Klinik Dhifa

Jalan Pendidikan no. 37 Aikmel Lombok Timur

tlp: 0376-2991169 email:dhifaklinik@gmail.com
SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur/ tgl lahir

:ssss

Alamat

Telp

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama

Umur/ tgl lahir

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa

Dari penjelasan yang telah diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan
dilakukann dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Dokter/ pelaksana
.

Aikmel,
Yang membuat

pernyataan,