frecuencia
cardiaca, aclaramiento de creatinina, intensidad de dolor, etc.), junto con los criterios de
evaluacin clnica e interpretacin.
El plan operativo presenta y abarca todo aquello que va a suceder en razn de la
investigacin, desde la fase de planeacin hasta la presentacin del informe y su publicacin
eventual.
Los esquemas con las secuencias y los cronogramas (en das, semanas o meses, pero sin
especificar fechas precisas) son de gran utilidad para organizar la informacin; con nfasis
en las actividades y tareas a desarrollar durante la fase experimental o de campo. Los datos
generados durante la fase experimental o de campo requieren de un procesamiento y
anlisis, por lo que deber especificarse dnde y cmo se procesarn esos datos para as
obtener los resultados.
Asimismo, en concordancia con el tipo de variable aplicada y al amparo de los objetivos del
estudio, se propone a priori una breve exposicin del anlisis estadstico por aplicar. En
general, se aplicara la estadstica descriptiva como una primera aproximacin para valorar el
comportamiento general y los resultados obtenidos con cada variable; luego se procedera
con la estadstica inferencial, a partir de la aplicacin de pruebas estadsticas paramtricas
o no paramtricas, segn el tipo de dato disponible y las caractersticas de cada variable por
analizar.
Tambin, en este momento deben aparecer definidos los criterios para la toma de decisin
estadstica (nivel de significacin o valor alfa). Cabe sealar que, alternativamente, en la
investigacin bajo un enfoque CUALITATIVO se hace referencia a los ejes de investigacin -en
vez de describir variables- dado que se lleva una orientacin prioritaria hacia los procesos;
por ello, cuando se llega a la fase analtica de la investigacin, es habitual que se proceda
con categoras de anlisis tras agrupar la informacin, siendo permisible la utilizacin de
estadstica descriptiva para mostrar algunos resultados.
Los aspectos ticos son inherentes a toda investigacin y la acogida de normativa local e
internacional debe declararse explcitamente en todo protocolo. Todo investigador clnico
debe conocer, acoger y respetar las regulaciones y consideraciones ticas emitidas con
relacin a la investigacin donde participen seres humanos, indistintamente de que sea
experimental u observacional. A la vez, existe un consenso mundial en relacin a que todo
protocolo de investigacin clnica deber ser sometido a valoracin por un Comit que
deber pronunciarse -con conocimiento de causa- sobre la investigacin propuesta respecto
a 2 tpicos: la evaluacin tica y la evaluacin de la validez y significacin cientficas. Claro
est, un comit capacitado para las dos evaluaciones o por separado: un subcomit de
evaluacin tica y otro que evale la parte estrictamente cientfica. Vale la pena tener en
cuenta que una propuesta de investigacin en seres humanos que no sea vlida
cientficamente no puede ser tica.
Uno de los principios ticos fundamentales aplicados a la investigacin con humanos se
refiere al proceso de consentimiento informado, cuya descripcin y documento especfico
debe aparecer anexado a todo protocolo; cuando la investigacin es aprobada para su
desarrollo y se acoge la versin del consentimiento por el respectivo Comit, se espera que
una copia ser entregada a cada participante de previo al inicio del estudio.

22
Un apartado que contribuye a elevar la calidad tcnica del protocolo lo constituye el
conformado por las referencias bibliogrficas; en todos los casos, dado que se trata de un
documento cientfico, es fundamental uniformar las citas de acuerdo con los sistemas que
gozan de aceptacin internacional, tal como se aplica para las publicaciones biomdicas.
Finalmente, los anexos y apndices, conforman un espacio donde se adjuntan documentos
que complementan directamente la informacin expuesta en el protocolo, a saber:
Formulario para recoger datos, Formulario de Consentimiento Informado, Tabla con la
distribucin de grupos de pacientes (si procede), Descripcin de tcnicas o metodologa
operativa o analtica relacionada con las variables objeto de estudio, Autorizacin para
realizar el proyecto emitida por las distintas autoridades locales (jefe de servicio, director
mdico, etc.), Aval emitido por la instancia acadmica, Aprobacin de un comit cientfico o
de investigacin local, Declaracin firmada del investigador responsable (realizar el proyecto,
adherirse al protocolo, conflicto de intereses, etc.); Declaracin firmada del compromiso de
los investigadores colaboradores, Presupuesto, etc.
En conclusin, los protocolos son documentos cientficos, administrativos y legales que
deben acoger formalidades ya consensuadas, esos requerimientos son ineludibles y se debe
brindar la informacin precisa y pertinente. Un buen protocolo traduce la claridad y
sistematizacin de ideas y procedimientos de un buen investigador, de modo que una vez
aprobado, se contina el proceso de la investigacin cientfica para recoger los datos,
analizar resultados y elaborar informe, en concordancia con lo propuesto formalmente. Un
buen protocolo es un insumo ms, en procura de garantizar el respecto a los derechos de
las personas participantes.
3.3 FALTA DE PROTOCOLOS DE MANEJO
Cuando una institucin prestadora de servicios de salud no cuenta con protocolos de
manejo, se pueden presentar una serie de problemas, entre los cuales tenemos:
Aumento
Aumento
Aumento
Aumento
Aumento
de
de
de
de
de
mortalidad
infecciones
reingresos
costos
demandas
Todo lo anterior nos lleva a destacar la importancia que los protocolos de manejo clnico o
guas de atencin representan para cualquier institucin de salud que quiera mantener altos
estndares de calidad en la prestacin de los servicios de salud.

23
4. INDICADORES DE CALIDAD Y EFICIENCIA DE LOS SERVICIOS
HOSPITALARIOS. UNA MIRADA ACTUAL
4.1 INTRODUCCIN
La definicin de buena calidad de los servicios de salud es difcil y ha sido objeto de muchos
acercamientos. La dificultad estriba principalmente en que la calidad es un atributo del que
cada persona tiene su propia concepcin pues depende directamente de intereses,
costumbres y nivel educacional entre otros factores.
Desde el punto de vista del paciente, es conocido por ejemplo, que para algunos una
consulta mdica de buena calidad debe ser breve y dirigirse directamente al punto
problemtico, mientras que para otros la entrevista mdica slo ser satisfactoria si el
mdico destina una buena parte de su tiempo a or los pormenores de la naturaleza, historia
y caractersticas de los sntomas que aquejan al paciente.
Desde el punto de vista del mdico (como exponente principal del proveedor de salud)
tampoco existe un patrn estrictamente uniforme de lo que puede considerarse atencin
mdica de buena calidad. Se acepta, por lo menos, que sta tiene una relacin con el
estado del conocimiento actual y el empleo de la tecnologa correspondiente. Si un mdico
utiliza un procedimiento anticuado para tratar una dolencia, no podr decirse que est
brindando atencin mdica de calidad.
Tampoco podr afirmarse esto si procede a indicarle a un paciente una prueba diagnstica o
un tratamiento que no es el reconocido (digamos que por la comunidad mdica) para la
supuesta enfermedad, ni siquiera si el paciente est complacido con el procedimiento
empleado.
Las tendencias ms modernas de la atencin sanitaria (la llamada Medicina Basada en la
Evidencia) abogan por que las prcticas mdicas estn profundamente basadas en la
evidencia cientfica de que realmente son las idneas para cada caso. Sin embargo, muchos
alegan que la prctica de una medicina totalmente basada en la evidencia cientfica podra
conducir a una deshumanizacin de la relacin mdico paciente, algo que tampoco debera
considerarse deseable.
Desde el punto de vista de los gestores o administradores de la atencin mdica, la calidad
con que se brinda un servicio de salud no puede separarse de la eficiencia puesto que si no
se tienen en cuenta el ahorro necesario de los recursos disponibles, el alcance de los
servicios ser menor que el supuestamente posible.
Ninguno de los enfoques deber desdearse puesto que si bien los mdicos pueden tener la
razn mejor fundamentada, los administradores disponen de los recursos y los enfermos,
receptores de la atencin, debern aceptarla conscientemente para que surta el efecto
esperado. Slo el balance apropiado de intereses y concepciones dar lugar a la calidad
ptima que, en buena lid, todos deseamos.
La medicin de la calidad y la eficiencia de un servicio de salud es una tarea compleja ya
que, adems de la complejidad intrnseca que conlleva la medicin de conceptos abstractos,
no pueden ignorarse la variedad de intereses que pueden influir en una evaluacin de ese
tipo. En los sistemas de salud no pblicos las contradicciones entre clientes (pacientes),

