Disusun Oleh :
Dewi Ratna Sari
1102010072
Pembimbing :
Dr. Aladin Sampara, Sp.B
BAB I
PENDAHULUAN
Pada keadaan normal kelenjar tiroid demikian kecil, hingga tidak mempengaruhi
bentuk leher. Adakalanya terjadi pembesaran dari kelenjar tiroid yang disebut dengan struma.
Apabila pada pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul maka pembesaran ini disebut
struma nodosa.Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh
penambahan jaringan kelenjar tiroid itu sendiri. Pembesaran kelenjar tiroid ini ada yang
menyebabkan perubahan fungsi pada tubuh dan ada juga yang tidak mempengaruhi
fungsi.Pembesaran
kelenjar
tiroid
atau
struma
diklasifikasikan
berdasarkan
efek fisiologisnya, klinis, dan perubahan bentuk yang terjadi.Struma dapat dibagi menjadi
Struma Toksik (Diffusa,Nodosa), Struma Non Toksik (Diffusa, Nodosa).
Struma nodosa non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid yang secara klinik teraba
nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme. Istilah struma nodosa menunjukkan
adanya suatu proses, baik fisiologis maupun patologis yang menyebabkan pembesaran
asimetris dari kelenjar tiroid. Karena tidak disertai tanda-tanda toksisitas pada tubuh,maka
pembesaran asimetris ini disebut sebagai Struma Nodosa Non Toksik.Sebagian besar
penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan.
Di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung menemukan diantara 696 pasien struma,
sebanyak 415 (60%) menderita struma nodosa dan hanya 31 diantaranya yang bersifat toksik.
Penelitian Lukitho di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung didapatkan dari 325 kasus struma
nodosa perbandingan pria dan wanita adalah 1:4,2 sedangkan penelitian di Jakarta oleh
Hamzah dari tahun 1986-1995 perbandingan penderita struma nodosa antara pria dan wanita
adalah 1:5,6.Etiologi umumnya multifaktorial, terutama ditemukan di daerah pegunungan
karena defisiensi iodium.
Struma mudah ditemukan, karena segera terlihat dan dapat diraba (68% oleh penderita
dan 90% oleh pemeriksa), tetapi justru sulit ditetapkan penyebabnya dan tidak bermaknanya
kelainan anatomi (struma) dengan perubahan fungsi yang terjadi. Diagnosis Struma dapat
ditegakkan dengan cara melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien serta dilakukan
pemeriksaan tambahan berupa tes laboratorik, pemeriksaan sidik tiroid, pemeriksaan USG,
Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH), termografi dan petanda tumor. Tindakan operatif atau
bedah berupa reseksi subtotal atau lubektomi total masih merupakan pilihan untuk
penatalaksanaan Struma Nodosa Non Toksik.
BAB II
1
PEMBAHASAN
1.1.
Kelenjar Tiroid
1.1.1. Embriologi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan. Kelenjar tiroid
mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama
kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan
kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah
bawah mengalami desensus dan akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas,
berbentuk sebagai duktus tyroglossus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah.
Duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada keadaan tertentu masih menetap.
Dan akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tiroid yang letaknya abnormal, seperti
persisten duktud tyroglossus, tiroid servikal, tiroid lingual, sedangkan desensus yang terlalu
jauh akan membentuk tiroid substernal. Branchial pouch keempat ikut membentuk kelenjar
tiroid, merupakan asal sel-sel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin.
Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan
intrauterin.
pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat
ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan
dengan kelenjar tiroid atau tidak.
Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a. Karotis
Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang a. Subklavia). Setiap folikel limfoid diselubungi
oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus
perifolikular.
Nodus Limfatikus tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis yang
kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl.
Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika dan ada yang langsung
keduktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan.
Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara mikroskopis
terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara
50-500 m. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan
puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke
arah membran basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah
untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry.
Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein,
khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000).
dari
tyrosin
yang
terdapat
dalam
tyroglobulin
sebagai
2.
3.
4.
1.2.
