SURAT PERNYATAAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah in

1. Nama / Umur
Pekerjaan
Alamat
Kayong Utara

: SOEMARTO /42 Tahun

: Karyawan Honorer
: RT 012 / RW 004 Desa Batu Barat Kec. Simpang Hilir Kab.

MENYATAKAN

1. Benar bahwa saya mempunyai/menguasai sebidang tanah Negara Sejak tahun 1990
sampai sekarang tanpa surat menyurat secara terus menerus dengan :
Lebar
: 21.6 Meter
Panjang
: 630 Meter
Terletak di
:
Jalan
:Dusun
: Rembayan Rt 013/Rw 004
Desa
: Batu Barat
Kecamatan
: Simpang Hilir
Kabupaten
: Kayong Utara
2. Dengan Batas-Batas tanah :
Utara
: Abu
Timur
: Parit Tawab
Selatan
: Najer
Barat
: Jalan Desa

II. saksi-saksi

Saksi I
1. Nama / Umur
2. Pekerjaan
3. Alamat

: Dahani / 53 Tahun
: Petani/ Perkebun
: Rt/012 Rw/004 Desa Batu Barat

Saksi II

1. Nama / Umur
2. Pekerjaan
3. Alamat

: Nong / 48 Tahun
: Swasta
: Rt/013 Rw/004 Desa Batu Barat

III. bahwa kami sebagai Saksi-saksi tersebut diatas mengetahui dan membenarkan bahwa tanah
tersebut di Kelola sendiri oleh saudara Soemarto pada Tahun 1990 Hingga sekarang.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
ketiga, saya tanda tangani dan apabila dikemudian hari ternyata surat ini tidak benar atau palsu
untuk itu kami bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan peraturan dan per undangan
yang berlaku.
Batu Barat,
November 2012
Saksi-Saksi
Pernyataan

1. Dahani
2. Nong

Yang Me mbuat

: (.)
: (.)
Mengetahui :
Kepala Desa Batu Barat

MUHAMAD BASIR

SOEMARTO

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN TANAH

I.Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
2. Nama / Umur
Pekerjaan
Alamat

: Efendi /
Tahun
: Swasta
: RT 013/ RW 004 Desa Batu Barat
MENYATAKAN

3. Benar bahwa saya mempunyai/menguasai sebidang tanah tanpa surat menurat pada
tahun 2002 sampai dengan tahun 2004 dengan
Lebar
: 19.8 Meter
Panjang
: 630 Meter
Terletak di
:
Jalan
:Dusun
: Rembayan Rt 013 / 004
Desa
: Batu Barat
Kecamatan
: Simpang Hilir
Kabupaten
: Kayong Utara
4. Dengan Batas-Batas tanah :
Utara
: Dahani
Timur
: Bi i
Selatan
: Saudi
Barat
: Jalan
Pada tahun 2004 seluruh/ sebagian dari tanah tersebut seluas : 12.474 M Lebar 19.8
Meter Panjang, 630 Meter diserahkan kepada
:
Nama/Umur
: Soemarto / 42 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan Honorer
Alamat
: RT / 012 RW/ 004
Desa Batu Barat
5. Penyerahan tersebut dilakukan dengan secara ganti rugi sebesar Rp.600.000 (Enam
Ratus Ribu Rupiah) diatas tersebut terdapat

II. saksi-saksi

Saksi I
4. Nama / Umur
5. Pekerjaan
6. Alamat

: Dahani /53 Tahun

: Petani/Perkebun
: Rt/ 012 Rw/004 Desa Batu Barat

Saksi II

4. Nama / Umur
5. Pekerjaan
6. Alamat

: Saudi/ 37 Tahun
: Swasta
: Rt/013 Rw/004 Desa Batu Barat

III. bahwa kami sebagai Saksi-saksi tersebut diatas mengetahui dan membenarkan bahwa tanah
tersebut telah diserahkan kepada : Soemarto Juni 2004
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
ketiga, saya tanda tangani dan apabila dikemudian hari ternyata surat ini tidak benar atau palsu
untuk itu kami bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan peraturan dan per undangan
yang berlaku.
Batu Barat,
Oktober 2012
Yang Menerima
Menyerahkan

Yang

SOEMARTO

EFFENDI

Saksi Saksi
1. Dahani
2. Saudi

(...........................)
(...........................)