24
gestores y financistas son las principales promotoras del control y evaluacin de la calidad y
la eficiencia.
Las compaas de seguros han jugado un papel crucial en esta evaluacin ya que muchas
veces deben pagar la mayor parte de los servicios y calcular debidamente el monto que
deben cobrar a sus clientes ya que este pago se produce antes de que el servicio se haya
brindado.
Las ganancias de tales compaas dependern directamente de lo acertado de sus clculos
y del costo real del servicio brindado. Esta madeja de intereses obviamente no siempre
resulta en una atencin de buena calidad.
En los sistemas pblicos y gratuitos el estado financia los servicios de salud y es el mayor
interesado en que stos sean brindados con calidad y eficiencia. La falta de control y
evaluacin de estos dos atributos en los servicios de salud se reflejar a la larga en una
disminucin de las posibilidades reales para brindar todos los servicios sociales.
Por otro lado, la medicin de conceptos abstractos como calidad y eficiencia de los servicios
de salud, necesita de una operacionalizacin cuantitativa que permita comparaciones en el
tiempo y en el espacio y la determinacin de patrones que consientan la identificacin de
fallos o logros.
Como bien lo define Silva, de manera muy general, un indicador es una construccin terica
concebida para ser aplicada a un colectivo y producir un nmero por conducto del cual se
procura cuantificar algn concepto o nocin asociada a ese colectivo. Y ste es
precisamente el caso que nos ocupa, pues necesitamos nmeros para medir dos conceptos
abstractos: calidad y eficiencia.
La costumbre ya arraigada de medir el nivel de salud de las poblaciones ha convertido a
algunos indicadores en conocimiento ordinario. Tal es el caso de la tasa de mortalidad
infantil (como indicador de salud y nivel socioeconmico de poblaciones) y el de otras tasas
menos renombradas como las de mortalidad y morbilidad crudas o especficas.
La caracterstica bsica de un indicador es su potencialidad para medir un concepto de
manera indirecta. La tasa de mortalidad infantil no es ms que la frecuencia relativa de las
muertes de nios menores de un ao en cierto perodo pero con ella se puede tener una
idea de un concepto relativamente lejano: el desarrollo socioeconmico de una regin.
Es decir que, por caminos tericos y empricos, se ha demostrado que el nivel
socioeconmico de una poblacin se refleja en su mortalidad infantil y por ende sta
constituye un indicador del primero.
Calidad y eficiencia son nociones abstractas, conceptos basados en un sinnmero de
aspectos que histrica y socialmente llegan a alcanzar un significado aceptable. La
necesidad de medirlos es obvia aunque es siempre un desafo. Una buena parte de este
desafo se debe a que los indicadores de calidad y eficiencia deben separar la parte de ellos
que se debe a las caractersticas de los pacientes, de la que se relaciona con la atencin
prestada.
No se trata de un problema de esos indicadores en particular sino una caracterstica
implcita en muchos indicadores. Un ejemplo clsico es el de las tasas brutas de mortalidad
de los distintos pases. Si se quieren tomar como indicadores de nivel socioeconmico o de
salud con el fin de hacer comparaciones, debern estandarizarse para tener en cuenta, por
25
lo menos, las estructuras de edad de los pases en cuestin. Diferencias entre las tasas de
mortalidad bruta de dos pases con estructuras de edad diferentes no permitirn hacer
juicios de valor sobre condiciones sociales, econmicas o sanitarias.
La atencin hospitalaria juega un papel preponderante en la atencin sanitaria. Por un lado
los hospitales albergan a las personas con los problemas de salud ms serios, lo que les
confiere alto significado social; por otro lado, la atencin especializada y tecnolgicamente
avanzada que deben brindar, adems del servicio hotelero que lgicamente ofrecen, los
convierte en los centros ms costosos del sistema de salud.
La evaluacin continua de la calidad y la eficiencia de la atencin hospitalaria con sus
implicaciones sociales y econmicas es un imperativo para el sector de la salud.Muchos de
los indicadores conocidos de calidad y eficiencia de los servicios hospitalarios (la tasa de
mortalidad, la de reingresos, la de infecciones entre otros) varan de acuerdo con la de la
atencin que se brinde pero, como se esboz antes, tambin dependen de la gravedad de
los pacientes que han servido como unidades de anlisis.
El presente trabajo tiene por objeto brindar una visin resumida de los indicadores
tradicionales y actualmente utilizados para medir la calidad y la eficiencia de los servicios
hospitalarios, las formas en que stos se clasifican, y la manera en que se aborda la difcil
tarea de separar la parte de su valor que se debe a las caractersticas de los pacientes de la
que realmente se debe a la calidad y eficiencia de la gestin hospitalaria.
4.2 ASPECTOS CONCEPTUALES
Calidad
La calidad de la atencin mdica ha sido definida de diversas maneras que en mucho
dependen del contexto concreto en que el trmino quiera emplearse.
En 1980, Donabedian, una de las personas ms reconocidas en este campo, define una
atencin de alta calidad como aquella que se espera maximice una medida comprensible
del bienestar del paciente despus de tener en cuenta el balance de las ganancias y las
prdidas esperadas que concurren en el proceso de atencin en todas sus partes.
Donabedian se ha referido tambin a las mltiples facetas del concepto de calidad: calidad
tcnica, calidad interpersonal, calidad individual y calidad social y ha profundizado en las
relaciones entre cantidad y calidad y entre beneficios y riesgos. Considera que una sola
definicin de calidad que abarque todos los aspectos no es posible, pero que, en el manejo
de un problema especfico de salud, la buena calidad puede resumirse como el tratamiento
que es capaz de lograr el mejor equilibrio entre los beneficios de salud y los riesgos.
Luft y Hunt definen la calidad como el grado con el cual los procesos de la atencin mdica
incrementan la probabilidad de resultados deseados por los pacientes y reduce la
probabilidad de resultados no deseados, de acuerdo al estado de los conocimientos
mdicos.
De Geyndt apunta que las distintas definiciones que se la han dado a la calidad son un
reflejo de lo difcil que puede resultar arribar a un consenso debido a los valores implcitos
en las distintas definiciones. Seala que el concepto de atencin mdica o atencin
sanitaria es multidimensional y que esto explica la existencia de tantas definiciones y formas
para evaluarla.

26
Parece obvio que es imposible arribar a una definicin universalmente aplicable de calidad
de la atencin mdica y que, amn de las similitudes y concordancias que puedan existir
entre todas las definiciones, habr que introducirle al concepto en cada caso el carcter
local que irremediablemente tiene.
Eficiencia
La eficiencia es el segundo concepto que nos ocupa y que, en principio, tiene un significado
diferente.
Murray y Frenk en el documento titulado Un marco de la OMS para la evaluacin del
desempeo de los sistemas de salud consideran que la eficiencia est estrechamente
relacionada con el desempeo de un sistema de salud, que este desempeo debe evaluarse
sobre la base de objetivos (en ingls goal performance) y que debe tomarse como eficiencia
el grado en que un sistema alcanza los objetivos propuestos, con los recursos disponibles.
Jaramillo seala que debe considerarse la eficiencia como el mximo resultado posible de
productividad que puede ser alcanzado a partir de un volumen de recursos determinado.
Algunos definen eficiencia en su relacin con dos trminos de similar interpretacin
semntica: eficacia y efectividad. La eficacia, en la esfera de la Salud Pblica, se define
como la expresin general del efecto de determinada accin cuyo objetivo fuera perfeccionar
la atencin mdica.
Debido a que las relaciones causa-efecto que implica esta definicin pueden estar
confundidas con diversos factores, la eficacia de un procedimiento suele evaluarse en
condiciones experimentales o ideales. La eficacia de un procedimiento o tratamiento en
relacin con la condicin del paciente, se expresa como el grado en que la
atencin/intervencin ha demostrado lograr el resultado deseado o esperado. La efectividad
es de mayor alcance y se define como la medida del impacto que dicho procedimiento tiene
sobre la salud de la poblacin; por tanto, contempla el nivel con que se proporcionan
pruebas, procedimientos, tratamientos y servicios y el grado en que se coordina la atencin
al paciente entre mdicos, instituciones y tiempo. Es un atributo que slo puede evaluarse
en la prctica real de la Medicina. En la eficiencia se consideran los gastos y costos
relacionados con la eficacia o efectividad alcanzadas.
Se trata adems de tres conceptos concatenados pues no se concibe eficiencia sin
efectividad y sta pierde sentido sin eficacia.
Un ejemplo concreto, que ilustra de manera sencilla la interrelacin entre eficacia,
efectividad y eficiencia en un contexto sanitario poblacional es el siguiente. Cierto programa
de intervencin para dejar de fumar puede considerarse eficaz si, en un estudio apropiado,
consigue reducir el nmero de fumadores entre los intervenidos en una magnitud aceptable y
previamente establecida. Para conocer si esta intervencin resulta tambin efectiva habra
que introducirla en la prctica y medir, por ejemplo, si adems de reducir las tasas de
fumadores se logra, a largo plazo, tambin reducir las tasas de mortalidad por cncer de
pulmn o la morbilidad por enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en el contexto
social donde se viene empleando.
La eficiencia de la intervencin podra medirse entonces como la magnitud de reduccin de
la tasa de fumadores por unidad monetaria gastada en la implantacin del programa. El
programa es eficiente si tales niveles de eficacia y efectividad no se pueden alcanzar con

27
menos recursos o si los recursos han sido menores que los necesarios en otros programas
de igual eficacia y efectividad.
Un sistema de salud se considera eficiente cuando es capaz de brindar un producto sanitario
aceptable para la sociedad con un uso mnimo de recursos. Lograr eficiencia en salud,
significa tambin alcanzar los mejores resultados con los recursos disponibles. De modo
que, cuando se persiguen determinados resultados tambin deben quedar claras cules son
las formas ms eficientes de alcanzarlos y qu procesos tcnicos se deben abordar para
llegar a ellos con eficiencia.
5. PRINCIPALES INDICADORES DE CALIDAD EN ATENCIN MDICA
5.1 INTRODUCCIN
Para desarrollar los principales indicadores de calidad en atencin mdica se comienza
definiendo este trmino que tambin es conocido adems, como atencin sanitaria o
atencin en salud y que segn la Organizacin Mundial de la Salud lo define como todos los
bienes y servicios destinados a preservar la salud de individuos o poblaciones, incluyendo
intervenciones, preventivas, curativas y paliativas.
En la actualidad, se habla de la calidad en la atencin mdica y en los ltimos aos, se ha
acrecentado el inters debido a la falta de convergencia entre criterios de profesionales de la
salud y administradores donde en estos ltimos, prevalece las ideas de altos costos y
utilizacin de los servicios de un individuo o un grupo de personas.
Mientras que en los profesionales de la salud la calidad por atencin medica prevalece ms
por tica que por competir en la industria por prestar un mejor servicio. Por una razn u otra,
ciertos organismos como la Organizacin Mundial de la Salud y entes gubernamentales
locales han tenido la necesidad no solo de garantizar los servicios sino de evaluar los
mismos que se ofrecen a la poblacin motivado al costo que esto implica para el estado.
En una publicacin realizada por la Organizacin Panamericana de la Salud (1991),
auspiciando la implementacin de programas de garanta de calidad en los servicios de
salud lo definen como un subprograma de programacin local de los servicios de salud que
garantiza que cada paciente recibir atencin diagnstica y teraputica especficamente
indicada, para alcanzar un resultado ptimo, de acuerdo con los adelantos recientes de las
ciencias mdicas y en relacin con la enfermedad principal o secundaria, la edad y el
rgimen teraputico asociado.
De acuerdo con esto, la calidad en la atencin sanitaria est dirigida a la mejora continua de
los procesos que implican la atencin mdica hospitalaria y que conllevan a un buen
funcionamiento no solo de la infraestructura sino a cada uno de los componentes que
conforman el sistema hospitalario.
Donde uno de los principales exponentes de la calidad de atencin mdica en 1980, define
la atencin de calidad como aquella que se espera maximice en gran medida el bienestar del
paciente despus de considerar el balance de las ganancias y las prdidas esperadas en el
proceso de atencin de todas sus partes.
En este contexto, por proceso generalmente se entiende todo lo que ocurre durante la
interaccin entre el sistema de salud y el usuario, lo que incluye los aspectos
interpersonales de la atencin y tambin aquellos del contexto de la prestacin del servicio

