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Depsito Legal: M-38422-2008
EDICOMPLET
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ndice
INTRODUCCIN
VACUNA DE LA GRIPE
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VACUNACIONES EN EL INMIGRANTE Y
EN LOS VIAJES INTERNACIONALES
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INDICADORES DE CALIDAD
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NDICE DE DIAPOSITIVAS
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Coordinadores Editoriales
Federico E. Prez Agudo
Equipo de Atencin Primaria de Madrid 5 (Madrid)
Webmaster Nacional de SEMERGEN
Grupo de Formacin Pregrado y Universidad de SEMERGEN
Dulce Ramrez Puerta
Centro de Salud Los Fresnos (Madrid)
Representante de SEMERGEN en la Comisin Nacional de la Especialidad
Ana Mara de Santiago Nocito
EAP Carmen Calzado, rea 3 (Madrid)
Directora docente de la Ctedra SEMERGEN-Universidad de Alcal de Henares (Madrid)
Miembro de la Comisin Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria
Coordinador Cientfico
Jos Luis Caada Merino
Centro de Salud de Algorta (Getxo, Vizcaya)
Coordinador Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de SEMERGEN
Autores
Mercedes Abizanda Gonzlez
Centro de Salud Vila Olmpica (Barcelona)
Coordinadora Grupo de Trabajo de Atencin a la Mujer de SEMERGEN
Maite Alonso Cruz
Centro de Salud de Begoa (Bilbao, Vizcaya)
Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de SEMERGEN
Jos Luis Caada Merino
Centro de Salud de Algorta (Getxo, Vizcaya)
Coordinador Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de SEMERGEN
Emilio I. Garca Criado
Centro de Salud La Fuensanta (Crdoba)
Coordinador Grupo de Trabajo de Urgencias de SEMERGEN
Jos Luis Martincano Gmez
Centro de Salud Goian (Pontevedra)
Coordinador Grupo de Trabajo de Atencin a la comunidad. Inmigrante de SEMERGEN
Aurelio Senz Gutirrez
Coordinador de calidad rea 3 (Madrid)
Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN
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Introduccin
Introduccin
Introduccin
Muchas enfermedades infecciosas continan siendo
un problema importante de salud pblica. Para la mayora de ellas se dispone, en la actualidad, de excelentes
medidas de prevencin primaria: las vacunas, que cumplen satisfactoriamente criterios de eficacia, efectividad
y eficiencia, no existiendo en medicina otra actuacin
que tenga una relacin beneficio/coste y beneficio/riesgo tan inclinada al numerador.
Desde la introduccin de las vacunas, la prevencin
de estas enfermedades infecciosas ha representado y
representa uno de los avances ms importantes en el
campo de la salud, desempeando un papel decisivo en
la eliminacin o disminucin de algunas enfermedades
de elevada mortalidad. Ya lo represent en el pasado y
el ejemplo ms ilustrativo es el de la viruela, que ha
podido ser erradicada (declaracin de la Organizacin
Mundial de la Salud [OMS], 8 de mayo de 1980) gracias
a las campaas de vacunacin llevadas a cabo en todo
el mundo. La erradicacin de la poliomielitis y del
sarampin son los siguientes retos a conseguir.
En los comienzos del siglo pasado se dispona slo
de vacunas frente a 5 enfermedades (viruela, rabia, fiebre tifoidea, clera y peste). El desarrollo de la inmunologa, la biologa molecular y la gentica han permitido
avances notables en los ltimos aos. La comercializacin de nuevas vacunas, la aparicin de vacunas conjugadas, utilizadas para la prevencin de algunas enfer-
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medades invasoras y meningitis ms frecuentes, y el desarrollo de vacunas combinadas son algunos de los hitos ms importantes ocurridos en los ltimos aos.
Pero las vacunaciones no finalizan en la
edad peditrica, sino que los cambios epidemiolgicos justifican en muchos casos
continuarlas en la edad adulta, para evitar
la reemergencia de enfermedades que parecan ya controladas o para reforzar su
potencia inmungena (ttanos). La vacuna
por excelencia en la edad adulta, prxima a
su comercializacin en Europa, es la vacuna
frente al herpes zster que, a diferencia de
las dems, no se administra para prevenir
una infeccin, sino para reducir la probabilidad de reactivacin del virus que se ha
mantenido latente en los ganglios nerviosos del organismo. El impacto de esta
enfermedad es importante: entre el 25 y el
30% de la poblacin va a presentarla a lo
largo de la vida, cifra que alcanza la notable cifra del 50% en las personas mayores
de 85 aos, a lo que hay que sumar el riesgo elevado de neuralgia postherptica,
dolor intenso e invalidante de larga duracin. La comercializacin de esta vacuna
frente a esta patologa va a posibilitar, sin
duda, la mejora de la calidad de vida de las
personas mayores, un colectivo cada vez
ms numeroso en nuestra sociedad y por
consiguiente en las consultas de Atencin
Primaria. Otro de los hitos importantes en
vacunologa es la disponibilidad de nuevos
preparados dirigidos a la prevencin del
cncer.
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Caractersticas generales
de las vacunas
Jos Luis Caada Merino
1. Respuesta inmune
Elementos que intervienen en la
respuesta inmune
Anticuerpos (Ac).
Clulas.
Otros elementos solubles (citoquinas):
- Interleuquinas.
- Interferones.
- Otros factores.
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Memoria inmunolgica
Todo este reconocimiento de los antgenos por parte de los linfocitos CD4 no slo
va a desarrollar una respuesta inmune activa, sino que adems dar lugar a un fenmeno llamado de memoria inmunolgica
que ser responsable de la proteccin del
individuo contra las siguientes exposiciones
al mismo antgeno. Hoy por hoy existe todava un dilema en saber si la memoria inmunolgica es debida a clulas con una vida
muy larga y que persisten sin estmulo alguno o, por el contrario, necesitan pequeos
estmulos antignicos continuados para su
mantenimiento. Tras una exposicin antignica con respuesta TH2, la primera vez se
produce una respuesta de anticuerpos primaria con predominio de Ig M y poco despus aparicin de Ig G. Ante una exposicin
posterior al mismo antgeno se produce una
respuesta secundaria ms rpida y con predominio de la Ig G sobre la Ig M.
El reconocimiento del antgeno por el linfocito CD4 no slo desencadena la respuesta inmune activa, sino que da lugar a la
memoria inmunolgica, que proteger al
individuo frente a ulteriores exposiciones a
este antgeno. Es uno de los fenmenos ms
apasionantes de la inmunologa, que, sin
embargo, tiene muchos puntos por aclarar.
Actualmente, se piensa que los mecanismos de la memoria inmunolgica son
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distintos para la clula T y la clula B. Cuando los linfocitos CD4 y CD8 reconocen a un antgeno pasan por
tres fases: 1) activacin y expansin clonal; 2) muerte
de las clulas activadas; y 3) formacin de clulas T
de la memoria. La mayora de las clulas T activadas,
una vez que cumplen su funcin, tienen que ser destruidas ya que, debido a las potentes linfocinas que
secretan, representan un peligro para el organismo.
Esta destruccin se realiza por muerte celular programada o apoptosis, cuando la clula activada expresa
la molcula Fas (CD95) en su superficie, que se une a
su ligando (FasL) expresado en otras clulas T, que
median la destruccin. Un pequeo porcentaje de
clulas sobrevive y origina una poblacin estable de
clulas de memoria. Cuando hay re-exposicin al antgeno, se produce una respuesta acelerada de las clulas T que sufren una gran expansin clonal, muy superior a la del primer contacto, convirtindose rpidamente en clulas efectoras muy eficaces (respuesta
secundaria). Sin embargo, los mecanismos ntimos por
los que se forman las clulas de memoria no se conocen. El ms convencional es el conocido como diferen ciacin lineal, segn el cual el estmulo antignico da
lugar a clulas efectoras de las que, a su vez, derivan
las clulas de memoria.
Un adyuvante inmungeno puede ser definido
como cualquier sustancia que, incorporada a una vacuna, acelera, prolonga o potencia la respuesta inmunognica frente a la misma (tabla 1). Tienen gran importancia y se diferencian de las protenas transportadoras o carriers (protenas extraas que se unen a un
antgeno no inmungeno para convertirlo en inmungeno) en que no forman uniones estables con el inmungeno. Los adyuvantes son bsicamente necesarios
en la inmunizacin inicial mientras que los carriers se
necesitan tanto en la respuesta primaria como en las
sucesivas. La mayora de las nuevas vacunas compuestas por subunidades antignicas altamente purificadas
son muy seguras pero de menor inmunogenicidad que
otras vacunas con ms impurezas. Esta inmunogenicidad puede ser potenciada por los adyuvantes. La utilizacin de estos compuestos puede tener otras ventajas:
a) inmunizacin eficaz de personas con capacidad
inmune disminuida, como neonatos, ancianos y
personas inmunodeprimidas;
b)elaboracin de vacunas con menos cantidad de
antgeno y, por tanto, ms aptas para crear vacunas combinadas;
c) menor nmero de dosis de recuerdo.
Uno de los primeros adyuvantes, desarrollado por Freund hace ms de 50 aos, est
compuesto por una emulsin de aceite en
agua con micobacterias muertas (adyuvante
completo de Freund), que no se ha llegado a
utilizar en la prctica clnica. Sin embargo, el
adyuvante incompleto (sin las micobacterias)
se us en vacunacin antigripal en el Reino
Unido. En la actualidad, los nicos adyuvantes que se utilizan son los compuestos de
aluminio (hidrxido de aluminio y fosfato de
aluminio), pero existen otros con propiedades muy interesantes, algunos de los cuales
estn en fase de evaluacin, como: componentes bacterianos naturales o sintticos
(lpido A de las endotoxinas bacterianas y
dipptidos de muramilo), adyuvantes particulados (complejos inmunoestimulantes, liposomas y bioesferas degradables), emulsiones
oleosas (saponinas y escualenos) y otros
adyuvantes sintticos, como los copolmeros
de bloqueo no-inico.
Los adyuvantes actan mediante tres
mecanismos: 1. Efecto depot, por el que
los adyuvantes de aluminio, las emulsiones
oleosas y los liposomas o microesferas,
mantienen al antgeno atrapado en el sitio
de la administracin de la vacuna, permitiendo un estmulo inmune prolongado.
Este efecto es particularmente importante
cuando se utilizan pequeos antgenos
solubles que podran ser aclarados rpidamente. Adems el mismo efecto depot
impide una liberacin masiva del antgeno,
que podra dar lugar a tolerancia inmune, y
causar una respuesta inflamatoria local que
atrae a macrfagos y a otras clulas presentadoras de antgenos. 2. Mejorar la presentacin del antgeno a las clulas CPA y
actuando como coestimuladores de los
macrfagos, como en el caso de los iones
de aluminio, liposomas y copolmeros de
bloqueo no-inico. 3. Induciendo la secrecin de citocinas que actan sobre los linfocitos T y B.
Algunos adyuvantes, como el in aluminio, generan exclusivamente respuestas
TH2, siendo muy tiles cuando se quieren
obtener ttulos de anticuerpos muy eleva-
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2. Teora de la vacunacin
Concepto de vacunacin
La vacunacin consiste en inducir una respuesta
inmune especfica para una determinada patologa
infecciosa en un individuo sano susceptible y, adems,
que esta induccin inmunolgica produzca en dicho
individuo una proteccin tanto de base humoral, con
produccin de anticuerpos, como de base celular. Toda
esta respuesta se realiza como consecuencia de la
administracin de un producto inmunobiolgico como
es la vacuna. Dicha vacuna puede estar constituida por
un microorganismo completo, una parte de l, o un
producto derivado del mismo. El objeto de la administracin de dicha vacuna es producir una respuesta en
el individuo sano similar a la infeccin natural, pero sin
peligro para el individuo. Todo ello se fundamenta, por
una parte, en la respuesta inmune de un individuo
frente a cualquier sustancia que considere como no
propia (llamado antgeno) y, por otra, en el llamado
fenmeno de la memoria inmunolgica.
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Administracin simultnea de
varias vacunas
En general, no existen contraindicaciones para la administracin simultnea de
cualquier vacuna, a excepcin de las vacunas del clera inactivada y la fiebre amarilla
debido a que existen interferencias entre
ellas. Estas ltimas deben administrarse con
intervalos mnimos de 3 semanas entre
ambas.
No obstante, en el caso de vacunas asociadas con un mayor grado de efectos adversos locales y/o sistmicos como clera, fiebre
tifoidea o peste, es mejor administrarlas
separadas para no potenciar tales efectos
secundarios. Tambin es conveniente separar
al menos 4 semanas la administracin de 2
vacunas vivas atenuadas (ej. triple vrica,
varicela o fiebre amarilla) al objeto de reducir la posible interferencia entre ellas.
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Contraindicaciones
Las contraindicaciones tienen relacin con situaciones particulares del potencial receptor de la vacuna, no
con la vacuna en s (tabla 3). Por ejemplo, la vacuna antigripal est contraindicada en personas con antecedentes
de reacciones alrgicas severas a la protena de huevo.
Las precauciones se relacionan con personas que
tienen altas probabilidades de desarrollar serios efectos adversos tras una vacunacin o aqullas en las que
est comprometida la capacidad de producir una adecuada respuesta inmunolgica frente a la vacuna. Por
ejemplo, la administracin de la vacuna frente al
sarampin en personas que tengan inmunidad pasiva
frente a dicha enfermedad a consecuencia de una
transfusin reciente. Esta contraindicacin desaparecer al cabo de un tiempo.
Solo existen dos tipos de contraindicaciones abso lutas para la vacunacin:
1) reaccin anafilctica frente a algn componente
vacunal o tras una dosis previa de la vacuna;
2)en el caso de la vacuna frente a la tos ferina,
encefalopata en los 7 das posteriores a la vacunacin.
Contraindicaciones temporales para la vacunacin:
enfermedad aguda moderada o severa (cualquier vacuna), recepcin reciente de productos sanguneos conteniendo anticuerpos (vacunas vivas inyectadas). Adems
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Protocolo de actuacin en el
acto vacunal
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Vacuna de la gripe
Vacuna de la gripe
1. Introduccin
La gripe es una enfermedad aguda del tracto respiratorio producida por el virus del gnero Influenza perteneciente a la familia Ortomyxoviridae. Esta enfermedad respiratoria tiene un comienzo brusco y se acompaa generalmente de fiebre, cefalea, mialgias y quebrantamiento del estado general en mayor o menor
grado. En todos los inviernos se producen brotes epidmicos variables en su gravedad y duracin que suelen provocar una morbilidad considerable en la poblacin general as como un aumento en la morbimortalidad en personas de edad avanzada y en aquellas personas con patologas subyacentes que complicarn la
enfermedad. Esta entidad es, por lo tanto, un problema importante de salud pblica que incide directamente en la asistencia primaria, ya que afecta, habitualmente y cada ao, a un 20-30% de la poblacin mundial. Se ha estimado que el 80-90% del exceso de mortalidad asociado a esta patologa se da en personas
mayores de 60 aos.
2. Caractersticas y ltimas
evidencias
El nmero de afectados vara cada ao segn el
subtipo de virus que acta; se puede presentar como
pequeos brotes en una comunidad o bien de forma
epidmica o pandmica. Hay una correlacin directa
entre los resultados positivos de cultivos de laboratorios con los picos mximos de incidencia semanal.
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Vacuna de la gripe
Caractersticas de la vacuna
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3. Poder inmungeno
y eficacia
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4. Indicaciones de
vacunacin antigripal
La mejor forma de prevenir la gripe, adems de la
educacin sanitaria, es la adecuada utilizacin de vacunas frente a sta. Las primeras vacunas antigripales
estuvieron disponibles en los aos cuarenta. Hoy da,
se dispone de diversos tipos de vacunas, la mayora de
ellas inactivadas.
La naturaleza cambiante del virus gripal hace que
sea necesario vacunar anualmente a las personas de
riesgo. Cada ao, la OMS organiza dos reuniones de
expertos en gripe para hacer las recomendaciones de
las cepas que deben incluirse en la composicin de las
vacunas, segn los aislamientos prevalentes en cada
hemisferio durante la sesin anterior.
