Anda di halaman 1dari 46

BAB I

PENDAHULUAN
A.

Latar Belakang
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan

masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan

rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun
juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya,
karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit
dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu indikator mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai

dan memecahkan masalah pada hasil

(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui
apakah input

dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik

pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah


sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
Untuk melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi

indicator mutu

RS diperlukan suatu perangkat pencatatan dan pelaporan yang baik dan


akurat, sehingga informasi yang ada benar-benar dapat menggambarkan
kualitas dari mutu pelayanan RS. Data tersebut nantinya dapat digunakan
sebagai bahan perencanaan dan pengambilan keputusan dalam menentukan
kebijakan program mutu di masa yang akan datang.
Salah satu fungsi Komite Mutu adalah melakukan pengumpulan dan
pengolahan data unit,
program

disamping

melakukan

analisa

dan

pengkajian

mutu, mengikuti perkembangan (monitoring) dan menyusun laporan

penyelenggaraan program Mutu. Namun sampai saat ini belum diperoleh data
yang optimal tentang penyelenggaraan kegiatan mutu di Rumah Sakit, karena
mekanisme pencatatan dan pelaporan kegiatan Mutu belum berjalan. Hal ini
terutama disebabkan

karena belum adanya kesamaan dalam pemahaman

dan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu di tiap tingkat


administrasi.
Untuk itu, guna memperoleh data yang akurat tentang pelaksanaan
kegiatan mutu rumah sakit, maka perlu disusun panduan pencatatan dan

pelaporan kegiatan mutu rumah sakit yang dapat dijadikan acuan oleh semua
unit Rumah Sakit Umum dr.R.Soetijono Blora
B.

Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan panduan dalam pencatatan dan pelaporan

pelaksanaan

indikator mutu bagi unit-unit rumah sakit


2. Tujuan Khusus
Dihasilkannya acuan dalam melakukan pencatatan dan pelaporan untuk:
2.1. Pelaksanaan program indikator mutu yang diselenggarakan oleh unit
2.2.

kerja di Rumah Sakit.


Rekapitulasi
pelaksanaan

indikator

mutu

yang

2.3.

diselenggarakan oleh unit kerja di Rumah Sakit


Rekapitulasi
pelaksanaan
kegiatan
indikator

mutu

yang

kegiatan

diselenggarakan di tingkat Direksi/Rapim Mutu tiap bulan


C.

Pengertian
1. Pencatatan Dan Pelaporan
Penyelenggaraan Tiap Kegiatan Indikator Mutu adalah

melakukan

pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu berupa


laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang
diperlukan dengan menggunakan

format yang ditetapkan antara lain

cecklist, survey, dokumen rekam medis dll, di rekapitulasi dalam sensus


harian.
2. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu
Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Tiap
Triwulan Adalah melakukan pencatatan

data tiap kegiatan indikator

mutu dalam satu bulan berjalan dan melaporkan data tersebut berupa
rekapitulasi kegiatan mutu bulanan kepada Direktur dengan menggunakan
format yang ditetapkan.
3. Pencatatan
Dan Pelaporan

Rekapitulasi

Kegiatan

Yang

Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun


Pencatatan
Dan Pelaporan
Rekapitulasi

Kegiatan

Yang

Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun

adalah

melakukan

pencatatan data indikator mutu semua unit dalam satu bulan dan satu
tahun berjalan, dan melaporkan data tersebut kepada Direktur dengan
menggunakan format yang telah ditetapkan.
4 . Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang
digunakan untuk menilai suatu

perubahan.

Menurut

WHO,

indikator

adalah variabel untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus


memiliki 4 (empat) kriteria :

4.1.1. Sahih (valid), yaitu benar-benar

dapat dipakai untuk mengukur

aspek yang akan dinilai.


4.1.2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang
sama pada saat yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun
yang akan datang.
4.1.3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya
tidak perlu banyak.
4.1.4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak bertumpang tindih.
Indikator juga merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari
suatu

kegiatan

merupakan

variabel

yang

digunakan

untuk

menilai

perubahan
5 . Mutu
Menurut

Crosby,

mutu

adalah

sesuai

yang

disyaratkan

atau

distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar


mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun
outputnya.
6. Data Indikator Mutu
Data Indikator Mutu pelayanan adalah adalah pengukuran data langsung
dan tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah
sakit. Atau diartikan juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk
mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak
terhadap pelayanan
7. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan
penyusunan indikator Mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,

validasi,

analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring


dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk,
high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang
lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.
8. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit
pasien (kepentingan klinis).
9. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
yang

berkaitan

dengan

proses

me-manage/mengatur

perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian,

dan

dalam

hal

pengontrolan

sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana

penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut


Parker Follet).

Mary

Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai

dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada


dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal / target.
10. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di
rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian / insiden untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
11. Indikator Mutu Area JCI Library Of Measure
Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan
di rumah sakit yang berkaitan /berdasar pada ketentuan Join Comite
international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5
indikator yaitu Acute Myocardial Infarction (AMI), Nursing Sensitive Care
(NSC), Stroek (STK), Children Asthma Care (CAC), dan Pernatan Care (PC)
12. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit RS dimana
di dalamnya mencakup nama indikator,program, dimensi mutu, tujuan,dasar
pemikiran/ literature, definisi operasional, kriteria, tipe indicator,jenis
indicator,

nominator,

denominator,cara

pengukuran,target

pengukuran

indicator,sumber data, target sampel dan ukuran sampel,tempat pengukuran


data,metode
data,periode

pengumpulan
wktu

data,pengumpul

pelaporan,

data,

penjelasan

frekuensi

mengenai

penilaian
rencana

analisa,penjelasan bagaiman hasil data akan disebar luaskan pada


staf.
13. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam

menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu

pelayanan dilihat dari akses, efektifitas,

efisiensi,

keselamatan

dan

keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan


hubungan antar manusia berdasarkan WHO
14. Unit Pelayanan
Adalah salah satu bagian pelayanan di rumah sakit yang memberikan
pelayanan kepada pasien.
15. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indicator
16. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator.
17. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yang dikumpulkan.
18. Numerator / Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja
19. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja

20. Sumber Data


Adalah sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan.
21. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu / kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib

dicapai

langsung

atau bertahap

berdasarkan

kemampuan pemilik rumah sakit

BAB II
TATA LAKSANA
A. Indikator Mutu
Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas :
1. Pelaksanaan

pencatatan

dan pelaporan indikator panduan,

Standar Prosedur Operasional (SPO)


2. Input data indikator dari unit RS
3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke tim PMRS
4. Rekapitulasi data indikator mutu
5. Analisis indikator mutu unit oleh tim PMRS
6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif
7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur
B. Pengelolaan Data Untuk Peningkatan
Kinerja
1. Pengumpulan data terdiri dari:
a. Data apa yang akan dikumpulkan
b. Bagaimana menghitung setiap ukuran data dengan rumus
numerator, denumerator
c. Ambang data
d. Sumber data
2. Penelusuran data
a. Frekuensi pemantauan
b. Menyimpan dan mengambil data
c. Distribusi data
d. Metode untuk menyajikan data
3. Analisa dan Interpretasi data
a. Meninjau data

b. Interpretasi data
c. Distribusi hasil analisis
d. Bukti klinis
4. Perbaikan data dan Pengambilan keputusan
a. Siklus PDCA untuk perbaikan data
b. Perbaikan sistem pengiriman
c. Manajemen klinis membuat keputusan
d. Pengambilan keputusan manajerial
C. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah
Sakit
1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 24 indikator mutu (10 indikator mutu utama,
14 indikator mutu unit)
2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 35 indikator mutu (9 indikator
mutu utama,26 indikator mutu unit)
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 12 indikator
mutu (6 indikator mutu utama, 6 indikator mutu unit)
4. Indikator JCI library of measure (JCI LM), terdiri atas 5 indikator
mutu.
Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya
dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan
analisa data (Luwiharsi, 2013)
5. Total indikator mutu seluruhnya adalah 76 indikator mutu yang terdiri dari
30 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan
46 judul indikator mutu unit.
D. Jenis Data yang di Catat dan di Laporkan
Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di RS meliputi
kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,
validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring
dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high
volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya
akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:

A.
NO.
1

INDIKATOR MUTU UTAMA


INDIKATOR AREA KLINIS
AREA INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR
IAK 1 Assesmen Pasien Kelengkapan Assesment awal

Keperawatan pada pasien baru


Rawat Inap dalam 24 jam.
2

IAK 2

Pelayanan

Waktu tunggu hasil pelayanan

Laboratorium

pemeriksaan laboratorium
kimia darah dan darah lengkap
140 menit pada pasien rawat

IAK 3

Pelayanan

jalan
Pelaksana ekpertisi hasil

Radiologi &

pemeriksaan radiologi

Diagnostic
4

IAK 4

Imaging
Prosedur Bedah

Angka ketepatan pelaksanaan


operasi

6
7

10
B.
NO.
1

IAK 5

Penggunaan

Pemberian obat Aspirin pada

Antibiotika dan

pasien AMI dari sejak di IGD

Obat Lainya

sampai diruang rawat inap

IAK 6

Kesalahan Medis

Angka kesalahan pemberian

IAK 7

dan KNC
Anesthesi dan

obat
Terpenuhinya assesmen pasien

Penggunaan

Pra Anestesi oleh Dokter

Sedasi
Penggunaan

Anestesi
Tidak adanya kejadian salah

darah dan produk

penyerahan darah tranfusi

darah
Ketersediaan, isi

Kelengkapan pengisian rekam

dan penggunaan

medis 24 jam setelah selesai

catatan medik
Pencegahan dan

pelayanan
Menekan kejadian infeksi jarum

IAK 8

IAK 9

IAK 10

kontrol infeksi
infus
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
AREA INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR
IAM 1 Pengadaan rutin
Ketersediaan obat Emergency
peralatan

di ruang resusitasi di IGD

kesehatan dan
obat untuk
memenuhi Keb.
2

IAM 2

Pasien
Pelaporan yang
diwajibkan oleh
peraturan per
Undang-

Ketepatan Waktu Laporan


Indikator Mutu

undangan
(dipantau oleh
3
4

IAM 3

sekretariatan)
Manajemen

Kejadian pasien pulang paksa

IAM 4

Resiko
Manajemen

Utilisasi Ruang VVIP Anthurium

penggunaan
5

IAM 5

IAM 6

IAM 7

sumber daya
Harapan dan

Kepuasan Pelanggan : ketepatan

kepuasan pasien

waktu menangani komplain

dan keluarga
Harapan dan

pasien
Ketepatan Waktu dan

kepuasan

Pembagian Jasa Pelayanan

pegawai
Demografi Pasien

Demografi Pasien dengan

dan Diagnostik

Diagnosis Klinik DHF

IAM 8

Klinik
Manajemen

Ketepatan Waktu Penyusunan

IAM 9

Keuangan
Pencegahan dan

Laporan Keuangan
Pegawai yang terlatih dalam

Pengendalian

penggunaan APAR

peristiwa yang
membahayakan
keselamatan
pasien, keluarga
C.
NO.
1

pasien dan staf.


