,

Tidak ada paksaan untuk memeluk agama Islam.

Sungguh telah jelas jalan yang benar daripada jalan yang sesat.

SURAT PERNYATAAN MASUK ISLAM

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama

: SAMBASIVA RAO PASAMARTHI

Tempat /Tgl. Lahir

: Pamidimukkala, 11 Agustus 1988

Alamat

: Jl. Seroja D1 Giri Kencana Rt. 01 Rw. 03 Kec. Ketahun

Kab. Bengkulu Utara

Agama Asal

: Hindu

Pada hari ini:

Hari / Tanggal

: _________________________

Jam

: _________________________

Tempat

: _________________________

Menyatakan diri memeluk agama Islam atas kehendak dan dorongan hati nurani saya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dengan mengucapkan dua kalimah Syahadah :

Saya bersaksi bahwa tiada Tuhan selain Allah
Dan saya bersaksi bahwa Muhammad utusan Allah

Dihadapan para saksi di bawah ini. Semoga dengan kesaksian ini Allah SWT mencurahkan rahmat,
taufiq dan hidayah-Nya kepada kita sekalian. Amin.
Ketahun, ............................................
Penuntun

Yang menyatakan,

........................................................

SAMBASIVA RAO PASAMARTHI

Para Saksi :
1. ................................

.............................

2. ................................

.............................

Mengetahui,
Kepala KUA Ketahun

................................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama

: SAMBASIVA RAO PASAMARTHI

Tempat /Tgl. Lahir

: Pamidimukkala, 11 Agustus 1988

Alamat

: Jl. Seroja D1 Giri Kencana Rt. 01 Rw. 03 Kec. Ketahun

Kab. Bengkulu Utara

Menyatakan diri memeluk agama Islam atas kehendak dan dorongan hati nurani saya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan bersedia Melakukan Kewajiban Dan Sunnah yang diajarkan dalam
agama Islam.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Ketahun, ............................................
Yang menyatakan,

SAMBASIVA RAO PASAMARTHI