Las reuniones se organizan en febrero para las
recomendaciones del hemisferio norte y en septiembre
para el hemisferio sur.
Composicin de la vacuna para la campaa 20082009, para el hemisferio norte:
A/Brisbane/59/2007 (H1N1)
A/Brisbane/10/2007 (H3N2)
B/Florida/4/2006 (B)
Debe tenerse en cuenta que:
En materia de prevencin slo la vacunacin ha
demostrado ser eficaz para reducir la morbimortalidad derivada de la gripe.
Las indicaciones para vacunar frente a la gripe
pretenden:
- Impedir la circulacin del virus dentro de la
comunidad (justificacin de la vacunacin del
nio en edad escolar y personas ingresadas
en residencias).
- Prevenir las complicaciones y sobremortalidad
(resto de recomendaciones, que coinciden con
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5. Administracin y pautas
En adultos se administra una dosis de 0,5 ml anualmente con la vacuna determinada para ese ao. Se
administra preferentemente por va intramuscular en la
zona deltoidea del brazo, aunque tambin puede usarse la va subcutnea profunda (evitar en nios).
En nios mayores de 9 aos que sean vacunados
por primera vez se administraran 2 dosis de vacuna
con un intervalo de un mes entre ellas. Los nios
menores de 3 aos recibirn dosis de 0,25 ml y a partir de 3 aos la dosis ser de 0,5 ml. En lactantes se
administrar preferentemente en la zona antero-lateral
del muslo y en nios mayores de 1 2 aos en zona
deltoidea del brazo.
6. Reacciones adversas,
precauciones y
contraindicaciones
El efecto secundario ms frecuente son reacciones
locales como dolor, eritema o induracin en el lugar de
inoculacin que es una reaccin autolimitada a un
periodo de 1-2 das. Esta reaccin se presenta con
menor frecuencia en las vacunas con virus fraccionados.
Las reacciones alrgicas que se manifiestan como
urticaria, angioedema, asma o anafilaxia son muy poco
frecuentes y probablemente se producen por hipersensibilidad a los componentes de la vacuna (habitualmente a las protenas del huevo).
Otra reaccin sistmica poco frecuente consiste en
fiebre, mialgias y malestar que aparecen a las 6-12
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Lectura recomendada
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04 VPH Vacunas
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1. Introduccin
El cncer de crvix, al igual que la infeccin por
virus del papiloma humano (VPH), tiene una distribucin muy desigual. A nivel mundial se estima que en
2005 se produjeron 500.000 casos nuevos de cncer
de crvix y 257.000 mujeres murieron por dicha causa.
Espaa es uno de los pases con menores tasas de incidencia y mortalidad, diagnosticndose anualmente
unos 2.000 casos nuevos y falleciendo unas 600 mujeres/ao, con importante variabilidad de unas zonas
geogrficas a otras. En nuestro entorno, la tasa estandarizada de incidencia de cncer de crvix es de 7,55
casos por 100.000 mujeres ao y la de mortalidad de
1,99. En la poblacin atendida por un mdico de
Atencin Primaria con un cupo de 2.000 personas
(unas 1.000 mujeres) esas cifras suponen que hay un
nuevo caso de cncer de crvix cada 13-14 aos, y que
fallecer una mujer cada 50 aos por dicha causa. Por
tanto, no es un problema con el que los mdicos de
Atencin Primaria estemos familiarizados, y por qu no
decirlo, nos preocupe hoy por hoy demasiado teniendo
en cuenta el mbito en el que desarrollamos nuestro
trabajo diario. No obstante, la prevencin mediante
citologa de cribado hacen que, de una u otra forma,
sean frecuentes en nuestra actividad las consultas relacionadas con el cncer de crvix y su prevencin.
En los ltimos aos ha habido un importante avance en el conocimiento de la vinculacin de las infecciones por VPH de alto riesgo con el cncer de crvix. El
VPH es un factor necesario, pero no suficiente, para su
desarrollo. Existen muchos tipos de VPH, de los cuales
algunos como el 16 y el 18 presentan un alto riesgo
oncognico. Esta relacin entre algunos tipos de VPH y
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cncer de crvix ha abierto nuevas posibilidades de prevencin mediante la determinacin de la presencia de VPH, sin olvidar
la importancia de la citologa. Adems, se
han desarrollado vacunas que pueden desempear un importante papel en la prevencin primaria de la enfermedad. En la actualidad se dispone de dos tipos de vacunas
que han mostrado su eficacia y seguridad
para la prevencin de la infeccin por VPH
y de las lesiones precursoras de cncer de
crvix; adems, una de ellas es efectiva
para prevenir las verrugas genitales. Son
vacunas de reciente desarrollo y con las que
hay grandes expectativas. Pero tambin
existen mltiples interrogantes, como la
edad a la que se debe vacunar. Se ha establecido por el momento un rango de edad
entre los 9 y los 14 aos, teniendo como
objetivo alcanzar la vacunacin hasta los 26
aos. Se debe vacunar tambin a los varones? sta sera una medida dirigida a combatir las verrugas, as como a cortar de alguna manera la cadena de transmisin sexual
del virus del VPH. Pero la eficacia en hombres no ha sido por el momento evaluada y
desconocemos el grado de proteccin que
la vacuna pueda ofrecerles o su capacidad
de alterar la transmisibilidad del virus. En
estos momentos existen ensayos en curso
que posiblemente nos aporten datos en
este sentido. Qu facultativos deben de
ofrecer la vacuna? Qu papel juega en este
caso el mdico de Atencin Primaria?
Pensamos que la Atencin Primaria puede
ofrecer una labor bsica e importante debido a su cercana a la poblacin diana y, por
lo tanto, debe implicarse en el proceso de
vacunacin. Cunto dura la proteccin de la
vacuna? Ser necesario con el paso del
tiempo dar dosis de recuerdo?
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2. ltimas evidencias y
caractersticas
ltimas evidencias
Dentro de la investigacin etiolgica del cncer
en estos ltimos 25 aos uno de los descubrimientos ms importantes ha sido la demostracin de la relacin causal del VPH y el cncer de
cuello uterino.
La evidencia cientfica acumulada a partir de
estudios virolgicos, moleculares, clnicos y epidemiolgicos demuestra que el cncer de cuello
uterino es en realidad una secuela a largo plazo
de una infeccin no resuelta por genotipos
oncognicos de VPH.
Esta relacin causal entre la infeccin por VPH y
el cncer de crvix hace que la vacunacin frente al VPH, la deteccin de las lesiones precursoras del cncer de crvix y la del propio VPH sean
una estrategia de prevencin primaria y secundaria del cncer de crvix.
En cuanto a la prevencin primaria existen en la
actualidad dos vacunas preventivas frente al
VPH, una tetravalente frente a los VPH 6/11/16/18
y otra bivalente frente a los VPH 16/18. El objetivo primario a largo plazo de ambas es la prevencin del cncer invasor de cuello uterino, y el
objetivo a corto y medio plazo es la prevencin
de las lesiones precursoras del cncer de cuello
uterino y de las localizaciones anogenitales.
Ambas han demostrado en humanos su seguridad clnica e inmunogenicidad, as como una eficacia de entre el 90-100% en prevenir, no slo la
infeccin cervical persistente por los VPH incluidos en la vacuna, sino tambin las lesiones precancerosas de crvix como la neoplasia intraepitelial cervical (CIN2/3) y el carcinoma in situ, as
LCR
E7
7.905
L1
7.000
6.000
1.000
HPV - 16 2.000
5.000
L2
E6
3.000
4.000
E2
E5
E4
28
E1
como, en el caso de la vacuna tetravalente, se ha demostrado la prevencin de la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN), la neoplasia intraepitelial
vaginal (VaIN) y las verrugas genitales en mujeres. Existen estudios en
curso para demostrar la prevencin
de otras lesiones neoplsicas y cancerosas en mujeres y hombres asociadas a los tipos vacunales, as
como la reduccin de transmisin
entre hombres y mujeres.
Las recomendaciones futuras, adems de la necesidad de vacunacin
contra el VPH versarn sobre el
seguimiento de las mujeres ya vacunadas y las opciones de cribado ms
eficaces para las no vacunadas.
Caractersticas
El virus del papiloma humano produce una de las infecciones de transmisin sexual ms comunes, aunque
todava poco conocida.
Las partculas del VPH estn formadas por molculas de ADN circular de
8.000 pares de bases (pb) de longitud y envueltas por una cubierta proteica compuesta por dos molculas
(L1 y L2). El genoma tiene capacidad
de codificar estas dos protenas y al
menos seis de las llamadas protenas
tempranas (E1, E2, E4-E7), las cuales
son necesarias para la replicacin del
ADN viral y para el ensamblaje de las
partculas virales recin producidas
en el interior de las clulas infectadas. Ambos grupos de genes estn
separados por una regin reguladora
codificante (URR) de unos 1.000 pb
que no codifica protenas sino que
contiene elementos cis necesarios
para la regulacin de la expresin
gentica, la replicacin del genoma y
su ensamblaje en partculas virales
(figura 1). Los VPH estn perfectamente adaptados a su tejido husped natural, la clula epitelial en vas
de diferenciacin de la piel o de las
mucosas, y activan la maquinaria
celular en beneficio propio.
El ciclo natural del virus empieza
cuando las partculas infecciosas
alcanzan, a travs de pequeas roturas, la capa basal del epitelio donde
se unen a las clulas y penetran,
infectando las clulas madre epiteliales. Las protenas virales E1 y E2 son
esenciales para esta fase de replicacin basal del ADN. Posteriormente,
cuando las clulas basales pasan al
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compartimento suprabasal, pierden su capacidad de dividirse y ponen en marcha el programa de diferenciacin terminal. En este compartimento los VPH se replican y son liberados a su
entorno al desintegrarse las clulas debido al
recambio natural de las capas superficiales
(figura 2).
La familia de los VPH cuenta con ms de 150
tipos virales VPH que pueden clasificarse segn
su tropismo cutneo o hacia las mucosas. Los
genotipos cutaneotrpicos (VPH 1, 4, 5, 8, 41,
48, 60, 63 y 65) se aslan frecuentemente en
verrugas cutneas y plantares, en lesiones cutneas en los pacientes con epidermodisplasia
verruciforme, en lesiones cutneas en pacientes
inmunodeprimidos post-trasplante y en algunos
tumores epiteliales. Los genotipos mucosotrpicos (VPH 6, 11, 13, 44, 55, 16, 31, 33, 35, 52, 58,
67, 18, 39, 45, 59, 68, 70, 26, 51, 69, 30, 53, 56,
66, 32, 42, 34, 64, 73, 54) se identifican en
lesiones neoplsicas y cancerosas no slo del
cuello de tero sino tambin de la vagina, vulva,
ano y pene. Ocasionalmente, estos tipos virales
se aslan en tejidos y lesiones malignas de la
cavidad oral, orofaringe, laringe y esfago.
Finalmente, existe un ltimo grupo de VPH que
se asla indistintamente en tejidos y lesiones
cutneas y en mucosas (VPH 2, 3, 7, 10, 27, 28,
29, 40, 43, 57, 61, 62 y 72) y su asociacin con
lesiones malignas est menos establecida.
En la tabla 6 recogemos la clasificacin epidemiolgica de los VPH mucosales segn el grado
potencial de su oncogenicidad y su clasificacin
filogentica con la posibilidad de producir lesio-
nes segn nuestro grado de evidencia. Entre los tipos de alto riesgo
oncognico encontramos los VPH de
tipo 16 y 18 y en el de los de bajo
riesgo oncognico los VPH de tipo 6
y 11. Las infecciones por tipos de alto
riesgo siguen predominantemente un
curso silente, tienden a establecer
infecciones persistentes y generan
alteraciones citolgicas caractersticas englobadas mayoritariamente en
el grupo de las neoplasias cervicales
de grado 1 (CIN 1) o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado
(LSIL). En una proporcin menor, las
infecciones por VPH de alto riesgo
pueden progresar a lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (CIN
2/3, HSIL) y a cncer de cuello uterino. Algunos de los tipos virales de
alto riesgo estn tambin asociados
a tumores en otras localizaciones
ano-genitales. Una fraccin considerable de las infecciones por VPH es
autolimitada, particularmente las que
se asocian a variaciones morfolgicas
de tipo CIN 1/2. Los VPH de tipo 6/11
rara vez se encuentran en lesiones
neoplsicas y cursan predominantemente con infecciones clnicamente
visibles, denominadas condilomas
acuminados (CA). Ocasionalmente,
las infecciones por VPH se transmiten
de la madre al recin nacido abocan-
Figura 2. Localizacin en el epitelio escamoso de las principales etapas del ciclo vital del virus del papiloma.
Fracer IH. Nature Rev Immunol 2004; 4:46-54.
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TIPOS DE VPH
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108
Epidemiologa
Tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomticos y vehculos de la infeccin genital
por VPH. La transmisin se produce por contactos
sexuales y los rganos ms susceptibles de infeccin
con potencial de iniciar una transformacin neoplsica
son el cuello uterino (zona de transicin) y la lnea pectnea del canal anal. Las infecciones por VPH son frecuentemente en sbana. En estos casos el ADN viral
puede recuperarse del cuello uterino, vulva, vagina,
canal anal, pene y escroto.
La prevalencia de replicacin lineal (presencia de
ADN en la muestra) aumenta con la edad. Generalmente, la prevalencia es ms alta en las edades inmediatas al inicio de las relaciones sexuales y responde al
patrn de comportamiento sexual de la comunidad. En
las poblaciones donde el nmero de compaeros sexuales distintos es elevado, la prevalencia puede llegar a alcanzar el 30-40%
en los grupos de 15 a 25 aos de edad
(figura 3). Este primer pico de prevalencia
va seguido por una disminucin muy marcada, de modo que en las edades intermedias
(25-40 aos) la deteccin viral se estabiliza
a niveles de entre el 3 y el 10% (los datos
de prevalencia corresponden a la poblacin
holandesa). Esta fraccin prevalente se
interpreta como medida indirecta del grupo
de mujeres portadoras crnicas de la infeccin viral corresponde al grupo de alto riesgo para la progresin neoplsica. En algunas poblaciones, se ha observado un segundo pico de prevalencia en las mujeres postmenopusicas cuya interpretacin es todava objeto de investigacin. La curva de prevalencia especfica por edad se corresponde
Tasa de incidencia
por 100.000
Prevalencia 20
VPH %
TECC
15
10
VPH AR%
0
24
Vacunas
profilcticas
29
34
39
Inicio de la
prueba de ADN de
VPH en el cribado
44
49
54
59
64 edad
Figura 3. Prevalencia especfica por edad del ADN de VPH y tasas de incidencia de cncer de cuello uterino en
Holanda.
Bosch FX, et al. J Clin Pathol 2002; 55(4):244-65.
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Tabla 7. Estimaciones estadsticas relacionadas con los tumores asociados a las infecciones por VPH
NMERO DE
CASOS
FRACCIN
ATRIBUIBLE AL
VPH (%)
NMERO DE
CASOS
ATRIBUIBLES
PROPORCIN
SOBRE TODOS LOS
CNCERES
Cuello uterino
492.800
100
493.243
4,5%
Pene
26.300
40
10.520
0,1%
Vulva vaginal
LOCALIZACIN
40.000
40
16.000
0,2%
Ano
30.400
90
27.360
0,2%
Cavidad oral
247.289
8.229
0,1%
52.100
12
6.252
0,1%
561.155
5,2%
Orofaringe
Todas las
localizaciones
10.843.600
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to) en las que la deteccin del VPH es cercana al 50%, pero la variabilidad para las
cifras encontradas en la literatura es en gran
parte atribuible a la dificultad para reproducir el diagnstico citolgico en programas
poblacionales que incluyen mltiples lectores y grandes volmenes de citologas.
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CO-FACTORES PROBABLES
Tabaquismo
Uso a largo plazo de AO
Co-infeccin por VIH
Alta paridad
VHS-2: virus del herpes simple 2; AO: anticonceptivos orales; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
* Efecto protector de cantidades elevadas de frutas y verduras.