Struma Nodosa Non Toksik
1.2.1. Definisi
Pembesaran kelenjar tiroid atau struma diklasifikasikan berdasarkan
efek fisiologisnya, klinis, dan perubahan bentuk yang terjadi.Struma dapat
dibagi menjadi :
Struma Toksik, yaitu struma yang menimbulkan gejala klinis pada
tubuh, berdasarkan perubahan bentuknya dapat dibagi lagi menjadi :
Diffusa, yaitu jika pembesaran kelenjar tiroid meliputi seluruh lobus,seperti
yang ditemukan pada Graves disease, Nodosa, yaitu jika pembesaran
kelenjar tiroid hanya mengenai salah satu lobus, seperti yang ditemukan
pada Plummers disease.
Struma Non Toksik, yaitu struma yang tidak menimbulkan gejala klinis
pada tubuh, berdasarkan perubahan bentuknya dapat dibagi lagi menjadi :
Diffusa, seperti yang ditemukan pada endemik goiter, Nodosa, seperti yang
ditemukan pada keganasan tiroid.
Struma nodosa non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid yang secara
klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda
hipertiroidisme. Istilah struma nodosamenunjukkan adanya suatu proses,
8
Defisiensi iodium
Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah
yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium,
misalnya daerah pegunungan. Pembentukan struma terjadi pada
defisiensi sedang iodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan
defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan
dengan hypothyroidisme dan cretinisme(kerdil).
Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon
tiroid.
Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimiaPhenolic dan phthalate
ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batu
bara.Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica (misalnya, kubis, lobak
cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin
dalam rumput liar.
Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya:
thiocarbamide, sulfonylurea dan litium).
Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanakkanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna.
1.2.4. Patofisiologi
Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk
pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap
usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh
kelenjar tyroid. Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif
9
1. Anamnesis
Anamnesis sangatlah penting untuk mengetahui patogenesis/macam
kelainan dari struma nodosa non toksik tersebut. Perlu ditanyakan :
a. Umur, sex, asal
Penting sekali menanyakan asal penderita, apakah penderita tinggal di
daerah pegunungan atau dataran rendah, bertujuan apakah berasal dari
daerah endemik struma.
b. Pembengkakan : mulainya kapan (jangka waktu) dan kecepatan tumbuh.
c. Keluhan penekanan : adakah dysphagia, dyspnea dan suara serak.
d. Keluhan toksik seperti : tremor, banyak keringat, BB turun, nafsu
makan, palpitasi, nervous/gelisah tidak tenang.
e. Apakah ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama dan
meninggal.
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
- Posisi penderita duduk dengan leher terbuka, sedikit hiperekstensi.
- Pembengkakan :
bentuk : diffus atau lokal
ukuran : besar dan kecil
permukaan : halus atau modular
keadaan : kulit dan tepi
gerakan : pada waktu menelan.
Adanya pembesaran tiroid dapat dipastikan dengan menelan ludah
dimana kelenjar tiroid akan mengikuti gerakan naik turunnya trakea
untuk menutup glotis. Karena tiroid dihubungkan oleh ligamentum
cartilago dengan thyroid yaitu ligamentum Berry.
Palpasi
- Diperiksa dari belakang dengan kepala diflexikan diraba perluasan dan
tepinya.
- Ditentukan lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri,
kanan atau keduanya).
- Ditentukan ukuran (diameter terbesar dari benjolan).
- Konsistensi (lunak, kistik, keras atau sangat keras).
- Mobilitas.
11
Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair.
Gambaran USG dapat dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu hipoekoik,
isoekoik atau campuran. Dibandingkan sidik tiroid dengan radioisotop,
USG lebih menguntungkan karena dapat dilakukan tanpa persiapan dan
kapan saja, pemeriksaan lebih aman dan lebih dapat dibedakan antara yang
jinak dan yang ganas.
Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Pada masa sekarang dilakukan dengan jarum halus biasa yaitu Biopsi
Aspirasi Jarum Italis (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration (FNA)
mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Cara ini mudah, aman, dapat
dilakukan dengan berobat jalan, biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak
menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas. Ada
beberapa kerugian pada biopsi. Jarum ini yaitu dapat memberikan hasil
negatif palsu atau positif palsu. Negatif palsu biasanya karena lokasi biopsi
yang kurang tepat, teknik biopsi yang kurang benar atau preparat yang
kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu dapat terjadi karena salah
interpretasi oleh ahli sitologi.