28
(por ej., salas de reconocimiento limpias, flujo ordenado de pacientes) que afectan
directamente al paciente.
Tambin conviene definir la eficiencia segn el documento titulado Un marco de la OMS
para la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud consideran que la eficiencia
est estrechamente relacionada con el desempeo de un sistema de salud y que debe
tomarse como eficiencia el grado en que un sistema alcanza los objetivos propuestos, con
los recursos disponibles.
La calidad y la eficiencia estn estrechamente relacionadas, un sistema de salud se
considera eficiente cuando es capaz de brindar un producto sanitario aceptable para la
sociedad con un uso mnimo de recursos. Lograr eficiencia en salud, significa tambin
alcanzar los mejores resultados con los recursos disponibles. De modo que, cuando se
persiguen determinados resultados tambin deben quedar claras cules son las formas ms
eficientes de alcanzarlos y qu procesos tcnicos se deben abordar para llegar a ellos con
eficiencia.
El Sistema Nacional de Salud de los Estados Unidos (NHS) public el llamado Marco para la
evaluacin del desempeo en el que sealan la necesidad de acciones evaluativas en seis
reas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mejora de la salud.
Justeza del acceso.
Entrega efectiva de atencin adecuada.
Eficiencia.
Experiencia de pacientes y cuidadores.
Resultados de salud del sistema
Existen para cada una de estas reas tambin ciertos indicadores para evaluar el
desempeo en la atencin un indicador definido segn la OMS como una variable con
caractersticas de calidad, cantidad y tiempo, utilizada para medir, directa o indirectamente,
los cambios en una situacin y apreciar el progreso alcanzado en abordarla. Provee tambin
una base para desarrollar planes adecuados para su mejora.
Segn Donabedian un indicador es un instrumento de medida que se usa para medir
aspectos concretos de la calidad asistencial.
En la atencin hospitalaria, los indicadores de calidad y eficiencia sirven de base para medir
el desempeo de los servicios que brinda o debe brindar el hospital y facilitar las
comparaciones en el espacio y en el tiempo. Por tal motivo, la posibilidad del desarrollo de
indicadores especficos a nivel local, la necesidad de indicadores de valor general ha sido y
es una necesidad cada da ms comprendida.
Un buen indicador por lo menos deber cumplir al menos con cuatro caractersticas:
Validez: debe reflejar el aspecto de la calidad para el que se cre o estableci y no otro.
Confiabilidad: debe brindar el mismo resultado en iguales circunstancias.
Comprensibilidad: debe comprenderse fcilmente qu aspecto de la calidad pretende

reflejar.

29
Sencillez: debe ser sencillo de administrar, de aplicar y de explicar.
El desarrollo y utilizacin de buenos indicadores deber adems sustentarse sobre buenos

sistemas de informacin. Es decir que habr que tener en cuenta cuestiones como: la fuente
de datos, las caractersticas de los recolectores o la necesidad de velar por la
confidencialidad de datos sobre los pacientes.

30
5.2 TIPOS DE INDICADORES
Los indicadores bsicos utilizados para evaluar la calidad de atencin sanitaria estn
relacionados fundamentalmente con la estructura los procesos y los resultados.
De manera general, los indicadores de calidad de la estructura, o indicadores de estructura,
miden la calidad de las caractersticas del marco en que se prestan los servicios y el estado
de los recursos para prestarlos, los indicadores de la calidad del proceso o indicadores de
proceso miden, de forma directa o indirecta, la calidad de la actividad llevada a cabo durante
la atencin al paciente y los indicadores basados en resultados o indicadores de resultados
miden el nivel de xito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se
pretenda con las actividades realizadas durante el proceso de atencin.
Indicadores de calidad de la estructura

La evaluacin de la estructura implica los recursos materiales (instalaciones, equipos
y presupuesto monetario), los recursos humanos (nmero y calificacin del personal)
y otros aspectos institucionales o gerenciales (organizacin del personal mdico y
mtodos para su evaluacin).
Dentro de los indicadores que se consideran como de estructura estn la
accesibilidad geogrfica, la estructura fsica del rea hospitalaria, las caractersticas
y estructura de cada servicio, los recursos humanos (nmeros y calificacin), los
recursos materiales y las actividades asistenciales, docentes e investigativas.
Su evaluacin es casi siempre fcil, rpida y objetiva pues engloba una serie de
caractersticas estticas y previamente establecidas, sobre la base de conseguir una
calidad aceptable para un momento dado. No obstante, la estructura ms perfecta no
garantiza la calidad y el uso de estos indicadores es limitado si se pretende tener
una visin real de la calidad de la gestin hospitalaria.
Indicadores de calidad de procesos

Los indicadores que miden la calidad del proceso son de especial importancia. De
hecho el proceso de la atencin mdica es el conjunto de acciones que debe realizar
el mdico (como exponente del personal que brinda atencin) sobre el paciente para
arribar a un resultado especfico que, en general se concibe como la mejora de la
salud quebrantada de este ltimo. Se trata de un proceso complejo donde la
interaccin del paciente con el equipo de salud, adems de la tecnologa que se
utilice, juega un papel preponderante.
Estas variables tambin estn relacionadas variables con el acceso de los pacientes
al hospital, el grado de utilizacin de los servicios, la habilidad con que los mdicos
realizan aquellas acciones sobre los pacientes y todo aquello que los pacientes
hacen en el hospital por cuidarse a s mismos.
Por otro lado, es en el proceso donde puede ganarse o perderse eficiencia de modo
que, los indicadores de eficiencia en cierto sentido son indicadores de la calidad del
proceso.
Indicadores de calidad basados en los resultados

31
Los indicadores basados en los resultados representan la valoracin del beneficio
que se logra en los pacientes, aunque tambin suele medirse en trminos de dao o,
ms especficamente, el resultado es un cambio en la salud que puede ser atribuido
a la asistencia recibida, tienen la enorme ventaja de ser fcilmente comprendidos; su
principal problema radica en que para que constituyan un reflejo real de la calidad de
la atencin, debern contemplar las caractersticas de los pacientes en los cuales se
basan. Los resultados son consecuencia del proceso y se refieren a los a cambios en
el estado de salud actual y futuro de un paciente que se pueden atribuir a la atencin
de salud anterior.
Los resultados incluyen las actitudes de un paciente (inclusive su satisfaccin), los
conocimientos respecto a su salud que adquiere el paciente, y los cambios de
comportamiento relacionados con la salud como posibles resultados. Los indicadores
de resultados que se refieren al estado de salud se estn usando cada vez ms, en
especial en los pases desarrollados, como medida de la calidad de la atencin,
desplazando a los indicadores de proceso y de estructura. El anlisis de los
resultados de la atencin de salud ofrece oportunidades para valorar eficacia,
efectividad y eficiencia de las prcticas mdicas, tanto en el aspecto de la evaluacin
de las tecnologas como de la evaluacin de los propios proveedores de servicios
asistenciales.
Gilmore y de Moraes le atribuyen a los indicadores de resultados de la atencin
hospitalaria varias caractersticas entre las que se destacan las siguientes:
No evalan directamente la calidad de la atencin, sino que simplemente

permiten deducir sobre el proceso y la estructura del servicio.
Dependen de la interaccin con otros factores, como la mezcla de pacientes

(case mix su nombre en ingls) y la gravedad de la enfermedad.
Reflejan la contribucin de diferentes aspectos del sistema de atencin mdica

pero al mismo tiempo esconden lo que anduvo bien o mal y no deberan
analizarse separadamente del proceso y la estructura.
Son mejor comprendidos por los pacientes y el pblico que los aspectos tcnicos
de estructura y proceso.
Dentro de los indicadores de resultados se pueden identificar dos grandes grupos los
llamados Indicadores Centinela y los Indicadores basados en proporciones o de
datos agrupados.
Indicadores centinela
Son aquellos que representan un suceso lo bastante grave e indeseable del
resultado de la atencin, como para realizar una revisin individual de cada caso en
que se produzca. Identifican la aparicin de un evento serio cuya ocurrencia debe ser
investigada inmediatamente. Son importantes para garantizar la seguridad del
paciente, pero son menos tiles para medir el desempeo global de una institucin.
Los sucesos centinela se caracterizan por una baja probabilidad de ocurrencia y una
alta probabilidad de ser atribuibles a un fallo en la atencin y por tanto deben tener
una excelente validez.