3. Indicaciones de la
vacuna VPH
En la actualidad existen disponibles (tabla 9) dos
vacunas profilcticas, no teraputicas, elaboradas con
Virus-Like Particles (VLP) del fragmento L1 de la cpside del VPH, obtenidas por tecnologa recombinante.
Estas VLP son inmungenas, carecen de ADN viral y no
tienen capacidad infectante, ni de replicacin, ni oncognica.
Los ensayos que existen hasta la actualidad demuestran que ambas vacunas son en general seguras, inmungenas y altamente eficaces para la prevencin, no
slo de la infeccin cervical persistente por los tipos
virales incluidos en la vacuna, sino tambin para la prevencin de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) 2/3 y
el adenocarcinoma in situ, considerados los precursores
inmediatos y necesarios del carcinoma y adenocarcinoma invasor de cuello uterino. Se han alcanzado, por lo
tanto, las metas que establecieron autoridades sanitarias como la OMS o la Food and Drug Administration
(FDA) (Estados Unidos) para poder confirmar la proteccin contra el cncer de cuello uterino de estas vacunas,
basadas en proteccin frente al desarrollo de CIN 2/3
32
4. Poder inmungeno
y eficacia
Inmunogenicidad
La vacuna tetravalente ha publicado
datos de inmunogenicidad puente entre
hombres y mujeres de 9 a 15 aos y mujeres de 16 a 26 aos en poblacin por protocolo, demostrando ttulos muy altos de anticuerpos en todos los segmentos de edad,
los ms altos en hombres entre 9 y 15 aos,
siempre muy por encima de los niveles
generados por la infeccin natural. Existe
evidencia de memoria inmune al demostrarse que al administrar una dosis de vacuna
tetravalente en el mes 61 despus de una
vacunacin se genera una respuesta rpida
de anticuerpos que recupera y supera los
ttulos obtenidos despus de la tercera dosis
del esquema regular de vacunacin.
La vacuna bivalente ha publicado que la
formulacin AS04 genera de forma significativa ttulos ms altos de anticuerpos para
VPH 16 y para VPH 18 que el hidrxido de
aluminio aislado; adems en las mujeres de
1014 aos vacunadas se producan ttulos
de anticuerpos con niveles que doblaban a
los producidos por mujeres entre 15 y 25
aos. Asimismo en las mujeres vacunadas
con la vacuna bivalente existe muy buena
correlacin entre los niveles de anticuerpos
en suero y los hallados en mucosa cervical y
se ha comunicado que los ttulos de anticuerpos generados se mantienen por lo menos 10
veces ms altos que los generados por la
infeccin natural durante al menos 5,5 aos.
La imposibilidad metodolgica y tica
de establecer el cncer de crvix como
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BIVALENTE
TETRAVALENTE
Principio
activo
VLP: 16, 18
(20, 20 g)
Sistema de expresin de la
protena L1 de VPH
Baculovirus
Saccharomyces cerevisae
AS04
(500 g Al (OH)3
y 50 g de MPL1)
225 g Al (PO4)
0, 1, 6 meses
0, 2, 6 meses
0,5 ml
0,5 ml
Intramuscular
Intramuscular
Estado actual de
la implementacin
Adyuvante
Pauta de vacunacin
Volumen total de la dosis
Va de administracin
Indicaciones preventivas
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Proteccin cruzada
Los resultados de eficacia de la vacuna
bivalente sugieren que induce un grado
importante de proteccin cruzada contra la
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95,5%
CIN 2
100%
CIN 3
98%
AIS
100%
97%
100%
100%
Koutsky L, for the FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade
cervical lesions. NEJM 2007; 356:1915-27.
Ault KA, for the Future II Study Group. Efficacy of a prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine
on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of
four randomised clinical trials. Lancet 2007; 369: 1861-8.
Garland S, for the FUTURE I Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. NEJM 2007;356: 1928-43.
Joura EA. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials.
Lancet 2007;369:1693-1702.
cionales del virus frente a los que la vacuna tetravalente ha demostrado proporcionar beneficios clnicos son responsables del
ms del 10% de los cnceres de crvix
(tabla 12).
De confirmarse estos hallazgos el potencial preventivo de la vacuna bivalente y/o
tetravalente para el cncer de cuello uterino
aumentara substancialmente pasando del
70 al 78-80%.
5. Administracin y
pautas
Pautas de administracin
Pautas de administracin de ambas
vacunas.
75,9%
16
79,9%
18
66,2%
90,4%
16
93,3%
18
83,3%
Paavonen J for the HPV PATRICIA Study Group. Lancet 2007; 369: 2161 70.
Hildesheim, A. JAMA 2007;298:743 -53.
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31 / 45
Eficacia 61,65%
31 / 33 / 45 / 52 / 58
Eficacia 43,3%
31 / 33 / 35 / 39 / 45 / 51 / 52 / 56 / 58 / 59
Eficacia 38,8%
45
Eficacia 59,9%
31
Eficacia 36,1%
33
Eficacia 36,5%
52
Eficacia 31,6%
31 / 33 / 45 / 52 / 58
Eficacia 27,1%
A 12 meses
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6. Reacciones adversas,
precauciones y
contraindicaciones
Reacciones adversas
El perfil de seguridad de ambas vacunas es muy
alto para el rango de edad evaluado en los
ensayos, 15 26 aos y para el periodo de tiempo disponible de seguimiento.
En los ensayos clnicos de eficacia de la vacuna
bivalente no se observ ningn evento adverso
serio (EAS) relacionado con la administracin de la
vacuna en ninguno de los dos grupos. El grupo
vacunado report ms sntomas locales (dolor,
hinchazn y enrojecimiento) en el punto de inyeccin que el grupo placebo (94% versus 88%, respectivamente; p < 0,001), pero estos sntomas fueron en general leves y de corta duracin. Los sntomas generales ms frecuentes observados en el
grupo vacunado y placebo fueron, respectivamente, cefalea (62% versus 61%), fatiga (58% versus
54%), sintomatologa gastrointestinal (34% versus
32%), picor cutneo (25% versus 20%), fiebre
(17% versus 14%) y erupcin cutnea (11% versus
10%). Ninguna de estas diferencias fue estadsticamente significativa. Tres mujeres del grupo placebo abandonaron el estudio por eventos adversos
no serios (EANS) y una mujer del grupo vacunado
se retir del estudio debido a un EAS (aborto
espontneo) no relacionado con la vacuna.
En los ensayos clnicos de la vacuna tetravalente
los efectos adversos en el punto de inyeccin fueron tambin ms frecuentes en el grupo vacunado
que en el grupo placebo (86% versus 77%, respectivamente). El sntoma local ms comn fue
dolor local. El mismo porcentaje de mujeres en los
dos grupos un 69% desarroll efectos adversos
sistmicos, pero en el grupo de vacunadas el porcentaje de efectos adversos sistmicos relacionados con la vacuna fue ligeramente superior al del
grupo placebo (38% versus 33%). El sntoma sistmico ms comn fue la cefalea. La inmensa
mayora de los eventos adversos (94%) fueron de
intensidad leve o moderada. Slo una mujer del
grupo placebo abandon el estudio por una hipoestesia que se consider no estar relacionada con
la administracin del placebo. Cuatro mujeres
tuvieron EAS - dos (1%) en el grupo placebo y dos
(1%) en el grupo vacuna - pero ninguno de estos
eventos adversos estuvo relacionado con la administracin de la vacuna o del placebo.
La informacin actualizada sobre seguridad de
las vacunas puede ser consultada en http://
www.who.int/vaccine_safety/en
36
Precauciones
El profesional que administre la primera dosis debera ser responsable de un
seguimiento que garantice el cumplimiento en tiempo y forma del esquema de vacunacin completo (3 dosis),
recordando la necesidad de conservacin de la vacuna entre 2 y 8 grados
centgrados, sin congelacin.
Es muy importante garantizar la administracin intramuscular de la vacuna y
es necesario mantener un mnimo de
20 minutos a la persona vacunada en
observacin, para diagnosticar y tratar
cualquier efecto adverso inmediato.
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Lectura recomendada
Bosch FX, et al. Vacunas VPH y cribado en la prevencin del cncer de cuello uterino. Vaccine
2006;24(S3):S3/i.
Bosch FX, de Sanjose S. Chapter 1: Human papillomavirus and cervical cancer--burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst.Monogr
2003(31):3-13.
Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV.
The causal relation between human papillomavirus
and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55(4):244-65.
Documento de Consenso de las Sociedades
Cientficas. Vacunas profilcticas frente al VPH. (31
de enero de 2007). Disponible en: www.semergen.es/
semergen2/microsites/doc_sanitarios/consenso_vph.pdf
Ferris DG, for the FUTURE II Study Group.
Prophylactic efficacy of a Quadrivalent human papillomavirus vaccine in women with virological evidence of HPV infection. JID 2007;196:1438-46.
Disponible
en:
Ficha
tcnica
Cervarix
www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/cervarix/H-721-PI-es.pdf
Ficha tcnica Gardasil Disponible en: www.emea.
europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/gardasil/H-703-PIes.pdf
Garland S, for the FUTURE I Study Group.
Quadrivalent vaccine against human papillomavirus
to prevent anogenital diseases. NEJM 2007;356:
1928-43.
Koutsky L, for the FUTURE II Study Group.
Quadrivalent vaccine against human papillomavirus
to prevent high-grade cervical lesions. NEJM 2007;
356:1915-27.
Luna J, for the FUTURE III Investigators: Safety, effi-
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1. ltimas evidencias y
caractersticas
ltimas evidencias
La enfermedad invasiva por neumococo
Streptococcus pneumoniae constituye una de las diez
primeras causas de muerte en los pases desarrollados.
Dicha enfermedad representa del 20-30% de las neumonas adquiridas en la comunidad en nuestro pas,
afectando especialmente a los nios menores de 2
aos y a las personas mayores de 65 aos. De entre
stas el 5-20% desarrollan bacteriemia con un alto
ndice de responsabilidad (30-50%), de las neumonas
graves que requieren hospitalizacin, y una capacidad
letal global del 5% y del 15 al 20% en las formas bacterimicas (cifras que aumentan al 60% si el paciente
presenta comorbilidad y/o mayores de 70 aos).
Debemos abordar la infeccin por Streptococcus
pneumoniae desde dos frentes:
Antibioterapia especfica: actualmente, en nuestro pas, alrededor del 40-50% de las cepas tienen algn grado de resistencia a penicilina, aunque estas cifras permanecen estables en los ltimos 10 aos, un 35% son resistentes a eritromicina y hasta un 15% a cefalosporinas de tercera
generacin, por lo que esta eleccin no se ha
mostrado totalmente satisfactoria.
Inmunizacin activa: a travs de la vacuna antineumococo (VAN), aunque existan polmicas
sobre su efectividad respecto a prevencin
segn los grupos de riesgo a tratar.
Los serotipos ms prevalentes en Espaa son los
siguientes: 19, 6, 23, 3, 14 y 9, los cuales representan el
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Caractersticas
Vacuna polisacrida 23-valente .
Activa frente a las enfermedades
neumoccicas producidas por los
serotipos incluidos en la vacuna
(VNP23). Constituida por 25 g de
cada uno de los 23 serotipos diferentes de polisacridos capsulares purificados del Streptococcus pneumoniae (serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8,
9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F,
18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F de
la nomenclatura danesa).
Vacuna antineumoccica conjugada
heptavalente. La actual vacuna contiene polisacridos capsulares de 7
serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y
23F), conjugados individualmente
con una protena transportadora, una
mutante no txica de la toxina diftrica (CRM197).
Los metaanlisis consultados (ao
2000) muestran que la VAN fue efectiva para
reducir la incidencia de neumona de cualquier etiologa (RR 0,47-0,66), de neumona
neumoccica (RR 0,11-0,23), letalidad por
neumona (RR 0,50-0,96) y bacteriemia (RR
0,09-0,34). Sin embargo, no tena ningn
efecto en diez estudios con 24.000 sujetos
ancianos o con dficits inmunitarios.
En nuestro pas, el informe realizado en
abril de 2006 por el Grupo de Trabajo de la
Ponencia de Registro y Programa de
Vacunas, tras revisar la evidencia, la experiencia en Estados Unidos y la experiencia
39
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2. Indicaciones
La tabla 13 muestra las indicaciones de las VAN.
3. Poder inmungeno y
eficacia
La vacuna conjugada induce la formacin de anticuerpos especficos que se unen a los polisacridos
capsulares de la bacteria y producen su opsonizacin,
fagocitosis y muerte. Al inducir una respuesta timodependiente son eficaces en nios a partir de los 2
meses de edad. Despus de la serie primaria (tres
dosis), alrededor del 97% de los nios tendrn concentraciones de anticuerpos iguales o superiores a 0,15
g/ml para todos los serotipos incluidos en la vacuna,
presentando valores superiores a 1 mg/ml despus de
la dosis de recuerdo. Estudios realizados en nios
infectados por el VIH tambin demuestran una mayor
inmunogenicidad de la vacuna conjugada.
Segn cita la Gua Prctica de Vacunaciones los
datos del ensayo clnico realizado por el Northern
California Kaiser Permanente Vaccine Study indican que
40
4. Administracin y
pautas
La vacuna se administra por va intramuscular (en msculo deltoides) o subcutnea. Se administra una dosis de 0,5 ml.
La revacunacin y sus pautas se muestran en la tabla 14.
La tabla 15 muestra la indicacin de la
revacunacin y las recomendaciones de las
Sociedades.
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5. Reacciones adversas,
interacciones, precauciones,
contraindicaciones y
situaciones especiales
Reacciones adversas
Aproximadamente un 60% de los vacunados presenta efectos secundarios locales leves como inflamacin, induracin y eritema en el lugar de la inyeccin,
describindose menos del 1% de reacciones locales
intensas.
Es rara la incidencia de reacciones anafilcticas,
aunque se pueden presentar algunas reacciones alrgicas leves. Es frecuente observar febrculas en nios,
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Interacciones
Respecto a las interacciones de la vacuna
antineumoccica decir que puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna antigripal, inyectndola siempre en lugares anatmicos diferentes.
No presenta interacciones con ninguna
vacuna ni producto inmunobiolgico.
Precauciones
No se debe administrar por va intradrmica, ya que puede ocasionar reacciones
41
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A los 3 aos de la primera dosis en nios menores de 10 aos y con alto riesgo de infeccin
neumoccica (asplenia anatmica o funcional, sndrome nefrtico, insuficiencia renal, trasplante renal).
A los 5 aos de la primera dosis en personas de edad igual o mayor de 65 aos, si haban
recibido la primera dosis antes de los 65 aos.
A los 5 aos de la primera dosis en personas que pertenezcan a los siguientes grupos de alto
riesgo (asplenia, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infeccin por VIH, mieloma, neoplasia diseminada, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, tratamiento con quimioterapia y trasplantados).
No se considera en este momento la posibilidad de una tercera dosis de recuerdo y no existen datos sobre la tolerancia o reactogenicidad de esa tercera dosis.
Contraindicaciones
La seguridad de la vacuna durante el primer trimestre del embarazo no ha sido evaluada, aunque no se
han notificado consecuencias adversas en los neonatos
de madres que fueron vacunadas inadvertidamente.
Asimismo est contraindicada su administracin a
nios menores de 24 meses. Por lo dems, las contraindicaciones de esta vacuna son las generales para todas
las vacunas, es decir, enfermedad aguda moderada o
severa, alergia a algn componente de la vacuna o reaccin severa a una dosis previa.
La reaccin anafilctica postvacunal sera una contraindicacin absoluta para dicha prctica.
Como con todas las vacunas inyectables, se debe
disponer de tratamiento mdico y de la supervisin
apropiada para una eventual, aunque extremadamente
poco frecuente, reaccin alrgica tras su administracin.
Aunque la vacunacin de personas VIH (+) puede
seguirse de un incremento transitorio de la replicacin
42
viral (similar a lo que ocurre con otras vacunas inactivadas), el significado de este
hecho es desconocido y sin ninguna trascendencia clnica, lo que justifica su utilizacin en estas personas.
Situaciones especiales
En pacientes que vayan a ser sometidos
a la administracin de terapia inmunosupresora, como quimioterapia, radioterapia o
administracin de glucocorticoides a altas
dosis, se debe realizar la vacunacin dos
semanas antes del inicio, o bien, se diferir
hasta tres o cuatro meses despus de la
terapia.