SASARAN KESELAMATAN PASIEN
AREA INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR
SKP 1 Proses Identifikasi Prosentase ketepatan

SKP 2

SKP 3

pasien dg benar

pelaksanaan rosedur

Meningkatkan

identifikasi pasien
Kepatuhan petugas dalam

Komunikasi yang

melaksanakan komunikasi

efektif

efektif dengan S-BAR

Meningkatkan

Prosentase Ketetepatan

Keamanan Obat

Penyimpanan obat LASA

yang perlu
4

SKP 4

diwaspadai
Memastikan lokasi Kelengkapan Pengisian Format
pembedahan

Check List Keselamatan Pasien

yang

Operasi

benar,prosedur
yang benar dan
pada pasien yang
5

SKP 5

SKP 6

benar.
Mengurangi resiko Prosentase kepatuhan petugas
infeksi akibat

kesehatan dalam melakukan

pelayanan

kebersihan tangan dengan

kesehatan

metode enam langkah dan lima

momen
Mengurangi resiko Insiden pasien jatuh selama
cidera akibat

D.
NO.
1

perawatan rawat inap di rumah

jatuh.
sakit
INDICATOR INTERNATIONAL LIBRARY (IIL)
AREA INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR
IIL 1
Acute Myocardial Pemberian aspirin pada pasien

IIL 6

Infarction (AMI)

AMI,pada saat pulang/keluar

Nursing Sensitive

dari Rumah Sakit


Angka kejadian pasien jatuh

Care (NSC)
3
4

IIL 6
IIL 6

Perinatal care

Angka bayi baru lahir yang

Acute Myocardial

mendapatkan ASI exclusive


Aspirin diresepkan untuk

Infarction (AMI)

pasien dengan Ischemic Stroke


saat pulang/ keluar Rumah

IIL 5

Acute Myocardial

Sakit
Pasien stroke yang

Infarction (AMI)

mendapatkan pelayanan
rehabilitasi medis

INDIKATOR MUTU UNIT


KODE

AREA INDIKATOR

NO.

JUDUL INDIKATOR MUTU


UNIT

A.
IAK 1

INDIKATOR AREA KLINIS


Assesmen Pasien

Pelaksanaan

Asessment Keperawatan
Kelengkapan
Pengkajian
Awal

Inisial

Medis

dan

Keperawatan

terhadap

Pasien

Inap

Rawat

di

Instalasi Gawat Darurat


3

Kelengkapan
Consent

Informed

tindakan

medis

segera setelah mendapatkan


4

penjelasan dari dokter


Angka
kepatuhan

visite

preanasthesi pada operasi


IAK 2

Pelayanan Laboratorium

elektif
Pelaksanaan
Hasil

Ekspertasi
Pemeriksaan

IAK 3

Pelayanan Radiologi &

Laboratorium
Pelaksana Expertise

IAK 4

Diagnostic Imaging
Prosedur Bedah

Pemeriksaan Foto
Kelengkapan laporan operasi

IAK 5

Penggunaan Antibiotika dan

Pasien baru TB Rawat Jalan

Obat Lainya
IAK 6

Kesalahan Medis dan KNC

yang

ditangani

Hasil

dengan

strategi DOTS
Tidak ada kejadian Sentinel,

10

KTD, KNC, dan KPC


Kelengkapan
Informed

IAK 7

Anesthesi dan Penggunaan

IAK 8

Sedasi
Penggunaan darah dan

11

Consent anastesi
Kejadian Reaksi Tranfusi

IAK 9

produk darah
Ketersediaan, isi dan

12

Ketepatan waktu pelayanan

penggunaan catatan medik

dokumen

Rekam

Medis

pasien Rawat Inap dalam


IAK

Pencegahan dan kontrol

10

infeksi

13

waktu 10 Menit
Angka Kejadian Infeksi Luka

14

Operasi
Kepatuhan

petugas

kesehatan dalam melakukan


pemilahan

antara

sampah

medis dan non medis.


B.
IAM 1

IAM 2

INDIKATOR AREA MANAJEMEN


Pengadaan rutin peralatan
1

Persentase

kesehatan dan obat untuk

Terealisasinya

memenuhi Keb. Pasien

Obat Sesuai Perencanaan

Pelaporan yang diwajibkan

Kebutuhan Farmasi
Ketepatan
waktu

oleh peraturan per Undang-

kelengkapan

undangan (dipantau oleh

laporan keuangan

Tidak
Pengadaan

dan

penyajian

sekretariatan)

Waktu penyerahan laporan


indicator mutu dari unit ke

IAM 3

IAM 4

Manajemen Resiko

Manajemen penggunaan

Tim PMKP
Kemampuan

BBLR 1500 2500 gram


Angka
Kematian
Ibu

Melahirkan
Angka pelaporan insiden

2x24 jam
Angka kepatuhan petugas di

sumber daya

menangani

setiap Unit/ Bagian pengguna


layanan

Loundry

dalam

melakukan pemilahan linen


8

kotor dan linen bernoda.


Kepatuhan perawat dalam
melakukan

management

nyeri selama pasien dirawat


Ketepatan
waktu
pengembalian

pengajuan

berkas dari unit/ bagian oleh


sekertariatan
didisposisis
10

11

oleh

elektromedis

dalam

menanggapi

laporan

kerusakan alat.
Tidak dilaksanakan proses
arsip

sesuai

waktu yang ditetapkan


Ketepatan
waktu
penyelesaian
pelayanan

13

direktur

dalam waktu 3 hari


Respon time petugas tehnik

penghapusan
12

setelah

komplain
pada

pasien

tanggungan
Ketepatan entry data billing
pelayanan Rawat Inap sesuai

14

tanggal pelayanan
Angka
pemenuhan
pelayanan
sesuai

transportasi
dengan

kebutuhan.

jadwal

IAM 5

Harapan dan kepuasan

15

pasien dan keluarga

Tingkat kepuasan pasien /


keluarga

16

terhadap

pelayanan di IGD
Waktu Tunggu Pelayanan
Obat

Racikan

dan

Non

Racikan Di Instalasi Rawat


17

Jalan 1 dan 2
Sisa makanan yang tidak

18

dimakan oleh pasien


Ketepatan

Waktu

Kedatangan Dokter Spesialis


Sesuai
19

Dengan

Jadwal

Praktik
Rata Rata pasien kembali
ke perawatan intensif dengan

IAM 6

Harapan dan kepuasan

20

kasus yang sama < 72 jam


Tingkat Kepuasan dokter

IAM 7

pegawai
Demografi Pasien dan

21

Angka

Diagnostik Klinik

10

besar

daerah

pengguna pelayanan rawat


inap Rumah Sakit Islam Siti
Hajar

IAM 8

Manajemen Keuangan

22

di

dalam

wilayah

kabupaten Sidoarjo
Ketidaksesuaian pengadaan
barang

inventaris

dengan

APB (Anggaran pendapatan


23

belanja)
Ketepatan dan kelengkapan
pengisian form kaim pada
pasien

24

Pulang
Pencegahan dan

Pada
Rawat

Pasien
Inap

Tanggungan Asuransi
Tempat
tidur
dengan

26

pengaman
Respon Time

pasien, keluarga pasien dan


C.