32
En ocasiones se distingue entre evento centinela e indicador centinela. Un evento
centinela es el suceso propiamente dicho y el indicador centinela es el que resume
informacin de eventos considerados centinela. Por ejemplo: el nmero de muertes
maternas por nmero de partos ocurridos en un perodo se considera un indicador
centinela pero el suceso o evento centinela es la muerte materna.
El cuadro 1 muestra algunos ejemplos de indicadores hospitalarios considerados centinela.
Cuadro 1. Ejemplos de sucesos considerados centinela
Angrena gaseosa.
Absceso del SNC.
Dao por anoxia cerebral.
Puncin o laceracin accidental durante acto quirrgico.
Dehiscencia de sutura operatoria.
Cuerpo extrao abandonado accidentalmente durante acto quirrgico.
Reaccin ABO incompatible.
Reaccin Rh incompatible.
Fallecimiento tras ciruga menor de bajo riesgo.
Muerte materna (ocurrida en el hospital).
Indicadores de datos agregados (continuos o basados en tasas)

Son aquellos que indican la necesidad de una revisin detallada, slo si la proporcin
de casos en que se presenta el suceso de base sobrepasa un lmite considerado
aceptable por los propios profesionales (umbral).
Los indicadores de datos agregados (continuos o basados en tasas) son los que
miden el desempeo basndose en eventos que ocurren con cierta frecuencia. Son
los ms importantes para determinar el nivel de desempeo de una institucin,
detectar tendencias, hacer comparaciones con el desempeo pasado, con otras
instituciones o con puntos de referencia establecidos.
Los programas de garanta de calidad de hospitales comnmente proponen una lista
de mediciones de resultados que suelen ser indicadores de datos agregados y que
se presentan en el cuadro 2.

33
Cuadro 2. Ejemplos de Indicadores de datos agregados
Tasa de mortalidad hospitalaria (general o por servicios).
Tasa de reingreso por la misma enfermedad.
Tasa de infecciones intrahospitalarias.
Tasa de complicaciones relacionadas a la hospitalizacin (lcera de decbito, dehiscencia
de sutura).
Tasa de incapacidad (fsica o psquica al egreso).
Tasa de accidentes quirrgicos por nmero de operaciones.
Tasa de mortalidad por complicaciones anestsicas (por nmero de operaciones).
Tasa de mortalidad por resecciones pancreticas.
Tasa de mortalidad por insuficiencia cardiaca congestiva.
Tasa de mortalidad por infarto del miocardio.
Indicadores trazadores
Aranaz introduce un tercer tipo de indicador de resultados: el indicador trazador, que
define como una condicin diagnstica tpica de una determinada especialidad
mdica o de una institucin, que refleje de forma fiable la globalidad de la asistencia
brindada. Puede ser una enfermedad de diagnstico frecuente en la cual las
deficiencias en la asistencia se consideran comunes y susceptibles de ser evitadas,
y en las que se puede lograr beneficio al corregir esas deficiencias.
Este tipo de indicador incluye sucesos no tan graves para requerir un anlisis
individual como es el caso de los indicadores centinela ni es susceptible de ser
evaluado slo mediante proporciones, sino que consiste en la deteccin de
padecimientos relativamente frecuentes, de fcil diagnstico cuyo tratamiento
produce resultados inequvocos (o altamente probables) y permite as identificar si el
caso ha sido manejado apropiadamente o no. Por ejemplo: un paciente hospitalizado
por hipertensin arterial que al egreso contina con cifras tensionales elevadas, un
paciente con prescripcin de 7 o ms frmacos al alta o un paciente diabtico que al
egreso contina con cifras de glucemias elevadas, pueden considerarse sucesos
trazadores ya que indican, con alta probabilidad, un problema de calidad en la
atencin mdica recibida.
Relacionado con este concepto, en 1970 se desarroll en el Instituto de Medicina
(de la Academia de Ciencias de los Estados Unidos) lo que llamaron Metodologa
Trazadora. En este contexto se defini un trazador como un problema especfico de
salud que, cuando se combina en conjuntos, permite a los evaluadores de la
atencin mdica determinar debilidades y fortalezas de una prctica mdica
especfica o de una red de servicios de salud.
Para la atencin primaria se definieron 6 trazadores: infeccin del odo medio y
prdida de la audicin, desrdenes pticos, anemia por deficiencia de hierro,
hipertensin, infecciones del tracto urinario y cncer del cuello de tero. La
evaluacin en el tiempo de tasas de incidencia o prevalencia de estas enfermedades
en la comunidad servira para evaluar la efectividad de la atencin mdica recibida y
probablemente la calidad puesto que se trata de dolencias fcilmente tratables.
Segn Kessner (tomado de Geyndt, una enfermedad (o dolencia) trazadora debera
cumplir con las caractersticas de:

34
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Impacto funcional significativo.

Fcil diagnstico.
Alta prevalencia.
Cambiar sustancialmente con la atencin mdica.
Tener criterios de manejo ampliamente aceptados.
Ser comprendida en el contexto epidemiolgico.
5.3 INDICADORES BASADOS EN LA OPININ DE LOS PACIENTES

Si pensamos que la atencin sanitaria est dirigida especialmente a mejorar la salud de las
personas y de las comunidades, es natural que la opinin de los pacientes constituya uno de
los indicadores principales de su calidad. En esto se basan los actuales esfuerzos hacia los
llamados sistemas orientados al cliente o la llamada capacidad de reaccin (en ingls
responsiveness) a las expectativas de la poblacin como cualidad importante de los
sistemas de salud.
Donde sealaba: la satisfaccin del paciente es de fundamental importancia como una
medida de la calidad de la atencin porque proporciona informacin sobre el xito del
proveedor en alcanzar los valores y expectativas del paciente que son asuntos en los que
ste es la autoridad ltima.
La OMS en su Marco para el Desempeo de los Sistemas de Salud seala tres objetivos:
1. Mejora de la salud de las poblaciones a las que sirven.
2. Responder a las expectativas no mdicas de la poblacin.
3. Proveer proteccin financiera contra el costo de la salud deteriorada.
Recientemente se han comenzado a desarrollar programas de evaluacin de resultados, que
incluyen la satisfaccin del paciente y la mejora subjetiva de los sntomas. Debido a que la
informacin sobre estos elementos no aparece fielmente reflejada en la historia clnica (que
confeccionan usualmente los proveedores de salud) para implantar estos programas ha sido
necesario desarrollar instrumentos ad hoc.
Tres de los ms conocidos son: el Cuestionario de Satisfaccin del Cliente (Client
Satisfaction Questionnaire, CSQ-8), el Inventario Breve de Sntomas (Brief Symptom
Inventory, BSI) y la Encuesta Corta de Salud MOS 36 (MOS 36- Item Short Form Health
Survey, SF-36).
El primero (CSQ-8) se basa en 8 preguntas que deben responder los pacientes al final de su
estada en el hospital sobre la base de una escala anlogo-visual. Cada pregunta se evala
entre 0 y 4 puntos y la satisfaccin est directamente relacionada con el nmero de puntos,
de modo que la suma de lugar a una variable semicuantitativa que toma valores entre 8 y 32
puntos.
El segundo (BSI) ha sido concebido para servicios psiquitricos, est formado por 32
preguntas que versan sobre la capacidad para realizar determinadas actividades. Para cada
pregunta el paciente deber contestar con una de 5 posibilidades que van desde ninguna
dificultad (0 puntos) hasta con dificultad extrema (4 puntos).
El tercero (SF-36) es similar al anterior pero est concebido para servicios generales (no
psiquitricos). Tanto el BSI como el SF-36 deben ser contestados por el paciente al ingreso y
al egreso de manera que se pueda evaluar el cambio (supuestamente mejora) como una
diferencia en el estado de salud percibido por el paciente.

35
Programas e instrumentos que tienen como objetivo evaluar el desempeo de servicios,
hospitales u otras instituciones de los sistemas de salud a partir de la opinin y satisfaccin
de los pacientes continan desarrollndose.
Salomon y otros describen la construccin de una escala para medir la opinin de pacientes
hospitalizados sobre la calidad de la atencin que reciben. Nathorst-Bs y otros proponen
dos modelos para evaluar la satisfaccin de los pacientes: Calidad desde la perspectiva del
paciente y Calidad, satisfaccin, desempeo; con el primero el paciente juzga los diferente
dominios en dos dimensiones: la realidad percibida y la importancia subjetiva; el segundo
modelo utiliza anlisis multivariado para captar las prioridades del paciente.
Hendriks y otros evalan la validez y confiabilidad de un instrumento llamado Cuestionario
de satisfaccin de la atencin hospitalaria.
Quizs la limitacin ms importante que puede sealrsele a las evaluaciones de este tipo
es la que se deriva de que la calidad sea considerada a partir de la ptica del paciente, ya
que no puede asegurarse que la calidad de la atencin mdica, tal como ha sido
generalmente concebida se corresponda directamente con lo que percibe el paciente.
Sin embargo Waxman reporta haber encontrado una asociacin positiva entre los resultados
arrojados por su programa y los niveles de otros indicadores de calidad tradicionales (tasa
de mortalidad, tasa de reingresos y promedio de estada).
Otras limitaciones de las evaluaciones de desempeo a partir de la opinin de los pacientes
estaran dadas por el hecho de que muchas veces deben ser los mismos mdicos los que
realizan o controlan la recogida de la informacin y porque el llenado voluntario de los
cuestionarios conduce a tasas de no-respuesta que pueden ser altas.
Indicadores positivos y negativos
Otra clasificacin de los indicadores de resultados es la que los divide segn su
interpretacin o la reaccin a que den lugar en los evaluadores. As se consideran:
Indicador positivo: Aquel que se basa en un suceso considerado deseable. Por ejemplo, el
volumen de revascularizaciones coronarias por ao en un hospital o servicio es un indicador
que puede considerarse positivo ya que se espera que cifras altas de este volumen se
asocien a una buena calidad de la atencin.
Indicador negativo: Aquel que se basa en un suceso considerado no deseable, segn el
estado del conocimiento cientfico. Las tasas de mortalidad por complicaciones o por
procedimientos teraputicos son generalmente indicadores negativos.
Resultados o proceso?
Como ya se esboz en el acpite referido a la eficiencia, la literatura refleja la existencia de
un debate entre el uso de indicadores de proceso o de los basados en resultados en la
evaluacin de la calidad de la atencin sanitaria. La contradiccin radica en que, por un lado
los resultados no siempre son atribuibles al proceso y por otro lado un determinado proceso
no garantiza los resultados esperados.
Palmer explica en detalle las falacias a que puede dar lugar el uso de uno u otro tipo de
indicadores. Seala que debern tenerse clara las preguntas que quieren responderse antes
36
de decidir qu tipo de indicadores utilizar y que, en general, los indicadores de proceso
tienen utilidad si previamente se conoce que hay una estrecha relacin entre el proceso y los
resultados mientras que los indicadores de resultados son ms tiles cuando se analizan
grandes volmenes de datos por largo tiempo o se quiere detectar problemas en la
implementacin de los procesos. Ms detalladamente, los indicadores de proceso sern los
adecuados si se cumple que:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
El objetivo es mejorar la atencin brindada.