En pacientes que requieran administracin prolongada de antibiticos con fines
preventivos (personas esplenectomizadas o
con fstula de lquido cefaloraqudeo), no
debe suspenderse la administracin de terapia antibitica a pesar de la recepcin de la
vacuna antineumoccica.
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PAPPS y CDC (ACIP): personas > 65 aos. CS e ICSI: personas > 64 aos (ICSI y CS: reinmunizar tras 5 aos si la dosis previa fue aplicada antes de los 65 aos).
PAPPS: pacientes crnicos (insuficiencia cardiaca, neumopatas crnicas, cirrosis heptica, diabetes mellitus, insuficiencia renal, alcoholismo, pacientes con fstulas de LCR); inmunodeprimidos,
esplenectomizados; infeccin por VIH, linfomas, mielomas mltiple, anemia de clulas falciformes.
CS y CDC (ACIP):
Personas inmunocompetentes entre 2 y 64 aos con patologas crnicas:
- Patologa cardiovascular crnica (incluye insuficiencia cardiaca congestiva y miocardiopata).
- Enfermedad pulmonar crnica.
- Diabetes mellitus.
- Alcoholismo y enfermedades hepticas crnicas (incluye cirrosis).
- Enfermedades que llevan consigo prdida de lquido cefalorraqudeo.
- Personas entre 2 y 64 aos con asplenia anatmica o funcional.
Personas inmunocomprometidas de 2 o ms aos de edad:
- Personas VIH (+) asintomticas o sintomticas, lo ms precozmente posible tras el diagnstico.
- Personas con leucemia, enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma mltiple y otras neoplasias generalizadas.
- Personas con insuficiencia renal crnica o sndrome nefrtico.
- Receptores de trasplantes de rganos o de mdula sea.
- Personas que estn recibiendo terapia inmunosupresora, incluyendo los corticoesteroides
sistmicos de larga duracin.
CDC (ACIP): adems de las anteriores, personas de 2 a 64 aos que viven en determinadas
condiciones sociales, como los nativos de Alaska.
ICSI: personas institucionalizadas de > 49 aos y pacientes crnicos (EPOC, cardiovasculares,
hepticas, alcohlicos, diabticos, con fstulas de LCR), esplenectomizados anatmica o funcionalmente, con deficiencias de la cadena final del complemento, inmunocomprometidos y
personas que viven en condiciones geogrficas o sociales que se han identificado como de
alto riesgo.
http://www.fisterra.com/vacunas/neumococica.asp
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Lectura recomendada
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1. Introduccin
El herpes zster se manifiesta por una erupcin
vesicular y dolor neurlgico caracterizado por inflamacin del corion, cuerpos de inclusin intranuclear,
edema de las clulas epidrmicas y formacin de clulas gigantes. Adems de la necrosis y hemorragia pueden desarrollar infecciones secundarias. La resolucin
es por costras. Hipopigmentacin e irregularidades
pueden aparecer en la piel afectada. La erupcin se
disemina sobre el rea inervada por el ganglio o plexo
neuronal afectado, siendo su distribucin habitual unilateral. La distribucin torcica del herpes zster es la
ms frecuente. Varios segmentos torcicos son afectados adems del plexo braquial. Lesiones en varios
estadios de resolucin. Resaltar el carcter unilateral.
Para su tratamiento, en los ltimos aos hemos
pasado de una etapa en que los antivricos con cierta
utilidad clnica eran aplicados exclusivamente por va
tpica a otra etapa de la teraputica virolgica en que
disponemos de antivricos de aplicacin por va sistmica con eficacia frente a ciertos virus y con escasos
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1.400
I.A.
1.200
2002
2003
2004
1.000
800
600
400
200
0
0-14
15-24
25-44
45-64
65-74
Grupos de edad (aos)
75-84
85 y ms
2. Epidemiologa
Los datos existentes en nuestro pas sobre la incidencia de herpes zster en la poblacin adulta son muy
escasos. Un trabajo realizado por Picazo y cols durante
los aos 1997 y 1998 obtuvo una incidencia de 1,24
casos/1.000 personas/ao. Estudios ms recientes realizados en Madrid y Getafe obtuvieron una incidencia de
3,09 casos/1.000 personas/ao y de 5,28 casos/1.000
personas/ao, respectivamente. Adems, se ha descrito
que 1 de cada 10 enfermos con herpes zster acude a
un servicio de urgencias hospitalario en Espaa, lo que
representa una incidencia de 17 casos/100.000 habitantes/ao y de 63 casos/100.000 urgencias, que equivale
a 1 de cada 1.587 urgencias hospitalarias.
Datos globales
(figura 4 y tabla 17).
46
3. Caractersticas y
ltimas evidencias
Indicaciones actuales del
tratamiento antivrico del herpes
zster (tabla 18)
Un metaanlisis de Jackson y cols
demuestra que la administracin de frma-
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Indicaciones relativas
Herpes zster en tronco o extremidades en pacientes menores de 50 aos.
Indicaciones urgentes
Herpes zster en cualquier localizacin en
pacientes mayores de 50 aos.
Herpes zster localizado en cabeza o cuello cualquiera que sea la edad del paciente.
Herpes zster de carcter grave en tronco o
extremidades.
Herpes zster en pacientes inmunodeprimidos.
Herpes zster en pacientes con dermatitis atpica de carcter grave o que presenten eccemas
extensos.
4. Tratamiento antivrico
La instauracin del tratamiento antivrico es beneficiosa en prcticamente la totalidad de los pacientes
con infeccin aguda por herpes zster, pero ste resulta imprescindible en los pacientes mayores de 50 aos,
as como en los pacientes inmunodeprimidos con independencia de su edad y en aqullos en que se vea
comprometido el nervio oftlmico. La aplicacin de
dicho tratamiento resulta ms efectiva cuando la iniciamos en las primeras 72 horas del comienzo de la erupcin cutnea, aunque se han comunicado casos en los
que dicho tratamiento se ha iniciado hasta una semana despus de la aparicin de las lesiones y el resultado ha sido efectivo.
Como antivricos para el tratamiento del herpes
tenemos en la actualidad el aciclovir, el valaciclovir, el
famciclovir y la brivudina, teniendo los tres primeros un
mecanismo de accin antivrica similar, adems de
poseer un excelente perfil de seguridad y tan slo
sealar que en los pacientes renales es necesario
modificar la dosis segn la funcin renal, de acuerdo
con el aclaramiento de la creatinina.
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Aciclovir
Se utiliza por va oral con una dosis de
800 mg, 5 veces al da y entre 7 y 10 das.
Diversos estudios han demostrado que su
uso acorta el tiempo de duracin de las
lesiones en comparacin con el placebo, as
como la duracin del dolor de la fase
aguda, siendo variable el beneficio en la
reduccin de la frecuencia o la duracin de
la neuralgia post-herptica.
En pacientes con insuficiencia renal
moderada, con un aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min, la dosis debe reducirse a 800 mg cada 12 horas. En pacientes
con insuficiencia renal severa, con un aclaramiento de la creatinina inferior a 15
ml/min, la dosis debe ser de 800 mg/da.
Famciclovir
Es el de mayor biodisponibilidad y el de
mayor vida media intracelular de todos los
antivricos frente al herpes zster. Tras su
administracin por va oral es absorbido en el
intestino proximal y convertido rpidamente
en el compuesto activo penciclovir, consiguiendo niveles intracelulares 100 veces superiores de los que consigue el aciclovir, alcanzando una estabilidad que posibilita su administracin una vez al da, pauta muy cmoda.
5. Tratamiento en
situaciones especiales
Tratamiento en pacientes
inmunosuprimidos
En estos pacientes es eficaz la administracin de aciclovir va intravenosa.
Cuando los episodios son recurrentes
o progresivos, puede recomendarse,
adems, tratamiento profilctico con
aciclovir por va oral durante tiempos
prolongados.
En casos de resistencia se usar foscarnet a dosis de 120-200 mg/kg/da,
dividido en 2 3 dosis, evaluando la
funcin renal.
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Sndrome de Ramsay-Hunt
El sndrome de Ramsay-Hunt consiste en la trada
de parlisis facial perifrica, erupcin vesicular en la
zona de Hunt y compromiso o no del nervio auditivo.
Ms del 65% de los casos reportados se presentan en
personas mayores de 50 aos. Sin embargo, el padecimiento se puede presentar a cualquier edad, incluyendo nios. Se recomienda el tratamiento con medicamentos antivirales, como aciclovir o famciclovir, durante 7 a 10 das, junto con medicamentos antiinflamatorios fuertes llamados esteroides (como la prednisona)
de 3 a 5 das. Luego, se disminuyen los esteroides en
aproximadamente una semana. Algunas veces tambin
se necesitan analgsicos fuertes si el dolor persiste a
pesar del uso de esteroides. Durante el perodo de
debilidad facial, la persona debe usar un parche ocular
para prevenir la abrasin corneal y el dao al ojo, si
ste no cierra completamente.
Tratamiento en el embarazo
Todos los frmacos antivirales sistmicos estn
incluidos en la categora C de la FDA y, en condiciones
normales, no se aconseja su uso. Se deben usar slo
medidas locales y evitar las sistmicas.
6. Algunas razones en
contra del xito
teraputico
No hay una clara iniciacin sintomtica del proceso debido a la naturaleza variable del dolor
prodrmico.
Pasa demasiado tiempo para consultar una erupcin por rash, por mltiples razones asistenciales, logsticas.
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7. Necesidad mdica
de prevencin del
herpes zster
Prcticamente el total de la poblacin
adulta es susceptible de sufrir un herpes zster.
Es una enfermedad frecuente en personas de 50 aos o mayores.
Tanto el herpes zster como la neuralgia postherptica aumentan con la
edad.
El tratamiento mdico no previene la
aparicin del herpes zster.
El dolor agudo y crnico de la enfermedad supera el marco de la enfermedad infecciosa con amplia repercusin
en su calidad de vida y posibilidad de
secuelas discapacitantes.
El tratamiento del dolor, tanto agudo
como crnico, es limitado e insatisfactorio en muchas ocasiones.
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9. Caractersticas de la
vacuna Oka
Comparada con la cepa salvaje del virus original, la
cepa Oka de virus varicela zster es un virus vivo atenuado que tiene una menor capacidad para replicarse
in vitro en clulas HeLa a 39C y crece mejor a 34C.
Cuando se desarrolla por medio de cultivo de tejidos,
la cepa Oka muestra una menor capacidad que la cepa
original en diseminarse desde linfocitos T infectados a
otras clulas. Genticamente las secuencias de ADN de
la cepa original y la Oka son muy similares, pudindose detectar hasta 63 mutaciones y permanecen estables incluso tras pases por humanos. Esta cepa con la
que se produce la vacuna de la varicela provoca en
nios, a los 3 meses de su administracin, una intensa respuesta inmunitaria tanto humoral como celular.
En los adultos la cepa Oka vacunal es muy inmungena, pero para conseguir una respuesta similar a los
nios se necesitaran 2 dosis de la vacuna Oka diseada para prevenir la varicela.
Por otra parte, la vacuna de virus vivos atenuados
Oka tiene una serie de propiedades que son nicas
entre las vacunas humanas:
Es la nica vacuna que establece una infeccin
latente.
La nica que ha sido aprobada para una infeccin por virus herpes.
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10. Vacuna
especfica frente al
herpes zster
La vacuna Oka frente a la varicela
empleada para prevenir la enfermedad
infantil administrada a adultos, necesitara
una mayor potencia, una mayor concentracin del virus para poder desarrollar una
respuesta inmune celular estable y duradera. Por ello, se ha desarrollado una nueva
vacuna Oka de virus varicela zster para
que a travs de su capacidad de inducir una
potente respuesta inmune especfica, prevenir la reactivacin del virus y evitar la aparicin del zster en los sujetos vacunados por
su efecto sobre el recuerdo antignico en
personas mayores que se asemejara a la
exposicin natural y repetida al virus varicela zster, incrementando notablemente la
eficacia de la inmunidad celular dirigida
hacia l provocando como efectos ms
notables:
Restauracin de la inmunidad especfica frente al virus varicela zster a un
nivel muy superior al habitual, para su
contencin.
Frena la natural disminucin de la eficacia de las clulas inmunes especficas para el virus varicela zster provocada por la inmunosenescencia.
Representa el estmulo antignico de
inmunizacin necesaria para facilitar
las respuestas de refuerzo, booster,
especficas para el virus varicela zster y necesaria para contener la reactivacin del virus.
Potencia la funcionalidad de las clulas inmunes, especialmente de las
clulas T, dotndolas de una mayor
calidad en su respuesta.
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Figura 5. Una vacuna para prevenir el herpes zster y la neuralgia postherptica en adultos mayores.
Oxman MN, et al. N Engl J Med 2005 Jun 2;352 (22):2271-84.
50
11. Indicaciones
Est indicada para la prevencin del herpes zster y la neuralgia postherptica relacionada con herpes zster, as como para la
inmunizacin de individuos de 50 aos de
edad o mayores. La vacuna de zster no
est indicada para sujetos inmunocomprometidos, que son los que ms riesgo presentan para la reactivacin del virus, por lo
que habr que estudiar los posibles beneficios de la vacuna en aqullos con situaciones moderadas o transitorias de compromiso inmunolgico o en aqullos que siendo
inmunocompetentes, se les administra una
terapia anticipada inmunosupresora con lo
que adquirirn el riesgo de zster, como es
el caso de quienes esperan un trasplante de
rganos, los que recibirn en su momento
quimioterapia antitumoral y los que presentan enfermedades autoinmunes, entre otros.
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14. Administracin y
pautas
Despus de la reconstitucin, una dosis (0,5 ml) contiene virus varicela-zster, cepa Oka/Merck (vivos, atenuados) > 19.400 UFP2. Antes de la reconstitucin, el polvo
es una masa compacta cristalina de color blanco o blanquecino y el disolvente es un lquido transparente incoloro. Los individuos deben recibir una dosis nica administrada subcutneamente. Se desconoce actualmente la
necesidad de una segunda dosis. La vacuna ha de ser
administrada por va subcutnea, preferiblemente en la
regin deltoidea.
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15. Reacciones
adversas,
precauciones y
contraindicaciones
La seguridad de la vacuna se ha evaluado en ensayos clnicos con ms de 20.000
adultos. En el mayora de estos ensayos del
estudio de prevencin de herpes zster,
38.546 individuos recibieron una dosis nica
de la formulacin congelada (n=19.270) o
placebo (n=19.276) y se monitoriz la seguridad a lo largo del ensayo. Durante el ensayo,
se notificaron reacciones adversas graves
relacionadas con la vacuna en 2 sujetos vacunados (exacerbacin de asma y polimialgia
reumtica) y en 3 sujetos que recibieron placebo (sndrome de Goodpasture, reaccin
anafilctica y polimialgia reumtica). En el
subestudio de monitorizacin de acontecimientos adversos, se le proporcion a un
subgrupo de individuos del EPH (n=3.345
recibieron la vacuna y n=3.271 recibieron placebo) tarjetas de vacunacin para registrar
las reacciones adversas que tuvieron lugar
desde el da 0 al da 42 despus de la vacunacin, adems del control rutinario de seguridad que se llev a cabo durante todo el
ensayo.
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Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la sustancia activa, a cualquiera de los excipientes.
Estados de inmunodeficiencia primaria o adquirida debidos a afecciones tales como: leucemias
Sujetos participantes
n = 38.546
Subestudio de
acontecimientos
adversos
n = 6.616
Estratificacin por edades
Edad 60 - 69 aos
n = 20.747
Vacuna
n = 10.378
Placebo
n = 10.369
Vacuna
n = 8.892
Placebo
n = 8.907
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Existe sin duda una compleja interaccin entre la vacunacin frente a varicela y
la futura aparicin de zster, que podra
modificar en cualquier sentido la historia
natural de la infeccin por el virus varicela
zster. En este sentido, cabra plantearse
qu pasar en un futuro con aquellos adultos que se encuentran alrededor de los 50
aos y que fueron vacunados cuando eran
nios comparados con otros en el mismo
rango de edad que sufrieron la infeccin
natural padeciendo varicela en su infancia.
