Anda di halaman 1dari 2

Divisi Regional

PALEMBANG
Kantor Cabang
PRABUMULIH

vREGIONAL III

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA
NO. Rujukan
:
Puskesmas / Dokter Keluarga
Kabupaten / Kota
:

kode :
kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli :


Di RS
:
Mohon Pemeriksaan dan penananganan lebih lanjut penderita :
Nama
:
Umur :
Tahun
No. Kartu BPJS
:
Status
:
Tanggungan
(L/P)
Diagnosa
:
Telah diberikan
:
Demikian atas Batuannya, diucapkan banyak terima kasih

Utama /

Salam Sejawat,
2015

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman Sejawat Yth.
Mohon Kontrol selanjutnya penderita
Nama
: .........................................................................................................................
Diagnosa
: .........................................................................................................................
Terapi
: .........................................................................................................................
Tindakan lanjut yang diberikan
Pengobatan dengan obat-obatan
Perlu rawat inap
.....................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ...................
Konsultasi
selesai
............................tgl..........................
Lain-lain : ......................................................

Dokter RS

(........................................)