Se necesita conocer por qu determinados proveedores alcanzan ciertos resultados.
Se necesitan respuestas a corto plazo.
Los procesos de inters influyen en resultados a largo plazo.
Es de inters el desempeo de proveedores pequeos.
Faltan herramientas para ajustar por caractersticas de los pacientes.
Los proveedores se comparan en una situacin de competencia o coercin.
Seala entonces que los indicadores de resultados sern adecuados si se cumple que:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Se buscan reas que deben mejorar su calidad.

Se trata de procesos especficos con resultados conocidos.
Se tiene inters en aplicar procesos con seguridad.
Son posibles evaluaciones a largo plazo.
Se tiene inters en el desempeo de sistemas completos.
Se trata de la evaluacin de grandes proveedores.
Se tiene una situacin de cooperacin entre los proveedores comparados.
Todo parece indicar que las mejores evaluaciones de calidad de la atencin se obtendrn de
un balance apropiado entre indicadores de estructura, proceso y resultados basado en
preguntas concretas, oportunas y necesarias.
Indicadores de eficiencia
Eficiencia es un trmino de uso comn al cual suelen drsele variados significados. El
diccionario de la Real Academia Espaola la define como la virtud y facultad para lograr un
efecto determinado pero en su acepcin ms tcnica la eficiencia contempla tambin el
esfuerzo que se hace para lograr un efecto.
En Economa en general se aceptan tres niveles bsicos de eficiencia (eficiencia tcnica,
eficiencia de gestin y eficiencia econmica) y se incorporan adems al concepto de
eficiencia los trminos eficiencia estratgica y eficiencia operativa. Con esta variedad en
nomenclatura se pretende dar cabida a los variados aspectos relacionados con la produccin
de bienes y servicios: factores de produccin, costos de produccin, costo social,
competencia, gestin econmica, etctera.
En salud la eficiencia se refiere a la produccin de servicios de salud, al menor costo social
posible. Se plantea adems que la eficiencia se cuantifica mediante la relacin por cociente
entre los resultados y el valor de los recursos empleados o simplemente como la medida en
que las consecuencias de un proyecto de salud son deseables o no (estn justificados o no)
desde el punto de vista econmico.
En cuanto a los resultados que forman parte de este cociente (resultados/recursos) que
define a la eficiencia es natural que no exista una manera concreta o nica de definirlos. En
primer lugar porque la decisin sobre estos resultados no est solamente en manos de los
mdicos y otros profesionales vinculados a esta disciplina ya que la salud es una aspiracin
de todas las personas. Y en segundo lugar porque la salud es un concepto con implicaciones
37
en el medio ambiente social y natural y le correspondera a la sociedad como un todo, la
responsabilidad de definir el resultado que se debe alcanzar.
A partir de estas ideas, Glvez nos brinda una definicin ms precisa: un sistema de salud
es eficiente cuando logra un producto de salud socialmente aceptable, con un uso mnimo
de recursos; y repara en el carcter relativo de esta definicin desde el punto de vista
temporal ya que la aceptacin social de un determinado resultado variar de acuerdo con
caractersticas histricas, socioeconmicas y polticas.
En el glosario de trminos publicado por la OMS la eficiencia se define como la capacidad
para producir la mxima salida a partir de determinada entrada.
La propia OMS, seala que el concepto de eficiencia del sistema de salud es equivalente a
lo que llaman desempeo global y que ste se define a partir de los resultados alcanzados
por un sistema a partir de determinado nivel de recursos.A partir de estos conceptos de
eficiencia est claro que, si a un indicador de resultados cualquiera, se le introduce (de
alguna manera) un elemento que considere recursos, se est evaluando entonces tambin
eficiencia.
Por ejemplo, al aadir un elemento temporal a las tasas de mortalidad hospitalarias, se est
introduciendo un rasgo relacionado con los recursos, en cierta forma significa: muertes
(resultados adversos) para los recursos empleados en un perodo de tiempo. Algo similar
ocurre cuando se calculan otras medidas relativas y no absolutas. No se expresa, por lo
regular, el nmero de muertes en un perodo sino el nmero de muertes dividido entre el
nmero de ingresos en un perodo dado. O sea, muertes por ingresos y por unidad de
tiempo. Relacionar el concepto del resultado (la muerte, por ejemplo) al espacio, el tiempo y
las personas en riesgo son, visto as, una manera de introducir la eficiencia en los
indicadores de resultados.
Es obvio que la eficiencia resulte una condicin importante para los sistemas de salud ya
que los recursos son limitados y obtener de ellos el mximo resultado es la garanta de que
puedan mejorarse los servicios. Por tanto, para medir la eficiencia de un sistema o
subsistema de salud cualquiera habr que tener por lo menos informacin sobre los
recursos empleados y los resultados alcanzados.En los hospitales, la cama es el recurso
central que constituye la base de su estructura y su concepto. Muchas de las medidas
globales de la eficiencia hospitalaria se basan en el empleo que se le d a este recurso.
Indicadores que miden el aprovechamiento del recurso cama
En la atencin hospitalaria existen indicadores que miden eficiencia directamente.
Particularmente los que se utilizan para evaluar la eficiencia de gestin hospitalaria a partir
del aprovechamiento que se le da a la cama, el recurso hospitalario bsico. Se encuentran
aqu los que miden el volumen de los recursos utilizados (como el nmero de ingresos por
ao, camas por habitantes, etc.) y los que miden su aprovechamiento (como el promedio de
estada, el ndice ocupacional, el intervalo de sustitucin y el ndice de rotacin).46
La estada hospitalaria
El promedio de estada es, quizs, el ms importante y utilizado indicador de eficiencia
hospitalaria, probablemente por su claro significado y por su doble condicin de indicador de
aprovechamiento de la cama y de la agilidad de los servicios prestados en los hospitales.

38
Suelen considerarse las largas estadas como indicadores de ineficiencia de la gestin
hospitalaria pero esta relacin estada-eficiencia no resulta tan elocuente si se considera
que una estada baja podra ser alcanzada a partir de altas prematuras lo que, adems de
considerarse un problema de calidad, podra generar un gasto mayor de recursos
hospitalarios si tales altas se transforman en reingresos.
Thomas y otros realizaron un estudio en 13 situaciones clnicas y observaron que aquellos
casos que recibieron servicios de mala calidad tuvieron un promedio de estada
significativamente mayor que los casos que recibieron una atencin con una calidad
aceptable.
El obstculo ms importante para el uso de la estada como indicador de eficiencia, calidad
o ambos es la necesidad de considerar en su evaluacin las caractersticas de los pacientes
involucrados.
La estada ptima para un paciente depende de las caractersticas del propio paciente, a tal
punto, que se podra considerar la estada ptima como una cifra individual para cada
paciente. La necesidad de emplear como patrones de comparacin estadas ajustadas a las
caractersticas de los pacientes es obvia. El ajuste de los indicadores se tratar con mayor
detalle ms adelante.
Recientemente se ha desarrollado y comercializado en los Estados Unidos el llamado ndice
de Eficiencia Hospitalaria (Hospital Efficiency Index) que se basa en la estada y que
supuestamente constituye una herramienta para detectar das y hospitalizaciones evitables a
partir de comparaciones con las prcticas ms eficientes del pas.
Otros indicadores que miden el aprovechamiento de la cama hospitalaria
El aprovechamiento de la cama se mide a partir del principio de que el nmero de camas de
un hospital debe estar acorde con el volumen y gravedad de los pacientes que debe atender.
Como este dato es imposible de saber con exactitud, se utilizan aproximaciones. Se supone
que para cierta regin geogrfica, no debe haber ni ms ni menos camas hospitalarias de las
necesarias. Lo que implica que:
1. Toda persona que necesite una hospitalizacin debe poder acceder a una cama
hospitalaria en el momento que la necesite.
2. Cada paciente hospitalizado debe permanecer en el hospital el tiempo mnimo requerido
para lograr que regrese a un estado tal en el que pueda recibir atencin ambulatoria.
3. El hospital no debe tener nunca camas vacas.
Bajo estos principios se han definido ciertos indicadores del aprovechamiento de las camas
y se han ideado normas que deben cumplir estos indicadores en condiciones ptimas de
servicio.