Si el virus Oka produce de forma similar al
virus original, en una infeccin latente
acantonndose en los ganglios sensitivos
con la diferencia de una menor concentracin que quienes padecieron varicela, la
incidencia de zster probablemente ser
menor en los vacunados en la niez. Pero,
por otra parte, si el zster es consecuencia
Supuestos casos de HZ *
1.308
Placebo
827
Vacuna
481
No es un caso confirmado de HZ
156 No HZ
3
No observado hasta despus
de la formacin de la costra
Casos confirmados de HZ (IDT)
322
No es un caso confirmado de HZ
161 No HZ
4
No observado hasta despus
de la formacin de la costra
Casos confirmados de HZ (IDT)
662
Excluidos de IDTM
6 HZ durante los 30 das posteriores
a la vacunacin
1 Segundo episodio de HZ
315 casos confirmados de HZ (IDTM)
294 VZV positivo, PCR
2
VZV positivo, cultivo local
19
HZ por el comit de evaluacin
clnica nicamente
Excluidos de IDTM
18 HZ durante los 30 das posteriores
a la vacunacin
2 Segundo episodio de HZ
642 casos confirmados de HZ (IDTM)
600 VZV positivo, PCR
8
VZV positivo, cultivo local
34
HZ por el comit de evaluacin
clnica nicamente
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17. Conclusiones
El herpes zster y su complicacin ms
habitual y grave, la neuralgia postherptica, son una importante causa de morbilidad especialmente entre los adultos de
ms edad y en aqullos con graves problemas relacionados con inmunosupresin,
en los que el tratamiento farmacolgico
antivrico es dependiente de varios factores para ser efectivo y en quienes los efectos de la reactivacin del virus varicela
zster provoca una continuada afectacin
generalmente dolorosa, con muchos problemas para su control mediante frmacos, en ocasiones mltiples, lo que representa un problema adicional dada la polifarmacia que caracteriza a las personas de
ms edad que, en ocasiones, se complica
al ser el dolor refractario a cualquier tipo
de frmacos.
El zster es consecuencia de una reactivacin del virus en quienes sufrieron una
varicela en la infancia, asociado a una disminucin de la capacidad funcional de la
inmunidad celular para contener el virus,
por lo que una vacuna Oka de gran potencia antignica, conteniendo entre 19 y
35.000 unidades formadoras de placas de
virus vivos atenuados, se comportara como
una dosis de recuerdo antignico con una
potente capacidad para estimular la respuesta inmune, contribuyendo de forma
muy notable a la capacidad de contencin
del virus, evitando la aparicin del zster y
de sus complicaciones, especialmente de la
neuralgia postherptica, por lo que la vacuna frente al zster, administrada de forma
subcutnea, a dosis de 0,5 ml, se convierte
en la mejor herramienta en materia de prevencin del zster, como se demostr en un
amplio estudio randomizado, doble ciego,
controlado por placebo en personas de ms
de 60 aos.
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Lectura recomendada
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Vacunaciones en el inmigrante
y en los viajes internacionales
1. ltimas evidencias
Migracin
Espaa, tradicional pas dador de trabajadores emigrantes, ha invertido su papel en los ltimos 20 aos
hasta obtener un saldo migratorio favorable (tabla 24).
La facilitacin de las comunicaciones y medios de
transporte y el hecho de nuestra bonanza econmica y
% TOTAL
EXTRANJEROS
PRINCIPALES NACIONALIDADES
1.500.785
36,21
Europa Occidental
872.694
21,06
735.506
17,75
614.436
14,83
frica subsahariana
170.843
4,12
Extremo Oriente
132.474
2,72
Subcontinente indio
69.006
1,46
27.292
0,66
EEUU (0,59%)
Resto de Asia
18.094
0,44
Oceana
2.363
0,06
Australia (0,04%)
REA DE ORIGEN
Iberoamrica
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Grupos de edad
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
VARONES
MUJERES
9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9%
Proporciones
Instituto Nacional de Estadstica. Poblacin extranjera residente en Espaa segn el censo a 1 de enero de 2007.
Figura 8. Pirmide de poblacin de los extranjeros censados en Espaa, ao 2007.
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Nios inmigrantes
Hay pocos trabajos sobre coberturas vacunales en
nios de familias inmigrantes. Las pocas cifras publicadas confirman unos niveles menores de cobertura
vacunal en esta poblacin infantil inmigrante en relacin con la poblacin autctona (tabla 27).
Ms de 1,7 millones de nios de corta edad mueren todos los aos en el mundo como consecuencia de
enfermedades que podran evitarse con vacunas fcilmente disponibles. Es necesario vacunar a todas las
nias y nios. Y es preciso vacunar a las mujeres embarazadas para protegerlas tanto a ellas como al recin
nacido contra el ttanos.
2. Necesidad de
programas de
vacunacin
inmigrantes
Viajeros
El nmero de personas que viajan al extranjero ha
aumentado en los ltimos aos. Las vacunas forman
parte ya del equipaje de muchos viajeros, puesto que
es la mejor forma para prevenir determinadas enfermedades infecciosas poco frecuentes o inexistentes en
nuestro medio y que pueden adquirirse viajando a
determinados pases. Las vacunas generales que deben
administrarse a los viajeros estn bien especificadas,
pero hay que prestar atencin a determinados grupos:
las embarazadas no deben excluirse de esta
medida profilctica; los lactantes y los nios
pequeos son otro grupo al que hay que prestar
especial atencin. Hay que asegurar las enfermedades transmitidas por los alimentos y las picaduras de mosquitos;
DPT3
HB3
SARAMPIN
POLIO 3
Global
81
75
41
73
75
frica
74
56
24
59
56
Amrica
95
90
71
91
90
Mediterrneo oriental
78
74
43
73
74
Sudeste asitico
83
73
11
70
73
Europa
89
93
60
89
93
Pacfico oriental
79
79
70
71
79
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Se considera que un inmigrante est bien vacunado, cuando ha recibido dos dosis de la triple
vrica, tres dosis de la difteria-ttanos y tres dosis de vacuna de polio inactivada.
Se recomienda especialmente la administracin de la polio inactivada en inmigrantes que provienen de pases donde todava existe circulacin de polio-virus salvaje y tambin a las personas con las que convivan. La pauta en estos casos: dos dosis separadas por 1 2 meses, y
la tercera a los 6 12 meses de la segunda.
Si no existen documentos que avalen las dosis de las vacunas recibidas, stas se considerarn como no administradas.
Siempre que sea posible se harn coincidir las dosis con las edades correspondientes al calendario de vacunacin vigente en cada comunidad autnoma.
Vacunacin infantil
Hay que prestar especial atencin a la
situacin vacunal de la poblacin infantil
inmigrante, a fin de completar o rehacer su
estado inmunolgico vacunal, teniendo en
cuenta que en la mayora de pases de origen la OMS recomienda un calendario diferente del vigente en nuestro pas. Deben
consultarse las guas de revacunacin editadas por el INSALUD o servicios autonmicos
de salud para adaptar la vacunacin de
manera protocolizada (tabla 30).
Ciertos factores predisponentes y las
campaas sanitarias vigentes pueden recomendar otras vacunas para nuestro inmigrante (neumoccica para cardipatas,
Carencia, en ocasiones, de documento vacunal, o bien aportan documento con las vacunas por
su nombre comercial y no por el genrico.
Escasa fiabilidad de los certificados oficiales de ciertos pases, sobre todo si se refieren a nios
de orfanato. En principio, son veraces los expedidos en Amrica, India y Corea; sin embargo,
los procedentes de Europa del Este, Rusia y China son menos fiables.
Por el aumento de los viajes internacionales hay que realizar: inmunizacin y profilaxis en nios
sanos de aquellas enfermedades evitables (no incluidas en el calendario habitual), que incidan
epidmica o hiperendmicamente en la zona donde viajen.
Corts Rico O, Real Rodrguez B, Montn lvarez JL. EAP Paules I y II. Centro de Salud Mar Bltico. rea IV.
Madrid. Realidad del nio inmigrante en Espaa. Vacunaciones. [En lnea] http://www.aepap.org/inmigrante/vacunainmigrante.htm [ltima consulta: 15:03:2008]
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Ausencia de vacunacin
En el caso de ausencia de vacunacin es conveniente llevar a cabo un calendario de vacunacin acelerado en el que se tenga en cuenta la edad de los
nios y se apliquen los programas vacunales indicados
para cada edad.
Podemos destacar varias posibles situaciones:
Sin inmunizacin en el primer ao de vida. Hay
diversas pautas, pero en general se realiza inmunizacin con pauta acelerada para facilitar la
rpida cumplimentacin.
El nio es menor de 6 aos:
Es necesario realizar una inmunizacin acelerada
teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
24 MESES A 6 AOS
7-18 AOS
> 18 AOS
Triple vrica
Ttanos
4-5
Difteria
4-5
Tos ferina
4-5
1-4**
1-4**
Polio
Hepatitis B
1-3**
1-3**
1****
1****
1-2*****
1-2*****
Hib
Meningococo C
Varicela
*En caso de recepcin previa de: 1) vacuna antisarampionosa exclusiva por encima de los 12 meses de vida o
de 2) TV o antisarampionosa con menos de 12 meses, se administrar una dosis de TV en el momento de la
visita y otra a los 6 aos de edad.
**Segn edad de comienzo de vacunacin: < 7 m: 4 dosis, 7-11 m: 3 dosis; 12-14 m: 2 dosis; >= 15 m: 1 dosis.
***Segn edad de comienzo de vacunacin y la vacuna utilizada: 0-5 m: 2-3 dosis; 6-11 m: 2 dosis; >= 12 m: 1
dosis.
****Nacidos a partir de 1984 (segn la edad de "Catch-up" de cada comunidad autnoma).
*****Se considerarn inmunes aqullos que hayan padecido la enfermedad o hayan sido vacunados correctamente (1 dosis recibida antes de los 13 aos o 2 dosis con 13 aos o ms).
Calendario de Vacunacin para inmigrantes. Consejera de Sanidad. Regin de Murcia.
[En lnea] http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=40525&idsec=85 [ltima consulta: 18:03:2008]
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Tabla 29. Calendario gua de recuperacin tipo en caso de no aportar carn de vacunacin
EDAD
DPTa
Hepatitis B1
< 24
meses
Hib
Meningococo C
DPTa
DPTa
DPTa
Hepatitis B
Hepatitis B
Hib
Hib
24
Hib
Meningococo C Meningococo C
VPI
VPI
Triple vrica
12
VPI
VPI
VPI
DPTa
DPTa
Hepatitis B1
Hepatitis B
DPTa5
DPTa6
VPI8
VPI8
Hepatitis B
Hib2
24 meses
a 6 aos Meningococo C7
VPI11
VPI
Triple vrica4
Triple vrica9
Td
Td
Td10
Hepatitis B
Hepatitis B
VPI11
VPI11
VPI11
Td11
Td11
Hepatitis B
Td
7-18 aos
Meningococo C
VPI11
Triple vrica4
Triple vrica12
13
Varicela
Td
Td
Hepatitis B1
Hepatitis B
Hepatitis B Hepatitis B
> 18 aos
Meningococo C
VPI11
VPI12
VPI12
VPI12
Triple vrica4
Varicela14
1 Previa realizacin de marcadores (AgsHB, antiHBs, antiHBc), en provenientes de zonas endmicas (todos aqullos no pertenecientes al
norte y este de Europa, Norteamrica, Mjico, sur de Sudamrica, Australia y Nueva Zelanda).
2 Segn la edad de inicio de la vacunacin: < 7 m: 4 dosis; 7-11 m: 3 dosis; 12-14 meses: 2 dosis; y 15 meses: 1 dosis.
3 Segn la edad de comienzo de la vacunacin: 2-12 m: 2 dosis separadas al menos dos meses; > 12 m: 1 dosis.
4 En aquellos primovacunados por debajo de los 12 meses, se administrar una dosis de recuerdo a partir de los 12 meses de edad, y
cuando lo establezca la Autoridad Sanitaria.
5 A partir de los 12-15 meses (las dosis recibidas antes de los 12 meses no contabilizan).
6 La segunda dosis se puede administrar en el periodo comprendido entre las 4 semanas posteriores a la recepcin de la primera dosis y
los seis aos de edad.
7 A los 8-12 meses de la segunda dosis.
8 A los 12 meses de la tercera dosis o coincidiendo con la de 1 de Educacin Primaria. Aunque lo recomendable sera administrar un total
de 5 dosis, es probable que, aunque los inmigrantes no aporten ningn documento, ya hayan recibido una/s dosis en sus pases de origen, por lo que para facilitar la aceptacin, se podra plantear un rgimen de 4 dosis con el que pueden quedar bien protegidos frente a
las tres enfermedades. Si la cuarta dosis se administra a los 4 o ms aos, no es necesaria la dosis de 1 de Educacin Primaria.
9 Slo es necesaria en el caso de que se haya comenzado la vacunacin con VPO.
10 La segunda dosis se puede administrar en cualquier momento transcurridas cuatro semanas desde la recepcin de la primera dosis.
11 La tercera dosis se puede administrar indistintamente a los 6-12 meses de la segunda. Recuerdos cada 10 aos.
12 Para los que provengan de: Afganistn, India, Nger, Nigeria y Pakistn, y para los que convivan con ellos. La tercera dosis se administrar a los 6-12 meses de la segunda.
13 Los nacidos a partir de 1984 (segn la edad de " Catch-up" de cada comunidad autnoma).
14 Se vacunar entre los 10 y los 14 aos (segn cada comunidad autnoma) a aqullos sin antecedentes de vacunacin o padecimiento
previo. En mayores de 14 aos se realizar serologa previa.
15 Con 13 aos o ms se administrarn 2 dosis separadas por un mes como mnimo.
16 Slo en susceptibles, sin historia de vacunacin o de padecimiento de la enfermedad, y siempre con serologa previa.
NOTA. Se aconseja vacunar frente a la hepatitis A en aquellos nios de padres inmigrantes de un pas endmico para esta infeccin, nacidos en Espaa y antes de la realizacin del viaje, cuando tengan previsto pasar una temporada en sus pases de procedencia.
Los inmigrantes que despus de residir un tiempo en Espaa piensen retornar a su pas (incluyendo vacaciones) debern recibir asesoramiento como viajeros internacionales (inmunizaciones, profilaxis antipaldica...).
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VACUNAS
Al nacer
6 semanas
10 semanas
14 semanas
9 meses
administrarse la primera dosis del ttanos y difteria (Td), de la poliomielitis (VPO) y la vacuna
triple vrica (TV). Una vez completada la inmunizacin bsica, hay que adaptarse al calendario
vacunal habitual a partir de los 11-13 aos.
Situaciones especiales
Nios prematuros: inician su programa de vacunacin a la misma edad (2-3 meses despus del naci-
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Adopciones internacionales
Debe tenerse en cuenta la escasa fiabilidad de los certificados vacunales de determinados pases (Europa del Este, Rusia y
China, sobre todo si se trata de nios de
orfanato, siendo en principio veraces los
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La vacunacin es la mejor tcnica de prevencin cuando se viaja a pases con baja renta econmica o con sistema de saneamiento ambiental deficiente.
Protege al propio viajero de contraer enfermedades que podran causarle das de enfermedad
y, en ocasiones, incluso la muerte.
La vacunacin evita que el viajero pueda introducir enfermedades al regreso de su pas. El viajero puede transmitir enfermedades y tericamente originar brotes epidmicos en el pas visitado o en su propio pas, y este peligro potencial se evita mediante la vacunacin.
expedidos en Corea, India y Amrica). Si no hay informacin vacunal disponible o es poco fiable est indicado realizar estudio serolgico y, segn la situacin
de seroproteccin del nio, administrar las vacunas
que estn indicadas. Si no es posible la investigacin
serolgica, habra que administrar el calendario vacunal completo para su edad.