Termografi
Adalah suatu metode pemeriksaan berdasarkan mengukuran suhu kulit pada
suatu tempat. Alatnya adalah Dynamic Telethermography Hasilnya disebut
panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya >0,9C dan dinginapabila
<0,9C. Pada penelitian Alves dkk didapatkan bahwa yangganas semua
hasilnya ganas. Dibandingkan dengan cara pemeriksaan yang lain ternyata
termografi ini adalah cara yang paling sensitif dan spesifik.
Petanda Tumor (tumor marker)
Petanda tumor yang telah diuji hanya peninggian tiroglobulin (Tg) serum
yang mempunyai nilai yang bermakna. Kadar Tg normal ialah antara 1,5-30
ng/ml, pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan pada keganasan rata-rata
: 424 ng/ml.
Struma endemik
1.2.9. Penatalaksanaan
Tindakan operatif masih merupakan pilihan utama pada SNNT. Macammacamteknik operasinya antara lain :
a. Lobektomi, yaitu mengangkat satu lobus, bila subtotal maka kelenjar
disisakanseberat 3 gram.
b. Tiroidektomi total, yaitu pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.
c. Tiroidektomi subtotal bilateral, yaitu pengangkatan sebagian lobus kanan
dansebagian kiri, sisa jaringan 2-4 gram di bagian posterior dilakukan untuk
mencegahkerusakan pada kelenjar paratiroid atau N. Rekurens Laryngeus.
I. Dengan pemberian kapsul minyak beriodium terutama bagi penduduk di
daerah endemik sedang dan berat.
II. Edukasi
Program ini bertujuan merubah perilaku masyarakat, dalam hal pola makan
dan memasyarakatkan pemakaian garam beriodium.
1. Penyuntikan lipidol
Sasaran penyuntikan lipidol adalah penduduk yang tinggal di daerah
endemik diberi suntikan 40% tiga tahun sekali dengan dosis untuk orang
dewasa dan anak di atas enam tahun 1 cc, sedang kurang dari enam tahun
diberi 0,2 cc 0,8 cc.
2. Penatalaksanaan Bedah
Indikasi untuk eksplorasi bedah glandula tiroidea meliputi :
1. Terapi : pengurangan masa fungsional dan pengurangan massa yang
menekan.
2. Ekstirpasi : penyakit keganasan.
3. Paliasi : eksisi massa tumor yang tidak dapat disembuhkan, yang
menimbulkan gejala penekanan mengganggu.
Reseksi Subtotal
Reseksi subtotal akan dilakukan identik untuk lobus kanan dan kiri, dengan
mobilitas sama pada tiap sisi. Reseksi subtotal dilakukan dalam kasus
struma multinodular toksik, struma multinodular non toksik.
Prinsip reseksi untuk mengeksisi sebagian besar tiap lobus, yang memotong
pembuluh darah tiroidea superior, vena + tyroidea media dan vena tiroidea
14
BAB III
PENUTUP
16
3.1. Kesimpulan
Struma Nodosa Non Toksik adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang
berbatas jelas dan tanpa gejala-gejala hipertiroid.Klasifikasi dari Struma Nodosa
Non Toksik didasarkan atas beberapa hal yaitu berdasarkan jumlah nodul,
berdasarkan kemampuan menangkap iodium aktif dan berdasarkan
konsistensinya.Etiologi dari Struma Nodosa Non Toksik adalah multifaktorial
namun kebanyakan struma diseluruh dunia diakibatkan oleh defisiensi iodium
langsung atau akibat makan goitrogen dalam dietnya.Gejala klinis tidak khas
biasanya penderita datang dengan keluhan kosmetik atau ketakutan akan
keganasan tanpa keluhan hipotiroid atau hipertiroidisme.Diagnosis ditegakkan
dari hasil anamnesa. Pemeriksaan sidik tiroid, pemeriksaan USG, Biopsi
Aspirasi Jarum Halus (BAJAH), termografi, dan petanda tumor (tumor
marker).Penatalaksanaan meliputi terapi dengan l-thyroksin atau terapi
pembedahan yaitu tiroidektomi berupa reseksi subtotal atau lobektomi
total.Komplikasi dari tindakan pembedahan (tiroidektomi) meliputi perdarahan,
terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara, trauma pada nervus
laryngeus recurrens, sepsis, hipotiroidisme dan traceomalasia.
DAFTAR PUSTAKA
17
18