39
Antes de la presentacin de los indicadores es til definir ciertos conceptos operacionales:
Se conoce como da-cama a la disponibilidad de una cama durante un da. Es decir si

en 30 das se han tenido 100 camas a disposicin de los pacientes, se dice que se
ha contado con 300 das-cama en ese perodo. El concepto es necesario si se tiene
en cuenta que no todas las camas estn siempre disponibles. Puede haber camas
en reparacin por ejemplo, y aunque se contemplan dentro de las camas del hospital,
durante el tiempo que se estuvieron reparando no poda contarse con ellas para la
hospitalizacin de un paciente.
Se conoce como da-paciente a los servicios brindados a un paciente durante un da

(24 horas). Si un paciente est 10 das ingresado en un hospital, se dice que ste ha
aportado 10 das-paciente; si 10 pacientes estn hospitalizados por 10 das
entonces se han aportado 100 das-paciente.
Se conoce como promedio de camas disponibles en un perodo al siguiente cociente:

total de das-cama de ese perodo/total de das del perodo.
Los indicadores ms conocidos en este mbito se describen entonces a continuacin.

ndice ocupacional: se trata de una medida promedio de la ocupacin de la cama. Responde
a la pregunta: de todo el tiempo disponible en cierto perodo cunto tiempo estuvieron, en
promedio, ocupadas todas las camas? Su clculo se obtiene del siguiente cociente: (daspaciente)/ (das-cama).
Ambas partes del cociente se refieren a cierto perodo. Por ejemplo si del 20 de enero al 30
de enero se han tenido 10 das-cama disponibles y tambin 10 das-paciente, el ndice
ocupacional de ese perodo es de 1 (se suele dar este nmero como el porcentaje de dascama utilizado por das-paciente, en este caso es 100 %). Pero si en ese perodo se han
tenido 10 das-cama pero slo hubo 8 das-paciente (la cama estuvo vaca 2 das) se dice
que el ndice ocupacional es de 0,8 o 80 %.
ndice de rotacin. Expresa el nmero promedio de personas que pasan por una cama
durante un perodo dado. Se calcula como el nmero de egresos dividido entre el promedio
de camas disponibles, durante un perodo. Su interpretacin es fcil y da idea de la
variabilidad de enfermedades y pacientes que se tratan en cierto servicio. Indica el uso que
se le est dando a cada cama y de esta manera expresa eficiencia.
Intervalo de sustitucin
Se trata de un ndice que expresa de forma resumida el tiempo promedio que transcurre
entre la salida y llegada de un paciente a una cama. Si se cumple el principio de que toda
persona que necesite hospitalizacin debe poder acceder a una cama hospitalaria en el
momento que le corresponde, este tiempo debe ser pequeo. Sin embargo un ndice de
sustitucin demasiado pequeo podra ser reflejo de una falta de camas disponibles.
Este indicador podra calcularse directamente si en cada cambio de paciente se midiera el
tiempo transcurrido entre la salida de un paciente y entrada del otro pero normalmente se
obtiene de forma aproximada porque la informacin exacta no siempre est disponible. Se
calcula entonces as: (total de das-cama, total de das-paciente)/total de egresos en cierto
perodo.

40
Los dos primeros ndices deberan bastar para tener una idea de si sobran o no camas en un
hospital y si se estn utilizando bien las que ya existen, pero el intervalo de sustitucin, es
un indicador ms directo del tiempo promedio que permanece vaca una cama.
5.4 INDICADORES ESTANDARIZADOS O AJUSTADOS
Los indicadores que parten de los resultados miden el xito alcanzado en los pacientes y
actan como seal de alerta para que las estructuras y los procesos de los sistemas de
salud vigentes sean mejorados o corregidos.
Sin embargo, al analizar la estructura de los indicadores de resultados se observa que casi
todos dependen del tipo de pacientes atendidos. Es decir, que las variaciones que se
observan en los valores de estos indicadores no dependen solamente de la calidad o la
eficiencia de la atencin que se presta.
Las tasas de mortalidad hospitalaria, las tasas de complicaciones, las de reingreso, y el
promedio de estada (que a ciertos efectos tambin resulta un indicador de resultados) entre
otras, poseen escasa utilidad para la comparacin entre instituciones o perodos de tiempo
si no se controlan variables que reflejen las caractersticas de los pacientes sobre cuya
informacin fueron calculados. Este control de variables que permita comparaciones en
espacio y tiempo que resulten tiles para atribuir diferencias a problemas de la atencin (lo
mismo en hospitales que en otras instancias del sistema de salud) se conoce como ajuste
de riesgo (en ingls, risk adjustmen) en una clara alusin a las diferencias entre los
pacientes, en cuanto al riesgo de arribar a determinado resultado, que no dependen de la
atencin recibida. En el libro editado por Iezonni se describen con detalle los distintos
mtodos y sistemas que han sido utilizados en este contexto.
Las variables para los ajustes
Con un enfoque epidemiolgico estas variables que representan las caractersticas de los
pacientes podran calificarse como confusoras ya que pueden confundir la relacin entre
resultados reales y calidad de la gestin.
Tericamente toda atencin sanitaria debera ser individualizada50 ya que, segn un viejo
aforismo de la medicina, no existen enfermedades sino enfermos y la diversidad de los
pacientes puede tildarse casi de infinita. Sin embargo, en este mare magnum de pacientes,
los indicadores ms tpicos de resultados deben interpretarse a base de puntos de corte o
normas que sirvan a los gestores de guas para detectar deficiencias en la calidad y en la
eficiencia. La contradiccin es evidente.
En los aos 60 se realiza en los Estados Unidos uno de los primeros intentos por clasificar a
los pacientes de modo que se obtuvieran grupos homogneos en cuanto a costos
hospitalarios; surgieron as los Grupos de Diagnsticos Relacionados (GDR en espaol y
DRG de Diagnostic Related Groups, en ingls) cuyo origen se relaciona con la necesidad de
reducir los gastos que la atencin hospitalaria provocaba en uno de los programas ms
importantes del pas (MEDICARE). Se formaron entonces 470 GDR (conformados por un
panel de expertos) basados en cinco aspectos del paciente: el diagnstico principal, la
intervencin quirrgica, la edad, las complicaciones y el motivo del alta. El cuadro 3 muestra
la composicin de varios GDR.
Estos GDR sirvieron de base al sistema de pago prospectivo, segn el cual las compaas
de seguros pagaban a los hospitales de acuerdo al GDR donde se clasificaba al paciente y
41
no a los gastos a los que individualmente diera lugar. De esta manera la introduccin de los
GDR perjudicaba al hospital que se vea obligado a ajustar los recursos por paciente y
homogeneizar a los pacientes que realmente no eran homogneos. Por tanto, casi desde su
surgimiento los GDR fueron criticados por no contemplar una serie de variables que tambin
influan sobre los gastos, particularmente sobre el tiempo de estada.
Cuadro 3. Ejemplos de GDR
GRD
1
2
12
13
Descripcin
Craneotoma edad > 17 excepto por trauma
Craneotoma por trauma edad > 17
Trastornos degenerativos de sistema nervioso
Esclerosis mltiple y ataxia cerebelosa
Trastornos cerebrovasculares especficos excepto accidente isqumico
14
transitorio y hemorragia intracraneal
15
Accidente isqumico transitorio y oclusiones pre cerebrales
87
Edema pulmonar e insuficiencia respiratoria
118
Revisin de marcapasos cardiaco sustitucin de generador
185
Trastornos dentales y bucales excepto extracciones y reposiciones, edad > 17
213
Amputacin por trastornos musculo esquelticos y tejido conectivo
216
Biopsias de sistema musculo esqueltico y tejido conectivo
302
Trasplante renal
338
Procedimientos sobre testculo, neoplasia maligna
339
Procedimientos sobre testculo, proceso no maligno edad > 17
400
Linfoma y leucemia con procedimiento quirrgico mayor
462
Rehabilitacin
482
Traqueostoma con trastornos de boca, laringe o faringe
Procedimientos de ORL y bucales excepto procedimientos mayores de cabeza y
536
cuello
Colecistectoma y otros procedimientos hepatobiliares con complicaciones
556
mayores
Neonato, peso al nacer > 2 499 G, sin procedimiento quirrgico significativo,
630
con otros problemas
746
Abuso o dependencia de cocana u otras drogas, alta voluntaria
Leucemia aguda sin procedimiento quirrgico mayor edad > 17 con
782
complicaciones
La literatura recoge otros sistemas de clasificacin de pacientes que han servido de base
para los ajustes de indicadores de calidad o eficiencia de la gestin hospitalaria. El sistema
de clasificacin por estadios (conocido como Staging) propuesto por Gonella y otros fue
desarrollado para clasificar a los pacientes segn la gravedad de la enfermedad en 4
niveles.
Tanto en los GDR como en el sistema de Gonella y otros, la gravedad se le adjudica a un
conjunto de caractersticas centradas en el diagnstico y las categoras de gravedad se
construyen independientemente de los pacientes. En ambos casos se necesitaron paneles
de expertos para construir las combinaciones de los diagnsticos con otras caractersticas
que definiran los distintos grupos y grado de gravedad. Por tal motivo, ambos sistemas se