A tener tambin en cuenta:
La vacuna antisarampin administrada en estos
pases es generalmente monovalente frente a ese
virus, por lo que no estn protegidos contra
rubola ni parotiditis. Por lo tanto, sern revacunados con triple vrica, aunque desde enero de
2000, fecha en que se celebr la IX Reunin del
Cono Sur, Bolivia y Brasil sobre enfermedades
prevenibles por vacunacin, la Organizacin
Panamericana de la Salud recomend la utilizacin de la triple vrica para la vacunacin rutinaria de los nios de un ao de edad.
La vacunacin neonatal frente a la hepatitis B en
hijos de madres portadoras de HbsAg se realiza
muchas veces pasada la 1 semana de vida, por
lo que no previene la transmisin vertical del
virus. Esto obliga a investigar este hecho en los
nios, para descartar si son portadores crnicos.
En relacin con la vacuna frente al Haemophilus
influenzae b (Hib), se han introducido vacunas
conjugadas contra Hib dentro del esquema universal de inmunizaciones de los nios menores
de un ao en Uruguay, Chile,
Argentina, Brasil y Colombia desde el
ao 98, y en Bolivia y Paraguay desde
2000.
3. Vacunacin del
viajero
Las enfermedades transmisibles continan siendo un importante problema de
salud pblica, a pesar de los avances en los
campos de la vacunacin y de los antimicrobianos. Las principales causas de morbilidad
y mortalidad, en los pases en vas de desarrollo, son las enfermedades transmisibles
y la malnutricin. Los pases industrializados
tampoco estn libres del problema; as se
observa un resurgir de temibles enfermedades bacterianas de otros tiempos (peste,
clera, tuberculosis) o por bacterias, con
muchas resistencias a los antimicrobianos.
Adems surgen enfermedades nuevas (SIDA,
virus de bola, enfermedad de Marburg),
que pueden afectar a cualquier pas.
Las enfermedades inmunoprevenibles
que pueden adquirirse con motivo de un
http://www.aventis-pasteur-arg.com
En la seccin vacunas para viajes / mdicos, se presenta la epidemiologa a nivel mundial de
los principales focos infecciosos, con una til gua prctica de la inmunoterapia recomendada
en cada pas.
http:// www.msc.es/salud/exterior/home.htm
En la seccin Salud Pblica / Sanidad Exterior y Veterinaria de la web del Ministerio de Sanidad
y Consumo se facilitan consejos sanitarios para el viajero internacional, y se pueden consultar
los telfonos y direcciones de los centros de vacunacin internacional de cada comunidad y
cul es la situacin sanitaria mundial por pases.
http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=42697&idsec=85
Vacunaciones en viajes internacionales. Consejera de Salud Regin de Murcia.
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Nios viajeros
La mejora de las comunicaciones ha aumentado
las oportunidades para que los nios tambin viajen,
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Vacunas rutinarias
Lo primero a considerar en la valoracin
pre-viaje es revisar el estado de inmunizacin rutinaria del nio. Sarampin, polio,
Haemophilus influenzae tipo b, pertussis y
hepatitis B son de muy alta prevalencia en
muchas partes del mundo, de modo que su
adecuada inmunizacin es ms prioritaria
que la inmunizacin con las "vacunas de
viaje".
Lo ideal en un viaje planificado sera
comunicarlo al pediatra unos meses antes,
para poder rectificar, si fuera preciso, los
intervalos entre inmunizaciones, aunque
DTPa, polio y hepatitis B pueden y deben
ser administradas en pauta acelerada cuando al pediatra se le notifica el viaje con
poco margen de tiempo.
La nica modificacin de la inmunizacin de rutina para nios viajeros es la
administracin de una dosis inicial de triple
vrica (SRP), en el lactante de 6-12 meses de
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Recin nacido
BCG, VPO2 O
HB 1
HB 1
6 semanas
HB 2
HB 2
10 semanas
HB 3
HB 3
14 semanas
9 meses
> 9 meses
Sarampin4
1. En pases con AgsHB 2%. Esquema A para pases con alta tasas de transmision perinatal.
2. En pases donde la poliomelitis es endmica.
3. En pases donde la fiebre amarilla supone un riesgo.
4. Como parte del calendario rutinario o como campaa.
Adultos
La vacunacin de los viajeros mayores sanos no
difiere de la inmunoterapia en adultos ms jvenes.
Existen situaciones especiales si el viajero no se inmuniz con anterioridad o si tiene problemas mdicos
preexistentes.
As, se debe ofrecer una serie primaria de vacunacin contra la difteria, ttanos, poliomelitis y hepatitis
B. Los que no sean inmunes a la hepatitis A se deben
vacunar antes de viajar a un pas en vas de desarrollo. Los que tienen patologas crnicas se deben considerar de forma individual (tabla 35).
En personas inmunocomprometidas las vacunas
con virus vivos estn, en general, contraindicadas. Por
el contrario, no hay problema con la administracin de
vacunas de grmenes inactivados, de anatoxinas, de
oligo o polilsacridos ni con las recombinantes. Se
recomienda administrar inmunoglobulinas como profilaxis en caso de exposicin al sarampin, varicela,
hepatitis A o B, ttanos o rabia.
En mujeres embarazadas que desean realizar un
viaje no es aconsejable vacunar, excepto:
Cuando exista alto riesgo de contraer una determinada enfermedad transmisible con elevada
mortalidad y letalidad.
Si la enfermedad es especialmente peligrosa para
la madre o para el feto.
Si no se han demostrado efectos perjudiciales
secundarios a de la vacuna.
Si la vacunacin puede realizarse a partir del
segundo trimestre del embarazo.
Las vacunas que contienen microorganismos
vivos atenuados no deben ser administradas a
mujeres embarazadas.
Las vacunas para los adultos viajeros que se utilizan pertenecen a las siguientes categoras:
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Vacunas recomendadas
Lo son por las autoridades sanitarias
como medidas de proteccin para el individuo contra ciertas enfermedades, segn el
pas al que se viaje, el tipo de viaje, su
duracin y el estado de salud personal:
Viajes de personas o grupos seleccionados (militares, sanitarios) a pases
con higiene ambiental deficiente:
hepatitis A, fiebre tifoidea, clera.
Riesgos especiales: hepatitis B, rabia,
vacuna antineumoccica, Haemophilus
influenzae tipo b, varicela.
En pases con elevada endemia o
ante ambientes epidmicos: vacunas
de bacilo bovino de Calvette-Guerin
(B.C.G.), antimeningoccica, anticolrica, antipoliomieltica, antigripal,
contra la enfermedad de LYME y contra la encefalitis centroeuropea y la
japonesa B.
Inmunizaciones rutinarias
Se incluyen las vacunas que se administran a todo ciudadano a lo largo de su vida,
independientemente de que realice o no un
viaje internacional.
Emigrante viajero
Con frecuencia nuestro inmigrante y su
familia viajan a sus pases de origen -visitan-
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Tabla 35. Principales factores a valorar para preparar un programa de vacunacin individualizado
en viajeros internacionales
Pertenencia a un grupo especial: lactante, nio, adulto, anciano, mujer embarazada, sometido
a trasplante, inmunodeprimidos y personas que padecen enfermedades crnicas.
do amigos y parientes. Con una larga estancia en nuestro pas puede que hayan perdido la inmunidad de las
enfermedades endmicas de su pas o que su cnyuge
o hijos hayan nacido aqu sin las subexposiciones inmunizantes o que acuda a zonas de riesgo. Recibir los
mismos consejos que un europeo nativo con instrucciones especiales aadidas e individualizadas segn el
sujeto y el destino, la poca del ao y la duracin de la
estancia. Probablemente su viaje ser fuera de los circuitos tursticos protegidos (estrecho contacto con sus
oriundos, rural, condiciones higinicas deficientes,
selva...). Para estos viajes se recomienda profilaxis
vacunal con la antelacin suficiente para realizarla (fiebre amarilla, BCG en nios proteccin contra tuberculosis y lepra-, hepatitis A y B, fiebre tifoidea, ttanos,
difteria, polio, clera, rabia, encefalitis centroeuropea,
encefalitis japonesa), y en el caso la quimioprofilaxis
del paludismo. Si es un paciente medicado habr que
proveerle de la medicacin suficiente para agotar el
tiempo de estancia o asegurarse de que la puede
adquirir en el destino.
Emigrante retornado
Podemos encontrarnos con el caso del emigrante
retornado: nuestro paciente vuelve a Espaa despus
de haber permanecido largos aos en el pas a donde
emigr. Su situacin sanitaria se convendr como la de
un nativo del pas de donde viene (inmigrante).
Tos ferina
4. Vacunas de inters en
medicina de viajes
DTP/DTPa/Td
Inmunizaciones adecuadas al estado vacunal.
Todos los viajeros han de estar al corriente de su vacunacin, ya que una herida es susceptible de contaminarse con Clostridium tetani y, adems, la difteria, que
se transmite de persona a persona, es an prevalente
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Hib
Si la vacunacin no se inicia a la edad
correspondiente, el nmero de dosis requerido depende de la edad. Si se inicia a los
12-24 meses, la pauta de vacunacin sera
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Varicela
Se debe vacunar a grupos de riesgo en nios inmunodeprimidos.
Su uso sistemtico en la infancia se debe plantear
en funcin de que la varicela no es tan benigna como
se crea y tiene un elevado coste sanitario y social; el
herpes zster es menos frecuente en los vacunados
que en las personas con infeccin natural. En pases
como Estados Unidos que han optado por la vacunacin sistemtica han observado que es eficiente.
En el caso de no estar incluida en el calendario vacunal, la edad ptima de vacunacin sera el segundo ao
de vida, pudiendo ser administrada entre los 12 y los 18
meses de edad. En nios mayores de 13 aos, se administrar por va subcutnea, una nica dosis coincidiendo con la administracin de la triple vrica; ambas vacunas se pueden administrar de forma simultnea, inyectndolas en lugares diferentes, sin que se vea alterada la
respuesta inmunitaria (actualmente se est desarrollando
una vacuna combinada SRPV-Sarampin, Rubola,
Parotiditis y Varicela).
Para los mayores de 13 aos y en inmunodeprimidos, se necesitan 2 dosis separadas entre s por un
intervalo de 1-2 meses.
Hepatitis A
La vacuna a viajeros a zonas de alta endemicidad
(pases en desarrollo). Muy indicada para menores de
5 aos, hijos de inmigrantes procedentes de reas
endmicas, antes de viajar a sus pases a visitar a
parientes y amigos.
La hepatitis A es una enfermedad de transmisin
fecal-oral persona a persona (ingesta de agua, verdura o alimentos contaminados) y sexual y distribucin
mundial, de mayor prevalencia en pases de baja
renta. Se debe vacunar a los menores de 35 aos al
menos 15 das antes de iniciar el viaje a zonas de riesgo de hepatitis A y hepatitis B.
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Vacuna inactivada
30 aos
Recuerdo a los 10-15 aos.
Pauta rpida.
- 1 dosis de 1.440 unidades.
- 2 dosis de 1.440 unidades a los 6
12 meses.
Pauta normal.
- 3 dosis de 720 unidades a los 0, 1 y
6 meses.
La vacuna combinada antihepatitis A+B,
muy recomendada en adolescentes y adultos jvenes (< 30 aos). Se administrarn 3
dosis a los 0, 1 y 6 meses. Recuerdo a los
10-15 aos.
Se debe vacunar de la hepatitis A + B en
caso de viajes a todo el mundo, excepto
Canad, EEUU, oeste y norte de Europa,
Australia, Nueva Zelanda y Japn.
Determinar anticuerpos prevacunales a las
personas de edades comprendidas entre 20
y 40 aos.
Hepatitis B
Transmisin por relaciones sexuales o
parenteral (venopunciones, drogadiccin y
la endovenosa, tatuajes, piercings...). La primovacunacin de 3 dosis (0-1-6 meses) produce inmunidad entre el 92 y 95% de los
adultos inmunocompetentes.
Grupos de alto riesgo (sanitarios) que
viajen a zonas de prevalencia media o alta,
incluso para periodos cortos.
Viajeros de corta estancia, a zonas
endmicas, que prevean contactos sexuales
o que vayan a convivir con locales.
Vacunacin de todos aqullos que viajen a zonas endmicas con estancias superiores a 6 meses.
- Vas de transmisin de la enfermedad:
sangunea y sexual y materno-fetal.
- Prevalencia portadores 8-20%: sudeste
asitico, Extremo Oriente, islas del
Pacfico, cuenca del Amazonas y el Caribe.
- Prevalencia portadores 2-7%: pases del
Este de Europa, Asia Central y sudeste
asitico y en pases de Amrica Central y
del Sur.
- Prevalencia portadores < 2%: pases
industrializados.
Pauta rpida:
- 3 dosis a los 0, 1 y 2 meses
- Dosis de refuerzo a los 12 meses
Pauta normal
- 3 dosis a los 0, 1 y 6 meses.
En inmunodeprimidos se darn dos
dosis de vacuna cada vez.
rea de riesgo: alta prevalencia: este de
Asia, sudeste de Asia, Oriente Medio, frica,
cuenca amaznica y Sudamrica.
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Sarampin
Est erradicado de Amrica y de la mayor parte de
Europa. Su incidencia sigue un patrn estacional (finales de invierno e inicio de primavera en los pases templados y al final de la estacin lluviosa en el trpico).
Se debe vacunar a los mayores de 6 meses y a los
pacientes inmunodeprimidos que viajen a zonas de
riesgo y que tengan CD4 > 200. Vacunacin: todos los
nacidos despus de 1966 y que no hayan sido vacunados o hayan padecido la enfermedad: dos dosis separadas por al menos un mes.
Contraindicaciones:
Personas con infecciones agudas del aparato
respiratorio u otras en las que se incluye la
tuberculosis activa.
Personas con hipersensibilidad sistemtica a la
neomicina.
Personas con hipersensibilidad a las protenas
del huevo.
Personas con inmunodeficiencia primaria o
secundaria.
Personas con linfomas u otras neoplasias.
Personas sometidas a tratamientos con corticoides, antimetabolitos o irradiacin.
Deber evitarse el embarazo durante los tres
meses posteriores a la vacunacin
Para vacunar del sarampin en inmunizaciones adecuadas para la edad. Utilizar vacuna triple vrica
(comenzar pauta de vacunacin a los 9 meses de vida
si viaja a reas endmicas).
Primovacunacin: 12-15 meses de edad. En situaciones de especial riesgo se les puede vacunar a los 9
meses de edad o antes, pues aunque a esta edad la
eficacia es menor, los beneficios de la prevencin superan los inconvenientes. No obstante, en los nios vacunados antes del ao, se les debe revacunar como no
vacunados, dado que la inmunidad adquirida es baja,
por ello se les administra otra dosis a partir de los 12
meses de edad.
Se administrar otra dosis de recuerdo entre los 4
y los 6 aos o a los 11-13 aos. Fundamentan la tendencia a administrarla a los 4 aos.
rea de riesgo: distribucin mundial.
Clera
La vacuna actual es de eficacia limitada y no se
recomienda. El riesgo para los viajeros es bajo si se
consume comida cocinada y agua hervida, se respeta
el lavado de manos y la higiene alimentaria.
Independientemente de la vacunacin, el viajero que
observa las precauciones relativas al consumo de alimentos, especialmente crudos y el agua y bebidas en
general, tiene un bajo riesgo de enfermar. Tiene un probable beneficio para trabajadores sanitarios en campos
de refugiados en periodo de epidemia y en pases en
alerta epidemiolgica.
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Encefalitis japonesa B
Viajeros a reas rurales en temporadas
de lluvias, junio a octubre, o a zonas endmicas con estancias superiores a un mes.
Japn (rara), Corea, China, islas de
Oceana (excepto Australia y Nueva
Zelanda), sudeste de Asia y subcontinente
indio.
Indicada a viajeros que vayan a residir
periodos prolongados en el sudeste asitico, Corea o China. Es una vacuna de virus
muertos cuya pauta son 3 dosis (0-7-14
das) y recuerdo a los 4 aos. En nios
menores de 3 aos se puede administrar la
mitad de dosis. Su eficacia oscila entre el 80
y 90%.
rea de riesgo: consultar http://wwwn.
cdc.gov/travel/yellowBookCh4JapaneseEncep
halitis.aspx#637. Regiones templadas de
China, Japn, Corea y reas de la antigua
Unin Sovitica. Desde el verano a otoo
con exposicin a la picadura de mosquito.
