Anda di halaman 1dari 6

NAMA LENGKAP :

(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki KOMPETENSI PENUH untuk setiap kewenangan klinis yang
dimintakan.
2. Kompetensi Penuh artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam
melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi BAGIAN I saja kemudian melengkapi kolom
KOMENTAR dan menanda-tanganinya pada akhir BAGIAN I.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda DIMINTAKAN, dan tandai dengan
CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti
yang tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu Fotokopi
Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir).

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK


RSIA CICIK PADANG

KEWENANGAN KLINIS
No.
1
2
3
4
5
6

Rincian Kewenangan Klinis


Congenital Disorders
Esophagial atresia
Intestinal atresia
Anal atresia
Diapragmatic hernia (congenital )
Pyloric stenosis
Gastro-Hepatology
Gastro-enteritis

Kemampuan Klinis
Diminta
1
2
3
4

Disetujui

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

Gastro-enteritis dengan dehidrasi


Worms
Dehydration
Malabsorbsion
Food intolerance
Acute abdomen
Ileus
Peritonitis tuberculosis
Peritonitis pancreatitis
Intussussception
Malrotation
Umbilical hernia
Meckells diverticulum
Crohns disease
Ulcerative colitis
Hirschsprungs disease
Biliary atresia
Hepatitis
Reyes syndrome
Cirrhosis of the liver
Food allergy
Endrocrinological Disorders
IDDM
Disorders of Newborns
Hypothermia
Bacteraemia and septicemia
Respiratory stress syndrome
Bronchopulmonary dysplasia
Aspiration pneumonia
Pneumo thorak
Apnea attacks
Jaundice of newborn
Severe neonatal jaundice (kern icterus)
Hypoglycemia
Child of diabetic mother
Neonatal convulsion
Necrotizing enterocolitis
Retinopathy of prematurity
Anemia
Rhesus incompatibility
Blood group incompatibility
Vitamine k defficieny
Cerebral hemorrhage
Conjuctivitis
Infection of umbilicus
Sudden infant death syndrome (sids)
Nutritional Deficiency
Marasmus

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94

Kwashiorkor
Vitamin deficiencies
Cardiac Disorders
VSD
ASD
Pulmonology
Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis
TBC with HIV
TBC with pneumothorak
Acute Bronchitis
Bronchiolitis
Bronchial asthma
Status asmaticus
Lung emphysema
Atelectasis
Bronchiectasis
COPD
SARS
Pneumonia
Avian influenzae
Lung abscess
Pulmonary embolism
Lung infaction
Pleurisy TBC
Pleurisy Cancer
Pleurisy Lupus
Pneumothorax
Cystic fibrosis
Aspiration pneumonia
Epilepsy and other Seizures
Focal epilepsy
Generalizet epilepsy
Absence seizure
Status epilepticus
Narcolepsy
Sleep apnea syndrome
Acute Abdomen
Peritonitis
Abscess in pouch of Douglas
Illeus
Perforation
Salphingitis
Acute appendicitis
Appendicitis abscess
Mesenteric liymphadenitis
Stomach and Duodenum
Gastritis
Gastric/duodenal ulcer

95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138

Gastrointestinal bleeding
Zollinger-ellison syndrome
Mollory weiss syndrome
Gastroenteritis
Hepatitis A
Uncomplicated Hepatitis B
Active Hepatitis C
Colitis
Necrotizing enterocolitis
Nefrourologi
Acute renal failure
Chronic renal failure
Nephrotic syndrome
Acute glomerulonephritis
Chronic glomerulonephritis
Interstitial nephritis
Renal colic
Urinary stone diseases ot urinary calculi
without colic
Polycystic kidnays sympotomatic
Urinary tract infection
Acute tubular necrosis
Horse shoe kidney
Uncomplicated Pyelonephritis
Urinary incontinence
Nocturnal and diumal enuresis
Pediatric Neurologic Disorders
Meningitis
Encephalitis
Cerebral abscess
Epilepsi
Infantile spasms
Petit mal epilepsy
Febrile convulsion
Duchene muscular dystrophy
Poliomyelitis
Cerebral Palsy
Kernicterus
Mental Retardation
Autism
ADHD
Hematology
Aplastic/hypoplastic anemia
Iron deficiency anemia
Macrocytic anemia
Hemoglobinopathy
Anemia associated with chronic diseases
Polycytemia

139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180

Thrombocytopenia
Thrombocytosis
Hemophilia
Von willebrands disease
DIC
Agranulocytosis
Haemorheologic disorders
Antiphospholipid syndrome
Infectious Diseases
Meningitis
Encephalitis
Malaria cerebral
Tetanus
Cerebral Toxoplasmosis
Tuberculuma
Brain abscess
HIV AIDS
Congenital Disorders
Hydrocephalus
Spina bifida
Phenyl ketonuria
Noses and Sinuses
Epistaxis
Furuncle of nose
Acute rhinitis (common cold)
Vasomotor rhinitis
Allergic rhinitis
Chronic rhinitis
Rhinitis medicamentosa
Acute frontal sinusitis
Acute maximallary sinusitis
Acute ethmoiditis
Chronic sinusitis
Deviation of nasal septum
Choanal atresia
Foreign body in nose
Larynx and Pharynx
Pharyangitis
Tonsilitis
Hypertrophy of adenoids
Pseudo-croop acute epiglotitis
Immunological/allergic Reaction
Autoimmune rheumatological and
autoimmune orthopedic disorder
Uncomplicated SLE
Complicated SLE
Scleroderma
Polyarteritis nodosa

181
182
183
184
185
186
187
188
189

Vasculitis lupus
Polymyalgia rheumatica
Rheumatoid arthritis
Anaphylactic reaction
Rheumatic fever
Juvenile chronic arthritis
Henoch-schoenlein purpura
Erythema multiforme
Atopy

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penaykit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu Membuat diagnosis klinis.
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu Mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan.
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu Mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani

No.

Rincian Kewenangan Klinis

1
2
3

Pengelolaan Pasien di ICU


Resusitasi Jantung Paru
Asuhan tindakan imunisasi

Keterampilan Klinis
Diminta
1
2
3
4

Disetujui

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Pemohon

Padang ,.....
Ketua Komite Medis

dr. Bobby Indra Utama, Sp. OG (K)