42
han convertido en tecnologa comercializada y los hospitales debern comprarlos para poder
hacer uso de ellos.
Entre las variables que ms influyen sobre los resultados est la gravedad del paciente
hospitalizado, o ms bien, la gravedad que ha tenido el paciente durante su hospitalizacin.
El significado intuitivo, pero abstracto, de este concepto de gravedad y la dificultad para
medirlo han conducido al desarrollo de ndices que, basados en caractersticas medibles del
paciente y el proceso de su hospitalizacin, permitan arribar a escalas (variables
semicuantitativa), a veces de amplio espectro, de gran utilidad para el ajuste de los
indicadores.
Una de las escalas de gravedad, de carcter general, ms estudiadas es la propuesta por
Horn y otros en 1983. Este ndice pretende ser capaz de caracterizar con exactitud las
diferencias entre los pacientes por concepto de gravedad y uso de recursos pues debera dar
lugar a grupos de pacientes heterogneos en diagnstico (case-mix, en ingls) pero
homogneos en consumo de recursos. El ndice de Horn ha demostrado ser aceptablemente
vlido y confiable.
Otros ndices similares, utilizados tambin como variables de control para evaluar calidad y
eficiencia de gestin hospitalaria lo constituyen el APACHE55 especfico para Unidades de
Cuidados Intensivos, el ndice de Salemi y otros para utilidad de los departamentos de
control de infecciones y el ndice de sucesos adversos (Adverse Patient Ocurrence Index).
En el contexto cubano, Jimnez y otros construyeron y validaron, dos ndices de gravedad,
uno para pacientes hospitalizados en reas clnicas y otro para reas quirrgicas. Ambos
ndices resultan ms sencillos de aplicar que los descritos hasta el momento en la literatura.
Se basan en datos de respuesta dicotmica (si/no) fcil de obtener de la historia clnica o
de recordar por el mdico de asistencia que completa la historia al alta del paciente.
5.5 INDICADORES MS UTILIZADOS
Si bien en los captulos anteriores se han revisado diferentes aspectos relativos a los
indicadores principales del desempeo hospitalario y sus formas; no se han brindado
detalles sobre la construccin y uso especfico de ninguno de ellos por la gran cantidad de
indicadores que pueden concebirse a partir de los conceptos bsicos y las necesidades
especficas en cada situacin.
Entre todos los indicadores mencionados hay cuatro que, por su importancia, amplio uso y
claro significado, merecen un desarrollo detallado: la tasa de mortalidad, la tasa de
reingreso, la tasa de complicaciones y el promedio de estada. Los tres primeros se utilizan
bsicamente como indicadores de resultados que deben reflejar calidad de la atencin
prestada mientras que la estada hospitalaria es un claro ndice de eficiencia como se vio
antes.
Con la publicacin, en los Estados Unidos, de las tasas de mortalidad hospitalaria (por la
Administracin de Finanzas para la Atencin Mdica, Health Care Financing Administration)
desde 1986, se ha incentivado el uso de los indicadores de resultados de la asistencia
hospitalaria en este pas y en otras regiones del planeta. En particular la tasa de mortalidad,
la tasa de reingreso y las complicaciones asociadas a la hospitalizacin se han convertido en
indicadores obligados de desempeo hospitalario y sobre ellas se profundiza en esta parte
del trabajo.

43
La tasa de mortalidad
La mortalidad hospitalaria es el indicador de resultados que probablemente tiene la mayor
trascendencia. Los enfermos acuden a los hospitales con la finalidad de mejorar su salud,
una muerte es siempre una falla potencial de la atencin prestada. Sin embargo, por
diversas razones no todas las muertes hospitalarias son evitables con los conocimientos y
los recursos actuales, el tiempo de vida es finito, muchas enfermedades son incurables y los
hospitales muchas veces deben albergar personas que irremediablemente fallecen.
El problema entonces consiste en deslindar si una muerte, que se produce en un momento
dado puede atribursele o no a la calidad de la atencin; o en otras palabras, si con una
atencin mejor esta muerte podra haberse evitado en ese momento.
En muchos hospitales, cada fallecimiento es analizado en detalle, a veces con la ayuda de
los datos de la autopsia y este anlisis se dirige a separar los aspectos que pueden
considerarse imputables a la atencin hospitalaria de los que no podran haberse
remediado. En cierto sentido, el anlisis individual de una muerte cumple el mismo papel
que el de los ajustes vistos en el captulo anterior.
De modo que las tasas de mortalidad imputables a la atencin recibida seran buenos
indicadores de la calidad de la atencin recibida y serviran para hacer comparaciones en el
tiempo y en el espacio. Pero, la autopsia es un procedimiento relativamente caro que no se
realiza en el 100 % de las muertes de ningn hospital hoy en da y para que tal indicador
tuviera sentido y utilidad habra que uniformar los criterios que establecen la imputabilidad
de cada muerte a la atencin recibida, algo que ofrece dificultades obvias.
Los enfoques ms comunes para el uso de las tasas de mortalidad como indicadores de la
atencin transitan por la bsqueda de mtodos de ajuste apropiados, segn se trat en el
captulo anterior.
Dubois y otros en 1987 proponen el uso de la diferencia entre mortalidad esperada y
observada como un indicador potencial de la calidad de la atencin. Utilizan los hospitales
como unidades de observacin y calculan la tasa de mortalidad esperada a base de un
modelo de Regresin Logstica Mltiple que inclua como variables independientes la edad
promedio, la fuente de entrada de pacientes (urgencia o no) y un ndice de gravedad de la
enfermedad basado en los GDR.
Estos autores no evalan directamente la validez del modelo que proponen sino que infieren
su bondad dada la gran variedad de tasas de mortalidad ajustadas que encontraron en los
93 hospitales que incluyen en su estudio.
Des Harnais y otros tambin proponen una tasa de mortalidad ajustada que se calcula segn
una de dos variantes:
1. Para cada uno de los 252 grupos de GDR que presentaban tasas de mortalidad menores
de 5 % se construye una tabla de contingencia de dos entradas.
2. Para los grupos de GDR con tasas de mortalidad iguales o mayores de 5 %, se utiliza el
modelo de Regresin Logstica. La tabla de contingencia de dos entradas (3X2) se
construye con la edad (en 3 grupos: 0-64, 65-74, 75 y ms) y la variable: presencia o no
de enfermedades asociadas. Las tasas de mortalidad se calculan directamente dentro
de cada celda. El modelo de Regresin Logstica implic un proceso complejo que
44
culmin en una ecuacin para cada uno de los 64 GDR cuya tasa de mortalidad era
mayor o igual a 5 %. Como variables independientes se incluyen: la edad, el riesgo de
morir asociado al diagnstico, el riesgo de morir asociado a la intervencin quirrgica, la
presencia de diagnstico secundario, la presencia de cncer, el riesgo de morir relativo a
la enfermedad asociada con mayor riesgo y el nmero de diagnsticos secundarios
cuando el riesgo de morir era mayor para ese diagnstico que el riesgo total asociado al
grupo de GDR.
Sin embargo, no siempre las tasas de mortalidad ajustadas han dado el resultado que de
ellas se esperaba como indicadores de calidad de la atencin. Best y Cowper en 1994
evalan la validez del uso de la razn: mortalidad-observada/mortalidad-esperada como
indicador de calidad de la atencin en pacientes de los hospitales de veteranos en los
Estados Unidos.
En este caso la mortalidad esperada se calcula a partir de un modelo de Regresin
Logstica, que inclua entre 19 y 22 variables, con el cual estimaban la probabilidad de morir
de cada uno de los pacientes incluidos en el estudio con 170 hospitales. Despus de un
complejo proceso de validacin concluyen que el modelo no resulta apropiado para detectar
problemas de calidad.
En 1999 Thomas y Hofer evalan la exactitud de las tasas de mortalidad ajustadas como
medidas de la calidad de la atencin hospitalaria mediante tcnicas de simulacin. El
objetivo de estos autores era demostrar que, incluso si se pudiera conseguir un ajuste de
tasas perfecto (que controlara toda la variabilidad debida a caractersticas propias de los
pacientes), las tasas de mortalidad ajustadas no serviran para detectar con exactitud los
hospitales con pobre calidad en la atencin. Encuentran que, aun bajo condiciones ideales,
menos del 12 % de los hospitales que realmente se consideraran con problemas de calidad
seran detectados por el indicador y que ms del 62 % de los hospitales sealados por el
indicador como deficientes en calidad tendran realmente una calidad aceptable.
Esta falta de sensibilidad de las tasas de mortalidad ajustadas para detectar hospitales con
pobre calidad en la atencin que prestan podra explicarse por varias vas:
Las variables para el ajuste son todava insuficientes por falta de conocimiento y de
accesibilidad.
Las tasas de mortalidad son habitualmente pequeas y sus distribuciones en hospitales

malos y buenos no permiten encontrar un punto de corte que conduzca a una
diferenciacin aceptable.
La mala calidad en la atencin mdica tiende a disiparse cuando de salvar una vida se
trata. Los pacientes con mayor probabilidad de morir tienden a ser mejor atendidos.
Lied y otros evaluaron recientemente el impacto de un nuevo mtodo de ajuste para

tasas de mortalidad hospitalarias con resultados promisorios.
La tasa de reingreso
El reingreso se ha definido de diferentes formas en la literatura pero en general se considera
que un paciente reingresa en un hospital si tiene que ser hospitalizado de nuevo, con el
mismo diagnstico, poco despus de finalizada una primera hospitalizacin.

45
El tiempo que debe mediar entre un ingreso y otro para que este ltimo se considere un
reingreso no est absolutamente establecido. Parece que la mayora de los autores
consideran un perodo de un mes (30 o 31 das) aunque en algunos trabajos que abordan el
reingreso ste se ha considerado en un perodo de 14 das. Si se da por sentado que,
durante el perodo de hospitalizacin, en la mayora de los pacientes debe mejorar de
manera aceptable el proceso patolgico que los llev al ingreso y que el alta slo debe
decidirse cuando el paciente est en condiciones de ser atendido fuera del mbito
hospitalario, se puede considerar que un reingreso es, por lo menos en principio, un
indicador de una falla en la atencin recibida en el ingreso anterior.
Como esta consideracin no es ni puede ser absoluta, el reingreso se incorpora a un ndice
de los llamados agregados y la tasa de reingreso forma parte importante de los indicadores
de calidad de la gestin hospitalaria. Regularmente se eliminan de las tasas de reingresos
aquellos que se han producido de forma programada (para iniciar radioterapia o
quimioterapia, para hacer una operacin que qued pendiente, etc.).
Aun as, la tasa de reingresos, como indicador de calidad de la atencin, no ha sido siempre
reconocida como obvia principalmente porque el reingreso est determinado por un grupo de
factores relacionados con el paciente que no dependen de la calidad de la atencin y que
son difciles de concretar.
Thomas y Holloway en 1991 evalan el reingreso temprano como indicador en los estudios
de calidad de la atencin. Su objetivo era arribar a conclusiones mediante la respuesta a
tres preguntas: influye el destino del paciente (a su hogar o a otro centro de atencin)
sobre el reingreso? El riesgo de reingreso es una funcin del tiempo de estada del primer
ingreso? Difieren sistemticamente las tasas de reingreso entre hospitales con distintas
caractersticas como el porcentaje de ocupacin? Concluyeron que el estudio provea
informacin adicional sobre la importancia de factores clnicos como determinantes del
reingreso y sealaron la necesidad de estudiar ms profundamente las relaciones entre la
tasa de reingreso y la calidad de la atencin. Segn estos autores no se conocan an
cuestiones como: qu modelos deberan utilizarse para distintos tipos de pacientes o cul
era la contribucin de la gravedad de la enfermedad al reingreso. Consideraron que para
determinar la validez del reingreso como indicador de calidad eran necesarias 3 premisas:
1. Establecer modelos especficos para cada tipo de paciente.
2. Identificar aquellos pacientes cuyo riesgo de reingreso fuese bajo y aun as fueran
reingresados en el hospital.
3. Utilizar criterios de expertos para establecer si el egreso prematuro se asociaba con el
reingreso.
En 1993 Ludke y otros evalan la relacin entre el reingreso y los indicadores de calidad de
la atencin hospitalaria en el ingreso anterior pero no obtienen resultados concluyentes. Ms
recientemente Weissman y otros concluyen que las tasas de reingreso no planificado
estaban asociadas con problemas de calidad aunque no constituan herramientas tiles para
la comparacin entre hospitales.
No obstante la tasa de reingreso se considera an un indicador de calidad de la atencin y
se promueve su uso con ajustes por otras variables. Las variables que deben contemplarse
para el ajuste de la tasa de reingreso son similares a las mencionadas para otros
indicadores de resultados: la edad, el sexo, el diagnstico principal y la gravedad de la
enfermedad.