Vacunacin:
< 3 aos:
- Inmunizacin acelerada: 3 dosis los
das 0, 7 y 14.
- Pauta normal: 3 dosis de 0,5 ml los
das 0, 7 y 30.
> 3 aos:
- Inmunizacin acelerada: 3 dosis de
1 ml los das 0, 7 y 14.
- Pauta normal: 3 dosis de 1 ml los
das 0, 7 y 30.
ltima dosis como mnimo 10 das antes
del viaje.
Revacunacin una dosis cada 3 aos.
Contraindicaciones:
Personas con hipersensibilidad conocida a alguno de sus componentes.
No administrar a personas con alergia, urticaria, angiodema.
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Meningococo
Viajeros a zonas endmicas o a pases con epidemias causadas por serogrupos A, C, Y, o W135.
Enfermedad endmica en todo el mundo; sufre
brotes epidmicos de alta transmisin en el llamado
cinturn del Sahel, en la poca seca (diciembre a
junio) -Gambia, Guinea, Guinea Bissau, Guinea
Ecuatorial, Burundi, Kenia, Tanzania, Nger, Nigeria,
CHAD, Burkina-Faso, Mali, Costa de Marfil, Benin,
Etiopa, Camern, Sudn, Senegal, Ghana, Togo,
Repblica Centroafricana, Repblica Democrtica del
Congo, Ruanda, Zambia-. Durante las estaciones de
diciembre a junio.
El serotipo predominante es el A, aunque tambin
se dan casos por los serotipos C, W-135 e Y. A destacar
la obligatoriedad de la vacuna antimeningoccica tetravalente (con los cuatro serotipos mencionados) que
impone Arabia Saudita a los peregrinos a La Meca
HADI, UMRA o peregrinacin anual.
Vacuna de polisacridos capsulares (A, C, Y, W-135):
media dosis de 0,5 ml a partir de los 2 aos de edad.
Vacuna conjugada contra el meningococo C: todas
las personas entre 0 y 18 aos.
Dosis de recuerdo: a los 3 5 aos en personas
que vuelvan a estar en situacin de alto riesgo.
rea de riesgo: endmica en el frica Subsahariana
en poca seca, noviembre a junio.
Fiebre tifoidea
Las vacunas no protegen frente a S. paratiphy que
es actualmente el germen que afecta principalmente a
los viajeros.
No obstante, podra utilizarse la vacuna frente a S.
tiphy en viajeros a reas endmicas donde no se
garantice la salubridad de los alimentos o del agua, si
van a permanecer ms de un mes y si viajan a reas
donde circulan cepas de S. tiphy resistentes a antibiticos. Sera muy recomendable su uso en adultos inmigrantes de reas endmicas o en sus hijos, antes de
visitar a parientes y amigos.
La fiebre tifoidea es una enfermedad de distribucin mundial y de prevalencia elevada en pases con
condiciones socio-sanitaria deficientes. Su vacuna produce una inmunidad parcial y limitada. Existe una vacuna oral atenuada indicada en mayores de 6 aos que
consta de 3 dosis (0-2-4 das), con 3 aos de vigencia
y que se inactiva con la toma simultnea de antibiticos o antimalricos, y otra intramuscular del polisacrido capsular vi que se administra en dosis nica a partir de los 2 aos de edad y cuyo efecto dura 2 aos.
rea de riesgo: pases de Amrica Central y del Sur,
frica, Oriente Medio y sudeste asitico.
Contraindicaciones:
Vacuna oral no administrar a pacientes inmunodeprimidos o con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Ambas, no administrar si se est con tratamiento antibitico.
70
Fiebre amarilla
Vacuna de virus atenuados muy inmungena (alrededor del 100% de respuesta protectora). Se administra una sola dosis por
va subcutnea y la revacunacin es a los 10
aos. El 5% de los vacunados pueden presentar reacciones leves (febrcula, cefalea y
mialgias), mientras que la encefalitis secundarias son muy raras y de curso generalmente favorable. Las reacciones de hipersensibilidad retardada (urticaria, exantema,
asma) son asimismo raras.
Vacunacin: 1 dosis.
- Renovacin cada 10 aos.
Contraindicaciones:
Enfermedades
inmunosupresoras
(neoplasias, VIH, linfomas, leucemia...)
Tratamientos con corticoides, agentes
alquilantes, antimetablicos o radiacin.
Mujeres embarazadas. Recomendar
retrasar viaje hasta despus del
parto. Si riesgo elevado se recomienda vacunar.
Hipersensibilidad a las protenas del
huevo.
Administrar separado por lo menos
tres o cuatro semanas de las vacunas
del clera o antitfica. Si no, administrar de forma simultnea.
En nios menores de 12 meses de
edad. Excepcionalmente vacunacin a
nios que tengan de 7-12 meses de
edad si el riesgo fuese muy elevado.
rea de riesgo: consultar en: http://wwwn.
cdc.gov/travel/yellowBookCh4YellowFever.as
px (viajeros a reas endmicas, incluso en
visitas cortas a zonas urbanas frica y zona
tropical de Sudamrica con exposicin a la
picadura de mosquito Aedes). Se exige certificado Internacional de vacunacin, firmado y sellado.
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Gripe
Mayores de 60 aos o menores con patologas crnicas siempre que no se haya recibido la vacuna esa
temporada.
De distribucin mundial, de noviembre a marzo en el
hemisferio norte, de abril a septiembre en el hemisferio
sur y durante todo el ao en el trpico. Se recomienda
sobre todo en viajes colectivos y son especialmente vulnerables los nios y las personas con enfermedades crnicas. La composicin de la vacuna contiene las cepas de
gripe circulante en cada hemisferio (pueden ser diferentes).
rea de riesgo: zonas tropicales: todo el ao.
Hemisferio sur: abril-septiembre.
Dosis: adultos: una dosis de vacuna antigripal de la
temporada correspondiente. Nios:
6 meses-12 aos: vacuna fraccionada o de
subunidades.
< 8 aos: 2 dosis separadas por 1 mes.
- 6-35 meses: 2 dosis de 0,25 ml.
- 35 meses a 8 aos: 2 dosis de 0,5 ml.
> 12 aos: cualquier vacuna antigripal.
Contraindicada en personas con hipersensibilidad a
las protenas del huevo.
Polio
La vacuna recomendada en la inmunizacin, y la
empleada por todas las comunidades autnomas en
nuestro pas, es la vacuna oral (tipo Sabin) o VOP. Es un
vacuna de virus vivos sacados de las cepas Sabin que
contienen el serotipo 1, 2 y 3. La VOP se ha venido administrando de forma tradicional; sin embargo, en los ltimos aos se est incluyendo la vacuna inactivada de
potencia aumentada (VIPa) en los programas de vacunacin de pases como Estados Unidos, donde a partir del
ao 2000: La recomendacin del ACIP (Advisory
Comnittee on Inmunization Practices) al respecto dicta
que el nio reciba 5 dosis de VIP a los 2, 4, 5 y 18 meses
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Vacuna BCG
reas de riesgo: pases tropicales (viajeros que permanezcan durante largas temporadas en reas de alta endemicidad, lactantes y nios PPD negativos que se desplazan a residir durante un tiempo prolongado en pases de alta prevalencia, trabajadores y cooperantes de centros sanitarios
PPD negativos en contacto frecuente con
enfermos).
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Enfermedad de LYME
reas de riesgo: estados del norte de EEUU (personas que realicen camping expuestas a la picadura de la
garrapata Ixodes).
Vacunacin a personas de 15 a 70 aos: tres dosis
los das 0, 30 y al ao.
Se recomienda repelente de insectos (garrapatasixdidos).
Rabia
Indicaciones:
Viajeros con estancia prolongada en pases con
casos de rabia que permanezcan en reas rurales.
Viajeros que permanecen en camping, tiendas
de campaa, realizan turismo de mochila y duermen en casas rurales de labranza.
Zologos, naturistas, gelogos, veterinarios,
espelelogos.
En la vacunacin postexposicin en caso de
mordedura por animal domstico, si est vivo ha
de observarse durante diez-catorce das. Si est
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Lectura recomendada
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Calendario de vacunacin
en el adulto
2. Ttanos y difteria
de adulto (Td)
1. Introduccin
La vacunacin debiera ser una prctica de rutina en
la Atencin Primaria de adultos, como lo ha venido
siendo en la atencin peditrica. Entre las razones para
promocionar la inmunizacin activa de los adultos
estaran al menos las siguientes:
No haber sido vacunado en la infancia, por la no
disponibilidad de la vacuna o por cualquier otra
circunstancia.
Necesidad de dosis peridicas de recuerdo para
mantener una proteccin adecuada (ttanos, difteria).
Disponibilidad de vacunas especialmente indicadas en los adultos (gripe).
Disponibilidad reciente de nuevas vacunas
(hepatitis A).
Mayor mortalidad en los adultos que en los
nios por enfermedades prevenibles mediante
vacunacin (gripe, infeccin neumoccica, hepatitis B) en los pases desarrollados.
Con frecuencia, los adultos no son capaces de
aportar informacin objetiva, en forma de carns u
otros documentos, que permitan conocer con precisin
sus antecedentes de vacunacin. Por este motivo, las
recomendaciones de vacunacin de individuos adultos
requieren la recogida previa y valoracin de un conjunto de informacin bsica orientada a realizar una prescripcin mdica personalizada. Otra caracterstica de la
vacunacin del adulto es que su objetivo fundamental
es la proteccin de cada vacunado y, en menor medida, el modificar la inmunidad de grupo.
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3. Sarampin, paperas
y rubola (TV)
En la tabla 36 se recogen las recomendaciones de recuerdo de la triple vrica en
adultos.
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4. Hepatitis B
5. Meningococo C
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mia o asplenia). Contactos domiciliarios o sociales ntimos de enfermos con enfermedad invasora por meningococo C, aunque hayan sido inmunizados previamente con la vacuna de polisacridos, sin prescindir de la
quimioprofilaxis indicada. Militares que vivan acuartelados.
6. Gripe
En la tabla 37 se recogen las indicaciones de la
vacuna de la gripe.
Indicaciones mdicas de la vacunacion: patologa
cardiovascular o pulmonar (incluido asma); enfermedades metablicas de evolucin crnica, como diabetes,
insuficiencia renal, hemoglobinopatas, inmunosupresin (incluida la producida por frmacos y VIH); otras
enfermedades crnicas que comprometan el aparato
respiratorio por aumento de secreciones o por disfuncin neuromuscular (lesin medular, disfuncin cognitiva); gestantes en 2o o 3er trimestre en poca de gripe.
Indicacin por ocupacin profesional: personal de servicios pblicos, personal sanitario, trabajadores de
residencias de ancianos o que atiendan a pacientes
crnicos. Otras indicaciones: cuidadores o convivientes
de personas de riesgo.
7. Neumoccica
polisacrida
Las indicaciones de vacunar contra el neumococo
con la vacuna polisacrida se exponen en la tabla 13.
Enfermedades cardiovasculares (excepto asma),
pulmonares o metablicas de evolucin crnica.
8. Hepatitis A
Se administrar en pauta de dos dosis (0,
6-12 meses) en las siguientes situaciones:
Viajeros a zonas endmicas (todos
los destinos excepto Australia,
Canad, Estados Unidos, Europa
Occidental, Japn y Nueva Zelanda)
nacidos con posterioridad a 1960.
Homosexuales y heterosexuales con
prcticas de alto riesgo.
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9. Varicela
Todo adulto que no pueda demostrar inmunidad a
la varicela debe recibir 2 dosis de la vacuna de un solo
antgeno contra la varicela a menos que exista una contraindicacin mdica. Deben tratarse con especial consideracin: 1) aquellas personas que estn en contacto
directo con personas expuestas a un riesgo alto de contraer enfermedades serias (p. ej., trabajadores de la
salud y personas que viven con familiares inmunocomprometidos), o 2) estn expuestas a un riesgo alto de
contraer o transmitir estas enfermedades (p. ej., maestros de nios pequeos, empleados de guarderas, residentes y personal de instituciones varias, entre ellas,
las instituciones correccionales; estudiantes universitarios, personal militar, adolescentes y adultos que viven
en casas donde hay nios, mujeres en edad reproductiva no embarazadas, y personas que viajan al exterior).
La inmunidad a la varicela en adultos puede comprobarse de cualquiera de las siguientes maneras: 1)
documentacin de haber recibido 2 dosis de la vacuna
contra la varicela con, por lo menos, 4 semanas de
intervalo; 2) haber tenido la varicela, diagnosticada o
verificada por un proveedor de atencin mdica (en el
caso de pacientes que reportan haber tenido o presentan un caso atpico, un caso leve o ambos, los proveedores de atencin mdica deben buscar o bien una
relacin epidemiolgica con un caso tpico de varicela
o confirmacin a travs de pruebas de laboratorio, si
fue realizada durante un episodio agudo de la enfermedad); 3) haber tenido el herpes zster, diagnosticado
por un proveedor de atencin mdica; o 4) prueba de
inmunidad emitida por un laboratorio o confirmacin
de la enfermedad por el laboratorio.
La inmunizacin frente a la varicela se realizar en
pacientes susceptibles con riesgo de padecer una varicela grave y sus contactos prximos:
Pacientes con leucemia aguda (si se vacunan
durante la fase aguda de leucemia, interrumpir
la quimioterapia de mantenimiento una semana
antes y una semana despus de la vacunacin.
Los pacientes sometidos a radioterapia no deberan vacunarse durante la fase de tratamiento).
Pacientes en tratamiento inmunosupresor
(incluida corticoterapia) para tumores slidos
malignos, o enfermedades crnicas graves, tales
como insuficiencia renal crnica, enfermedades
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10. Haemophilus
influenzae tipo b
Las vacunas conjugadas Hib estn autorizadas para nios de 6 semanas a 71 meses
de edad. No se dispone de datos que puedan
servir de base para recomendar el uso de la
vacuna Hib en nios de ms edad y adultos
con afecciones crnicas asociadas a un
aumento del riesgo de contraer la enfermedad por Hib. No obstante, hay estudios que
parecen indicar que la vacuna produce una
buena inmunogenicidad en pacientes con la
enfermedad de clulas falciformes, leucemia o
infeccin por el VIH, o que hayan tenido
esplenectomas; la administracin de vacunas
a estos pacientes no est contraindicada.
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Indicadores de calidad
Indicadores de calidad
1. Introduccin
Una de las definiciones de la calidad en el entorno
sanitario, y que puede servir como introduccin de este
captulo, es la que propuso el Instituto de Medicina de
Estados Unidos en los aos 80, definiendo la calidad
como la provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en
cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y
satisfaccin del usuario" (Palmer RH, 1983).
En esta definicin se esbozan algunos aspectos, o
dimensiones de la calidad, que debemos tener presentes al evaluar la calidad de las distintas vacunas, los procesos y los resultados de las campaas de vacunacin.
Por otra parte, es necesario analizar todos los argumentos que, en la actualidad, justifican el uso extendido de las vacunas, como son: seguridad, beneficios
obtenidos tanto a nivel individual como colectivo, riesgos asociados y valoracin de otras alternativas posibles a las mismas.
Con estas consideraciones, estaramos en disposicin de intuir algunos indicadores de calidad; no obstante, para que el esfuerzo sea compensado, es preciso tener en cuenta que un indicador nicamente es til
si es vlido, fiable, sensible y especfico:
Su valor se ha de corresponder con lo que realmente queremos medir (validez).
Aplicando el proceso de medicin ms de una vez,
se deben obtener valores similares (fiabilidad).
Deben tener capacidad para detectar variaciones
de la dimensin o del aspecto de la calidad que
pretendemos medir (sensibilidad).
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2. Propuesta de
indicadores
Indicador 1
La calidad cientfico-tcnica hace referencia a la
capacidad de los profesionales de utilizar el ms avanzado nivel de conocimientos existente para abordar
una situacin, como puede ser, en este caso, el proceso de vacunacin desde su indicacin, hasta la administracin de la vacuna y seguimiento del paciente.