Berkas

25

Pengendalian peristiwa yang


membahayakan keselamatan

jalan

tanggungan
Kelengkapan
Administrasi

IAM 9

rawat

staf.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

pelayanan

security dalam menanggapi


laporan kejadian

SKP 1 Proses Identifikasi pasien dg

benar

Kepatuhan Petugas dalam


menjelaskan pentingnya
penggunaan gelang identitas

SKP 2 Meningkatkan Komunikasi

pada pasien baru Rawat Inap


Penggunan metode SBAR

yang efektif
SKP 3 Meningkatkan Keamanan

saat menerima telpon


Kepatuhan pelabelan obat

High Alert
Tidak ada kejadian salah

Obat yang perlu diwaspadai


SKP 4 Memastikan lokasi
pembedahan yang

lokasi, prosedur dan pasien

benar,prosedur yang benar

pada tindakan operasi

dan pada pasien yang benar.


SKP 5 Mengurangi resiko infeksi

Angka Dekubitus nosokomial

akibat pelayanan kesehatan


SKP 6 Mengurangi resiko cidera

Kepatuhan Pemasangan

akibat jatuh.

Penandaan Risiko
Jatuh/Stiker Kuning

BAB II
TATA LAKSANA
A.

Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Utama


1 . Pencatatan
1.1. Pencatatan
dan pelaporan
dari masing-masing
utama

indikator

unit mengacu pada pelaksanaan sesuai dengan SPO

indikator masing-masing unit.


Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas :
1. Pelaksanaan

pencatatan

dan pelaporan indikator

panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO)


2. Input data indikator dari unit RS
3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke Komite PMKP
4. Rekapitulasi data indikator mutu
5. Analisis indikator mutu unit oleh Komite PMKP
6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif
7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur
1.2.

Populasi dan sampel

Secara umum, sampel yang baik adalah yang dapat mewakili sebanyak
mungkin karakteristik populasi. Dalam bahasa pengukuran, artinya sampel harus
valid, yaitu bisa mengukur sesuatu yang seharusnya diukur. Kalau yang ingin
diukur adalah tekanan darah pada pasien hipertensi sedangkan yang dijadikan
sampel adalah pasien-pasien bukan dengan hipertensi, maka sampel tersebut
tidak valid, karena tidak mengukur sesuatu yang seharusnya diukur (tekanan
darah pada pasien dengan hipertensi). Sampel yang valid ditentukan oleh dua
pertimbangan.
Pertama, akurasi atau ketepatan, yaitu tingkat ketidakadaan bias
(kekeliruan) dalam sampel. Dengan kata lain, makin sedikit tingkat kekeliruan
yang ada dalam sampel, makin akurat sampel tersebut.
Kedua, presisi. Kriteria kedua dari sampel yang baik adalah memiliki
tingkat presisi estimasi. Presisi mengacu pada persoalan sedekat mana estimasi
kita dengan karakteristik populasi. Contoh: dari 100 perawat yang bekerja di
RSUD dr.R.Soetijono Blora, diambil sampel 50 orang. Setelah dilakukan
pengamatan terhadap sampel tersebut, ternyata dari 50 perawat, 45 orang (90%)
melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Namun berdasarkan
laporan harian, dari 100 perawat, 85 orang (85%) melaksanakan hand hygiene
pada lima saat (five moment). Artinya di antara laporan harian yang dihitung

berdasarkan

populasi

dengan

hasil

pengamatan

yang

dihasilkan

dari

sampel,terdapat perbedaan 5%. Makin kecil tingkat perbedaan di antara rata-rata


populasi dengan rata-rata sampel, maka makin tinggi tingkat presisi sampel
tersebut.
1.

Teknik Sampling
Teknik sampling adalah merupakan teknik pengambilan sampel. Dalam

pengambilan sampel terdapat dua teknik sampling yaitu probability sampling dan
nonprobability sampling. Probability sampling adalah teknik sampling yang
memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota
sampel. Sedangkan nonprobability sampling kurang atau tidak bisa memberi
peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel.
Teknik sampling dengan probability sampling meliputi, simple random
sampling, systematic sampling, stratified random sampling, dan cluster
sampling.
a. Simple

random

sampling

adalah

proses

memilih

satuan

sampling

sedemikian rupa sehingga setiap satuan sampling dalam populasi mempunyai


kesempatan yang sama untuk terpilih dalam sampel.
b. Systematic sampling adalah cara pengambilan sampel di mana hanya
anggota sampel pertama yang dipilih secara random, sedangkan anggota
sampel berikutnya dipilih secara sistematis menurut pola tertentu. Contoh,
populasi (N) = 1000 dan sampel (n) = 300. Maka 1000/300=3.333, artinya
pengambilan data pada tiap kelipatan 3. Seperti dari pengambilan data sampel
ke-3ke-6ke-9dan seterusnya hingga 300 sampel
c. Stratified random sampling adalah cara pengambilan sampel di mana
populasi distratifikasi menjadi beberapa lapisan berdasarkan kriteria tertentu.
Kriteria dimaksud dapat berupa variable diukur, bisa juga variable yang dekat
dengan variable yang diukur.
d. Cluster sampling adalah pengambilan sampel di mana randomisasi dilakukan
terhadap kelompok, bukan anggota populasi.
Teknik sampling dengan nonprobability sampling antara lain: snow ball
sampling, purposive sampling, dan sampling jenuh.
a. Snow ball sampling adalah cara pengambilan sampel yang pada awalnya
menggunakan responden terbatas, kemudian terus meningkat berdasarkan
informasi dari responden sebelumnya.
b. Purposive sampling adalah cara pengambilan sampel yang didasarkan atas
pertimbangan