46
La tasa de reingreso ajustada que proponen Des Harnais y otros es similar a la propuesta
para la tasa de mortalidad. Reagrupan los casos en grupos de GDR y construyen tablas de
contingencia de 2 entradas (2 X 3) con la edad de los pacientes en tres grupos y la
presencia o no de enfermedades asociadas o complicaciones ocurridas durante el ingreso
original. Luego calculan la probabilidad de reingreso para cada celda de la tabla en cada
grupo de GDR y sta constituye la estimacin de la tasa de reingreso normal que servir
como punto de comparacin.
La tasa de complicaciones
La tasa de complicaciones es tambin un indicador tpico de resultados en la evaluacin de
la calidad de la atencin. Las complicaciones que surgen en un paciente durante su ingreso
en el hospital constituyen eventos atractivos para ser utilizados como indicadores de la
calidad de la atencin recibida. Si el paciente entra al hospital con y por la presencia de
cierta dolencia, tericamente no debera adquirir otra durante su estada hospitalaria.
Des Harnais y otros 61 sugieren un mtodo de ajuste para la tasa de complicaciones basado
en la construccin de tablas de contingencia, similar al descrito para la tasa de mortalidad y
la de reingreso pero en este caso publican la lista de complicaciones consideradas para
conformar la tasa.Adems de la necesidad evidente de utilizar tasas de complicaciones
ajustadas segn las caractersticas de los pacientes (como se promueve para la mortalidad y
el reingreso) surge aqu el problema de determinar cules complicaciones podran tomarse
como posibles indicadores de calidad.
5.6 CONSIDERACIONES FINALES
Los indicadores brindan de forma rpida, fcil y concisa informacin valiosa acerca de cmo
se est desempeando el hospital en cuestin y permiten comparaciones en tiempo y
espacio que de otra forma seran imposibles de realizar.
El uso de indicadores es y continuar siendo de utilidad para administradores de hospitales,
autoridades sanitarias y para todos aquellos que de una forma u otra estn vinculados con
el perfeccionamiento del Sector de la Salud y con los hospitales en particular. Es claro sin
embargo, que para la obtencin de indicadores oportunos es imprescindible desarrollar los
Sistemas de Informacin que permitan recoger los datos necesarios para su elaboracin. Es
necesario adems el monitoreo de la calidad de las fuentes bsicas de la informacin, en
particular la historia clnica, la fuente principal de informacin sobre las caractersticas de
cada paciente hospitalizado.
Los indicadores por dems brindan una informacin cuantitativa que permite detectar los
espacios con alta probabilidad de problemas en la atencin. La determinacin y evaluacin
de cada problema y sus causas debe ser objeto de investigacin especfica, detallada y
profunda con un enfoque ms cualitativo.
Uno de los problemas prcticos ms importantes que surgen en el uso de indicadores
hospitalarios es el que surge por la necesidad de hacer uso de varios de ellos a la vez para
tener una idea global de la calidad y la eficiencia con que se estn ofreciendo los servicios
en una unidad o departamento pues, hasta el momento, no se ha instrumentado ninguna
manera nica de englobar el desempeo hospitalario en una sola medida. Slo el uso del
sentido comn, la experiencia y la pericia administrativa lograrn el balance adecuado de
toda la informacin que pueden brindar los indicadores y la visin global que a menudo es
necesaria. No obstante, un esfuerzo por disminuir el nmero de cifras que deben manejarse
47
en estas evaluaciones globales sobre la base de indicadores ha sido recientemente
propuesto por Almenar y otros. Estos autores emplean una tcnica estadstica multivariada
de las conocidas como reductoras de dimensional dad, el Anlisis de Componentes
Principales, para demostrar que, en determinado contexto, un nmero elevado de
indicadores pueden reducirse a muchos menos sin prdida importante de informacin. En
algunos pases, el uso de indicadores refinados de desempeo hospitalario ha sido
sumamente pobre, la deteccin de problemas se ha realizado y se realiza principalmente a
fuerza de acciones puntuales donde se despliegan recursos humanos con criterios de
experto que realizan evaluaciones, en su momento profundas, sobre la actividad de salud en
un entorno hospitalario dado.
No puede considerarse que sta no sea una manera eficaz de detectar problemas, pero es
poco eficiente. El uso continuo de indicadores de uno u otro tipo de los reportados en este
trabajo permitira dirigir las acciones controladoras ms certeramente a la bsqueda de
problemas especficos y puntuales.
Nuestra recomendacin principal es que se les d a los indicadores de calidad y eficiencia
de la gestin hospitalaria el lugar que les corresponde en la evaluacin del desempeo de
los hospitales.
EXAMEN DEL MDULO
Auditora mdica, protocolos de manejo diagnstico y

teraputicos e indicadores de calidad de la atencin mdica
1. Qu es auditora mdica?
2. Qu es el perfil de un medico auditor?
3. Cules son los requerimientos estratgicos para la implantacin de la auditoria
clnica?
4. Cmo fue evolucionando la auditoria en la prctica mdica?
5. Cul es la diferencia entre la auditoria y los servicios tradicionales?
6. Explique acerca de los indicadores de calidad basados en los resultados.
7. Comente acerca de los indicadores estandarizados o ajustados.


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AUDITORA MDICA: PROCESO DE IMPLANTACIN

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INDICADORES DE CALIDAD Y EFICIENCIA DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS. UNA

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Este proceso asociado inicialmente al trmino industrial de control de calidad, ha sido

1.2 TIPOS DE AUDITORIA MDICA

Auditoria Mdica Interna:

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Auditoria Mdica Externa:

Auditoria Mdica Mixta:

Auditoria Mdica Compartida:

1.3 VALORES DE LA AUDITORA MDICA

Objetividad: basada en realidades observadas y analizadas con unidad de criterios

Participacin: integra en solo fin, a administradores, proveedores y usuarios

Confidencialidad: divulgacin de resultados nicamente con fines educativos y de

Confiabilidad; garantiza la disponibilidad, consistencia y correcta utilizacin de los

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Disminuir los ndices de ocupacin, intervalo de sustitucin al valorar el nmero y tipo

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Proporcionar al mdico, un instrumento de auto-evaluacin de sus experiencia clnica,

Seleccionar casos clnicos que por su inters, sean objeto de actividades de

Evaluar los mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes entre los

No es objetivo de la auditoria Mdica la fiscalizacin ni el control de la atencin brindada,

Haber realizado cargos jefaturales o de coordinacin en los servicios de

Haber realizado cursos de capacitacin en Administracin de Salud o Salud Pblica.

Profesional mdico dedicado a la labor docente en las reas mdicas.

Tener reconocido prestigio, ser objetivo e imparcial en sus evaluaciones.

1.6 OBLIGACIONES Y DEBERES DE LOS AUDITORES MDICOS

Velar por la integralidad y confidencialidad de las historias clnicas y documentos

Planear las actividades de auditora.

Cumplir con los planes y horarios previamente acordados.

Observar un comportamiento cordial, respetuoso e imparcial con los colegas de la

Informarse acerca de acciones correctivas orientadas a mejorar la calidad de

1.7 DERECHOS DE LOS AUDITORES MDICOS

Obtener la informacin necesaria para realizar su labor.

IDECAP | Auditora mdica, protocolos de manejo diagnstico y teraputicos

Citar a los profesionales y/o trabajadores de la salud para ampliarles informacin

Contar con recursos necesarios para trabajar.

Participar en reuniones sobre auditoria.

Ser escuchado por los directivos.

Ser odos en descargo por infracciones.

Presentar quejas ante las autoridades competentes cuando sus recomendaciones no

REQUERIMIENTOS ESTRATGICOS PARA LA IMPLANTACIN DE LA AUDITORIA

La direccin corporativa asume el liderazgo del desarrollo de la Auditoria Mdica.

La Auditoria Mdica contribuye al mejoramiento continuo de los servicios y de los

La Auditoria Mdica se alimenta de informacin confiable y veraz, indispensable para

La auditora Mdica fundamenta el xito de su gestin en relaciones de mutua

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1.9 FORMACIN DEL COMIT DE AUDITORA MDICA INTERNA

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1 hora semanal para hospital nivel I.

Son Miembros Transitorios:

Que hallan realizado cargos jefaturales o de coordinacin en los servicios de

Que sean mdicos dedicados a la labor docente en las reas mdicas.

Que tengan capacidad de desarrollar buenas relaciones inter-personales de los

Que tengan reconocido prestigio, ser objetivo e imparcial en sus evaluaciones.

1.10 FUNCIONES DEL COMIT DE AUDITORIA MDICA