Indicador:
Nmero de profesionales sanitarios en el Equipo
de Atencin Primaria que ha recibido formacin
especfica en vacunaciones a lo largo de
los dos ltimos aos
Total de profesionales sanitarios en el equipo
Dimensin de la calidad: este indicador trata de expresar el grado de actualizacin del conocimiento en
materia de vacunas, dando, por tanto, una idea de la
calidad cientfico tcnica de los profesionales en este
sentido.
Aclaraciones y/o excepciones: se considera formacin
especfica aqulla que ha sido adquirida en cursos
acreditados, de ms de 20 horas de duracin.
Poblacin diana: en este caso, el indicador se refiere a
los profesionales sanitarios del Equipo de Atencin
Primaria.
Formato: se trata de una proporcin cuyo resultado se
expresa en %.
Fuente de datos: fichas del coordinador de formacin
continuada o informe anual elaborado por la comisin
de formacin del EAP.
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Indicador 2
Nmero de sesiones monogrficas sobre
vacunas, impartidas en el equipo por profesionales del mismo, a lo largo del ltimo ao.
Dimensin de la calidad: este indicador, al
igual que el anterior, trata de expresar el
grado de actualizacin del conocimiento en
materia de vacunas, dando por tanto una
idea de la calidad cientfico-tcnica de los
profesionales en este sentido.
Aclaraciones y/o excepciones: para considerar que la sesin monogrfica tiene repercusin formativa, ha de participar en la misma
como mnimo el 80% de los profesionales
del equipo.
Poblacin diana: en este caso, el indicador
tambin se refiere a los profesionales sanitarios del Equipo de Atencin Primaria.
Formato: en esta ocasin se trata de una frecuencia absoluta en un periodo determinado.
Fuente de datos: fichas del coordinador de
formacin continuada o informe anual elaborado por la comisin de formacin del
EAP.
Indicador 3
La accesibilidad puede definirse como la
facilidad con que la atencin sanitaria llega
a la poblacin, considerando distintos
aspectos, como los organizativos, estructurales, econmicos, socioculturales
Indicador:
Nmero de personas vacunadas
pertenecientes a un grupo de riesgo en el
que est indicada una determinada vacuna
(ej. mayores de 65 aos en una campaa
de vacunacin contra la gripe)
Nmero de personas que pertenecen
a ese grupo de riesgo
Dimensin de la calidad: este indicador
expresa el nmero de personas que ha tenido acceso a una vacuna, estando la misma
indicada en su caso. Es un indicador de la
accesibilidad.
Aclaraciones y/o excepciones:
1. Se considera excepcin aquellas personas que presentan contraindicacin
a la administracin de la vacuna.
2. Se considera excepcin aquellas personas en las que, si ste fuera el caso,
se comprueban ttulos de anticuerpos
suficientes.
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Indicadores de calidad
Indicador 4
Nmero de personas que pertenecen a un grupo
de riesgo, que han recibido informacin respecto
a los efectos de una determinada vacuna
Nmero de personas pertenecientes a ese
grupo de riesgo
Dimensin de la calidad: este indicador expresa de
forma indirecta la accesibilidad de la poblacin, teniendo en cuenta las barreras culturales.
En este caso en concreto, con la mejora progresiva
de este indicador, estamos cerciorndonos de que la
poblacin recibe una informacin suficiente para decidir o no vacunarse.
Si como denominador tomsemos el nmero de
personas de este grupo que han decidido vacunarse
tras la informacin, estaramos adems ante un indicador del grado de aceptacin que ha tenido nuestra iniciativa, por parte del usuario. Esta dimensin est relacionada con trminos descritos como aceptabilidad
y adhesin al tratamiento, trminos relacionados a
su vez con la satisfaccin.
Sin duda, parte de la importancia de la satisfaccin como dimensin de la calidad reside en su
influencia sobre la aceptacin (aceptabilidad) de las
recomendaciones y del tratamiento prescrito, favoreciendo la adhesin del paciente, asumiendo el compromiso de seguir la prescripcin.
Aclaraciones y/o excepciones: se considera que se ha
ofrecido esta informacin cuando as consta, de forma
expresa, en la historia clnica. Es vlida la informacin
recibida tanto de forma individual como en grupo,
siempre y cuando quede registrada convenientemente
en la historia clnica.
Poblacin diana: dependiendo de nuestro objetivo a la
hora de establecer el indicador, podemos incluir o
excluir del numerador a aquellas personas que han
recibido informacin ajena al entorno sanitario, o ms
concretamente, ajena al centro de salud.
Si nuestro objetivo es establecer un indicador que
pueda darnos una idea de vencimiento de una barrera
cultural, podemos aceptar cualquier fuente de informacin, siempre y cuando tengamos la seguridad de que
la informacin recibida es correcta.
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Indicador 5
Cuando hablamos de tener en cuenta
los recursos disponibles, estamos refirindonos especialmente a la eficiencia, como
dimensin de la calidad que se define en
trminos de relacin entre coste y producto,
es decir, un mximo beneficio dado un
determinado coste, o un mnimo coste
dadas unas determinadas exigencias de producto o beneficio a obtener.
En algunas ocasiones se realizan campaas de vacunacin, en las que se incluyen
pacientes que no forman parte de los grupos de especial riesgo.
Indicador:
Nmero de pacientes vacunados
(p. ej. vacunacin contra la gripe)
incluidos en la poblacin de riesgo
Nmero total de pacientes vacunados
durante la campaa
Dimensin de la calidad: este indicador
trata de medir la eficiencia de la campaa
de vacunacin.
Aclaraciones y/o excepciones: slo se incluyen en el numerador aquellos pacientes a
los que se ha administrado la vacuna en el
propio centro, dentro de la campaa, excluyndose aqullos que han sido vacunados
en otros mbitos, como p. ej. en los servicios mdicos de su empresa.
Poblacin diana: la poblacin diana, como
se especifica en el numerador de la ecuacin que define el indicador, es la definida
como poblacin de riesgo a la que va
expresamente dirigida la campaa de vacunacin.
Formato: se trata de una proporcin cuyo
resultado se expresa en %.
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Fuente de datos: fichas o registro especfico de vacunacin del equipo y el registro en la historia clnica
del paciente. Base de datos de tarjeta sanitaria individual.
Indicador 6
Podemos definir otro indicador de la eficiencia, que
adems puede ser un indicador centinela, definido
como aqul cuya presencia indica un problema de calidad que precisa evaluacin inmediata.
Indicador: nmero de dosis de vacuna perdidas por
interrupcin de la cadena del fro u otros defectos del
proceso.
Dimensin de la calidad: la aparicin de este indicador
implica un defecto de eficiencia en el proceso. Un
hecho como ste supone el anlisis inmediato del proceso, con objeto de encontrar y evitar el defecto de
calidad que ha ocasionado el incidente.
Aclaraciones y/o excepciones: podra excluirse en
este caso, la prdida o retirada de lotes defectuosos
por actuacin de la autoridad sanitaria correspondiente.
Fuente de datos: libro de incidencias elaborado para
tal fin o libro de registro de salida de comunicaciones.
Indicador 7
Apuntbamos al principio de este captulo que
sera importante considerar los argumentos que en la
actualidad justifican el uso extendido de las vacunas,
como son: seguridad, beneficios obtenidos, tanto a
nivel individual como colectivo, riesgos asociados y
valoracin de otras alternativas posibles a las mismas.
Cuando hablamos de seguridad, podemos establecer un indicador relacionado con la misma, que adems
pueda ser un indicador centinela.
Indicador: presencia de reaccin grave a la administracin de una vacuna.
Aclaraciones y/o excepciones: aunque muchas de las
reacciones importantes a la administracin de vacunas
son imprevisibles, es cierto que la aparicin de una de
ellas obligara a hacer un estudio exhaustivo de todo
el proceso, repasando fundamentalmente lo que hace
referencia a las contraindicaciones temporales para la
vacunacin y a los antecedentes como la existencia
anterior de reacciones anafilcticas.
Fuente de datos: fichas o registro especfico de vacunacin del equipo y el registro en la historia clnica del
paciente registro centralizado de reacciones adversas a
medicamentos.
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Indicador 8
Otro indicador relacionado con la seguridad del uso de las vacunas, que tambin
puede ser considerado como indicador centinela, es:
La existencia de un incidente relacionado con la vacunacin.
Aclaraciones y/o excepciones: tomando
como referencia el Documento de Apoyo de
Unidades Funcionales Para la Gestin de
Riesgos Sanitarios, editado por la Direccin
General de Calidad, Acreditacin, Evaluacin
e Inspeccin de la Consejera de Sanidad y
Consumo (2006), se puede definir incidente
como cualquier suceso no esperado ni deseado, ocurrido en el desarrollo de un procedimiento o actuacin, que no ha originado
dao o lesiones al paciente, pero que podra
producirlos en el supuesto de repetirse.
Son ejemplos de incidentes los errores
de trascripcin de medicacin, la confusin
de documentacin de un paciente en quirfano o en pruebas invasivas de riesgo
detectadas antes de su realizacin, etc.,
todos ellos siempre que no produzcan
dao, ya que si lo producen no seran incidentes sino que los consideraramos como
causa de accidentes o siniestros.
Como se desprende de esta definicin,
por los posibles daos que pudieran presentarse en caso de volverse a dar la situacin, es obligado repasar todo el proceso,
hecho que encaja directamente con el concepto de indicador centinela.
Fuente de datos: sistema de notificacin de
incidentes establecido en el centro, rea o
comunidad autnoma.
Como hemos visto, estos indicadores
pueden ser obtenidos de forma sencilla y su
interpretacin no resulta complicada, dada
la relacin directa con el proceso de vacunacin. El objetivo es, por tanto, establecer
indicadores de la calidad sencillos de
obtener, cmodos de registrar, fciles de
interpretar y tiles para la mejora continua
de la calidad.
No hemos tratado de describir indicadores clsicos de salud, basados fundamentalmente en la morbilidad y mortalidad, dada
incluso la falta de criterios unnimes de clasificacin de las causas de las mismas.
Entendemos que la bsqueda de este tipo
de indicadores constituye un reto y una ventana abierta a la investigacin.
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Indicadores de calidad
Lectura recomendada
SEMERGEN DoC
Documentos Clnicos SEMERGEN
Joint
Commission
Internacional
Accreditation. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales.
Barcelona: Viena Serveis Editorials, S L
2001.
Maz E. La difusin de resultados y la
mejora continua de la asistencia sanitaria. Rev Calidad Asistencial 2001;16:86-9.
Navarro Alonso JA. Diez razones para
seguir vacunando - Disponible en
Internet: http://socinorte.org/ publicaciones/pdf/Dr._Navarro.pdf
Pidrola Gil G, del Rey Calero J, et al.
Medicina Preventiva y Salud Pblica.
Ediciones Cientficas y Tcnicas, S.A. 9
edicin. 1991.
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10 glossario Vacunas
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Documentos Clnicos SEMERGEN
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Documentos Clnicos SEMERGEN
Citocinas: molculas peptdicas producidas por clulas del sistema inmune que modifican el comportamiento de otras clulas de estirpe diferente o de s
mismas.
Complejo mayor de histocompatibilidad (CMH): son un
conjunto de genes, ubicados en el ser humano en el
cromosoma 6, que codifican un grupo de glicoprotenas
denominadas antgenos mayores de histocompatibilidad. Los llamados antgenos de histocompatibilidad
de clase I presentan pptidos generados en el citoplasma de la propia clula a los linfocitos T CD8+, mientras
que los de clase II presentan pptidos degradados en
vesculas intracelulares a las clulas T CD4+. El CMH
tambin codifica otras protenas importantes en el procesamiento de antgenos y otras necesarias en la
defensa del husped.
Conservante: sustancia utilizada para prevenir la alteracin de un medicamento u otro producto biolgico y
facilitar su conservacin.
Contacto: cualquier persona o animal cuya relacin con
una fuente de infeccin haya sido tal que pueda contraer la infeccin.
Determinante antignico: ver Eptopo.
Dosis de refuerzo (o recuerdo): dosis adicional de una
vacuna con objeto de incrementar y prolongar su efecto inmune.
Efectividad vacunal: es el efecto directo de la vacuna
ms el efecto indirecto aportado por la inmunidad
colectiva.
Eficacia vacunal: grado de proteccin contra una
infeccin determinada conferido por la vacuna. Se
expresa como porcentaje de vacunados que han
adquirido una proteccin total contra esa infeccin (p.
ej. vacunas de microorganismos atenuados) o como
porcentaje de disminucin de susceptibilidad a la
infeccin (p. ej. vacunas de microorganismos inactivados). La eficacia vacunal se evala en ensayos clnicos controlados.
Eficiencia vacunal: efectividad de una vacuna en relacin a su coste.
Enfermedad de declaracin obligatoria (EDO): notificacin escrita a la autoridad sanitaria correspondiente
de la existencia de un caso de una enfermedad concreta transmisible, en tiempo y forma de acuerdo con
la legislacin de cada comunidad autnoma. Puede
ser numrica, individual, con protocolo especial o
urgente.
Eptopo: parte de la molcula de un antgeno que
puede ser reconocida por un receptor del linfocito T o
del linfocito B.
Fallo vacunal primario: falta de seroconversin inicial a
la vacuna.
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Inmunidad natural: conjunto de mecanismos bioqumicos y fisicoqumicos innatos que impiden la entrada o
la proliferacin de agentes infecciosos en el organismo.
Inmunizacin: accin de conferir un estado de inmunidad mediante administracin de antgenos (inmunizacin activa) o mediante la administracin de anticuerpos especficos (inmunizacin pasiva).
Inmunodeficiencias: grupo heterogneo de enfermedades, congnitas o adquiridas, en las que algn componente de la respuesta inmune est ausente o es funcionalmente defectuoso. Las inmunodeficiencias primarias, la infeccin por virus de la inmunodeficiencia
humana, las leucemias, los linfomas, las neoplasias
diseminadas o tratadas con frmacos alquilantes, antimetabolitos, dosis elevadas de corticoesteroides o
radioterapia ocasionan una supresin importante de la
respuesta inmune que provoca una falta de respuesta
adecuada a las inmunizaciones, as como un alto riesgo de complicaciones graves con ciertas vacunas constituidas por microorganismos vivos.
Inmunogenicidad: propiedad que permite a una sustancia inducir una respuesta inmunitaria detectable.
Inmungeno: antgeno que produce una respuesta
inmune. Todos los inmungenos son antgenos, pero
no todos los antgenos son inmungenos.
Inmunoglobulinas: a) protenas plasmticas con funcin de anticuerpo; hay de cinco clases o isotipos: IgG,
IgA, IgM, IgE e IgD. De la Ig G existen cuatro subclases
(IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), y de la IgA dos (IgA1, IgA2). b)
Preparado farmacutico de anticuerpos obtenidos de
mezclas de plasmas de donantes.
Isotipos: variantes de las inmunoglobulinas que estn
presentes en todos los miembros de una especie,
como es el caso de las diferentes clases y subclases de
anticuerpos.
Letalidad: proporcin de muertes en una enfermedad
respecto de los casos de esa enfermedad.
Linfocina: citocina producida por los linfocitos.
Memoria inmunolgica: capacidad de las clulas del
sistema inmunitario (linfocitos T y B) para reconocer
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Documentos Clnicos SEMERGEN
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Documentos Clnicos SEMERGEN
Susceptible: ausencia de inmunidad frente a un agente infeccioso determinado, de forma que si llegase a
entrar en contacto con l estara expuesta a contraer la
enfermedad.
Vacuna combinada: contiene antgenos de varios agentes infecciosos diferentes (p. ej. sarampin-rubolaparotiditis), que se aplican en una sola administracin.
Existen vacunas combinadas bi, tri, tetra, penta y hexavalentes. No debe confundirse con vacunaciones simultneas.
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Vacuna resortante: vacuna obtenida mediante tcnicas de biologa molecular, recombinando cepas distintas de microorganismos de la misma o diferente espe-
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ndice de diapositivas
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VACUNA DE LA GRIPE
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VACUNACIONES EN EL INMIGRANTE Y
EN LOS VIAJES INTERNACIONALES
85-102
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VA C U N A S
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