tertentu,

terutama

pertimbangan

yang

diberikan

oleh

sekelompok pakar.
c. Sampling jenuh adalah cara pengambilan sampel bila semua anggota
populasi digunakan sampel. Hal ini sering dilakukan bila jumlah populasi relatif
kecil, kurang dari 30 orang, atau penelitian yang ingin membuat generalisasi
dengan kesalahan yang sangat kecil. Istilah lain sampel jenuh adalah sensus.
2. Menentukan ukuran sampel
a. Menurut Gay dan Dehl (1996):
1) untuk penelitian deskriptif, minimal sampelnya 10% dari populasi.
Sementara itu, jika populasinya besar maka minimal diambil sampel
sebesar 20% dari populasi,
2) penelitian korelasional, paling sedikit 30 elemen populasi,
3) penelitian perbandingan kausal, 30 elemen per kelompok, dan
4) untuk penelitian eksperimen 15 elemen per kelompok.
b. Rumus untuk Menghitung Besar Sampel.
Rumus Cochran Dinyatakan sebagai
n0 =

t2 x p xq
d2

n=

n0

1+ (n0 1)
N
Keterangan:
n0 = sampel awal
n = Jumlah sampel minimal
N = ukuran populasi
t = tingkat kepercayaan (digunakan 0,95 sehingga nilai t=1,96)
d = taraf kekeliruan (digunakan 0,05)
p = proporsi dari karakteristik tertentu (golongan)
q = 1p
1 = Bilangan Konstan
2) Rumus Slovin
Dinyatakan sebagai berikut:
n=

1+ N2
Keterangan:
n

= Jumlah sampel minimal

= ukuran populasi

= toleransi ketidaktelitian (5%)

Alur Validasi Data Internal

Pengambilan Data sampel


(diharapkan 100%)

Pengambilan Data Sampel


( diharapkan 100% )

Data
(obyek/subyek)

Koreksi
kembali
Orang pertama

Orang kedua

Jika
Tidak
Valid

Validasi data
Jika
Valid

Analisis Data

1.3.

Pencatatan Sumber Data Unit


Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator utama
unit dengan
antara

pengambilan

sumber

data

melalui

berbagai

jenis

lain: checklist, survey, form assesment, data rekam medis

dan data pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masing1.4.

masing unit .
Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit
terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang

1.5.

rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain.
Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kabag/
Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat

1.6.

setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)


Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kabag/ Kepala
Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data
yang ada pada form. A. Formulir

1.7.

ini

harus

sudah

diserahkan

selambat- lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada tim PMRS.


Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap
unit
dilakukan
rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari
formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal

1.8.

10 bulan berikutnya.
Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap
dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya,
dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama oleh tim PMRS ke

1.9.

dalam Formulir D yang sudah disediakan.


Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal
15)

dari indikator

mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS

harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan


berikutnya.
1.10. Hasil analisis yang perlu ditindak lanjuti dari tim PMRS melakukan
rekomendasi dan tindak lanjut kepada direktur dengan formulir
pemantauan (form E) pada tanggal 18 pada bulan berikutnya.
1.11. Hasil tindak lanjut dilakuakan dokumentasi sesuai dengan usulan
berdasarkan form pemantauan ( form E) warna Hijau
2. Formulir yang disediakan
a. Formulir sensus harian, disebut form A
b. Formulir laporan bulanan , disebut form B
c. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C
d. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS, disebut form D
e. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite
mutu, disebut form E .
3. Petunjuk Pengisian
a. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit
berdasarkan SPO unit
b. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana
unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang
rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain
4. Hal-hal yang harus di isikan:
a. Numerator harap diisi dengan nomor rekam medis pasien
b. Denumerator
c. Total numerator dan numerator
Yang termasuk dalam kriteria inklusi
Dengan formulir sbb:

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU


DARI UNIT KEPADA PMRS
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT

JUDUL INDIKATOR AREA

:
(Misal

kelengkapan

pengkajian

keperawatan pasien baru dalam 24 jam Area


Klinis)
KRITERIA INKLUSI

BULAN

TAHUN

AREA MONITORING

: (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)

SUMBER DATA

: (Check list/ Rekam Medis/


Asesmen Pasien Jatuh dll

SAMPLE SIZE

:
Jika 640 ( jumlah sampel perbulan

128),

Jika 320 639 ( 20% total populasi),


Jika 64 319 ( jumlah sampel perbulan 64),

Jika < 64 (jumah sampel perbulan 100%


populasi)

Tanggal

NO RM

Tabulasi Jumlah Indikator


Numerator
(sesuai dengan formula)

Tabulasi Jumlah Indikator


Denumerator
(sesuai dengan formula)

1
2
3
4
5
6

30
Jumlah
SIDOARJO,
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator
Mutu Unit

.2015
Kepala Bagian/ Kepala
Instalasi - Penanggung
jawab unit

Catatan :
1. Penanggungjawab

pengisian

format

sensus

harian

adalah

Kepala

Bagian/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait (Laporan dibuat


setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kepala Bagian/ Kepala
Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang
ada pada form. B. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada PMRS.

FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit / Kabag/ Kepala Instalasi - Penanggung


Jawab Unit Terkait) Ke Komite PMKP
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMKP
NAMA UNIT
:
INDIKATOR SASARAN MUTU
:
AREA
:
NUMERATOR
:
DENUMERATOR
:
FORMULA
:
TARGET
:
HASIL INDIKATOR UNIT
:
KESIMPULAN
:
ANALISA
.
.
Target tercapai
.
.
Rekomendasi
.
.
Tindak lanjut

.
...................................................................................................................................
Sidoarjo, 2015
Penanggung jawab

Verifikator Tim Mutu


(ketua/sekretaris

(..)

(.)

Catatan :
Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator
mutu

berdasarkan

hasil

data

pengisian

dari

formulir

B,

dilaporkan

kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.


FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE PMRS
Unit

: ...............................................................................................