Mengetahui :
Kepala Desa Batu Barat

MUHAMAD BASIR

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN TANAH HIBAH

I.Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

2

Nama / Umur
Pekerjaan
Alamat

: Apong / 60 Tahun
: Swasta
: RT 02/ RW 01 Dusun Pangkalan Tual
MENYATAKAN

Benar bahwa saya mempunyai/menguasai sebidang tanah tanpa surat menurat pada
tahun
dengan
Lebar
: 50 Meter
Panjang
: 60 Meter
Terletak di
:
Jalan
: Jalan Kayai Anjang Samad Rt 02/Rw 01
Dusun
: Pangkalan Tual
Desa
: Lubuk Batu
Kecamatan
: Simpang Hilir
Kabupaten
: Kayong Utara
Dengan Batas-Batas tanah :
Utara
: Enen
Timur
: Apong
Selatan
: Kardi
Barat
: Jalan Desa
Pada tahun
seluruh/ sebagian dari tanah tersebut seluas :3.000 M Lebar 50 Meter
Panjang, 60 Meter diserahkan kepada Pemerintah Desa Lubuk Batu

5 Penyerahan Tanah Hibah

tersebut dilakukan dengan Kesadaran sendiri Tanpa ada
paksaan dari pihak siapapun
II. saksi-saksi

Saksi I
6
7
8

Nama / Umur
Pekerjaan
Alamat

: Enen /
Tahun
: Petani/Perkebun
: Rt/
Rw/
Desa Lubuk Batu

Saksi II

7. Nama / Umur
8. Pekerjaan
9. Alamat

: Kardi /
Tahun
: Petani/Perkebun
: Rt/
Rw/
Desa Lubuk Batu

III. bahwa kami sebagai Saksi-saksi tersebut diatas mengetahui dan membenarkan bahwa tanah
tersebut telah diserahkan kepada : Pemerintah Desa Lubuk Batu
Demikian Surat pernyataanPenyerahan Tanah Hibah ini dibuat dengan sebenar benarnya tanpa
ada paksaan dari pihak ketiga, saya tanda tangani dan apabila dikemudian hari ternyata surat
ini tidak benar atau palsu untuk itu kami bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan
peraturan dan per undangan yang berlaku.
Lubuk Batu,
03 Oktober 2012
Saksi saksi :
Menyerahkan
1

Enen

2 Kardi
APONG

Yang
: (.)
:

(.)
Mengetahui :
Kepala Desa Lubuk Batu

KAPELI

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN (HIBAH)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Benar mempunyai / menguasai sebidang tanah yang didapatnya

Sebidang tanah tersebut terletak di:
-

Dusun RT/RW:
Desa:
Kecamatan:
Kabupaten:
Dengan batas-batas Tanah
Utara berbatasan dengan:
Timur berbatasan dengan:
Selatan berbatas dengan:
Barat berbatas dengan:
Pada hari Tanggal Tahun 2016 sebidang tanah tersebut saya serahkan (HIBAHKAN), kepada Anak kandung saya,
yaitu :
Nama:
Tempat Tgl. Lahir:
Jenis Kelamin:
Kewarganegaraan:
Pekerjaan:
Alamat:
Diatas Tanah tersebut terdapat Bangunan Rumah dan Perkebunan
Untuk memperkuat Pernyataan HIBAH ini saya hadirkan saksi-saksi (Ahli waris yang menyetujui) dan juga bertanda
tangan dibawah ini.
Demikianlah pernyataan HIBAH ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, apabila pernyataan ini tidak benar / palsu saya bersedia dituntut dimuka
Hakim sesuai dengan peraturan dan Per Undang undangan yang berlaku.
Batu Barat, 23 Februari 2016
Yang Menerima

SOEMARTO

Yang Menyerahkan ( Menghibahkan)

EFFENDI

Saksi Saksi
1.

(...........................)

2.

(...........................)

Mengetahui :
Kepala Desa Batu Barat

Diketahui / Disetujui Ahli Wari

1. JAK

()

2. MAT JAI

(...)

3. MORNI

()

IBNU HAJAN, S.Sos