Jenis Indikator Mutu

: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit

*( Pilih

Salah Satu)
No

JL

JIM

T
N

CAPAIAN BULAN KE
I
II
III
D H N D H N D

HCT

MSLH

ATB

Keterangan :
JL

: Jenis Layanan

HCT :

JIM
F
T
N
D

: Judul Indikator Mutu


: Formula
: Target
: Numerator
: Denumerator

H
MSLH
ATB
TL

Rerata Hasil Capaian

Target
: Hasil
: Masalah
: Analisa Tri Bulan
: Tindak Lanjut

Unit pelapor
Nama terang dan tanda tangan

TL

(...............................)

Blora, tanggal
PMKP
Nama terang dan tanda tangan
(ketua/sekertaris/anggota)

(.......................................)

Catatan :
1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan
kepada tim PMRS pada tanggal 10 bulan berikutnya,

dan akan

direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh PMRS ke dalam


Formulir D yang sudah disediakan.
2. Formulir D berisi Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu
sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh
PMRS harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18
bulan berikutnya

FORM. D
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI PMRS
Area

: Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien *

Jenis Indikator Mutu

: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit

*( Pilih

Salah Satu)
No

JL

JIM

CAPAIAN BULAN KE
I
II
III

HCT

MSLH

ATB

TL

Keterangan :
JL

: Jenis Layanan

HCT :

JIM
F
T
N
D

: Judul Indikator Mutu


: Formula
: Target
: Numerator
: Denumerator

H
MSLH
ATB
TL

Rerata Hasil Capaian

Target
: Hasil
: Masalah
: Analisa Tri Bulan
: Tindak Lanjut

Sidoarjo, tanggal
PMRS
Unit pelapor
Nama terang dan

Nama terang dan tanda tangan


(ketua/sekertaris/anggota)

tanda tangan

(............................................)

(...............................
)

Catatan :
- Pemantauan dilaksanakan oleh tim PMRS yang ditunjuk oleh ketua terdiri
atas Ketua/Sekretaris/Anggota/Champion berdasarkan lokasi pemantauan
dengan surat dari ketua PMRS, bekerjasama dengan unit sesuai dengan
indikator dengan formulir E sbb

48

FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI)


DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Nama Indikator Utama

: ..................................................................

Area

: (Klinis/Manajerial/SKP)
* Pilih Salah Satu

No Jenis

Indikator Nilai Pencapai

Layana

an

pemantauan

IGD

Assesmen 75%

50%

Tindak

Analisi Lanjut
Blm

Unit

Verifikator

Penanggung

PMRS

Unit jawab
Nama TTD Nama TTD

awal
2)
3)
4)
5)
6)

Gap

2 3 4 5
sekarang 1 pencapaian

n
1)

Waktu

Sosiali IGD Dr. Yeni

Sri

sosialis - sasi

pasien

Untari

asi

6. Benchmarking
Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu
yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain : Benchmarch dengan
badan akreditasi (badan hukum dan perundangan, benchmark dengan literatur
dan base practice, benchmark dengan standar. Dengan melakukan atau melalui
bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka
dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal

dan

atau

eksternal

untuk

mengidentifikasi,

mencapai,

dan

mempertahankan best practice.


Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
a) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area
yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.
Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah:
1) Indikator sasaran mutunya sama
2) Unitnya setipe pada RSI siti hajar
3) Jenis layanan setipe
4) Periode frekuensi pengukuran data sama
b) Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau
proses dengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
1) Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B
2) Type organisasi rumah Sakit sama di bawah naungan yayasan
48

3) Hubungan kompetitif
4) Jenis pasien yang dilayani
5) Ukuran organisasi
6) Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause
Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan
perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan

: Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru

Do
Cek

: Lakukan trial selama 3 bulan


: Cek/diukur penggunaannya selama 3 bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas
proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.

Action

: Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran


mutu tersebut

7. Pelaporan Indikator Mutu Utama


Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
a.

Pelaporan dari unit ke PMRS setiap 1 bulan dengan form B dan C,

b. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 bulan dengan analisa


dan tampilan deskriptif,
c. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 tahun analisa dan tampilan
deskriptif.
8. Analisa Data Indikator Mutu
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target). Instrument
pengambilan

atau data yang diorganisir,

diklasifikasi

sampai

keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk

mengukur hasil akhir.


Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:
a. Pemeriksaan

tentang kelengkapan

dan kebenaran laporan yang

diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data
secara statistic
b. Adanya pemahaman

bahwa yang diperhatikan

adalah pelayanan

yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.


c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul,
perlu disusun tabel umum, Bar chart dan line graft untuk seluruh
bulan. Pada visualisasi

data tersebut dapat dipilih kecenderungnan

dari tingkat mutu pelayanan yang diukur.


d. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai
48

pada bulan tertentu

perlu

yang

statistic deskriptif, antara lain : angka rata-rata

ada

pada

diketahui

beberapa

angka

sedrhana

(mean), angka simpangan (SD, Standar)


e. Gambaran hasil Deskriptif antara lain:
1) Run chart
Run

chart

adalah

diagram

menggambarkan/mem-plot

yang

terjadinya

digunakan
suatu

untuk

kejadian secara

berurutan.
Run chart digunakan untuk:
a) Identifikasi kecenderungan
b) Identifikasi pergeseran dari rerata bermanfaat untuk analisis data
dan monitoring
Berikut ini merupakan langkah menyusun Run chart:
a) Tentukan data yang akan dikumpulkan dalam kurun waktu tertentu
b) Gambar

axis

horisontal

menunjukkan

waktu,

dan

menunjukkan fluktuasi pengukuran


c) Plot data
d) Pelajari kecenderungan/pergeseran dari rerata

2) Diagram Pencar
Diagram Gencar adalah

grafik untuk menggambarkan hubungan

antara dua variable. Diagram pencar digunakan untuk mempelajari


hubunagn satu variabel terhadap yang lain.
Berikut ini merupakan langkah menyusun Diagram Pencar
a) Tentukan dua variabel yang akan diuji hubungan
b) Pilih 50-100 sampel
c) Gambarkan axis x dan y
d) Plot data
e) Interpertasi

48

3) Histogram
Histogram merupakan gambaran
menunjukkan

visual

dalam

bentuk

bar

untuk

frekuensi distribusi dari suatu variable. Histogram

digunakan untuk menganalisis dan interpertasi distribusi data dan pola


variasi.
Berikut ini merupakan langkah untuk menyusun histogram;
a)

Identifikasi nilai pengukuran

b)

Identifikasi rentang nilai total, identifikasi berapa kategori

c)

Identifikasi rentang nilai tiap kategori

d)

Hitung frekuensi tiap kategori

e)

Axis x: kategori, axis y: frekuensi

f)

Plot data

g)

Interpertasi

4) Pareto
Pareto adalah bar diagram untuk memvisualisasi distribusi kejadian. .
Frekuensi kejadian diurutkan dari yang tertinggi ke yang terendah. Pareto
digunakan

untuk

memilih

starting

point

dalam

problem

solving,

identifikasi sebab masalah yang dominan, dan monitoring keberhasilan

48

Persentase kumulatif

SEBAB SEBAB MASALAH

5) Diagram Kendali
Diagram kendali adalah suatu Run-chart yang dilengkapi dengan limit atas
dan limit bawah. Diagram kendali digunakan untuk mengidentifikasi adanya
penyimpangan yang spesifik.

B. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit


1. Pencatatan
Pencatatan
mengacu

dan

pada

pelaporan
pelaksanaan

masing unit.
a. Populasi dan sampel
1) Populasi adalah wilayah
subyek yang mempunyai
ditetapkan oleh

peneliti

dari
sesuai

masing-masing
dengan

generalisasi

SPO

yang

indikator
indikator

terdiri

kualitas dan karakteristik


untuk

dipelajari

atas

unit

masing-

obyek/

tertentu yang

kemudian

ditarik

kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)


2) Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki
48

oleh populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang


diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang
akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif.
Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel
bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan alah kekayaan
informasi.

Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi,

maka sampelnya lebih bermanfaat.


3) Menentukan jumlah sample
a) Jika ukuran populasinya 640 (jumlah sampel perbulan 128)
b) Jika populasi 320 639 ( 20 % total populasi)
c) Jika populasi 64 319 ( jumlah sampel perbulan 64 )
d) Jika <64 ( jumlah sampel perbulan 100% populasi)
b. Pencatatan Sumber Data Unit
Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator unit dengan
pengambilan
checklist,

sumber

survey,

form

data

melalui

assesment,

berbagai
data

jenis

rekam

antara

medis

dan

lain:
data

pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masing-masing unit .
c. Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit
terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat
inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain.
d. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kabag/Kepala
Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan

48

lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)


e. Formulir laporan bulanan rumah

sakit

diisi

oleh

Kabag/ Kepala

Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data


yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada tim PMRS.
f. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi
indikator

mutu

berdasarkan

hasil

data

pengisian

dari

formulir

B,

dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan


berikutnya.
g. Formulir B

dan

Formulir

dari

unit

yang

telah

diisi

lengkap

dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan


akan direkapitulasi hasil indikator mutu unit oleh tim PMRS ke dalam
Formulir D yang sudah disediakan.
h. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15)
dari indikator

mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS harus

dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.


2. Validasi Data
Validasi data

dilakukan

oleh

komite

mutu

dengan

langkah-langkah

sebagai berikut:
a. Jumlah sample validasi yang digunakan:
1)
Jika sampel 1-16, maka 100 % dijadikan sampel.
2)
Jika sampel 17-160, maka minimal sampel 16 % atau 10%
3)
Jika sampel 161 480, maka sampel 10%
4)
Jika sampel > 480, maka sampel 48.
b. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu
1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data
oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi
2) Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal
maupun eksternal
c. Validasi data dilakukan saat :
1)
Implementasi pengukuran proses baru
2)
Publikasi data
3)
Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
4)
Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak
diketahui
5)
Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
d. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data
yang diambil oleh orang kedua.
e. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
f. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data
ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: jumlah temuan yang berbeda
dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi :
Jumlah Temuan x 100% Total sampel
1) Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10 %
2) Data hasil ketidakakurasian 10 %, maka dilakukan corrective
action, kemudian di implementasikan

kepada unit terkait, setelah


48

corrective action dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi


sampai akurasi data mencapai > 90% Data dari sasaran mutu baru,
setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data
oleh unit.
g. Penentuan frekuensi

analisa

data

sasaran

mutu

corrective

action

sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data


tersebut yang ditentukan oleh Direktur.
h. Tampilan data hasil
analisa setelah
menggunakan data statistic deskriptif.
i. Komite Mutu melaporkan hasil

analisa

corrective

action,

data

corrective

dengan
action

kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan


tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah
sakit memastikan reliabelitas data.

48

3. Formulir yang disediakan


f. Formulir sensus harian, disebut form A
g. Formulir laporan bulanan , disebut form B
h. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C
i. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS, disebut form D
j. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite
mutu, disebut form E .
4. Petunjuk Pengisian
c. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit
berdasarkan SPO unit
d. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana
unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang
rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain
5. Hal-hal yang harus di isikan:
d. Numerator
e. Denumerator
f. Total numerator dan numerator
Dengan formulir sbb:

48

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU


DARI UNIT KEPADA TIM PMRS
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU UNIT
:

UNIT

JUDUL INDIKATOR AREA

:
(Misal

kelengkapan

pengkajian

awal pasien
baru di IGD dalam 24 jam Area Klinis
BULAN

TAHUN

AREA MONITORING

: (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)

SUMBER DATA

: (Check list/ Rekam Medis/


Asesmen Pasien Jatuh dll

Tanggal

Tabulasi Jumlah

Tabulasi Jumlah

Indikator

Indikator

Numerator

Denumerator

1
2
3
4
5
6

30
Jumlah
SIDOARJO, .2015
Verifikator Indikator Mutu Utama/

Penanggung jawab unit

Indikator Mutu Unit

48

Catatan :
Penanggung jawab pengisian formta sensus harian adalah penanggung jawab di
masing-masing unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal
8 bulan berikutnya)
Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kaur unit terkait berdasarkan pada
data-data yang ada pada form A. Formulir in harus sudah ada diserahkan selambatlambatnya tanggal 8 bulan berikutnya pada tim PMRS (Setiap 3 bulan sekali)

48

FORM B.
Laporan Bulanan Dari Unit (Kaur/Penanggung Jawab Unit Terkait)
ke Tim PMRS
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMRS
NAMA UNIT
:
INDIKATOR SASARAN MUTU
:
AREA
:
NUMERATOR
:
DENUMERATOR
:
FORMULA
:
TARGET
:
HASIL INDIKATOR UNIT
:
KESIMPULAN
:
ANALISA
.
.
Target tercapai
.
.
Rekomendasi
.
.
Tindak lanjut
.
...................................................................................................................................
Sidoarjo, 2015
Penanggung jawab

Verifikator Tim Mutu


(ketua/sekretaris)

(..)

(.)

Catatan :
Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakuakn rekapitulasi indikator mutu
berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS setiap 3
bulan selambat-lambatnya tanggal 10.
FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE TIM PMRS
Unit

: ...............................................................................................

Jenis Indikator Mutu

No

JL

JIM

: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit

*( Pilih Salah Satu)

CAPAIAN BULAN KE
HCT MSLH
I
II
III
N D H N D H N D H

ATB

TL

48

Keterangan :
JL

: Jenis Layanan

HCT :

JIM
F
T
N
D

: Judul Indikator Mutu


: Formula
: Target
: Numerator
: Denumerator

H
MSLH
ATB
TL

Rerata Hasil Capaian

Target
: Hasil
: Masalah
: Analisa Tri Bulan
: Tindak Lanjut

48

FORM. D
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI TIM PMRS
Area

: Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien *

Jenis Indikator Mutu

: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit

*( Pilih

Salah Satu)
No

JL

JIM

T
N

CAPAIAN BULAN KE
I
II
III
D H N D H N D

HCT

MSLH

ATB

Keterangan :
JL

: Jenis Layanan

HCT :

JIM
F
T
N
D

: Judul Indikator Mutu


: Formula
: Target
: Numerator
: Denumerator

H
MSLH
ATB
TL

Rerata Hasil Capaian

Target
: Hasil
: Masalah
: Analisa Tri Bulan
: Tindak Lanjut

Sidoarjo, tanggal
Tim PMRS
Unit

Nama terang dan tanda tangan

pelapor
Nama terang dan
tanda tangan
(............................................)

(...............................
)

48

TL

Catatan :
1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diidi lengkap dilaporkan kepada tim
PMRS setiap 3 bulan sekali, dan akan direkapitulasi hasilnya oleh kedalam formulir
D yang sudah disediakan. Namun, setiap bulan unit wajib melengkapi formulir B
dan C meskipun bulan tersebut tidak dikumpulkan ke tim PMRS.
2. Formulir D berisi hasil analisa rekapitulasi indikator mutu unit (selesai di tim PMRS
sampai tanggal 15) oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambatlambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
5. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit
Pencatatan dan pelaporannya data indikator unit Sama dengan pencatatan
data dan pelaporan indikator mutu utama hanya terdapat perbedaan adalam hal:
1. Pada pencatatan tidak dilakuakn pemantauan dengan Form.E warna Hijau
2. Tidak dilakukan validasi data dan benchmarking

BAB V
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

UNIT

UNIT

UNIT

UNIT

Kepala Bagian/ Kepala


instalasi/ Penanggungjawab
unit terkait

Tim PMRS

Direksi

BPMNU

1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit


terkait,

A1,A2,A3)

dibagikan

pada

semua

unit

terkait.

Petugas

penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala


ruangan unit terkait.

2. Kepala

ruangan

mengkopilasikan

formulir

A1, A2, A3 dan harus

diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.


3. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh kabag/
kepala instalasi/ penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-

data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3)
diserahkan pada tim PMRS
4. Laporan
dianalisa

bulanan

(B1,

B2, B3) yang

telah

lengkap

dan

telah

dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh

komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C


yang sudah disediakan.
5. Laporan

bulanan

(B1, B2, B3) yang

telah

lengkap

dan

telah

dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh tim
PMRS kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh tim
PMRS.
6. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS
harus dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
7. Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi
kepada yayasan setiap 1 tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut

BAB VI
DOKUMENTASI
Dokumentasi

dalam pelaksanaan

pencatatan

dan pelaporan

indikator

mutu

adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit RS.
1. Standar prosedur operasional (SPO) pengumpulan data indikator mutu
2. Kebijakan direksi tentang pencatatan dan pelaporan indikator mutu
3. Profil indikator mutu
4. Alat bantu penyusunan

indikator

mutu (sensus

harian (form A), formulasi

indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)


5. Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B). Adanya form
pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang
ada dan

telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit

lengkap dengan tangan dan nama terang


6. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit ke tim PMRS (Form C).
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di tim PMRS yang selanjutnya
dilaporkan ke Direktur (Form D) lengkap dengan rerata target, analisa masalah,
analisa tri bulan, dan tindak lanjut
8. Formulir rekapitulasi Pemantauan (Monitoring dan evaluasi) data indikator mutu di
tim PMRS yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form E) lengkap dengan
rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan Rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan tim PMRS (baik ke direktur atau yayasan)

BAB VII
PENUTUP
Kegiatan indikator mutu mempunyai peran sangat penting dalam peningkatan
kinerja dan mutu pelayanan di Rumah Sakit. Hal ini perlu didukung dengan sistem
pencatatan dan pelaporan yang memadai.
Oleh karena itu, Tim PMRS membuat suatu pedoman yang diharapkan dapat
digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator
mutu, agar untuk selanjutnya dapat pula diperoleh informasi tentang hasil indikator
mutu tersebut.
Dengan adanya pedoman ini, maka penyelenggaraan pencatatan dan
pelaporan indikator mutu tiap unit dapat hendaknya direkam dengan baik, sehingga
informasi yang diperoleh dapat dimanfaatkan dalam perencanaan dan pengambilan
keputusan serta kepentingan lainnya

PANDUAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN
INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR


SIDOARJO
2015